CC BY
116
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
УДК 617.735-007.281-08
Ю.А. БЕЛЫЙ, А.В. ТЕРЕЩЕНКО, М.А. ПЛАХОТНИЙ, Ю.А. ЮДИНА
Калужский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ, 248007, г. Калуга, ул. им. Святослава Федорова, д. 5
Синдром увеальной эффузии — тактика лечения
Белый Юрий Александрович — профессор, доктор медицинских наук, заместитель директора по науке, тел. (4842) 50-57-67, e-mail: [email protected]
Терещенко Александр Владимирович — доктор медицинских наук, директор, тел. (4842) 50-57-67, e-mail: [email protected] Плахотний Михаил Алексеевич — кандидат медицинских наук, заведующий операционным блоком, тел. (4842) 50-57-67, e-mail: [email protected]
Юдина Юлия Александровна — научный сотрудник, тел. (4842) 50-57-67, e-mail: [email protected]
Описано 2 клинических случая синдрома увеальной эффузии. Обоим пациентам выполнена задняя трепанация склеры. Проведение у больных склерэктомии с использованием роговичного трепана является технически простой процедурой и позволило сформировать пути оттока супрахориоидальной жидкости в субтеноново пространство. Ключевые слова: синдром увеальной эффузии, задняя склерэктомия, роговичный трепан.
Yu.A. BELIY, A.V. TERESHCHENKO, M.A. PLAKHOTNIY, Yu.A. YUDINA
Kaluga branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 5 Svyatoslav Fyodorov St., Kaluga, Russian Federation, 248007
Uveal effusion syndrome. Tactics of treatment
Beliy YuA — MD, PhD, Professor, Deputy Director for Science, tel. (4842) 50-57-67, e-mail: [email protected] Tereshchenko A.V. — MD, PhD, Director; tel. (4842) 50-57-67, e-mail: [email protected] Plakhotniy M.A. — MD, PhD, Head of the Operating Unit, tel. (4842) 50-57-67, e-mail: [email protected] Yudina Yu.A. — Researcher, tel. (4842) 50-57-67, e-mail: [email protected]
Two clinical cases of uveal effusion syndrome are described. Both patients underwent posterior sclerotomy. The sclerotomy with corneal trepan is a simple technique, which allowed to form the canals for supra-choroidal fluid outflow into the subtenon space. Key words: uveal effusion syndrome, posterior sclerectomy, corneal trepan.
Синдром увеальной эффузии — редкое идиопа-тическое состояние, которое встречается преимущественно у мужчин среднего возраста с гипер-метропией и характеризуется цилиохориоидаль-ной отслойкой с последующей экссудативной отслойкой сетчатки [1]. Впервые заболевание было описано у пациентов с врожденным нанофтальмом [2, 3]. Вследствие редкости данной патологии и отсутствия патогномоничных признаков диагностика данного заболевания зачастую представляет определенные трудности.
Среди пациентов с нормальными размерами глазного яблока данным заболеванием чаще всего страдают мужчины старше 60 лет с гиперметро-пией. В большинстве случаев заболевание носит двусторонний характер, но манифестация клинических признаков заболевания на парных глазах может происходить с интервалом в несколько лет [4].
Характерными клиническими признаками синдрома увеальной эффузии являются: высокая пузыревидная отслойка сосудистой оболочки
(ОСО) в сочетании с отслойкой сетчатки, нормальная глубина передней камеры, нормальное внутриглазное давление (ВГД), расширение эпи-склеральных сосудов, возможно наличие крови в шлеммовом канале; при хроническом течении заболевания на глазном дне происходит перераспределение ретинального пигмента в виде «леопардовых пятен», в стекловидном теле возможно наличие нежной взвеси клеточных элементов [5]. Важными диагностическими методиками, необходимыми для правильной постановки диагноза, являются ультразвуковое В-сканирование и в некоторых случаях МРТ, которые позволяют провести дифференциальную диагностику с эписклеритом и внутриглазным новообразованием.
Для лечения синдрома увеальной эффузии предложено множество методик, но большинство авторов отмечают высокую эффективность задней склерэктомии.
Под наблюдением находились два пациента
Пациент 1. Мужчина, 61 год, обратился в Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза»
Рисунок 1. Фотография глазного дна OD пациента 1 до операции: тотальная отслойка сетчатки
Рисунок 2. В-скан OD пациента 1 до операции: отслойка сетчатки и высокая отслойка сетчатки высотой до 11,1 мм
в апреле 2013 г. с жалобами на слепоту правого глаза и прогрессирующее снижение зрения левого глаза. При осмотре: острота зрения: OD — движение руки у лица; OS — 0,1^у1 0,75 на 81 град = 0,2. ВГД: OD 18 мм рт.ст., OS 20 мм рт.ст. В обоих глазах отмечались выраженные помутнения в ядре хрусталиков, осмотр глазного дна был несколько затруднен. При офтальмоскопии отмечалось побледнение дисков зрительных нервов, отслойка сосудистой оболочки в виде пузырей во всех сегментах глазного дна, на средней периферии, больше выраженная справа. Сетчатка отслоена справа в виде открытой воронки, слева визуализировалась плоская тотальная отслойка сетчатки (рис. 1). Проведение флюоресцентной ангиографии (ФАГ) было затруднено в связи с непрозрачностью оптических сред.
Электрическая чувствительность: OD — 340 мкА; OS — 260 мкА — грубые изменения. Электрическая лабильность: OD — 21 Гц; OS — 24 Гц — значительное снижение. При ультразвуковом исследовании на правом глазу была выявлена высокая воронкообразная отслойка сетчатки высотой до 11,1 мм, пузыревидная тотальная ОСО (рис. 2). На левом глазу — циркулярная периферическая ОСО высотой до 4,8 мм, отслойка сетчатки с 3 до 7 часов высотой до 4,8 мм. При исследовании в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) выявлено диффузное обеднение сосудистой сети в проекции хориоидеи. Кровоток по цАс равномерно и незначительно снижен. Достоверных данных за объемное образование хориоидеи не выявлено. ПЗО правого глаза 23,2 мм, левого глаза 23,0 мм.
На основании данных проведенных обследований установлен диагноз: Синдром увеальной эффузии, отслойка сосудистой оболочки, экссуда-тивная отслойка сетчатки, осложненная катаракта обоих глаз.
Пациент 2. Мужчина, 62 года, обратился в Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» с жалобами на низкое зрение правого глаза и слепоту левого глаза. Из анамнеза: пациент был про-
оперирован в 2010 г. по поводу отслойки сетчатки левого глаза, выполнена витрэктомия с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом. После операции зрение продолжало ухудшаться, неоднократно проходил консервативное лечение по поводу обострения вялотекущего увеита левого глаза. В последние два года левый глаз не беспокоит. Снижение зрения на правый глаз происходило постепенно.
При осмотре: острота зрения OD — 0,01 н/к; OS — ноль. ВГД OD — 18 мм рт.ст., OS — 18 мм рт.ст. ПЗО правого глаза 21,8 мм. Правый глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, медикаментозный мидриаз до 4,5 мм, начальные помутнения в ядре хрусталика. Состояние глазного дна: диск зрительного нерва бледный, тотальная отслойка сетчатки в виде открытой воронки, отслойка сосудистой оболочки в виде пузырей во всех сегментах глазного дна, на средней периферии. Проведение флюоресцентной ангиографии было затруднено в связи с непрозрачностью оптических сред.
Левый глаз спокоен, субатрофичен, уменьшен в размере, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок 4,0 мм, выраженная дистрофия зрачкового края радужки, задние синехии, выраженные помутнения во всех слоях хрусталика, глазное дно не офтальмоскопировалось.
Электрическая чувствительность: OD: 300 мкА — грубые изменения; OS — отсутствует. Электрическая лабильность: OD: 22 Гц — значительное снижение; OS — отсутствует. При ультразвуковом исследовании на правом глазу выявлена воронкообразная отслойка сетчатки высотой до 14,0 мм, циркулярная ОСО до 2,6 мм. Обследование левого глаза было затруднено в связи с наличием в ви-треальной полости силиконового масла. При исследовании в режиме ЦДК выявлено диффузное обеднение сосудистой сети в проекции хориоидеи. Кровоток по ЦАС равномерно и незначительно снижен. Глазная артерия — типичный кровоток. Достоверных данных за объемное внутриглазное новообразование не выявлено.
УБМ: правый глаз — угол передней камеры открыт, циркулярная отслойка сосудистой оболочки. Отек и утолщение цилиарного тела — до 0,9-1,0 мм. В нижнем сегменте выявлена зона отека склеры до 1,0 мм, в аналогичной зоне верхнего сегмента толщина склеры 0,6-0,7 мм.
Рисунок 3. В-скан OD пациента 1 через 2 месяца после операции: сетчатка прилежит во всех отделах, сохраняется отек сосудистой оболочки
Рисунок 4. Фотография глазного дна OD пациента 1 через 3 месяца после операции: небольшое побледнение дисков зрительного нерва, прилежание сетчатки и сосудистой оболочки, пигментированные дистрофические хориоре-тинальные очаги в виде «пятен леопарда»
На основании проведенного обследования установлен диагноз: Синдром увеальной эффузии, отслойка сосудистой оболочки, экссудативная отслойка сетчатки, начальная осложненная катаракта правого глаза. Субатрофия, оперированная отслойка сетчатки, осложненная катаракта, силикон в витреальной полости левого глаза.
Обоим пациентам выполнена задняя трепанация склеры. Операцию проводили под местной инстил-ляционной анестезией. В четырех косых меридианах в 7-8 мм от лимба разрезали и отсепаровывали конъюнктиву и тенонову капсулу, сосуды эпискле-ры коагуляровали. С помощью трепана диаметром 1,0 мм выполняли четыре склеротомических отверстия на всю толщину склеры, при этом истекала прозрачная субхориоидальная жидкость. Участки вырезанной трепаном склеры удаляли. Для восполнения потери жидкости и восстановления тонуса глаза интравитеально через прокол склеры в 4,0 мм от лимба было вводили около 0,5-0,7 мл стерильного воздуха. На конъюнктиву накладывали узловые швы, шелк 8-0. По окончании операции отмечалось полное прилегание сосудистой оболочки и сохранение воронкообразной отслойки сетчатки. Субко-ньюнктивально вводили 0,1 мл раствора дексона.
В послеоперационном периоде пациенты получали местно в инстилляциях мидриатики, антибактериальные капли, нестероидные противовоспалительные средства и кортикостероиды.
Результаты
Пациент 1. В первые дни после операции состояние глазного дна правого глаза оставалось без существенной динамики. Сохранялась высокая тотальная отслойка сетчатки, хориоидея прилежала, воздух в витреальной полости полностью резорби-ровался на третьи сутки наблюдения. Послеоперационное течение без особенностей, швы сняты с конъюнктивы через 10 дней. Острота зрения: OD — 0,01-0,03 н/к; OS — 0,1-1,5-су! 0.75 на 81 град = 0.2. ВГД OD — 16 мм рт.ст.; ВГД OS — 18 мм рт.ст. В^сап: OD — сохраняется воронкообразная отслойка сетчатки, хориоидея прилежит; OS — циркулярная периферическая ОСО высотой до 3,0 мм,
отслойка сетчатки сохраняется с 3 до 7 часов без динамики. Произведена ЗТС склеры левого глаза по аналогичной методике. При выписке острота зрения сохранялась на прежнем уровне: OD — 0,01 с + 5,0 д = 0,03; OS — 0,03-3,0-су! 1,0 на 72 град = 0,1. Офтальмотонус сохранялся на нормальном уровне: ВГД OD — 18 мм рт.ст.; ВГД OS — 18 мм рт.ст. По данным ультразвукового исследования на обоих глазах сохранялась плоская отслойка сетчатки высотой до 1,3 мм в нижних отделах, сосудистая оболочка прилежала, сохранялся отек сосудистой оболочки.
Через два месяца пациент отметил постепенное улучшение остроты зрения на правом глазу — до 0,1 с коррекцией, на левом глазу — до 0,2 с коррекцией. ВГД OD — 18 мм рт.ст.; ВГД OS — 18 мм рт.ст. При осмотре в зоне склеротомий отмечалась рубцовая деформация конъюнктивы, через нее просматривались участки оголенной хориоидеи в виде очагов сизого цвета диаметром менее 1,0 мм. В обоих глазах отмечались выраженные помутнения в ядре хрусталика, осмотр глазного дна был затруднен. При офтальмоскопии отмечалось небольшое побледнение дисков зрительного нерва, прилежание сетчатки и сосудистой оболочки в зонах доступных осмотру, по всему глазному дну визуализировались пигментированные дистрофические хориоретинальные очаги в виде «пятен леопарда», в макуле рефлексы не офтальмоскопировались. По данным ультразвукового В-сканирования сетчатка прилежала во всех отделах, сохранялся отек сосудистой оболочки (рис. 3).
В дальнейшем с интервалом 3 месяца на обоих глазах была произведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ. Операция и послеоперационный период протекали без особенностей.
На момент последнего осмотра в пациент отмечал существенное улучшение зрения на оба глаза. При проверке острота зрения с коррекцией
Рисунок 5. Фотография глазного дна OD пациента 2 на первые сутки после операции: диск зрительного нерва бледный, отслойка сетчатки
Рисунок 6. Фотография глазного дна OD пациента 2 через 4 месяца после операции
составила: OD — 0,2; OS — 0,3. Внутриглазное давление было нормальным, отмечалось улучшение электрической чувствительности и лабильности. По данным ультразвукового исследования сетчатка прилежала, сохранялся умеренный отек сосудистой оболочки. Офтальмоскопическая картина была без существенной динамики (рис. 4).
Пациент 2. Операция выполнена без осложнений, послеоперационный период протекали без особенностей (рис. 5). При выписке острота зрения сохранялась на прежнем уровне: OD — 0,01 н/к; OS — ноль. ВГД OD — 16 мм рт.ст.; OS — 17 мм рт.ст. При данным ультразвукового исследования но правом глазу сохранялась тотальная отслойка сетчатки, сосудистая оболочка прилежала полностью. Через 1 месяц пациент отметил постепенное улучшение остроты зрения, частично восстановилась ориентация дома в привычной обстановке. Острота зрения: OD — до 0,04 н/к; OS — ноль. ВГД: OD — 16 мм рт.ст.; OS — 18 мм рт.ст. Помутнение в хрусталике правого глаза без динамики, осмотр глазного дна затруднен. При офтальмоскопии правого глаза отмечалось небольшое побледнение диска зрительного нерва, сетчатка отслоена в нижних отделах, макула частично отслоена. При осмотре в положении лежа субретинальная жидкость легко перемещалась, отслаивая макулу, сосудистая оболочка прилежала. В зонах, доступных осмотру, отмечались пигментированные дистрофические хориорети-нальные очаги — «пятна леопарда». По данным ультразвукового В-сканирования сохранялась субтотальная отслойка сетчатки, а также отек сосудистой оболочки. При осмотре через два месяца после операции пациент отмечал дальнейшее улучшение остроты зрения. При офтальмоскопии и ультразвуковом В-сканировании наблюдалась слабо положительная динамика, высота и площадь отслойки сетчатки незначительно уменьшились.
На момент последнего осмотра, через 4 месяца после операции (рис. 6), острота зрения составила 0,1 с + 3,0 Д. По данным ультразвукового
В-сканирования правого глаза, отслойка сетчатки уменьшилась до 3,8 мм, сохранялся умеренный отек сосудистой оболочки. По данным ОСТ отмечалась отслойка нейроэпителия в макуле до 60 мкм. При проведении ультразвуковой биомикроскопии отмечена циркулярная цилиохориоидальная отслойка до 0,15 мм.
Заключение
На примере описанных клинических случаев подтверждена возможность практически полного излечения пациентов с синдромом увеальной эффузии. Проведение склерэктомии с использованием роговичного трепана является технически простой процедурой и позволяет сформировать пути оттока супрахориоидальной жидкости в субтеноново пространство. В то же время медленная резорбция субретинальной жидкости и неполное прилегание отслойки цилиарного тела у второго пациента, вероятнее всего, потребует проведения повторной склерэктомии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Schneiderman T., Johnson M. A new approach to the surgical management of idiopathic uveal effusion syndrome // Am J Ophthalmol. - 1997. - No 123. - P. 262-263.
2. Gass J. Uveal effusion syndrome: a new hypothesis concerning pathogenesis and technique of surgical treatment // Retina. — 1983 — No 3. — P. 159-163.
3. Schepens C., Brockhurst R. Uveal effusion. 1. Clinical picture // Arch Ophthalmol. — 1963. — No 70. — P. 189-201.
4. Matlach J., Nowak J., Gubel W. A novel technique for choroidal fluid drainage in uveal effusion syndrome // Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. — 2013. — Vol. 44, No 3. — P. 274-7.
5. Forrester J., Lee W., Kerr P., Dua H. The uveal effusion syndrome and trans-scleral flow // Eye (Lond). — 1990. — No 4. — P. 354-365.
6. Ghazi N., Richards C., Abazari A. A modified ultrasound-guided surgical technique for the management of the uveal effusion syndrome in patients with normal axial length and scleral thickness // Retina. — 2013. — Vol. 33, No 6. — P. 1211-1219.
7. Kong M., Kim J., Kim S., Kang S. Full-thickness sclerotomy for uveal effusion syndrome // Korean J Ophthalmol. — 2013. — Vol. 27, No 4. — P. 294-8.
8. Elagouz M., Stanescu-Segall D., Jackson T. Uveal effusion syndrome // Surv Ophthalmol. — 2010. — No. 55. — P. 134-145.
9. Калибердина А.Ф., Теплинская Л.Е. Случаи идиопатическо-го острого увеального эффузионного синдрома // Вестник офтальмологии. — 2004. — №. 5. — С. 38-39.
10. Uyama M., Takahashi K., Kozaki J. Uveal effusion syndrome: clinical features, surgical treatment, histologic examination of the sclera, and pathophysiology // Ophthalmology. — 2000. — No 107. — P. 441-449.
11. Verhoeff F., Waite J. Separation of the choroid, with report of a spontaneous case // Trans Am Ophthalmol Soc. — 1925. — No 23. — P. 120-139.
12. Кански Д. под ред. В.П. Еричева; пер. с англ. К.С. Авети-сова [и др.]. Клиническая офтальмология: систематизированный подход. 2-е изд. — Wroclaw: Elsiver Urban and Partner, 2009. — 944 c.
13. Brockhurst R. Nanophthalmos with uveal effusion: a new clinical entity // Arch Ophthalmol. — 1975. — No 93. — P. 1989-1999.
14. Имшенецкая Т.А., Игумнова И.И., Вашкевич Г.В., Никитина Л.И. Наш опыт хирургического лечения увеального эффузионного синдрома // ARS MEDICA. — 2009. — Vol. 9, No 19. — P. 225-229.
15. Ohkita T., Emi K., Toyoda E. E. Efficacy of vitreous surgery for uveal effusion syndrome // Nihon Ganka Gakkai Zasshi. — 2008. — Vol. 112, No 5. — P. 472-5.
16. Brockhurst R. Vortex vein decompression for nanophthalmic uveal effusion // Arch Ophthalmol. — 1980. — No 98. — P. 1987-1990.
17. Gass J. Uveal effusion syndrome: a new hypothesis concerning pathogenesis and technique of surgical treatment // Trans Am Ophthalmol Soc. — 1983. — No 81. — P. 246-260.
18. Allen K., Meyers S., Zegarra H. Nanophthalmic uveal effusion // Retina. — 1988. — No 8. — P. 145-147.
19. Gass J., Jallow S. Idiopathic serous detachment of the choroid, ciliary body, and retina (uveal effusion syndrome) // Ophthalmology. — 1982. — No 89. — P. 1018-1032.
АВТОМАТИЧЕСКИЙ СТАТИЧЕСКИЙ ПЕРИМЕТР
Периграф ПЕРИ КОМ
Лицензированное производство Сертификат и регистрационное удостоверение
Автоматическое выявление патологий различного уровня при глаукоме, заболеваниях сетчатки и зрительного нерва.
Соответствие стандарту ISO. Признанный Российский стандарт.
ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ:
Контроль фиксации глаза Автоматический
Длительность стимуле, с 0.2, 0.5, 0.8
Интервал между стимулами, с 2 (адаптивный)
Исследуемый глаз OS, OD
Выбор уровня яркости, дБ О...ЛО
Сфера радиус, мм 300
Общее количество объектов 206
Время исследования, мин г... ю
Методика Надпо роговая
Программа совместима с Windows ХР, Win7
Архив Есть
Цветная или ч/б печать Есть
Звуковое оповещение Есть
Режим исследования автоматический
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
СКТБ Офтальмологического приборостроения «ОПТИМЕД»
127422, Москва, ул. Тимирязевская, д.1, стр. 2 Тел./факс (495) 786-87-62; (495) 665-92-40 E-mail: [email protected] www.optime<i-sktb.nj
