CC BY
50УДК 616-009.8
Медицинские науки
Пилипенко Екатерина Борисовна, ассистент кафедры «Нервные болезни и нейрохирургия» Медицинская Академия им. С.И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского, Россия, г. Симферополь Ряпова Эльвина Игоревна, студентка 4 курс, направление педиатрии, IIмедицинский факультет Медицинская Академия им. С.И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского, Россия, г. Симферополь
СИНДРОМ СУСАКА
Аннотация: За последние годы отмечается повышенная распространенность иммуноопосредованных заболеваний нервной системы. Одним из таких синдромов, заслуживающих внимания врачей, является синдром Сусака (далее - СС).
Синдром Сусака является крайне редким тяжелым инвалидизирующим заболеванием, основу которого составляют аутоиммунные нарушения. СС характеризуется микроангиопатией с триадой поражения головного мозга, сетчатки, внутреннего уха. Ключевое значение для диагностики СС имеют результаты магнитнорезонансной томографии головного мозга, флуоресцентной ангиографии сетчатки, аудиометрии и взаимодействие врачей различных специальностей: неврологов, ревматологов,
офтальмологов, отоларингологов.
Ключевые слова: Синдром Сусака, микроангиопатия, иммунообусловленная эндотелиопатия, триада поражений.
Abstracts: Extended prevalence of nervous system's diseases which are immune-mediated have been noticed during last years. One of the symptoms that are worthy of doctors' attention is the Susak's syndrome.
The Susak's syndrome is characterized by microangiopathy with triad of brain lesions, retina lesions and internal ear lesions. The key value of the Susak's syndrome diagnotics is the results of MR-image of brain, retina fluorescent angiography, audiometry and interaction of doctors in wide range of specialities: neurologists, rheumatologists, ophthalmologists and otolaryngologists.
Key words: The Susak's syndrome, microangiopathy, immune-mediated endotheliopathy, triad of lesions.
Синдром Сусака (ретино-кохлео-церебральная васкулопатия) представляет собой редкое иммуноопосредованное заболевание неуточненной этиологии. Данное аутоиммунное нарушение приводит к окклюзирующей эндотелиопатии капилляров и прекапилляров, что влечет за собой развитие периваскулярного отека с дальнейшей ишемией ткани головного мозга, сетчатки и внутреннего уха. Синдром Сусака впервые был описан в 1979 г. американским неврологом и нейроофтальмологом, Джоном Сусаком (19402012 г.) и его коллегами, у лиц молодого возраста. На сегодняшний день отмечено более 300 случаев проявления данного синдрома и по статистическим данным выявлено превалирование синдрома у женщин, в возрастном диапазоне от 16 до 40 лет [2].
Этиология. Причина развития синдрома Сусака на сегодняшний день точно не установлена, но предполагается роль вирусной инфекции, применение заместительной гормональной терапии, а также период беременности. Однако данные предположения остаются недоказанными [9].
Патогенез. Данная микроангиопатия имеет аутоиммунную природу, что подтверждается наличием неспецифических антител к эндотелиальным клеткам артериол. В основе иммунообусловленной эндотелиопатии отмечается гипертрофирование, утолщение и гиалиноз эндотелиальных клеток в
микроваскулярном русле [11]. Данные патоморфологические изменения в паренхиме сосудов являются причиной возникновений окклюзий артериол, что приводит к поражению сетчатки глаза, внутреннего уха, головного мозга по гипоксически-ишемическому типу.
Клиника. В клиническом течении данного синдрома необходимо выделить 3 варианта протекания болезни:
1) монофазное течение с активным периодом до 2 лет. В большинстве случаев процесс самопроизвольно купируется в течение 1 -2 лет и больше не возобновляется;
2) мультифазное течение - обострения могут наступать через 10 лет и более с начала возникновения синдрома;
3) Прогрессирующее течение у части пациентов - заболевание остается постоянно активным (с колебаниями симптомов) на протяжении 2 лет и более.
Клинически синдром Сусака обусловлен триадой поражения головного мозга, сетчатки и внутреннего уха. Однако в полном объеме клиническая триада в начале заболевания встречается редко (только лишь у 20% заболевших). Так, в ходе проведения исследования синдрома Сусака, учеными было проведено обследование 9 пациентов (из них 8-женщин,1-мужчина), средний возраст которых - 30 лет. Срок наблюдения данных пациентов составлял 7 лет [1]. На основании изучения данных случаев возникновения синдрома Сусака, а также из результатов анализа 95 раннее возникших случаев данного заболевания отмечено, что лишь у одного пациента из 9 была отмечена полная триада симптомов в начале заболевания, однако головная боль и клиническая энцефалопатия были отмечены у всех обследованных. В начале заболевания у восьми человек была отмечена потеря зрения с выявлением множественной билатеральной окклюзии ветвей ретинальных артерий [3].
Чаще всего начало заболевания сопровождается нарушением зрительной функции. В таких случаях пациенты предъявляют жалобы на стойкое или переходящее нарушение зрения, появление белесоватой пленки перед глазами,
возникновение диплопии, фотопсий и скотом. Однако имеется асимптомная (латентная) форма протекания зрительных нарушений, которая обусловлена вовлечением только периферических отделов сетчатки [5].
В 50% случаев клинических проявлений синдрома Сусака может отмечаться снижение слуха, как правило, ассиметричное (одно-, двустороннее), которое часто сопровождается возникновением резкого громкого шума или звона в ушах, тугоухостью, нистагмом и головокружением [6].
Поражение головного мозга (энцефалопатия) зачастую начинается появлением резких и сильных головных болей мигреноподобного типа. Головная боль — наиболее распространенный (80% случаев) начальный симптом СС может появиться за несколько месяцев до развития других симптомов. Параллельно головным болям также может отмечаться угнетение когнитивных функций, а именно: нарушение памяти (амнезия), концентрации внимания, сознания, расстройства речи [7]. Наблюдается эмоциональное угнетение, которое характеризуется появлением склонности к депрессии, апатии и агрессивному поведению.
Диагностика. Для синдрома Сусака патогомоничным является выявление с помощью магнитно-резонансной томографии головного мозга (МРТ) типичных гиперинтенсивных круглых очагов «снежных шаров» или линейных (так называемые «спицы») дефектов различных размеров, которые локализуются в центральной части мозолистого тела. Также могут быть вовлечены мозжечок, его ножки, ствол мозга и таламус. Однако, помимо типичной локализации гиперинтенсивных участков, на сегодняшний день установлено, что у 70% пациентов имеется поражение серого вещества (не поражает ЧМН), а для 30% характерно вовлечение оболочек мозга (мягкой и паутинной) [9]. Магнитно-резонансная томография позволяет проводить раннюю диагностику синдрома Сусака, отдифферинцировать от рассеянного склероза, опираясь на то, что поражение спинного мозга для синдрома Сусака не характерно, чего нельзя сказать о рассеянном склерозе. Раннее диагностирование с помощью нейрорадиологического исследования (МРТ)
позволяет в ближайшие сроки назначить соответствующее патогенетическое лечение.
Для постановки диагноза также необходимо проведение офтальмологического исследования (офтальмоскопия, электроретинография, электрокулография и др.) Данные исследования позволяют выявить расширение артериол сетчатки, наличие микроаневризм, что характерно для ретинального васкулита. Ангиография с флуоресцеином является важным диагностическим критерием, так как с помощью данного метода с обеих сторон сетчатки определяются периферические множественные инфаркты [10]. Известно, что для синдрома Сусака патогомоничным считается окрашивание проксимальных артериол к окклюзированным и окрашивание неокклюзированных артериол, что выявляется также с помощью вышеупомянутой ангиографии. Проведение когерентной оптической томографии сетчатки играет существенную роль не только в диагностировании, но еще и в дифференциации синдрома Сусака с рассеянным склерозом. Томография при ретино-кохлео-церебральной васкулопатии отображает пятнистое истончение слоя нервных волокон, тогда как при рассеянном склерозе истончение будет иметь диффузный характер.
Для диагностирования слуховых нарушений характерным и наиболее информативным считается применение отоакустической эмисии и вызванных слуховых потенциалов, которые позволяют выявить потерю пика I (ответ слухового нерва) [11].
Показатели крови при данном синдроме остаются неизменными, тогда как в ликворе отмечается повышение белка до 0,68 г/л, незначительное увеличение лимфоцитов 60 клеток в 1 мкл (лимфоцитарный плеоцитоз), увеличение глюкозы до 3 ммоль/л. В дифференциальной диагностике анализ ликвора при ретино-кохлео-церебральной васкулопатии позволяет исключить наличие антител к цитомегаловирусу, к вирусу Эпштейна-Барра, к вирусу герпеса, а также позволяет отрицать наличие рассеянного склероза (РС) при отсутствии олигоклонального IgG.
Дифференциальная диагностика: Дифференциальную диагностику синдрома Сусака проводят с аутоимунными демиелинизирующими заболеваниями, а именно с рассеянным склерозом, с острым рассеянным энцефаломиелитом, васкулитами ЦНС (первичными, вторичными), энцефалитами инфекционной этиологии, болезнью Меньера, а также с синдромами, при которых назначена терапия таргетными противоопухолевыми препаратами и иммунносупрессорами (при паранеопластичесоком синдроме)
[4].
Лечение. В настоящее время используется схема терапии в зависимости от стадии заболевания [12].
I. Незначительная степень поражения ЦНС:
Клиника:
1) легкие когнитивные нарушения, изменения личности, заметные только близким родственникам;
2) незначительные речевые нарушения (или их отсутствие);
3) ежедневная активность не ограничена;
4) пациент остается амбулаторным;
Лечение:
1) кортикостероиды: в/в преднизолон 1 мг/кг/сутки в течение 4-х недель (не больше 80 мг/сутки), постепенно снижая дозу;
2) иммуноглобулины: в/в 2000 мг/кг в течении 2 суток каждые 3-4 недели в течении 6 месяцев, затем 1000 мг/кг через каждые 4 недели в течение 6-12 месяцев;
3) микофенолата мофитил (ММФ): 1000 мг 2 р/сутки, курс приема -до 2-х лет.
II. Умеренная степень поражения ЦНС:
Клиника:
1) легкая дезориентация;
2) незначительное проявление когнитивного дефицита, речевые нарушения;
3) рассеянная органическая симптоматика;
4) незначительное ограничение ежедневной активности;
5) возможны зрительные и слуховые нарушения, требующие дообследования;
6) остается амбулаторным пациентом, но с определенным физическим ограничением.
Лечение:
1) кортикостероиды: в/в метилпреднизолон 1000 мг/сутки (3-7 суток), затем преднизолон 1 мг/кг/сутки в течение 4 недели, с постепенным снижением (макс.80 мг/сутки);
2) иммуноглобулины: в/в 2000 мг/кг в течение 2 суток, затем 1000 мг/кг через каждые 2 недели до стабилизации, затем 1500 мг/кг каждые 3 недели до улучшения, затем 2000 мг/кг каждые 4 недели в течение 6 мес.;
3) микофенолата мофетил: 1000 мг 2 р/сутки, курс приема-до 2 лет;
4) ритуксимаб: 1000 мг 2 раза с промежутком в 2 недели, повторный курс - через 4-6 месяцев; затем при необходимости каждые 6 месяцев;
III. Тяжелая степень поражения ЦНС:
Клиника:
1) среднетяжелые проявления энцефалопатии, нарушение мыслительных процессов;
2) среднетяжелые когнитивные и речевые нарушения;
3) отдельные органические симптомы;
4) значительные ограничения ежедневной активности;
5) возникают зрительные и слуховые нарушения, требующие дообследования;
6) пациент может оставаться амбулаторным, но требует помощи.
Лечение:
1) кортикостероиды: в/в метилпреднизолон 1000 мг/сутки (3-7суток), затем преднизолон 1 мг/кг/сутки в течение 4 недели, с постепенным снижением (макс.80 мг/сутки);
2) иммуноглобулины: в/в 2000 мг/кг в течение 2суток, затем 1000 мг/кг через каждые 2 недели до стабилизации, затем 1500 мг/кг каждые 3 недели до улучшения, затем 2000 мг/кг каждые 4 недели в течение 6 месяцев, затем 1000мг/кг каждые 4 недели в течение 6 месяцев;
3) микофенолата мофетил: 1000 мг 2 р./сутки (в случае монотерапии) или ММФ 500 мг 2 р/сутки + такролимус 2 мг 2 р/сутки (до стабилизации, затем перейти на монотерапию ММФ курсом до 2-х лет);
4) ритуксимаб: 1000 мг 2 раза с промежутком в 2 недели, повторный курс - через 4-6 месяцев, затем при необходимости каждые 6 месяцев.
IV. Крайне тяжелая степень поражения ЦНС:
Клиника:
1) энцефалопатия в стадии декомпенсации;
2) выраженные когнитивные и речевые нарушения;
3) ярко выраженные органические симптомы;
4) выраженное ограничение ежедневной активности;
5) прикован к постели, требует ухода;
6) диагностика зрительных и слуховых нарушений значительно затруднена или невозможна из-за агнозии;
Лечение:
1) кортикостероиды: в/в метилпреднизолон 1000 мг/сутки (3-7суток), затем преднизолон 1 мг/кг/сутки в течении 4 недели с постепенным снижением (макс.80 мг/сутки);
2) иммуноглобулины: в/в 2000 мг/кг в течение 2 суток, затем 1000 мг/кг через каждые 2 недели до стабилизации, затем 1500 мг/кг каждые 3 недели до улучшения, затем 2000 мг/кг каждые 4 недели, в течение 6 месяцев, затем 1000 мг/кг каждые 4 недели в течение 6 месяцев;
3) микофенолата мофитил: 1000 мг 2 р./сутки (в случае монотерапии) или ММФ 500 мг 2 р/сутки + такролимус 2 мг 2 р/сутки (до стабилизации, затем перейти на монотерапию ММФ курсом до 2х лет);
4) циклофосфамид: в/в 10-15 мг/кг 2 дозы каждые 2 недели (при улучшении или невозможности использовать ЦФ-перейти на ММФ). Если улучшений нет-в/в ЦФ 10-15 мг/кг в течение 2 недели, затем в/в 10-15 мг/кг 3 дозы каждые 3 недели, затем 10-15 мг/кг 1-3 дозы каждые 4 недели, затем перейти на ММФ или ММФ + такролимус;
5) ритуксимаб: 1000 мг 2 раза с промежутком в 2 недели, повторный курс-через 4-6 месяцев, затем при необходимости каждые 6 месяцев.
Заключение: Синдром Сусака (СС) - редкое иммуноопосредованное заболевание неуточненной этиологии, которое принадлежит к потенциально инвалидизирующим заболеваниям и может иметь рецидивирующее течение даже спустя десятилетия после первоначального появления. Большинство пациентов, которым был поставлен диагноз СС, первоначально не имели полной триады заболевания, а средняя задержка между первым симптомом и полной триадой составляла примерно 7 месяцев [8]. Так как симптомы полной триады заболевания могут проявляться в течение нескольких лет, диагностика и своевременное лечение откладываются. Несмотря на это, при каждом новом случае очагового поражения мозолистого тела в его центральной части, необходимо предполагать о возможном появлении синдрома Сусака.
Библиографический список:
1. Бекетова Т.В. Гранулематоз с полиангиитом, патогенетически связанный с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами: особенности клинического течения // Научно-практическая ревматология. -2012. - №50 (6). - С. 19-28.
2. Вейнер Г. Неврология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2000. - 256 с.
3. Гусев Е.И. Неврологические симптомы, синдромы и болезни. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 538 с.
4. Давиденков С.Н. Многотомное руководство по неврологии. Том 7. Хронически прогрессирующие заболевания и дисплазии. - М.: Государственное издательство медицинской литературы, 2012. - 564 с.
5. Павлов И.П. Физиология больших полушарий головного мозга. -М.: Либроком, 2014. - 681 с.
6. Шмидт Т.Е. Редкие демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы // Неврологический журнал. - 2016. - №5. -С. 252-264.
7. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы: руководство для врачей. - М.: Медицина, 2003. - 744 с.
8. Dorr J., Krautwald S., Wildemann B. Characteristics of Susac syndrome: a review of all reported cases // Nat Rev Neurol. - 2013. - №9. - P. 307-316.
9. Huale H., Donlon S.L., Okuda D.T. A case of Susac syndrome with cervical spinal cord involvement on MRI // Neurol Science. - 2014. - №16. -С. 337-351.
10. Kleffner I., Dorr J., Ringelstein M. Diagnostic criteria for Susac syndrome // Neurology. Neurosurgery. Psychiatry. - 2016. - № 87. - 1287-1295.
11. Smith P.E., Chitty C.N., Williams G., Stephens D. Goya's deafness // Practice Neurol. - 2008. - №8 (6). - P. 370-377.
12. Susac J.O., Hardman J.M., Selhorst J.B. Microangiopathy of the brain and retina. - London: Bloomsbury Publishing, 1979. - 313 p.
