CC BY
34
УДК: 618.14-001.3
СИНДРОМ ТЯЖЕЛОЙ КОНТУЗИИ БЕРЕМЕННОЙ МАТКИ
З.Д.КАРИМОВ, У.У.ЖАББАРОВ, Б.С.АБДИКУЛОВ, М.Т.ХУСАНХОДЖАЕВА, Ж.Е.ПАХОМОВА, Ф.Д.КАРИМОВА, Д.М. КАСЫМОВА
Severe contusion of gravid uterus syndrome
Z.D.KARIMOV, U.U.JABBAROV, B.S.ABDIKULOV, M.T.KHUSANKHODJAEVA, J.E.PAHOMOVA, F.D.KAROMOVA, D.M.KASIMOVA
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи,
Ташкентская медицинская академия, Ташкентский институт усовершенствования врачей
За время функционирования службы экстренной медицинской помощи РУз поступили 158 женщин: после дорожно-транспортных происшествий - 66 (41,8%), бытовой травмы - 51 (32,3%), кататравмы - 20 (12,7%), термических ожогов - 21 (13,3%). Политравма отмечена у 18 (11,4%) беременных после дорожно-транспортных происшествий и кататравмы, летальность составила 55,6% (умерли 10 женщин из 18). Накопленный более чем за десятилетнюю практику опыт позволил авторам выявить клинико-морфологические характеристики, формирующие положение о синдроме тяжелой контузии беременной матки.
Ключевые слова: политравма, синдром тяжелой контузии беременной матки, материнская смертность.
For the period of emergency medicine service activity 158 women were admitted: after the accidents — 66 (41,8%), domestic accident — 51 (32,3%), catatrauma — 20 (12,7%), thermal burns — 21 (13,3%). Poly-trauma has been pointed in 18 (11,4%) pregnant women after accidents and catatraumas, mortality has been noted in 55,6% of cases (10 women among 18 died). The accumulated experience allowed to authors to reveal clinical-morphologic features forming the notion about severe contusion of gravid uterus syndrome.
Keywords: poly-trauma, severe contusion of gravid uterus syndrome, maternal mortality.
Травма у беременных становится объектом научного исследования довольно редко. Спорадический характер наблюдений, а также оторванность акушеров-гинекологов от системного анализа тяжелой травмы у беременных долгое время не позволяли в полной мере описать клиническую картину механической травмы беременной матки в реальной взаимосвязи с формирующимся субстратом патологии [2,5,6].
Актуальность этой проблемы обусловлена не только частотой возникновения, которая не может быть высокой в мирное время. Самое важное - это очень высокий показатель материнской и перинатальной смертности, наблюдаемый при тяжелой травме беременных. При дорожно-транспортных происшествиях, кататравме, помимо тяжелых повреждений скелета и экстрагенитальных внутренних органов, возникает обширная область серьезных повреждений маточно-плацентарного комплекса [1,3,4].
В нашей стране создана крупная служба экстренной медицинской помощи, которая находится в единой организационной, управленческой, научной и финансовой системе с подразделениями неотложной гинекологии. С этого момента все беременные с травмой любого генеза стали концентрироваться в головном центре и его филиалах. Создание такой службы, активное участие акушеров-гинекологов в её работе, позволило накопить клинический опыт по ведению беременных с травмой различной этиологии и сформулировать новые клинико-диагностические положения, связанные с травмой у беременных.
Материал и методы
За истекшие 10 лет мы наблюдали 158 беременных женщин с тяжелой травмой. Наиболее тяжелые повреждения, которые характеризовались как политравма, отмечались у 18 (11,4%) беременных, поступивших после дорожно-транспортных происшествий и
кататравмы. Умерли 10 (55,6%) из 18 пострадавших. Общая материнская смертность составила 13,3% (умерла 21 женщина из 158) (табл. 1).
Беременные были в возрасте от 18 до 35 лет. Пер-вобеременных было 59 (37,3%), повторнородящих -99 (62,6%). Сроки беременности составляли от 8 до 40 недель (рис. 1).
Результаты
У умерших женщин не выжил ни один ребенок, стопроцентная смертность среди больных с политравмой. Общий показатель перинатальной смертности, включая потери в ранних сроках гестации, составил 26,0% (умер 41 внутриутробный плод и новорожденный). Структура перинатальных потерь (свыше 22 нед.) показана на рис. 2.
Повреждения опорно-двигательного аппарата отмечались у 93 (58,9%), экстрагенитальных органов — у 86 (54,4%) беременных. Комбинированный шок развился у 125 (79,1%) пострадавших. Структура повреждений в зависимости от характера травмы представлена в таблице 2.
Повреждения опорно-двигательного аппарата и экстрагенитальных внутренних органов у 86 беременных с ДТП и кататравмой были представлены переломами верхних и нижних конечностей — 86 (100,0%), нейротравмами — 78 (90,7%), разрывами селезенки -24 (27,9%), обширными забрюшиннными гематомами
— 19 (22,1%), переломами таза — 18(20,9%), разрывами почек — 16 (18,6%), печени — 11 (12,8%), пневмо-и гемотораксом — 8 (9,3%), переломами рёбер — 6 (7,0%), разрывами легких — 6 (7,0%), переломами позвоночника — 2 (2,3%), разрывами мочевого пузыря
— 2 (2,3%), отрывом уретры — 2 (2,3%), отрывом нижней конечности — 1 (1,2%). Уровень общей кровопоте-ри у этих пострадавших у 9 (10,5%) составил до 1000,0 мл, у 31 (36,0%) — от 1200,0 до 2000,0 мл, у 46 (53,5%)
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2012, № 1
29
Таблица 1. Этиологическая структура травмы и материнская смертность, п=158
Характер травмы, абс.(%)
Материнская смертность, абс.(%)
ДТП 66 (41,8%) 7 (10,6)
Бытовая травма 51 (32,3%) 5 (9,8)
Термические ожоги 21 (13,3%) 6 (28,6)
Кататравма 20 (12,7%) 3 (15,0
Политравма 18 (11,4%) 10 (55,6)
До 12 13-27 28-40 нед.
Рис. 1. Сроки беременности у пострадавших беременных.
Рис. 2. Перинатальные потери (свыше 22 нед.) в этиологической структуре травмы.
— от 2200,0 и более.
Повреждения маточно-плацентарного комплекса (не включены больные с ожоговой травмой) (п=137) включали атонию и арефлексию матки у 25 (18,2%) беременных, преждевременную отслойку нормально-расположенной плаценты— у 25 (18,2%). Структура патологии в зависимости от характера травмы представлена в таблице 3. Надо отметить, что травматическое повреждение матки мы наблюдали в одном случае в виде неполного линейного разрыва по передней стенке (наблюдение проф. Пахомовой Ж.Е., 2007). В случае травмы беременной матки признаков шоковой матки не последовало, и оперативное лечение
Таблица 2.Общая структура повреждений, п=158
(кесарево сечение) завершилось восстановлением и сохранением матки без послеоперационных осложнений. В одном случае выявлена также черепно-мозговая травма у внутриутробного плода, погибшего антенатально в сроке беременности 32 недели (наблюдение д.м.н. Каримовой Ф.Д., 2003).
Обсуждение
Как видно из нашего материала, наиболее серьезные повреждения были вызваны ДТП и кататравмой. Здесь, на наш взгляд, следует отметить важную деталь: не у всех пострадавших при кататравме и ДТП, у которых клинически и гистологически верифицирован синдром шоковой матки, выявлялась массивная отслойка плаценты, с которой можно было бы связывать развитие инкурабельной атонии матки. Как видно из таблицы 3, у 17 из 25 больных с очевидными признаками атонии матки не было тяжелой отслойки плаценты. Мы подозреваем, что это возникает в результате прямого высокоэнергетического удара в область передней брюшной стенки, а также прямо зависит от локализации плаценты, т.е. при дорзальных вариантах локализации тяжелая отслойка плаценты не возникает. Надо подчеркнуть, что описываемые изменения во время оперативного вмешательства имели место до извлечения плода, когда матка напоминала собой атоничный, арефлексивный «мешок», содержащей внутриутробный плод (рис. 3).
Кроме того, при анализе тяжелых случаев политравмы у беременных мы обратили внимание на следующую немаловажную, на наш взгляд, особенность — это отсутствие наружных кровяных выделений у большинства наблюдаемых нами больных, несмотря на обширный характер отслойки плаценты, в тех случаях, когда она имела место. Такая симптоматика выглядит парадоксально, поскольку известно, что для большинства эпизодов преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, возникающих по акушерским причинам, характерна ассоциация с наружным кровотечением.
Наиболее вероятной причиной этого, на наш взгляд, является наблюдаемая нами полная потеря тонуса миометрия, развивающаяся в результате сильного прямого удара в область беременной матки. В результате этого происходит резкое снижение внутри-маточного давления сразу после травмы, что бросается в глаза уже на первых этапах оперативного вмешательства.
Вероятно, по этой причине нарастающая ретропла-центарная гематома легко занимает свой увеличивающийся объем за счет почти беспрепятственной дила-тации миометрия и оттеснения плаценты в сторону полости матки. Поэтому изливающаяся в результате отслойки плаценты кровь не отслаивает амниотиче-
Характер травмы, абс.(%) Шок, абс. Повреждение опорно- Повреждение экстрагенитальных
(%) двигательного аппарата, органов, включая нейротравму и
абс.(%) челюстно-лицевой аппарат, абс.(%)
ДТП 66 (41,8%) 66 (100,0) 66 (100,0) 53 (80,3)
Бытовая травма 51 (32,3%) 18 (35,3) 7 (13,7) 12 (23,5)
Термические ожоги 21 (13,3%) 21 (100,0) - -
Кататравма 20 (12,7%) 20 (100,0) 20 (100,0) 20 (100,0)
Политравма 18 (11,4%) 18 (100,0) 18 (100,0) 18 (100,0)
Таблица 3. Повреждения маточно-плацентарного комплекса (не включены больные с ожоговой травмой), п=137 Характер травмы, Атония, арефлексия Преждевременная отслойка нормально
абс (%) беременной матки, абс.(%) _расположенной плаценты_
_легкая_тяжелая
ДТП 66 (41,8%) 16 (24,2) 3 (4,5) 5 (7,6) Бытовая травма 51 (32,3%) 1 (2,0) - 2(3,9) Кататравма 20 (12,7%) 8 (40,0) 2 (10,0) 1 (5,0) Политравма 18 (11,4%) 14 (77,8) 1 (5,6) 8 (61,1) Всего_25 (18,2)_5 (3,6)_8 (5,8)
ские оболочки и не изливается наружу через церви-кальный канал, а скапливается в большой ретропла-центарной гематоме.
Напомним, что одним из патогномоничных симптомов преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, происходящей по акушерским причинам, является повышенный тонус матки и, как следствие, возрастание внутриматочного давления.
Следующей причиной наблюдаемого нами феномена может быть высокий травматический разрыв плодных оболочек, например, как показано на рис. 4, у края плаценты, с прорывом ретроплацентарной гематомы в полость гидрамниона. В условиях резкого снижения внутриматочного давления почти вся кровь ретропла-
Рис. 3. Первобеременная больная А., 23 лет. ДТП. Синдром тяжелой контузии беременной матки в сроке 35-36 недель: полная потеря тонуса матки, мраморный рисунок в наружных отделах матки
Рис. 4. Первобеременная больная А., 23 лет. ДТП в сроке 35-36 недель берем. Макропрепарат: плацента не отделена от удаленной матки (отсутствие контрактильной активности матки). Разрыв плодных оболочек по краю плаценты (помечено стрелками). Г — большая ретроплацентарная гематома.
центарной гематомы по линии наименьшего сопротивления поступает в полость гидрамниона. В результате наружные кровяные выделения отсутствуют.
В основе отсутствия ожидаемого преждевременного излития вод, на наш взгляд, лежит также резкое падение внутриматочного давления сразу после травмы. В противоположность этому нами замечено, что излитие вод характерно для нетяжелых эпизодов травмы беременных, когда развивается угроза позднего аборта или преждевременных родов.
Вместе с тем, несмотря на то, что выраженное снижение тонуса миометрия, его арефлексия, как правило, развивается в результате тяжелой политравмы у беременных, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты отмечается не у всех. Мы заметили, что при расположении плаценты по задней стенке матки даже при очень энергичном ударе отслойки ее не наблюдается. В то же время при менее энергичном механическом воздействии, но при расположении плаценты по передней или боковой стенке матки, прямой удар в область живота, как правило, приводит к тяжелым формам отслойки.
Это лишнее подтверждение того, что в основе природы контузионной атонии - арефлексии матки лежит не массивная преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, а прямое механическое воздействие на беременную матку. Вернуть матке моторную активность нам не удалось ни в одном из таких случаев, что послужило причиной гистерэктомии.
Несмотря на то, что мы в своей практике чаще других акушеров-гинекологов встречаемся с политравмой у беременных, эпизоды, сопровождаемые разрывом матки и повреждениями у плода, встречаются в единичных случаях. Причина этого, вероятно, весьма эластический гравидарный комплекс, а также, возможно, широкая площадь фронта удара при ДТП и кататравме.
Таким образом, для тяжелого травматического повреждения фетоплацентарного комплекса, который мы позволили себе обозначить как синдром тяжелой контузии беременной матки, характерны следующие признаки:
1. большие сроки беременности (незащищенность беременной матки тазовым каркасом);
2. возникает от прямого высокоэнергетического удара в область беременной матки;
3. полная потеря тонуса миометрия беременной матки с развитием инкурабельной арефлексии;
4. при проведении кесарева сечения, после извлечения плода самопроизвольного отделения и выделения последа не наблюдается из-за полного отсутствия тонуса матки;
5. роль массивной отслойки плаценты в возникновении инкурабельной атонии, арефлексии матки,
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2012, № 1
31
вероятно, минимальна;
6. разрыв матки, повреждения у плода малохарактерны;
7. массивная кровопотеря;
8. антенатальная гибель плода;
9. не всегда наблюдаются наружные кровяные выделения из половых путей даже при массивной отслойке плаценты.
Клиническая алогичность в последнем пункте позволила нам внести этот фактор в число характерных признаков синдрома.
Почему мы заостряем внимание специалистов на описанных выше механизмах тяжелой контузии матки у беременных? Во-первых, эта проблема неотложной медицины - одна из наименее изученных. Если не приложить усилий в этом направлении, то летальность среди беременных с политравмой сохранится на очень высоком уровне. Во-вторых, частота политравмы у беременных в современной популяции заметно возросла. В-третьих, возникает ряд тактических вопросов по оказанию неотложной помощи, которые, на наш взгляд, могут прямо обусловливать уровень летальности: 1) следует ли прибегать к экстренному оперативному лечению (кесарево сечение) на мертвом плоде при условии отсутствия каких-либо данных за повреждение других внутренних органов и когда его следует проводить с учетом общего статуса пострадавших; 2) стоит ли прибегать к извлечению мертвого плода на фоне очевидных признаков синдрома тяжелой контузии беременной матки, поскольку этот этап несет дополнительную кровопотерю в противоположность гистерэктомии вместе с плодом (как показано на рис. 4); 3) необходим консенсус по протоколу допустимой консервативной терапии (включая перевязку трех пар магистральных сосудов матки) с целью органосбережения; 4) необходимы уточнения по клиническому ведению беременных, перенесших травму, на госпитальном этапе и после выписки.
Наш опыт показывает, что политравма у беременных, как правило, сопровождается повреждениями экстрагенитальных органов брюшной полости, требующих лапаротомии. В таких условиях вряд ли вызывает сомнение необходимость проведения кесарева сечения на мертвом плоде, т.к., помимо всех прочих акушерских соображений, следует принимать во внимание тяжелый характер повреждений скелета, внутренних органов, нейротравму, которые исключают возможность самопроизвольного изгнания мертвого плода. Тот же опыт демонстрирует, что после извлечения плода на фоне явной картины синдрома тяжелой контузии матки сократительная активность матки не восстанавливается, и как правило, требуется гистерэктомия. В ряде случаев у первобеременных мы воздерживались от мануального отделения и удаления последа на некоторое время, клемируя маточную рану (самопроизвольного отделения плаценты не происходит из-за полного отсутствия тонуса матки), пытаясь вернуть матке тономоторную активность, используя весь арсенал средств. Результаты были отрицательными. В тех случаях, когда вслед за извлечением плода мануальным приемом отделялась и выделялась плацента, сразу массивного кровотечения не наступало, оно развивалось постепенно в течение 5-10 минут после удаления последа на фоне безуспешных консервативных мероприятий по восстановлению тонуса
матки. Вероятно, определенную роль в этом играет нестабильная гемодинамика, комбинированный шок. Понятно, что такой детальный анализ необходим для решения главного вопроса: достаточно ли макроскопических признаков синдрома тяжелой контузии беременной матки для постановки показаний к гистерэктомии? Если достаточно, то наиболее рациональным, на наш взгляд, является гистерэктомия вместе с плодом, минуя его извлечение.
В тех случаях, когда просматривается органосохра-няющая перспектива, и плод извлекается, нам представляется, что не следует торопиться с мануальным отделением и выделением плаценты. Можно подождать небольшое время, клемировав маточную рану и, если матка удовлетворительно сокращается, возможно органосохранение. Такая тактика, как показал наш опыт, позволяет терять меньше крови, а в таких условиях сбережение даже незначительного его объема имеет важное значение.
Признаков, которые укладываются в описываемый синдром, при живом плоде мы не наблюдали, однако отдельные наблюдения показывают, что весьма значительные повреждения матки могут иметь место при живом плоде. В таких случаях мы не рекомендуем вмешиваться в течение беременности, при этом вполне допустимым видится восстановление матки даже при её нетяжелых разрывах, как показывает наблюдение Ж.Е.Пахомовой (2007). Очевидно, что такие рассуждения наиболее актуальны для молодых первобеременных женщин, которых было немало в нашей выборке. Избежать риска гипотонии матки в послеоперационном периоде каким-либо путем полностью невозможно, поэтому вряд ли вызовет сомнение целесообразность дополнительной перевязки трех пар магистральных сосудов матки на завершающих этапах операции.
Нам представляется, что при забрюшинных гематомах, которые при переломах таза могут достигать значительных размеров, необходимо тщательное исключение возможного разрыва матки, несмотря на то, что такие наблюдения встречаются крайне редко.
Ведение беременности в послеоперационном периоде представляет непростую задачу из-за широкого спектра осложнений, сопровождающих политравму: посттравматическая болезнь, тяжелая анемия, ДВС-синдром, жировая эмболия, частое развитие пневмонии, нейротравма, полиорганная недостаточность и др. По понятным соображениям круг перечисленных клинических проблем выходит за рамки темы настоящей работы, а окончательные выводы по обсуждаемым вопросам делать рано. Тем не менее, накопленный опыт позволяет нам вернуться к ним в последующих наших статьях, а уважаемых коллег приглашаем к широкому обсуждению на страницах нашего журнала
Литература
1. Гальцева И.В., Гикавый В.И., Жижин В.Н. и др. Травматический шок. Оценка тяжести, прогнозирование исходов. Под ред. С.А. Селезнева. Кишинев Штиин-ца 1986; 170.
2. Журавлев С.М., Путинцев А.Н. и др. Оценка эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелыми механическими повреждениями. Метод. рекомендации. М 1999; 22.
3. Chang J., Berg C. J., Saltzman L. E., Hern-don J. Home-cide: A leading cause of injury deaths among pregnant and postpartum women in the United States, 19911999. Amer J Public Health 2005; 95: 471-477.
4. Grady K., Howell C., Cox C. Managing Obstetric Emergencies and Trauma. London, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Press 2007.
5. Kady D., Gilbert W.M., Xing G., Smith L.H. Maternal and neonatal outcomes of assaults during pregnancy. Obstet Gynecol 2005; 105: 357-363.
6. Patteson S.K., Snider C.C., Meyer D.C. The consequences of high-risk behaviors: Trauma during pregnancy. J Trauma 2007; 62: 1015-1020.
Контакт: Каримов Заур Джавдатович. 100107, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Отделение гинекологии. Тел.: 390-84-77.
ХОМИЛАЛИ БАЧАДОННИНГ ОГИР КОНТУЗИЯСИ СИНДРОМИ
З.Д.Каримов, У.У.Жаббаров, Б.С.Абдикулов, М.Т.Хусанходжаева, Ж.Е.Пахомова, Ф.Д.Каримова, Д.М.Касимова Республика шошилинч тиббий ёрдам маркази, Тошкент тиббиёт академияси, Тошкент врачлар малакасини ошириш институти
УзРнинг шошилинч тиббий ёрдам тизими фаолият олиб бораётган давр ичида 158 нафар хомила аёл шикастланиш натижасида шифохонага ёткизилган: йул-транспорт ходисасидан сунг 66 (41,8%), маиший шикастланиш натижасида 51 (21,3%), кататравма билан 20 (12,7%) ва термик куйиш окибатида 21 (13,3%) бемор ёткизилган. Йул-транспорт ходисаси ва кататравма натижасида 18 (11,4%) хомила аёлда политравма кайд килинган булиб, уларда улим курсаткичи 55,6% ни ташкил килди. Ун йилдан ортик давр давомида йигилган тажриба муалллифларга хомила бачадоннинг огир контузияси синдроми тушунчасини шакллантирувчи клиник-морфологик хусусиятларни аниклаш имконини берди.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2012, № 1
33
