CC BY
531
Синдром центральной сенситизации
Лихачев С.А.1, Усова Н.Н.2, Савостин А.П.3, Линков М.В.4
Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, Беларусь 2Гомельский государственный медицинский университет, Беларусь 31омельский областной клинический госпиталь ИОВ, Беларусь 4Лоевская центральная районная больница, Беларусь
Likhachev S.A.1, Usova N.N.2, Savostin A.P.3, Linkov M.V.4
'Republican Research and Clinical Center of Neurology and Neurosurgery, Minsk, Belarus
2Gomel State Medical University, Belarus 3Gomel Regional Clinical Hospital IOV, Belarus 4Loev District Hospital, Belarus
Central sensitization syndrome
Резюме. Представлен анализ отечественной и зарубежной литературы по вопросу центральных механизмов хронических болевых синдромов и синдрому центральной сенситизации. Рассматриваемая патология представляет собой недавно выделенную нозологическую единицу, имеющую собственные клинические особенности и терапевтические подходы.
Ключевые слова.: боль, хронические болевые синдромы, центральные механизмы боли, синдром центральной сенситизации.
Медицинские новости. — 2018. — №1. — С. 19-23. Summary. The review is devoted to the analysis of domestic and foreign literature on the central mechanisms of chronic pain syndromes and the central sensitization syndrome. The pathology considered is a newly isolated nosological unit wtth its own clinical features and therapeutic approaches.
Keywords: pain, chronic pain syndromes, central pain mechanisms, central sensitization syndrome. Meditsinskie novosti. - 2018. - N1. - P. 19-23.
Боль является важнейшим медицинским, психологическим, социальным феноменом, который играет важнейшую роль в жизни человека. Появление в филогенезе ноцицептивной системы стало громадным эволюционным шагом, учитывая ее адаптационную и охранительную функцию. Однако при переходе острой боли в хроническую указанные физиологические функции утрачиваются и развивается патологический процесс, приобретающий черты самостоятельной нозологии.
Распространенность болевых синдромов по всему миру возрастает повсеместно с каждым годом, и с конца XX века речь идет о пандемии боли. Известная информационная медицинская база Pubmed по запросу «Pain» (боль) дала ссылки на 702 165 литературных источников и с каждым годом их число возрастает.
Хроническая боль является основной причиной страданий, инвалидности, потери производительности и снижения качества жизни на протяжении всей жизни человека. Согласно данным эпидемиологических исследований Международной ассоциации по изучению боли (International Association for the Study of Pain - IASP), распространенность болевых синдромов в общей популяции составляет 64%. Среди пожилых эта цифра достигает 78%. В США общее число пациентов с различными видами хронической боли составляет 110 млн человек среди взрослых, то есть каждый
третий человек в популяции. Расходы на лечение данного контингента доходят до 565-635 млрд долларов каждый год, что превосходит совокупные затраты на лечение болезней сердца, рака и диабета вместе взятые. По оценкам экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), более 80% населения мира недостаточно лечатся от умеренной и сильной боли, а 5 млрд человек живут в странах с минимальным доступом к контролируемым анальгетикам [11, 43].
Ведущую роль в патогенезе развития хронических болевых синдромов играют центральные механизмы ноцицепции.
В 2010 году ^Р опубликовал Монреальскую Декларацию, провозглашающую о том, что хроническая боль является отдельным заболеванием, а доступное управление болью - это фундаментальное право человека [16]. Эффективность лечения болевых синдромов по-прежнему остается низкой, несмотря на постоянное увеличение числа анальгетиков и развитие хирургии боли, что приводит к частому и неоправданному использованию сильнодействующих и наркотических препаратов, возникновению опасных лекарственных осложнений и аддикций.
Таким образом, проблема хронической боли, изучение ее центральных механизмов и разработка новых медицинских и организационных стратегий является важнейшей задачей современной медицины.
Классификация боли
Международная ассоциация по изучению боли (^Р) дает следующее определение: «Неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующим или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения».
В глобальном смысле выделяют два вида боли - физиологическую и патологическую. Физиологическая боль всегда зависит от времени и силы воздействия на ноцицепторы и быстро проходит при прекращении их раздражения. Патологическая - имеет различную степень автономности от раздражения болевых рецепторов и определяется функционированием центральных структур, для нее характерно спонтанное развитие. Для клинициста более привычным является разделение боли на острую и хроническую.
Острая боль связана с непосредственным повреждением тканей либо органов, длительность которой опреде-лется временем их восстановления [1].
Эксперты ^Р хроническую боль рассматривают как «боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления», большинство авторов определяют в срок свыше 3 месяцев. Ввиду совершенного иного патогенеза хроническую боль часто выделяют как отдельную нозологию, несвязанную с изначальной ноцицептивной стимуля-
цией и нуждающуюся в специфической патогенетической терапии.
На основании патофизиологических механизмов развития выделяют ноцицеп-тивную, нейропатическую и дисфункциональную боль [3].
Ноцицептивная боль возникает при непосредственном действии повреждающего агента на периферические болевые рецепторы, например, при воспалении, мышечном спазме, ожогах, травмах, артралгиях.
Под нейропатической понимают боль, возникающую вследствие прямого повреждения или болезни соматосенсорной системы, например, при полиневропатии, тригеминальной невралгии и других центральных причинах. Для данного вида боли характерны различные сенсорные феномены: парестезия, дизестезия, невралгия, гиперестезия, аллодиния, гипералгезия, пароксизмальный характер.
Также выделяют дисфункциональную боль, которая возникает при отсутствии активации ноцицепторов, без видимого органического поражения и обусловлена изменением функционального состояния частей нервной системы, участвующих в контроле боли. На первое место в ее патогенезе выдвигаются психологические и социальные факторы, эмоциональный стресс [3].
Теории болевого восприятия
История изучения происхождения боли начинается со времен Гиппократа, когда была сформулирована ее биомедицинская модель, провозгласившая постулат о том, что интенсивность боли зависит от масштабов повреждения тканей.
Затем в XIX веке M. Frey указал специфические кожные болевые рецепторы, которые ответственны за формирование ощущения боли. Этой теории противопоставлялась гипотеза «паттерна или суммации» A. Goldscheider, говорившая о том, что любой сенсорный стимул, достигающий определенной интенсивности, может вызывать болевые ощущения. В последующем постулаты обеих теорий были подтверждены [4].
В 1965 году R. Melzack и P.D. Wall предложили теорию входного или воротного контроля боли [37], в основу которой положена гипотеза о том, что эффективность передачи первичной сенсорной информации и плотность афферентного потока зависят от модулирующих влияний интернейронов, находящихся в же-латинозной субстанции спинного мозга. Затем в 1999 году R. Melzack объединил теории воротного контроля боли и стресса Г. Селье, назвав ее «теорией нейро-матрикса», и выдвинул предположение о том, что многоплановое переживание
боли связано с характерными паттернами нервных импульсов, производимыми широко распространенной нейронной сетью, которая образует нейроматрикс. Данная структура генетически детерминирована, но может модифицироваться благодаря сенсорному опыту и обучению, причем циркуляция нервных импульсов в нейро-матриксе может начинаться как в ответ на внешнюю стимуляцию, так и в ответ на центральные эндогенные влияния, независимо от периферической стимуляции.
В настоящее время ^Р использует биопсихосоциальную модель боли. На основании этой концепции различия в выраженности расстройства (которое включает его тяжесть, продолжительность и последствия для индивидуума) объясняются взаимоотношениями между биологическими изменениями, психологическим состоянием и социокультурной средой. Все эти переменные формируют восприятие и реакцию индивидуума на боль [3].
Общие механизмы возникновения боли
Основные уровни формирования болевого синдрома включают:
1) трансдукцию - повреждающее воздействие вызывает электрическую активацию свободных нервных окончаний афферентных аксонов, расположенных в тканях и формирует первичный ноци-цептивный импульс;
2) трансмиссию - передачу ноцицеп-тивных импульсов по афферентным волокнам из зоны повреждения в спинной мозг;
3) модуляцию - изменение ноцицеп-тивной импульсации по пути проведения, например, в задних рогах спинного мозга;
4) перцепцию - обработку ноцицептив-ной информации в коре головного мозга, формирование ощущений, эмоционально-аффективных и поведенческих аспектов боли.
В общей структуре боли выделяют пять основных компонентов:
1) перцептуальный - позволяет определить место повреждения;
2) эмоционально-аффективный - отражает психоэмоциональную реакцию на нарушение;
3) вегетативный - рефлекторное изменение тонуса симпато-адреналовой системы;
4) двигательный - направлен на устранение действия повреждающих стимулов;
5) когнитивный - участвует в формировании субъективного отношения к испытываемой в данный момент боли на основе накопленного опыта.
Центральные физиологические механизмы формирования боли
Центральные звенья ноцицепции начинаются с уровня задних рогов спинного
мозга. Тут происходит переключение периферических волокон С- и А-типа на клетки восходящей болевой системы в пластине Рекседа. На нейроны поверхностных слоев заднего рога спинного мозга передаются нисходящие тормозные импульсы из ростральной части вентромедиальной области продолговатого мозга [5]. Нисходящие антиноци-цептивные влияния, в первую очередь, угнетают активность С-положительных интернейронов заднего рога и уменьшают возможность развития центральной сенситизации.
Выделяют две восходящие ноцицеп-тивные системы [1]:
- латеральная (неоспиноталами-ческий, неотригеминоталамический, заднестолбовой, спиноцервикальный пути) - обеспечивает передачу информации на ядра таламуса и отвечает за сенсорно-дискриминативные аспекты боли;
- медиальная (палеоспиноталами-ческий, палеотригеминоталамический, мультисинаптические проприоспиналь-ные пути) - участвуют в формировании аффективных и поведенческих характеристик боли.
Важными структурами ноцицептив-ной системы, отвечающими за формирование хронического болевого синдрома, являются ее супраспинальные элементы: корковые структуры мозга, ядра таламу-са, миндалевидный комплекс, гипоталамус, базальные ядра, центральное серое вещество, латеральная вентромедиаль-ная область ствола.
Ретикулярная формация ствола интегрирует восходящие ноцицептивные сигналы и обеспечивает трансмиссию в высшие отделы, играя роль в нейроэн-докринных и эмоционально-аффективных проявлениях боли [1].
Следующим важным центром но-цицепции является таламус, который можно условно разделить на три ядерных комплекса. Его вентробазальная часть обеспечивает точную информацию о локализации боли, ее пространственную соотнесенность и сенсорно-дискрими-нативный анализ. Задняя группа ядер частично отвечает за информацию о локализации боли и частично формирует ее аффективный компонент. Медиальный и интраламинарный комплекс оценивает интенсивность болевых стимулов [1, 3].
Ядра миндалины формируют аффективно-эмоциональный ответ при острой боли, а также играют ведущую роль в трансформации эмоциональной сферы
при хроническом болевом синдроме [6, 13]. Центральное ядро миндалевидного комплекса получает ноцицептивную стимуляцию как через латеральное и базолатеральное ядра таламуса, так и от задних рогов спинного мозга и пара-брахиального поля ствола [1, 13]. Потоки спинальной информации связываются с базальными ядрами, корковым представительством лимбической системы, центрами вокализации и нисходящего контроля болевой чувствительности (центральное серое вещество, нейрональные поля ствола), моделируя поведение и двигательную активность. Латеральное ядро интегрирует преимущественно возбуждающие сенсорные входы в миндалевидный комплекс от задних областей таламуса и коры большого мозга - островковой зоны и ассоциативных полей и отдает связи к нейронам базо-латерального ядра, формируя чувство страха и тревоги, а также изменение когнитивных функций через последующие проекции в префронтальную кору [11]. Указанные связи миндалевидного комплекса обусловливают развитие центральной сенситизации не только на фоне ноцицептивной стимуляции, но и при стрессе различного генеза.
Высшими отделами ноцицептивной системы считаются следующие участки коры полушарий: передняя часть поясной извилины, первичная (S1) и вторичная (S2) соматосенсорные области теменной доли, кора островка и пре-фронтальной зоны. Первичное и вторичное корковое восприятие осуществляется корой теменной доли [11]. Поясная извилина и кора островка отвечают за формирование осознанной когнитивной и эмоциональной оценки болевых ощущений, трансформацию внимания [1, 11]. При хронизации болевого синдрома активность указанных участков в ответ на ноцицептивную стимуляцию угнетается и активируются префронтальные области коры через спиногипоталамические, спинобрахиальные и спиноретикулярные пути, а также возникает перевозбуждение коры островка и нейронов миндалевидного комплекса, что приводит к центральной сенситизации. У пациентов с хронической болью уменьшается число нейронов и прогрессируют нейродеге-неративные процессы префронтальных областей коры в результате активации механизмов эксайтотоксичности и апоптоза. Указанные изменения реализуются через метаботропные глутаматные NMDA-рецепторы, которые участвуют в когнитивных процессах, таких как
консолидация памяти на основе долгосрочной потенциации, а также развитии депрессии [33]. Данный рецепторный пул обусловливает универсальность и общность биохимических механизмов ноцицепции, нейродегенерации и апоп-тоза в центральной нервной системе.
Дуализм восприятия боли анатомически и физиологически обусловлен существованием антиноцицептивной системы, влияние которой ограничивает болевые ощущения. Ведущее место в данном механизме занимает околоводопроводное (центральное) серое вещество и ядра шва ствола и среднего мозга, которые обеспечивают нисходящие тормозные влияния на уровне заднего рога. Основным медиатором данной системы является серотонин. Ядра ретикулярной формации продолговатого мозга транслируют противоболевые импульсы не только в область заднерогового аппарата, но и в боковые и передние рога, что имеет существенное значение при моторных и вегетативных ответах на боль [1]. Эта система модулирует ноцицепцию через стволовые on- и оff-клетки. Такие факторы, как тревога, страх, депрессия, катастрофизация, инсомния, ожирение, социальная дезадаптация усиливают активность on-клеток и открывают ворота боли на церебральном уровне. Позитивные эмоции, успех, регулярная физическая активность, социальная поддержка активируют off-клетки и уменьшают болевые ощущения [3].
Норадренергическая антиноцицеп-тивная система начинается в голубом месте моста и реализует свое влияние через задние рога спинного мозга. Определена гипоталамоспинальная противоболевая система, которая начинается в паравентрикулярном и медиальном преоптическом ядрах гипоталамуса. Ослабление функционирования анти-ноцицептивной системы определяет возникновение центральной сенситизации и хронического болевого синдрома [1, 3].
Центральные механизмы патологической боли
К центральным механизмам нейропати-ческой и дисфункциональной боли относят:
- центральную сенситизацию -гипервозбудимость центральных сенсорных нейронов после прекращения действия периферических болевых стимулов, что приводит к патологическому восприятию неалгологенных стимулов и возникновению аллодинии [53];
- деафферентацию - растормажива-ние нейронов и усиление передачи сигналов на вышележащие уровни центральной
нервной системы при повреждении какой-либо части сенсорного пути;
- дизингибицию - недостаточность нисходящих антиноцицептивных влияний;
- феномен «wind-up» или взвинчивания - постепенное возрастание потенциала действия при стимуляции нейронов серией идентичных стимулов.
При центральной сенситизации включается каскад нейрогуморальных реакций системной продукции провос-палительных цитокинов и хемокинов, в частности, повышение продукции интерлейкина-1р (IL1ß) эндотелиоцита-ми сосудов головного и спинного мозга, что вызывает активацию клеток микро-глии, активно участвующих в патогенезе нейропатической боли [39]. В ткани мозга увеличивается концентрация простаглан-дина E2 (PGE2) - фактора, повышающего интенсивность синаптической передачи возбуждения в области заднего рога. Во время генерирования центральной сенситизации в нейронах заднего рога повышается экспрессия субъединиц рецепторов глутамата (NR1, NR2A, GluR1, mGluR1, mGluR5), других рецепторных протеинов (NK1, EptrkB, IL1R), диффузных мессенджеров (NO, CO), ферментов ок-сидантного стресса (nNOS, iNOS, COX-1, COX-2), протеинкиназ (PKR2, PKC3, PKG, CaMKII, ERK1, ERK2, p38 MAPK, Src), факторов траскрипции (CREB, Fos). При этом наблюдается снижение экспрессии теми же клетками опиоидных рецепторов 5, к, рецепторов ГАМК А и В, рецептора каннабиноидов СВ1 [2]. Центральная сенситизация генерируется на фоне периферической, о чем свидетельствует повышение в ноцицепторах экспрессии мозгового нейротрофического фактора (BDNF) и субстанции I? которые в норме продуцируются только центральными отростками [32]. Многие из указанных звеньев характерны для механизмов формирования долговременной потенциации гиппокампа и нейропластичности.
Среди гуморальных агентов развития хронического болевого синдрома выделяют фактор роста нервов (NGF), который является универсальным медиатором «нефизиологической» боли [9]. При воспалении NGF продуцируется не только клетками эпителиальных тканей (кератиноцитами, эндотелиоцитами), но и тучными клетками, макрофагами, активированными нейролеммоцитами. Механизмы активации экспрессии NGF в этих клетках включают действие про-воспалительных цитокинов (IL1 ß, TNF-a, PDGF TGF-ß) [25]. Фактор роста нервов инициирует сенситизацию ноцицепторов,
вызывая спраутинг периферических тер-миналей TrkA-положительных нейронов спинномозгового узла [30]. С помощью данного механизма поддерживается чрезмерная активность нейронов после их деафферентации (нейроны задних рогов) или повреждении периферического аппарата генерирования и проведения нервных импульсов, что обусловлено необходимостью инициации и поддержания пластического процесса. NGF -зависимое повышение функции является своеобразной защитной реакцией перед системой апоптоитической элиминации нефункцио-нирующей клетки.
Одним из важнейших центральных нейротрофических агентов, участвующих в модуляции боли, является BDNF который играет ведущую роль в механизмах нейропластичности. Рядом авторов была показана его экспрессия в задних рогах спинного мозга с последующим анте-роградным транспортом в центральные терминали в ответ на воспалительную или нейропатическую боль [26]. BDNF участвует в центральной модуляции боли через активацию постсинаптических TrkB-рецепторов, посредством которых реализуется каскад центральной сенситизации [10, 14, 47].
Понятие «синдром центральной сенситизации»
В настоящее время понятие «центральная сенситизация» имеет более широкое значение, нежели просто один из механизмов хронического болевого синдрома [48, 54].
В 2000 году профессор M.B. Yunus использовал новый термин «синдромы центральной сенситизации» (Central Sensitivity Syndromes - cSs), для того чтобы классифицировать группу патологических состояний, имеющих общие механизмы патогенеза и включающих общие клинические характеристики [12]. К данным синдромам относят следующие нозологии: фибромиалгию, синдром раздраженного кишечника [42], множественную химическую чувствительность, синдром хронической усталости [22, 41], синдром раздраженной гортани [8], мио-фасциальный болевой синдром, региональный болевой синдром мягких тканей [20], головную боль напряжения, мигрень [15], синдром беспокойных ног [38], периодические движения ног во сне, хронические тазовые боли [29], дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава [21, 23], непереносимость ортостатической нагрузки [31], синдром некардиогенной боли в грудной клетке (синдром Костена) [18], женский уретральный синдром, первичную дисменорею, интерстициальный
цистит [29], посттравматическое стрессовое расстройство, функциональную боль в животе, некоторые виды хронической боли в спине [42] и при остеоартрите [24], синдром Эллерса - Данло [45].
Этиология данного синдрома точно неизвестна. К факторам, провоцирующим возникновение сенситизации, относят генетическую предрасположенность, инфекции, воспаление, нарушение сна [44], стресс и депрессию [27, 35], экзогенные воздействия, дисфункцию вегетативной нервной системы, нарушение нейроиммунноэндокринной регуляции [35], оксидантный стресс и развитие митохондриальной дисфункции [36].
Несмотря на кажущуюся гетерогенность, данные синдромы имеют ряд общих клинических черт [48]: подверженность заболеванию лиц преимущественно женского пола, болевые ощущения, усталость в течение дня, расстройство сна, общая гиперальгезия, отсутствие макро- и микроскопических изменений в периферических тканях, когнитивные нарушения [38].
В основе патогенеза синдрома центральной сенситизации лежит стойкая деполяризация мембран нейронов, которая реализуется через механизмы возбуждающей глутаматной нейротранс-миссии. Выделяют два больших типа глу-таматных рецепторов: амино-3-гидрокси-5-метилсоксазол-4-пропионовой кислоты (АМРА) и №метил^-аспартат-рецепторы ^1ША). При физиологической болевой трансмиссии активируются постсинапти-ческие глутаматные АМРА-рецепторы, которые вызывают быструю деполяризацию мембран нейронов заднего рога и при превышении порога возбуждения генерируют потенциал действия. В указанных условиях NMDA-рецепторы, связанные с кальциевыми каналами клеточных мембран, находятся в неактивном состоянии из-за блокировки канала ионом магния [20].
При поражении периферического и центрального нейронов процессы поляризации и деполяризации клеточных мембран претерпевают глубокие изменения. Субстанция Р, находящаяся вместе с глутаматом в центральных терминалях первичных афферентов, активирует нейрокинин-1-рецепторы, что пролонгирует время деполяризации и увеличивает внутриклеточную концентрацию ионов кальция. Этот процесс активирует протеин-киназу С и приводит к фосфорилированию белковых фрагментов NMDA-рецепторов, которые связываются с ионами магния и открывают кальциевые каналы, повышая возбудимость мембраны с развитием стойкой деполяризации. Кроме того,
ионы кальция, поступая в клетку, активируют внутриклеточные ферменты, в том числе нитроксидсинтазы, что вызывает синтез оксида азота (NO), который играет роль свободно диффундирующего нейро-трансмиттера и резко усиливает болевую передачу. Именно с нейротрансмиттерными функциями оксида азота связывают феномен «взвинчивания» (wind-up), который характеризуется резким увеличением амплитуды потенциалов действия на мембране чувствительных нейронов заднего рога спинного мозга при их повторной ноцицеп-тивной стимуляции [1]. Данные механизмы приводят к появлению болевых ощущений при активации низкопороговых механо-рецепторов при неболевой стимуляции и возникновению аллодинии (динамической гипералгезии), которая является важным признаком центральной сенситизации [48].
Для синдрома центральной сен-ситизации характерно возникновение зон вторичной гипералгезии, эскалация ответа при надпороговых воздействиях и появление импульсации при подпо-роговом раздражении. Это связано с нарушением антиноцицептивных механизмов, обеспечивающих центральные тормозные влияния. Угнетаются нисходящие серотонин- и норадренер-гические влияния, которые тормозят выделение субстанции Р из центральных терминалей первичных афферентов. Развивается спраутинг центральных отростков А-волокон во II слой пластины Рекседа заднего рога спинного мозга и передача неболевой импульсации на ноцицептивные С-волокна, что является анатомическим субстратом аллодинии.
Возникает так называемый феномен переключения фенотипа. Под влиянием NGF при разобщении центрального и периферического отростка нерва происходит нарушение дифференциации шванновских клеток Ар-волокон, и они вместо миелина начинают синтезировать нейропептиды, такие как субстанция Р и кальцитонин-ген-высвобождающий пептид (Calcitonin Gene-Related Peptide -CGRP), которые в норме встречаются только в первичных афферентах С- и А5-волокон. В результате подобных изменений фенотипических свойств нейроглии, стимуляция низкопороговых механорецепторов может вызывать выделение субстанции Р и ее последующее взаимодействие и гипервозбудимость мембранами нейронов заднего рога спинного мозга, которая в норме развивается только на ноцицептивные стимулы [54].
Перечисленные механизмы синдрома центральной сенситизации приводят
к функциональным и морфологическим изменениям коры головного мозга, что регистрируется на нейровизуализации. При проведении позитронно-эмиссион-ной томографии у пожилых пациентов с нейродегенеративными заболеваниями и хроническими болевыми синдромами показана гипоперфузия в правой медиальной теменной доли, передних отделах мозолистого тела, передней поясной извилине, первичных сенсорных областях, что указывало на участие механизмов центральной сенситизации в развитии болевого синдрома [38]. Схожие гипопер-фузионные изменения зарегистрированы при хронических тазовых болях [52]. Показано уменьшение объема серого вещества в миндалине и цингуло-фронтальной коре при фибромиалгии [13]. На функциональном МРТ выявлена пластичность серого вещества головного мозга в болевом и безболевом периоде головной боли напряжения [15]. Анализ нейровизуализа-ционных исследований в рамках синдрома центральной сенситизации установил разрозненность имеющихся данных и необходимость дальнейших хорошо спланированных изысканий [28, 50].
Терапия центральной боли
Пациенты, страдающие синдромом центральной сенситизации, часто имеют длительный анамнез общения с различными специалистами, причем тривиальные методы лечения у данной категории лиц обычно не работают ввиду того, что боль становится изолированной нозологической единицей и требует особого внимания. Лечение боли в таком случае должен осуществлять специалист-алголог в клинике с привлечением мультидисци-плинарной бригады, что широко используется в США и странах Западной Европы.
Специалисты всего мира в области терапии болевых синдромов пользуются трехступенчатой схемой ВОЗ, которая вошла в протоколы лечения онкологической и неонкологической боли Министерства здравоохранения Республики Беларусь. Однако данная схема достаточно ограниченно работает при центральных механизмах болевых синдромов.
При центральной невропатической боли коллективами экспертов рекомендовано применять следующие методы лечения [19, 34]:
- 1 ступень - трициклические антидепрессанты (амитриптиллин);
- 2 ступень - карбамазепин, окскар-базепин, габапентин, прегабалин, местно - капсаицин, местные анестетики, чрескожная электронейростимуляция;
- 3 ступень - слабые опиоиды внутрь, инфузия фентанила;
- 4 ступень - сильнодействующие опиоиды кратковременно, затем инва-зивные методы лечения: интратекальное введение опиоидов, стимуляция спинного мозга, нейрохирургические операции.
Новыми стратегиями терапии синдрома центральной сенситизации являются 25-лиганды и селективные ингибиторы захвата норэпинефрина-серотонина. Также к ним относят селективные ингибиторы обратного захвата норэпинефина и дофамина, антагонисты субстанции Р, агонисты опиоидных [51] и каннабиноидных рецепторов [7]. При комплексном регионарном болевом синдроме ведутся исследования по применению инфликсимаба, который представляет моноклональные химерические антитела к фактору некроза опухолей а (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт) [17], ингибиторы NGF (танезумаб), ингибиторы IL-1 (хондропротекторы) [3].
Терапия боли представляет мульти-дисциплинарную проблему, над которой наряду с врачом-алгологом должны работать нейрохирурги, психотерапевты, реабилитологи и др.
Заключение
Боль является наиболее актуальной и трудно решаемой проблемой современной медицины. Уточнение патогенеза, разработка диагностических критериев, терапевтических подходов и организационных мероприятий при синдроме центральной сенситизации, как основном виде нейропатической и дисфункциональной боли, позволит ближе подойти к решению данной проблемы.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Болевые синдромы в неврологической практике / Под ред. А.М. Вейна. - М., 2001. - 368 с.
2. Давыдов О.С. // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2016. - №8 (2). - С.10-16.
3. Данилов А.Б. Управление болью. Биопсихосоциальный подход / А.Б. Данилов, Ал.Б. Данилов. -М., 2016. - 636 с.
4. Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А. Болевой синдром. - Л., 1990. - С.7-65.
5. Цымбалюк В.И., Медведев В.В. Спинной мозг. Элегия надежды. - Винница, 2010. - 944 с.
6. Aissouni Y, Guerrab A.El., Hamieh A.M., et al. // Scientific RepoRts. - 2017. - Vol.7.
7. Ablin J.N., Buskila D. // Maturitas. - 2013 - Vol.75, N4. - P.335-340.
8. Ando G., Smallwood D., McMahon M., et al. // Thorax. - 2016. - Vol.71, N4. - P.323-329.
9. Bannwarth B., Kostine M. // Drugs. - 2014. -Vol.74, N6. - P.619-626.
10. Bao Y, Hou W., Liu R. // Mol Pain. - 2014. -Vol.10. -P.28-36.
11. Benzon, H. Practical Management of Pain E -Book / H. Benzon, J.P. Rathmell, C.L. Wu, D. Turk, C.E. Argoff, R.W. Hurley. - New York, 2013. - 1144 р.
12. Bourke J.H., Langford R.M., White P.D. // J. Psycho-som. Res. - 2015 - Vol.78, N3. - P.228-236.
13. Burgmer M., Gaubitz M., Konrad C., et al. // Psycho-som. Med. - 2009. - Vol.71, N5. - P.566-573.
14. Constandil L., Goich M., Hernandez A. // J. Pain. -2012. - Vol.13. - P.579-589.
15. Chen B., He Y, Xia L., et al. // J. Headache Pain. -2016. - Vol.17, N1. - P.105-111.
16. Declaration of Montreal: Declaration That Access to Pain Management Is a Fundamental Human Right. - From International Association for the Study of Pain. - Seattle, 2010. - 2 p.
17. Dirckx M., Groeneweg G., Wesseldijk F, et al. // Pain Pract. - 2013. - Vol.13, N8. - P.633-640.
18. Drewes A.M., Pedersen J., Reddy H., et al. // Scand. J. Gastroenterol. - 2006. - Vol.41. - P.640-649.
19. Finnerup N.B., Attal N., Haroutounian S., et al. // Lancet Neurol. - 2015. - Vol.14. - P.162-173.
20. Fischer S.G., Collins S., Boogaard S., et al. // Pain Med. - 2013. - Vol.14, N9. - P.1388-1399.
21. Furquim B.D., Flamengui L.M.S.P., Conti P.C.R. // Dental Press J. Orthod. - 2015. - Vol.20, N1. - P.127-133.
22. Glassford J.A.G. // Frontiers in Psysiol. - 2017. -Vol.8. - P.88-96.
23. Goncalves D.A., Bigal M.E., Jales L.C., et al. // Headache. - 2010. - Vol.50. -P.231-241.
24. Gwilym S.E., Keltner J.R., Warnaby C.E., et al. // Arthritis Rheum. - 2009. - Vol.61. - P.1226-1234.
25. Hirose M., Kuroda Y, Murata E. // Pain Pract. -2016. - Vol.16, N2. - P.175-182.
26. Hu X.M., Cao S.B., Zhang H.L., et al. // Molecular Pain. - 2016. - Vol.12. - P.1-12.
27. Jones GT / Curr. Rheumatol. Rev. - 2016. -Vol.12, N2. - P.140-153.
28. Jutzeler C.R., Curt A., Kramer J.L. // Neuroimage Clin. - 2015. - Vol.9. - P.599-606.
29. Kaya S., Hermans L., Willems T, et al. // Pain Physician. - 2013. - Vol.16, N4. - P.291-308.
30. Khan N., Smith MT // Molecules. - 2015. - Vol.20, N6. - P.10657-10688.
31. Khurana R.K. / Clin. Auton. Res. - 2014. - Vol.24, N2. - P.71-76.
32. Kindler L.L., Bennett R.M., Jones K.D. // Pain Manag. Nurs. - 2011. - Vol.12, N1. - P.15-24.
33. Koga K., Li S., Zhuo M. // Curr. Neuropharmacol. -2016. - Vol.14, N5. - P.427-434.
34. Macfarlane G.J., Kronisch C., Dean L.E., et al. // Ann. Rheum. Dis. - 2016. - Vol.4. - P.1-11.
35. Maresca T, Covini E., Mato A.M. // Vertex. -2013. - Vol.24, N111. - P.373-391.
36. Meeus M., Nijs J., Hermans L., et al. // Expert Opin. Ther. Targets. - 2013. - Vol.17, N9. - P.1081-1089.
37. Melzack R., Wall P.D. // Science. - 1965. -Vol.150. - P.971.
38. Nishioka K., Hayashi T, Suzuki M., et al. // Int. J. Rheum. Dis. - 2016. - Vol.19, N1. - P.21-29.
39. Ramesh G., MacLean A.G., Philipp MT. // Mediators Inflamm. - 2013. - P.23-28.
40. Riedl A., Schmidtmann M., Stengel A., et al. // J. Psychosom. Res. - 2008. - Vol.64. - P.573-583.
41. Rowe P.C., Fontaine K.R., Violand R.L. // Frontiers in Psysiol. - 2013. - Vol.4. - P.115-120.
42. Sanchis M.N., Lluch E., Nijs J., et al. // Semin. Arthritis Rheum. - 2015. - Vol.44, N6. - P.710-716.
43. Scholten W., Nygren-Krug H., Zucker H.A. // Anesth. Analg. - 2007. - Vol.105. - P.1-4.
44. Schuh-Hofer S., Wodarski R., Pfau D.B., et al. // Pain. - 2013. - Vol.154, N9. - P.1613-1621.
45. Stefano G.Di, Celletti C., Baron R., et al. // Eur. J. Pain. - 2016. - Vol.20, N8. - P.1319-25.
46. Stiasny-Kolster K., Pfau D.B., Oertel W.H., et al. // Pain. - 2013. - Vol.154, N8. - P.1457-1463.
47. Tillu D.V, Hassler S.N., Burgos-Vega C.C. // Pain. - 2015. - Vol.156. - P.859-867.
48. Titani A. Central Sensitization and Sensitivity Syndromes A Handbook for Coping. - McFarland Heath Topics, 2017. - 252 р.
49. de Tommaso M., Delussi M., Vecchio E., et al. // J. Headache and Pain. - 2014. - Vol.15. - P.64-75.
50. Walitt B., №ko M., Gracely J.L., et al. // Curr Rheumatol. Rev. - 2016. - Vol.12, N1. - P.55-87.
51. Weiner M., Sarantopoulos C., Gordon E. / J. Opioid. Manag. - 2012. - Vol.8, N6. - P.414-415.
52. Weisstanner C., Mordasini L., Thalmann G.N., et al. // Swiss Med. Wkly. - 2017. - Vol.147. - P.144-154.
53. Woolf C.I. // Nature. - 1983. - Vol.306. - P.686-688.
54. Yunus M.B. / Curr. Rheumatol. Rev. - 2015. -Vol.11, N2. - P.70-85.
Поступила 20.09.2017г.
