CC BY
49
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ РАЗРЫВ ПЕЧЕНИ У БЕРЕМЕННОЙ
У.У.ЖАББОРОВ, З.Д.КАРИМОВ
TRAUMATIC RUPTURE OF THE LIVER IN PREGNANT WOMEN
U.U.JABBOROV, Z.D.KARIMOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Описан случай травматического разрыва печени у беременной, осложнившегося внутрибрюшным кровотечением, поздней диагностикой и необоснованным удалением матки у беременной в сроке 34 недели и с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты вследствие автотравмы. Этот случай интересен тем, что была допущена диагностическая ошибка, но, несмотря на это, исход для матери и плода был благоприятный.
Ключевые слова: травма печени, беременность, отслойка плаценты, внутрибрюшное кровотечение.
Described a case of traumatic rupture of the liver in pregnant complicate intraabdominal bleeding, late diagnosis and wrong remove of the uterus in pregnant with a term of 34 weeks with a premature detachment normally situated placenta due to autotrauma. This case is interesting, because it was made a diagnostic error, as well as a favorable outcome for both mother and fetus during an injury.
Keywords: liver injury, pregnancy, abruption of placenta, intraabdominal bleeding.
Случаи из практики
УДК: 618.3-06:616.36-001
В последнее время тяжелая травма у беременных в нашем регионе перестала быть казуистикой. Однако в отечественной литературе эта проблема почти не освещается. Чаще к этому вопросу обращаются исследователи из дальнего зарубежья, поскольку в этих странах случаи, не связанные с акушерскими причинами, в структуре материнской смертности занимают большую долю [1]. В 1992 г., в Чикаго (США), травма как причина материнской смерти, выявленная у 46% беременных, вышла на первое место в структуре материнской смертности [2]. Автомобильная травма стала ведущей в структуре причин, повлекшей за собой смерть беременной [3]. Вместе с тем спорадический характер наблюдений, а также оторванность акушеров-гинекологов от системного анализа тяжелой травмы у беременных долгое время не позволяли в полной мере описать клиническую картину и морфологию механической травмы беременной матки в реальной взаимосвязи с формирующимся субстратом патологии [4,5].
В нашей стране в 1999 году была создана крупная служба экстренной медицинской помощи. С этого момента все беременные с травмой любого генеза стали концентрироваться в головном центре и его филиалах. Создание такой службы, активное участие в её работе акушеров-гинекологов, позволили накопить клинический опыт лечения беременных с травмой различной этиологии и сформулировать новые клинико-диагностические положения связанные с травмой беременной матки.
Настоящее сообщение посвящено диагностической ошибке у беременной женщины с тяжелой дорожной травмой.
Больная А., 25 лет, и/б №14562 22.01.2011 г. самотеком поступает в родильное отделение Каракулского РМО Бухарской области с жалобами на боли по всему животу, кровянистые выделения из половых путей, тошноту, головокружение и общую слабость. Из анамнеза женщина вместе с мужем во время езды на заднем сиденье велосипеда внезапно упала на правый бок, после чего возникли указанные жалобы. Женщина считает себя беременной на 34-й неделе.
Данная беременность 2, роды-2, состоит на учете, дата последней менструации 17.06.2010 года. Первые роды были в 2008 г. без осложнений.
Объективно: при поступлении общее состояние больной средней тяжести, в ясном сознании (не теряла), жалуется на боли внизу живота, больше справа. Кожные покровы бледно-розовой окраски, температура тела 36,6оС, отеки на нижних конечностях. В легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД 24 в мин. Гемодинамика стабильная: пульс - 100 уд. в мин, АД - 130/80 мм рт.ст. Сатурация-95%. Перитоне-альные симптомы отрицательные. Печень и селезенка в границах нормы, в отлогих местах живота тупости нет. Перистальтика кишечника выслушивается. Симптом поколачивания в поясничной области с 2-х сторон отрицательный. Стул был, мочеиспускание свободное.
Акушерский статус: живот увеличен за счет беременной матки, контуры ровные и болезненные, тонус матки повышен, предлежит головка, сердцебиение плода приглушено до 110 уд. в мин, ритмичное. При влагалищном исследовании родовые пути не готовы, наружный зев закрыт, плодный пузырь цел, головка над входом в малый таз, выделения из половых путей кровянистые, умеренные.
Обследована: Нв - 78,0 г/л, э. - 2,3 млн, л.- 10,1 тыс., СОЭ- 25 мм/ч, ц.п - 0,8, М-27%. В моче: белок-0,066 г/л, отн.плот.-1025, л. -4-5, э.- в большом количестве. УЗИ матки и плода: размеры плода соответствует сроку 34 недели, сердцебиение плода до 100 уд. в мин, плацента по передней стенке с переходом у дна, имеется ретроплацентарная гематома размерами 7-3 см, выраженное маловодие.
После обследования и осмотра акушера-гинеколога установлен диагноз: беременность-2, 34 недели, роды-2, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты средней степени тяжести. Острая внутриутробная гипоксия плода. Преэк-лампсия легкой степени.
Больной в экстренном порядке под общим эндо-трахеальным наркозом выполнена нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение в нижнем сегменте
Травматический разрыв печени у беременной
матки с извлечением недоношенного плода массой 2120,0 г, рост 33 см, с оценкой по шкале Апгара на 1-й мин 6 баллов, 5-й мин — 7 баллов. Интраоперационно в брюшной полости выявлена свежая кровь в количестве 200,0 мл. Матка мраморного цвета, с кровоизлияниями по всей поверхностью, частично имбибирована в области дна справа. Матка гипотонична, умеренно кровит. Плацента, которая находилась у дна и по передней стенке матки, отделена рукой, размеры плаценты 17-15-2,0 см, оболочки и дольки все, имеется участок ретроплацентраной гематомы 7-6 см, пуповина отходит с краю, длина её до 45 см.
Интраоперационно выставлен диагноз: Беремен-ность-2, 34 недели, роды-2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты средней степени тяжести. Острая внутриутробная гипоксия плода. Преэклампсия легкой степени. Матка Кювелле-ра, подострый ДВС-синдром. Гипотония матки.
После введения утереротоников матка сократилась, плотная, после чего ушита 2-рядными кетгутовы-ми швами с перитонизацией. В малом тазу оставлен дренаж и выведен контрапертурой в правой подвздошной области.
Учитывая сокращение матки и возраст больной решено было оставить орган и завершить операцию. Передняя брюшная стенка ушита послойно наглухо. Кровопотеря 1000,0 мл.
Больная экстубирована и переведена в отделении реанимации. Через 2 часа после операции у больной возникло активное кровотечение из дренажа, а также падение АД и тахикардия. После осмотра местных специалистов выставлен диагноз: Внутрибрюшное кровотечение? Решено было взять больную на повторную операцию, релапаротомию и вызвать акушерскую реанимационную бригаду (АРБ) из области.
В экстренном порядке под общим эндотрахеаль-ным наркозом больной выполнена релапаротомия. При вскрытии в брюшной полости обнаружена кровь без сгустков в количестве 500,0 мл. Матка синюшного цвета, имбибирована, с мелкими кровоизлияниями, гипотонична. Область операционной раны на матке также отечна, имеется гематома размерами 3-4 см, швы состоятельные. Местными врачами до приезда АРБ произведена надвлагалищная ампутация матки без придатков. Культя шейки матки ушита шелковыми швами. Гемостаз достигнут, проведена санация. Но несмотря на удаление репродуктивного органа, в брюшной полости отмечается кровь. К операции были подключены врачи областной АРБ. При ревизии малого таза культя придатков матки и шейка матки интакт-ны, признаков активного кровотечения нет, но в малом тазу отмечается кровь, которая истекает с верхних этажей брюшной полости, а точнее из правого бокового канала. Для выявления источника кровотечения рана расширена вверх, сделана верхнесрединная ла-паротомия, в операционную вызван хирург. При ревизии органов брюшной полости селезенка без повреждений, петли тонкого кишечника, толстый кишечник, желудок и сальник без видимых травматических изменений. При осмотре печени в области правой доли в 8 сегменте имеется линейный разрыв печени длиной до 5,0 см, шириной до 1,0 см и глубиной 1,0 см, который активно кровоточит. Желчный пузырь и левая доли печени без видимых травм. Интраопераци-
онно выставлен диагноз: травматический разрыв правой доли печени, гемоперитонеум, геморрагический шок I ст.
Местным хирургом с целью гемостаза предпринята попытка ушивания разрыва печени коаптационны-ми шахматными швами. Полного гемостаза не достигнуто. С целью остановки кровотечения решено тампонировать область разрыва печени марлевым тампоном по типу «сигары» и вывести через правое поддиа-фрагмальное пространство наружу. Кровопотеря составила 700,0 мл.
Послеоперационный диагноз: травматический разрыв печени, осложнившийся внутрибрюшным кровотечением и преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты с образованием ретроплацен-тарной гематомы. Беременность-2, 34 недели, роды-2, геморрагический шок I ст. Анемия тяжелой степени.
Послеоперационный и послеродовый период протекал без существенных осложнений. Проведена ге-мотрансфузия 400 мл и плазматрансфузия в обьеме 600 мл. С третьего дня поэтапно в течение 3-х суток удален тампон. Женщина с ребенком выписаны домой 7.01.2011 г. на 16-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии, рекомендовано находиться на учете у гинеколога по месту жительству.
Заключение
По данным литературы, разрывы печени и повреждения селезенки у беременных в результате ДТП и высотной травмы наблюдаются с одинаковой часто-той-2-5% [6]. Установленные стандарты обследования, такие как УЗИ печени, селезенки с оценкой наличия жидкости в брюшной полости, осмотр хирурга и обзорная рентгенография брюшной полости, позволяют своевременно выявить данный характер травмы [7]. Данный случай интересен тем, что была допущена диагностическая ошибка, связанная с несоблюдением принципиальных требований стандарта и алгоритма обследования больных после ДТП и ПОНРП в районном субфилиале РНЦЭМП. Это привело к релапарото-мии, расширению операции до объема удаления матки и дополнительной кровопотере у женщины.
Следует отметить, что в сложившейся ситуации, наблюдаемой в Бухарском субфилиале РНЦЭМП, акушером-гинекологом и хирургом была избрана единственно правильная тактика: 1) обеспечено адекватное дренирование акушером-гинекологом во время первой операции кесарева сечения, 2) рано диагностировано внутрибрюшное кровотечение, 3) минимальное хирургическое вмешательство при разрывах печени в условиях РМО. Не предпринимались попытки ушивания разрыва печени на фоне тяжелого состояния роженицы, а был установлен тампон через дополнительный разрез в правом подреберье, 4) любое другое увеличение объема вмешательства могло привести к самым серьезным осложнениям, связанным с кровотечением.
Литература
1. Chang J. et al. Homicide: a leading cause of injury deaths among pregnant and postpartum women in the United States, 1991-1999. Amer J Public Health 2005;95 (3):471-477.
2. El Kady D. Perinatal outcomes of traumatic injuries during pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2007;50 (3):582-591.
50
Вестник экстренной медицины, 2013, № 1
У.У.Жабборов, З.Д.Каримов
3. Fildes J. et al. Trauma: the leading cause of maternal death. J Trauma 1992;32 (5):643-645.
4. Fujitani S. Baldisseri M.R. Hemodynamic assessment in a pregnant and peripartum patient. Crit Care Med 2005;33(10 Suppl):S354-S361.
5. Ikossi D.G. et al. Profile of mothers at risk: an analysis of injury and pregnancy loss in 1,195 trauma patients. J Amer Coll Surg 2005;200 (1):49-56.
6. Lu E., Curet M. Surgical procedures in pregnancy. In: Gabbe SG, et al., editors. Obstetrics: normal and problem pregnancies. 5th ed. Philadelphia Churchill Livingstone Elsevier 2007; 619-627.
7. Meroz Y. et al. Initial trauma management in advanced pregnancy. Anesthesiol Clin 2007;25 (1):117-129.
*ОМИЛАДОР АЁЛДА ЖИГАРНИНГ ТРАВМАТИК ЁРИЛИШИ
У.У.Жабборов, З.Д.Каримов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
34 хафталик хомиладор аёлда автохалокат туфайли нормал жойлашган йулдошнинг вактидан олдин кучи-ши окибатида ички кон кетиши, кеч диагностика килиниши ва асоссиз равишда аёлнинг репродуктив органи — бачадонни олиб ташлаш холати ёритилган. Ушбу холатнинг диккатга сазовор томони шуки, бу ерда диагностик хатога йул куйилган булсада, бундай огир травмада она ва бола учун асорат кузатилмаган.
Контакт: Жабборов Улугбек Узокович,
Республиканский перинатальный центр.
Ташкент, ул. Жахон Абидовой.
+99893-393-75-00.
E.mail: uljab@ mail.ru
