CC BY
272
ЛИТЕРАТУРА
1. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1994 г. — М. — 1995. — С. 43.
2. Миллер Дж. Туберкулез у детей и подростков. — М.: Медицина, 1984. — С. 296.
3. Назаренко О. Р. Сравнительная ценность эхографии в оценке состояния органов брюшной полости у детей с острым лимфобластным лейкозом. Автореф. дис. к.м.н. — М. — 1997. — С. 24.
4. Нихамкин Л. И. Локальный опухолевидный амилоидоз брыжейки. Архив патологии, 1966. — № 4. — С. 76-78.
5. Самочатова Е. В., Владимирская Е. Б., Жесткова Н. М., Наволоцкий А. В. и др. Болезнь Ходжкина у детей. — М.: Алтус. — 1997. — 96 с.
6. Тарасова И. С. Клинико-гематологическая характеристика детей при различных дозовых радиационных нагрузках. Автореф. дис. к.м.н. — М. — 1997. — С. 25.
7. Чернов В. М., Финогенова Н. А., Шахталин В. В., Сидорович Г. И. Структура гематологической заболеваемости детей в г. Клинцы Брянской
области. В кн.: Медицинские аспекты влияния малых доз радиации на организм детей и подростков. Обнинск-Москва, 1992. — С. 92-95.
8. Dangman B. C., Albanese B. A., Kocia M. Cat scratch disease with fever of unknoun origin: imaging features and association with new causative agent Rochalimea henselae. — Pediatrics, 1995. — V. 5. — P. 767-771.
9. Emery A., Rimoin D. Principles and practice of medical genetics. — 1988. — V. 1, 2.
10. Flexman J. Bortanella henselae is a causative agent of cat scratch disease in Australia. J. Infect. — 1995. — V. 31. — № 3. — P. 241-245.
11. Leiber B. Die klinischen Syndrome. Muenchen, 1990, Bdd. 1, 2.
12. Siegenthaler W. Differentialdiagnose innerer Krankheiten. Stuttgard, 1993. — S. 800.
Статья опубликована в журнале «Лечащий врач». Перепечатка с разрешения авторов статьи.
Синдром соединительно-тканной дисплазии у детей
Н. Н. АРХИПОВА, д.м.н., доцент,
Казанская государственная медицинская академия
Многообразие и сложность морфологии и свойств соединительной ткани обеспечивают активное участие ее составляющих в развитии многих видов патологии, создают условия для возникновения большого числа ее аномалий и заболеваний, вызванных генными или хромосомными дефектами.
Соединительная ткань в человеческом организме выполняет ряд важных функций: морфогенетическую, барьерную, пластическую, биохимическую, трофическую.
Она формирует каркас органов и тканей, поддерживает вводно-солевое равновесие, участвует в иммунологической защите организма, онто- и органогенезе, агрегации тромбоцитов, заживлении ран, переломов костей и др. Известно, что различные виды соединительной ткани, такие как хрящ, кость, кровеносные и лимфатические сосуды, а также гладкая мускулатура всех органов развиваются из десмопластической мезенхимы — эмбриональной ткани, заполняющей пространство между зародышевыми лист-
Таблица 1. Признаки ДСТ, соответствующие первой закладке органов в эмбриогенезе (Т. Милковска-Димитрова, 1987; Э. В. Земцовский, 2000; Р. Р. Шиляев, 2003)
Локализация Мезодермальные аномалии Эктодермальные аномалии Эндодермальные аномалии
Скелет Деформация грудной клетки, позвоночника, черепа, «готическое небо», замедление роста верхней и нижней челюсти, гипермобильность суставов
Кожа и мягкие ткани Гиперрастяжимость и истонченность кожи, гипоплазия мускулатуры и жировой ткани
Внутренние органы и центральная нервная система Пороки сердца, ПАВК, изменение диаметра аорты и легочной артерии Анизокория, ассиметрия сухожильных рефлексов, нистагм, пирамидные расстройства Длинный и гипопластичный кишечник, долихосигма
Глаза Выраженная миопия, аниридия, голубые склеры Эктопия и подвижность хрусталика, афакия, колобома
Сосуды Неполноценность эндотелия, повышенная проницаемость и хрупкость
Зубы Аномальное расположение, неправильное формирование и раннее выпадение, гипоплазия эмали, множественный кариес, резорбция десен
І
ками. Мезенхима происходит из среднего зародышевого листка — мезодермы, но в ее формировании принимают участие экто- и эндодерма.
Структурообразующая функция соединительной ткани проявляется уже в эмбриональном периоде и путем сложного мезенхимально-эпителиального воздействия оказывает влияние на дифференцировку и организацию тканей на протяжении онтогенеза. Выделяют три основные группы тканей, объединенных в категорию соединительная ткань: собственно соединительная ткань, клетки крови и кроветворная ткань, хрящевая и костная ткани. Все типы соединительной ткани имеют общие композиционные составляющие: межклеточное вещество, имеющее сложный химический состав и занимающее больший объем, чем клеточные элементы, собственно клеточные элементы и фибриллярные структуры — коллагеновые, эластические и ретикулиновые волокна. Клеточные элементы представлены фибробластами и их разновидностями — остеобластами, хондроцитами, одонтобластами, кератобластами, а также макрофагами и тучными клетками. Пространство между волокнами заполнено комплексами полисахаридов — гликозамингликанами и их соединениями с белками — гликопротеинами и протеогликанами. Последние обеспечивают трофическую функцию соединительной ткани: транспорт воды, аминокислот, солей и пр. Коллагеновые волокна состоят из главного компонента межклеточного матрикса — фибриллярного белка коллагена, составляющего 1/3 белков тела. В настоящее время идентифицировано 19 типов коллагеновых белков, включающих более чем 30 видов полипептидных цепей, каждая из которых содержит около 1000 аминокислотных остатков. Изоформы коллагена различаются по аминокислотному составу, иммунологическим свойствам, макромолекуляр-ной организации и распространенности в тканях. Гены, отвечающие за их синтез, распределены на 12 хромосомах. Эластические волокна представлены лентовидными структурами, состоящими в основном из белка эластина и обладающими способностью к растяжению и сокращению. Ретикулярные волокна более тонкие, чем коллагеновые, и состоят в основном из коллагена III типа.
Молекулярные дефекты порождают изменения коллагеновых и эластических фибрилл, гликопротеидов, протеогликанов, фибробластов и других компонентов соединительной ткани. Структурные трансформации фибрилл ведут к нарушениям на уровне ткани и органов. Эти изменения проявляются в полиморфной органной патологии большим числом аномалий и заболеваний, имеющих определенный тип наследования и возникающих под воздействием экзогенных мультифакториальных причин в фетальном периоде (экодепрессивное влияние среды, неадекватное питание, стрессы). Подобный симптомо-комплекс обозначается как соединительно-тканная дисплазия.
Соединительно-тканная дисплазия — это врожденная аномалия соединительной ткани, затрагивающая все органы и системы организма и реализующаяся в снижении содержания отдельных видов коллагена и/или в нарушении их соотношения, что приводит к снижению прочности соединительной ткани многих органов и систем. Выделяют дифференцированные дисплазии соединительной ткани и недифференцированные.
Дифференцированная дисплазия соединительной ткани характеризуется четко очерченными типом наследования и клинической картиной. В эту группу входят синдромы Марфана, Элерса-Данлоса, Холта-Орама, Стиклера, Аль-порта, несовершенный остеогенез, эластическая псевдок-сантома. Эти заболевания относятся к наследственным болезням коллагена — коллагенопатиям. Недифференцированная дисплазия, синдром соединительно-тканной дисплазии определяется как нозологически самостоятельный синдром полигенно-мультифакториальной природы, проявляющийся внешними фенотипическими признаками
Таблица 2. Малые аномалии развития сердца (МАРС)
(Э. В. Земцовский, 2000; С. Ф. Гнусаев, Ю. М. Белозеров, 1997; Ю. М. Белозеров, В. В. Болбиков, 2001; О. А. Мутафьян, 2005)
Предсердия и межпредсердная перегородка
Увеличенный Евстахиев клапан > 1 см
Пролабирующий Евстахиев клапан > 1 см
Гребенчатые мышцы в правом предсердии
Открытое овальное окно
Аневризма межпредсердной перегородки
Трикуспидальный клапан
Смещение септальной створки в правый желудочек до 10 мм
Дилатация правого атриовентрикулярного отверстия
Легочная артерия
Дилатация ствола
Пролабирование створок клапана легочной артерии
Аорта
Погранично узкий ствол
Погранично широкий корень
Дилатация синусов аорты (синусов Вальсальвы)
Асимметрия створок и пролапс аортального клапана
Двустворчатый аортальный клапан
Левый желудочек
Трабекулы (поперечные, продольные, диагональные)
Эктопическое крепление хорд передней и задней створок митрального клапана
Дополнительные группы папиллярных мышц
Пролапс митрального клапана
в сочетании с диспластическими изменениями и клинически значимой дисфункцией одного или нескольких органов. Клиническая картина, как правило, не укладывается ни в один из известных дифференцированных генетически обусловленных синдромов.
В процессе клинического анализа установлена тесная взаимосвязь между уровнем стигматизации, диспласти-ческими изменениями со стороны опорно-двигательного аппарата, кожи и т. н. «внутренними» стигмами — изменениями каркаса внутренних органов. Полный перечень фенотипических признаков синдрома соединительно-ткан-ной дисплазии включает в себя более 100 наименований, наиболее часто встречающиеся представлены в таблице (табл. 1).
Т Милковска-Димитрова и С. Каркашев (1987) предложили критерии (признаки) диагностики соединительнотканной дисплазии.
Признаки соединительно-тканной дисплазии
Главными признаками являются:
— плоскостопие;
— расширение вен;
— готическое небо;
— гипермобильность суставов;
— нарушение со стороны органа зрения;
— деформация позвоночника и грудной клетки;
— длинные и тонкие пальцы;
— увеличение растяжимости и дряблости кожи.
Второстепенные признаки:
— аномалии ушных раковин;
— аномалии зубов;
— преходящие суставные боли;
— вывихи и подвывихи суставов;
— птеригодактилия.
Учитывая наличие и характер стигм-признаков, определяется степень тяжести соединительно-тканной дисплазии: I степень — определяется 2 главных признака; II степень — 3 главных и 2-3 второстепенных, III степень — 5 главных и 3 второстепенных.
Особенностью субъективного статуса пациентов с со-единительно-тканной дисплазией является наличие жалоб астенического характера: быстрая истощаемость, утомляемость, снижение работоспособности, нарушение сна. В клинической картине у пациентов с синдромом соедини-тельно-тканной дисплазии выявляется астеническая конституция, долихостеномелия, длинные тонкие пальцы, сколиозы, лордозы позвоночника, деформация грудной клетки, плоскостопие, снижение объема мышечной массы. У больных часты артралгии, провоцируемые простудными заболеваниями, изменениями метеоусловий. Отмечается гипермобильность суставов, склонность к подвывихам, реже вывихам. Обычно поражаются коленные, голеностопные, лучезапястные и межфаланговые суставы.
Гипермобильность суставов оценивается по критериям, предложенным R. Wynne-Davis (1970). У пациента определяются следующие признаки:
— переразгибание локтевых и коленных суставов;
— большой палец кисти касается предплечья при сгибании запястья;
— пальцы кисти устанавливаются параллельно предплечью при разгибании запястья и метакарпального сустава;
— дорсальное сгибание стопы более 45 0.
Обращает на себя внимание гиперэластичность кожи, склонность к легкой травматизации, геморрагическим проявлениям и образованию келоидных рубцов.
Патология органа зрения представлена увеличением длины глазного яблока, плоской роговицей, голубыми склерами, миопией. Проявления дисплазии в бронхолегочной системе сопровождаются трахеобронхиальной диски-незией — сужением просвета трахеи и крупных бронхов во время выдоха вследствие пролабирования их стенок. Морфологические изменения приводят к нарушению «жесткости» мышечно-хрящевого каркаса бронхиального дерева и альвеолярной ткани, формируется трахеомегалия, тра-хеобронхомаляция, бронхоэктазии. Формируется хроническая патология. Известно, что при бронхиальной астме синдром соединительно-тканной дисплазии встречается почти в 70% случаев.
Обнаруживаемые при синдроме соединительно-тканной дисплазии дистрофические изменения тимолимфоидной ткани приводят к нарушению иммунологической компетентности организма. У таких детей выявляется большое число очагов хронической инфекции, частые интеркурент-ные заболевания, персистирующая герпетическая и хлами-дийная инфекции, тубинфицированность.
Неизбежно вовлекается в патологический процесс желудочно-кишечный тракт, как одна из наиболее богатых
коллагеном систем организма. Это проявляется микро-дивертикулезом кишечника, нарушениями перистальтики полых органов, гастроптозом, рефлюксами, дисфункцией желез, недостаточностью кардии, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, аномалиями желчного пузыря, долихосигмой. Часто формирующийся у пациентов хронический гастродуоденит характеризуется стертостью клинических симптомов и развивает торпидность к проводимой терапии.
При почечной патологии о дефекте соединительной ткани позволяет говорить наличие нефроптоза, ренова-скулярные изменения, генерализованные иммунные мем-бранопатии, преимущественно гломерулярные, дисплазия почек. У всех детей выявляются дизметаболические нарушения в виде гипероксалурии, дизметаболической ок-салатной нефропатии. Геморрагический синдром также является проявлением мезенхимальной недостаточности, что обусловлено тромбоцитопатиями, вторичным синдромом Виллебранда.
Наиболее часто у детей выявляется синдром соедини-тельно-тканной дисплазии сердечно-сосудистой системы. Обнаруживаемые изменения терминологически обозначаются МАРС — малые аномалии развития сердца. МАРС обнаруживаются во всех отделах органа (табл. 2).
Следует отметить, что у больных с МАРС чаще, чем в популяции, наблюдаются нарушении ритма и проводимости, документируется синдром ранней реполяризации желудочков, феномен и/или синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. Говоря о клиническом и прогностическом значении пролапса митрального клапана и хорд левого желудочка необходимо отметить их проаритмогенный эффект. У всех детей с соединительно-тканной дисплазией выявляется синдром вегето-сосудистой дистонии, преимущественно по ваго-тоническому типу, с кардиалгиями ноющего, колющего, реже давящего характера, возникающими на стрессе. Боли всегда проходят после отдыха или приема валидола. Достаточно часто развиваются пресинкопальные, синкопальные состояния, головные боли напряжения.
В период пубертатного спурта многие девушки наблюдаются у гинеколога в связи с задержкой формирования вторичных половых признаков, нарушений менструального цикла или по поводу ювенильных маточных кровотечений. Юноши нередко попадают к урологу и эндокринологу для расшифровки причин задержки формирования вторичных половых признаков и высокорослостью.
Основные принципы лечения этих больных складываются из следующих компонентов: немедикаментозной терапии (подбора адекватного режима дня, отдыха и бодрствования, лечебной физкультуры, физиотерапевтических методов); диетотерапии (рацион питания, обогащенный белками, витаминами, микроэлементами, индивидуальный подбор аминокислотных, липидных и др. биодобавок); медикаментозная терапия. Последняя включает в себя стимуляцию коллагенообразования, коррекцию нарушений обмена, коррекцию биоэнергетического синтеза и катаболизма гликозаминогликанов, стабилизацию минерального состояния организма. Для стимуляции коллагенообразова-ния в лечебных дозах назначаются: аскорбиновая кислота, витамины В1, В6, В2, никотиновая кислота, препараты меди, цинка, магния, левокарнитин (карнитина хлорид). Коррекция нарушений синтеза и катаболизма гликоза-миногликанов проводится путем назначения пациентам хондроитинсульфата, витамина D и его метаболитов, препаратов кальция, остеогенона. Для ликвидации энергодефицита назначаются рибоксин, фосфаден, милдронат, лецитин, препараты янтарной кислоты, коэнзим Q.
Таким образом, генетически детерминированные дефекты соединительной ткани вызывают нарушение нормального функционирования практически всех органов и систем организма и диктуют необходимость длительного лечения и реабилитации пациентов с синдромом соедини-тельно-тканной дисплазией.
