СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОБЗОР

© Коллектив авторов, 2013

Синдром раздраженного кишечника. Современный взгляд на проблему

И.В. МАЕВ, С.В. ЧЕРЕМУШКИН, Е.А. СУТУГИНА, Н.В. ЧЕРЕМУШКИНА

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ

Irritable bowel syndrome: The present view of the problem

I.V. MAEV, S.V. CHEREMUSHKIN, E.A. SUTUGINA, N.V. CHEREMUSHKINA

A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Ministry of Health of Russia

Аннотация

В статье изложены современные данные о синдроме раздраженного кишечника, раскрыты вопросы классификации, патогенеза, особенности клинической картины и дифференциальной диагностики. Представлены принципы лечения больных с позиций доказательной медицины, предложен алгоритм лечения при основных вариантах синдрома раздраженного кишечника.

Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника, римские диагностические критерии III, патологическая консистенция стула, абдоминальная боль.

The paper gives an update on irritable bowel syndrome and reveals problems in its classification, pathogenesis, clinical picture, and differential diagnosis. It presents principles in the treatment of patients in the context of evidence-based medicine and proposes a treatment algorithm for the major types of irritable bowel syndrome.

Key words: irritable bowel syndrome, Rome III diagnostic criteria, abnormal stool consistency, abdominal pain.

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт СРК — синдром раздраженного кишечника

ПИ-СРК — постинфекционный СРК ТЦА — трициклические антидепрессанты

Согласно общепринятому определению под функциональными нарушениями органов пищеварения подразумевают разнообразную комбинацию желудочно-кишечных симптомов без структурных или биохимических нарушений. В их основе лежит сбой регуляции функций того или иного органа, а не его первичная патология. Однако в последние годы многочисленные исследования, посвященные морфологическому изучению слизистой оболочки кишечника у таких пациентов, показали, что различия между «функциональными» и «органическими» изменениями стали размытыми [1].

Среди многочисленных форм функциональных нарушений особое внимание на протяжении многих десятилетий привлекает синдром раздраженного кишечника (СРК). Это заболевание является наиболее распространенной и изученной функциональной патологией органов пищеварения. Ранее в отечественной медицине оно называлось «хронический энтерит», «хронический колит», «хронический энтероколит», «мукозный энтерит». Термин СРК официально используется уже более 40 лет. При этом пересмотр диагностических критериев данного заболевания проводился 4 раза. СРК согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра рассматривается как нозологическая форма в разделе «Другие болезни кишечника (К55-К63)» под шифром К58.

Критерии диагноза и классификация. СРК — функциональное расстройство кишечника, при котором боль или дискомфорт

Сведения об авторах:

Маев Игорь Вениаминович — д.м.н., проф., член-кор. РАМН, зав. каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Черемушкин Сергей Викторович — к.м.н., асс. каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии

Черемушкина Наталья Васильевна — к.м.н., асс. каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии

в животе связаны с дефекацией, изменениями частоты и характера стула или другими признаками нарушения опорожнения кишечника. Чтобы отличить эти расстройства, носящие хронический характер, от преходящих нарушений желудочно-кишечного трата (ЖКТ), следует учитывать, что они должны встречаться в течение не менее 6 мес и проявляться не менее 3 дней в месяц в течение последних 3 мес. Это обоснованно позволяет использовать время на дифференциальную диагностику и обследование, а также указывает на текущую активность процесса.

Диагностические критерии1 СРК (Римские критерии III)

Рецидивирующая боль или дискомфорт2 в животе по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 мес, связанные с 2 или более из нижеследующих признаков:

— улучшение после дефекации;

— начало связано с изменением частоты стула;

— начало связано с изменением формы стула.

Дополнительными симптомами являются:

— патологическая частота стула (менее 3 раз в неделю или более 3 раз в день);

— патологическая форма стула (комковатый/твердый или жидкий/водянистый);

— натуживание при дефекации;

1Критерии наблюдаются в течение последних 3 мес с началом симптомов не менее 6 мес до того.

^Дискомфорт означает неприятное ощущение, не описанное как боль.

Контактная информация:

Сутугина Екатерина Анатольевна — клин. ординатор каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии; тел.: +7(926)947-8368, +7(499)187-6047; e-mail: katjta@rambler.ru

— императивный позыв на дефекацию или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие.

Клиническими признаками, также свидетельствующими в пользу СРК, являются изменчивость и многообразие жалоб, отсутствие прогрессирования, усиление жалоб при стрессе, отсутствие симптомов ночью, связь с другими функциональными расстройствами.

При общении с больным с СРК очень важно не только сопоставить соответствие его симптомов диагностическим критериям, но исключить симптомы «тревоги».

Симптомы, исключающие диагноз СРК

(симптомы «тревоги», или «красные флаги»)

Жалобы и анамнез:

— немотивированная потеря массы тела;

— ночная симптоматика;

— постоянные интенсивные боли в животе как единственный ведущий симптом поражения ЖКТ;

— начало в пожилом возрасте;

— семейный анамнез колоректального рака, целиакии, воспалительных заболеваний кишечника.

Физическое обследование:

— лихорадка;

— изменения в статусе (гепатомегалия, спленомегалия, лим-фаденопатия и др.).

Лабораторные показатели:

— кровь в кале;

— лейкоцитоз;

— анемия;

— увеличение СОЭ;

— изменения в биохимическом анализе крови.

Каждый из признаков требует тщательного анализа и взвешенной оценки. Так, кровь в кале может быть обусловлена наличием геморроя, что в свою очередь не исключает его сосуществования с СРК.

В зависимости от выраженности симптомов, течения заболевания, психосоциального анамнеза, личностных особенностей и частоты обращения к врачам, пациентов принято подразделять на 2 группы — «не пациенты» и «пациенты» с СРК [2]. К первой группе относят 85—90% лиц, страдающих симптомами СРК. Они, как правило, хорошо приспосабливаются к своему заболеванию, редко обращаются к врачам и зачастую самостоятельно справляются с симптомами болезни при обострении.

Во второй группе отмечается значительное снижение качества жизни пациентов. Болезнь у них протекает тяжело и длительно, они часто обращаются к специалистам, проходят множество обследований. В настоящее время доказано, что эти больные имеют отягощенный психосоциальный анамнез. Именно для них характерны внекишечные проявления СРК: диспепсия, тошнота, изжога, раннее насыщение, мочевые симптомы (дизурия, никтурия, частое и императивное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения), диспареуния у женщин, боли в пояснице, головная боль, бессонница.

Кроме того, необходимо помнить о так называемых комор-бидных состояниях, часто сопутствующих и значительно утяжеляющих течение синдрома. К таковым относятся фибромиалгия (20—50%), синдром хронической усталости (51%), патология ви-сочно-нижнечелюстного сустава (64%), хроническая тазовая боль (50%), функциональная диспепсия, гастроэзофагальная рефлюкс-ная болезнь, билиарная дисфункция (точных данных нет).

Больные с СРК достоверно чаще подвергаются абдоминальным и тазовым операциям, включая холецистэктомию, гистерэктомию и аппендэктомию [3—5]. И это при том что около 70% пациентов с СРК вообще не обращаются за медицинской помощью по поводу своих симптомов.

Клинические проявления СРК зачастую разнообразные и неопределенные, что усложняет задачу врачу в постановке диагноза. Нередко симптомы СРК приписываются другому заболеванию, что ведет к диагностической ошибке и выполнению не только ненужных диагностических тестов, но и хирургических вмешательств.

После выявления соответствия симптомокомплекса диагностическим критериям СРК необходимо определить форму заболевания по преобладающему симптому. В настоящее время используется классификация СРК в зависимости от доли времени, в течение которого наблюдаются изменения стула того или иного характера (запор или диарея). При этом необходимо руководствоваться Бристольской шкалой формы стула (см. рисунок). Типы 1 и 2 характеризуется как запор, типы 6 и 7 — как диарея.

Таким образом, на основе указанного выше принципа в последних рекомендациях предложено классифицировать следующие типы СРК: с преобладанием запора, с преобладанием диареи, смешанный и неспецифический.

Классификация СРК по преобладающей форме стула

СРК с преобладанием запора (СРК-З) — твердый или комковатый стул1 >25% и жидкий или водянистый стул2 <25% дефекаций3.

СРК с преобладанием диареи (СРК-Д) — жидкий или водянистый стул2 >25% и твердый или комковатый стул1 <25% дефекаций3.

Смешанный (чередующийся, альтернирующий) СРК (СРК-С) — твердый или комковатый стул1 >25% и жидкий или водянистый стул2 >25% дефекаций3.

Неспецифический СРК (СРК-Н) — патологическая консистенция стула, не соответствующая критериям СРК-З, -Д или -С3.

Главное условие при этом — выяснять, не принимает ли больной антидиарейные или слабительные средства. Из-за характерной неустойчивости и непостоянства симптомов, как и прежде, предпочтительно термины «СРК с запором» или «СРК с диареей» заменять на «СРК с преобладанием запора» и «СРК с преобладанием диареи».

Данная классификация систематизирует и приводит к единому пониманию и описанию больного, однако необходимо учитывать характерную изменчивость симптоматики синдрома. Так, продолжительность симптомов может быть от нескольких минут до нескольких дней. Кроме того, врач сталкивается с трудностями в интерпретации жалоб больного. Например, стул может быть твердым, а дефекации частыми — это так называемая псевдодиарея. Наоборот, необходимость натуживания при дефекации может встречаться при мягком или водянистом стуле. Некоторые пациенты жалуются на запор при стуле более одного раза в день, потому что испытывают непродуктивные императивные позывы на дефекацию или чувство неполного опорожнения, которые побуждают их напрягаться после эвакуации каловых масс.

Эпидемиология. Опубликованные данные о распространенности СРК базируются в основном на результатах крупных исследований, проведенных в Великобритании и США, и позволяют предположить, что заболеваемость в среднем составляет 1% в год [6]. Распространенность СРК широко варьирует в различных популяциях в пределах одной страны. Чем именно вызваны эти различия, не известно. Эпидемиологические исследования показали связь СРК с местом проживания. Отмечено, что у сельских жителей, которые занимаются преимущественно физическим трудом и питаются растительной пищей, синдром встречается значительно реже, чем у жителей мегаполисов.

Полагаясь на эпидемиологические данные при постановке диагноза СРК, необходимо учитывать следующие факты [7]:

— средний возраст больных 24—41 год;

— первое обращение к врачу обычно происходит в возрасте 30—50 лет;

— появление симптомов впервые у больных старше 60 лет ставит под сомнение диагноз СРК, следует исключать органические заболевания — колоректальный рак, дивертикулез, поли-поз, ишемический колит и др.;

— в некоторых случаях симптомы СРК могут наблюдаться с раннего детства, распространенность подобна распространенности у взрослых;

1Бристольская шкала формы кала, типы 1—2.

2Бристольская шкала формы кала, типы 6—7.

3Без применения антидиарейных или слабительных средств.

Длительное время транзита (100 ч)

Короткое

время транзита (10 ч)

Тип 1 Отдельные твердые комки, как орехи, трудно продвигаются

Тип 2 В форме колбаски, но комковатый ща©

Тип 3 В форме колбаски, но с ребристой поверхностью

Тип 4 В форме колбаски или змеи, гладкий и мягкий

Тип 5 Мягкие маленькие шарики с ровными краями

Тип 6 Рыхлые частицы с неровными краями, кашицеобразный стул

Тип 7 Водянистый, без твердых частиц Полностью жидкий

Бристольская шкала формы стула.

— женщины страдают СРК приблизительно в 2 раза чаще мужчин;

— отдельные типичные симптомы СРК (не совокупность критериев) широко распространены у «здорового» населения.

Этиология и патогенез. Несмотря на высокую распространенность СРК, большое количество исследований в области патофизиологии этого заболевания, до сих пор никто не может ответить на вопрос, почему пациенты испытывают боли и страдают расстройствами дефекации. Традиционно причину функциональных желудочно-кишечных нарушений усматривают в нарушениях нейрогуморальной регуляции моторики органов пищеварения, связанных с психоэмоциональной сферой, вегетативными расстройствами и повышенной висцеральной чувствительностью.

К психосоциальным факторам, участвующим в формировании симптомов СРК, относятся эмоциональное, сексуальное и физическое насилие; стрессовые ситуации; хронический социальный стресс и тревожные расстройства; дезадаптивное копин-говое поведение.

Следует отметить, что СРК не является психиатрическим расстройством, хотя психологические факторы играют существенную роль в персистенции симптомов и влияют на эмоциональную оценку тяжести симптомов самим пациентом. Очень часто СРК сочетается с тревожными состояниями, депрессией, соматизацией, ипохондрией, навязчивыми состояниями и страхами.

У ряда больных прослеживается генетическая предрасположенность к развитию функциональных желудочно-кишечных расстройств. При этом факторы окружающей среды могут играть роль пусковых.

По данным проспективных исследований, после перенесенного бактериального гастроэнтерита в 4—31% случаев может развиться так называемый постинфекционный СРК (ПИ-СРК), составляя в среднем 10—15%. К факторам риска развития этой формы СРК относятся вирулентность возбудителя, молодой возраст, женский пол, длительность заболевания и наличие психологических расстройств. Наиболее частыми возбудителями, после инфицирования которыми формируется ПИ-СРК, являются Campylobacter jejuni, Salmonella и Shigella и, возможно, некоторые вирусы [8—9]. В патогенезе развития ПИ-СРК играют роль из-

менение иммунного статуса организма, угнетение клеточного и гуморального иммунитета, дефицит Т-хелперов, рост NK-клеток, снижение активности комплемента, относительно низкий уровень IgG, лимфо- и лейкопения. Эти факторы создают благоприятные условия для роста условно-патогенной флоры [10]. ПИ-СРК характеризуется диарейным синдромом, формирующимся в результате повышения в зоне воспаления энтерохромаффинных клеток и секретируемого ими серотонина. Есть мнения о наследственной предрасположенности к развитию ПИ-СРК за счет полиморфизма в гене — переносчике серотонина. Кроме того, в последних исследованиях доказан цитокиновый механизм: посредством влияния на уровни циклооксигеназы-2 и простагландина Е2 в гладкой мускулатуре кишечника цитокины вызывают ее повышенную сократимость.

Как считалось до недавнего времени, характерной чертой СРК является отсутствие объективных биохимических и пато-морфологических маркеров, позволяющих объяснить весь присущий этому синдрому симптомокомплекс. Согласно имеющимся в настоящее время представлениям у пациентов, страдающих СРК, имеются объективные причины для формирования боли и нарушения моторной функции кишечника, в частности предполагается роль некоторых медиаторов. Само по себе воспаление может иметь вторичный характер, в результате нарушений моторики, приводящих к изменению состава внутренней среды в просвете кишки и повреждению слизистой оболочки. В то же время, по данным последних исследований, воспаление может входить в структуру самого заболевания, обнаруживая при этом черты, отличающие его от других воспалительных заболеваний кишечника. Такой особенностью является преобладание в клеточном инфильтрате энтерохромаффинных клеток, секретирующих серо-тонин, который вызывает усиление моторики. Кроме того, скопление тучных клеток и повышение степени их дегрануляции преимущественно в зоне нервных окончаний [11 — 15] приводит к нарушению восприятия боли, растяжения, т.е. развитию висцеральной гиперчувствительности [16]. Корреляция между степенью инфильтрации тучными клетками слизистой оболочки и характером клинических проявлений, а также характером психоэмоциональных нарушений выявлена в отдельных исследованиях [11, 12, 17]. Более того, в уникальном рандомизированном контролируемом исследовании показан эффект применения препа-

ратов 5-аминосалициловой кислоты при СРК, коррелирующий с уменьшением выраженности клеточной инфильтрации в слизистой оболочке толстой кишки [17].

При повторяющихся стрессах, с одной стороны, нарушается моторика кишечника, а с другой, на фоне повышенной рецеп-торной реакции в кишечнике вырабатываются афферентные стимулы, достигающие по чревному и блуждающему нервам центральных подкорковых и корковых отделов центральной нервной системы и приводящие к развитию спинальной гипервозбудимости. Последняя характеризуется тем, что обычные по силе раздражители (например, растяжение кишечника небольшим количеством газа) вызывают усиленный болевой ответ. Формируется порочный круг, в котором стимуляция кишечных рецепторов, имеющих сниженный порог чувствительности, приводит к возникновению боли, вызывающей развитие стресса. Этот стресс способствует высвобождению адреналина и энкефалинов в надпочечниках, которые обусловливают дальнейшее снижение порога чувствительности (сенситизацию) рецепторов и продолжение ощущения боли.

Свою роль в формировании патологического восприятия играет изменение синтеза и распада нейротрансмиттеров (таких как глутамат, аспартат, нуклеотид аденозинтрифосфат, диоксид азота) в синапсах проводящих путей следования болевого импульса от кишечника к головному мозгу. У пациентов, страдающих СРК, может быть нарушен процесс нисходящего, обусловленного влиянием коры головного мозга, подавления восприятия боли за счет снижения выработки эндогенных опиатов. Восприятие боли тесно связано с изменением эмоциональной модуляции афферентных сигналов и недостаточностью кортикальной активации системы, ингибирующей боль, и согласуется с классической теорией боли, согласно которой сенсорный и аффективно-когнитивный компоненты играют важную роль в ее ощущении.

Вегетативные расстройства существенным образом влияют на моторику ЖКТ, нередко опосредуя влияния психоэмоциональной сферы. Доказано, что стрессы, психические и психологические расстройства в значительной степени определяют состояние органов пищеварения. Стресс способствует продукции кортизол-рилизинг-гормона, снижается количество глюкокор-тикоидных рецепторов в гипоталамусе, гиппокампе и фронтальной части коры головного мозга, уменьшается количество инги-биторных пресинаптических а2-адренергических рецепторов в области голубого пятна (locus coeruleus) ствола мозга. Поскольку locus coeruleus тесно взаимосвязан с кортиколиберинсекретиру-ющими нейронами, изменение количества а2-адренергических рецепторов может привести к нарушениям в функционировании гипоталамо-питуитарно-адреналовой системы и, как следствие, восприятия боли. Следствием стресса, перенесенного в раннем возрасте, является нарушение в серотонинергической системе в виде снижения чувствительности ингибиторных пресинаптиче-ских 5-НТ1А-рецепторов фронтальной части коры, ответственных за снижение чувствительности к растяжению кишки.

Таким образом, в основе механизмов СРК лежат дисфунк-ционально-дисрегуляторные нарушения, которые наблюдаются в корковых и подкорковых центрах, вегетативной нервной системе, периферическом нейрорецепторном аппарате кишечника с системой нейротрансмиттеров и биологически активных веществ (энтеральная нервная система).

Перечень нозологий, с которыми должна проводиться дифференциальная диагностика, и их характерные черты представлены ниже [17]. Объем обследования больного с СРК в итоге, безусловно, зависит от уровня профессионализма врача. Из инструментальных методов исследования кишечника определяющими являются эндоскопические (колоноскопия, ректоромано-скопия) и рентгеноконтрастное исследование — ирригоскопия.

Дифференциальная диагностика СРК

1. Целиакия

— хроническая диарея;

— утомляемость, отставание в развитии (у детей);

— IgA тканевые трансглутаминазные антитела (IgA-тТГ);

— IgA антиглиадиновые антитела (IgA-АГА);

— IgG антиглиадиновые антитела (IgG-АГА);

— эндоскопия с биопсией тонкой кишки в сочетании с положительными лабораторными тестами на целиакию дают основание поставить диагноз.

2. Лактазная недостаточность

— появление характерных симптомов (вздутие, метеоризм, диарея) напрямую связано с употреблением молочных продуктов;

— определение содержания водорода, метана или меченого 14С СО2 в выдыхаемом воздухе после дозированной нагрузки обычной или меченой лактозой.

3. Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)

— упорный характер диареи более 2 нед;

— ректальное кровотечение;

— воспалительные изменения в клинических анализах, снижение массы тела, перианальные боли, лихорадка.

4. Колоректальный рак

— пожилой возраст пациентов, у которых впервые возникли подобные СРК симптомы;

— примесь крови в кале;

— необъяснимое снижение массы тела;

— анемический синдром как первый клинический признак заболевания при поражении правой половины ободочной кишки, симптомы нарушения пассажа — при локализации в левой половине ободочной кишки.

5. Лимфоцитарный и коллагенозный колит

— выявляется приблизительно у 20% больных с необъяснимой диареей в возрасте старше 70 лет;

— характерно отсутствие болевого синдрома;

— значительно чаще встречается у женщин (М:Ж 1:15);

— диагностируется только морфологически (биопсия при колоноскопии).

6. Острая инфекционная диарея

— острое начало диареи;

— бактериологическое исследование кала, биопсия двенадцатиперстной кишки.

7. Синдром избыточного роста бактерий

— характерные симптомы мальдигестии и мальабсорбции;

— вздутие через 30—120 мин после приема пищи;

— синдром имеет общие клинические черты и может лежать в основе СРК.

Дивертикулит

— боли, как правило, в проекции нисходящей ободочной кишки;

— лихорадка;

— данные дополнительных методов исследования

Эндометриоз

— цикличность болевого синдрома, локализованного преимущественно внизу живота;

— данные вагинального и других методов исследования

Воспалительные заболевания органов малого таза

— тупые боли внизу живота;

— лихорадка;

— данные вагинального и других методов исследования

Рак яичников (комбинация первых 3 симптомов выявляется

у 43% пациенток с установленным диагнозом рака яичников против 8% у здоровых женщин)

— увеличение живота в объеме;

— вздутие;

— срочные позывы на мочеиспускание;

— тазовые боли.

После выделения доминирующего симптома и исключения органических заболеваний встает вопрос о выборе терапии.

Современные представления о патогенезе СРК позволили предложить несколько принципиальных подходов к его лечению. Согласно данным Римского консенсуса III лекарственная терапия назначается с учетом преобладания у больных тех или иных клинических симптомов (см. таблицу). При этом первичный курс лечения рассчитан на 3—6 нед. По истечении этого времени при неэффективности лечения решается вопрос о дополнительных методах обследования индивидуально для каждого пациента.

Препараты для возможного купирования преобладающего симптома СРК1 согласно данным Римского консенсуса III

Симптом

Лекарственное средство

Доза

Диарея Лоперамид

Холестирамин Алосетрон2

Запор Псиллиум

Метилцеллюлоза Кальция поликарбофил Лактулозы сироп 70% сорбитол Полиэтилена гликоль 3350 Тегасерод3 Гидроксид магния Боли в Гладкомышечные миорелаксанты

животе ТЦА

_Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

2—4 мг по требованию/максимально 12 г/сут 4 г во время еды 0,5—1 мг (при тяжелом СРК у женщин) 3,4 г во время еды 2 раза в сутки, затем коррекция дозы 2 г во время еды 2 раза в сутки, затем коррекция дозы 1 г 1—4 раза в сутки 10—20 г 2 раза в сутки 15 мл 2 раза в сутки 17 г на 240 мл воды 1 раз в сутки 6 мг 2 раза в сутки (при СРК у женщин) 2—4 столовые ложки в сутки

Начальная доза 25—50 мг, затем коррекция дозы Начало с малых доз, увеличение дозы при необходимости

Примечание. 'Необходимо учитывать стоимость при выборе лекарственного средства. 2Доступен только в США, назначение возможно только врачами, аккредитованными в специальной программе. 3Недоступен в Европейском союзе. С 2007 г. в США разрешен к применению только в рамках клинических исследований.

Фармакологические препараты не являются универсально эффективными. При этом препараты различных групп могут использоваться постоянно или по необходимости. Непрекращающиеся до настоящего времени попытки разработать эффективную схему терапии СРК с длительным эффектом пока не дали результатов ни для одного из вариантов течения заболевания.

Для купирования болевого синдрома рекомендованы следующие группы препаратов [18]:

— единичные препараты пробиотического действия — Bifidobacterium infantis 35624 в контролируемых исследованиях, принимаемый по 1 капсуле в день, продемонстрировал свою эффективность в снижении боли, вздутия, нормализации формы стула и затрудненной дефекации у больных СРК независимо от преобладающего варианта, однако эта лекарственная форма доступна к использованию только в США;

— спазмолитики (гиосцина бутилбромид, мебеверин, пина-верия бромид, альверина цитрат, тримебутин и др.) пролонгированного действия и с высоким профилем безопасности;

— трициклические антидепрессанты — ТЦА (амитрипти-лин, дезипрамин — стартовая доза 10 мг/сут, целевая доза 10—75 мг/сут на ночь; могут вызывать запор, по этой причине ограниченно назначаются пациентам СРК с преобладанием запора) [19—21]. Недавние исследования показали, что в группе пациентов, принимавших ТЦА, симптомы СРК были менее выражены, чем в группе плацебо (относительный риск 0,68 при 95% доверительном интервале от 0,56 до 0,83; число больных, которых необходимо лечить, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного, равен 4) [22]. К сожалению, до сих пор не проводилось достаточно долгосрочных исследований, и, следовательно, эффективность (и безопасность) длительного применения в лечении СРК ТЦА остается неясной;

— селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: пароксетин 10—60 мг/сут; циталопрам 5—20 мг/сут.

Проведенные исследования по оценке эффективности препаратов этой группы выявили достаточно широкий спектр нежелательных явлений (тошнота, рвота, диарея), поэтому более предпочтительным остается назначение ТЦА [23—26].

При запоре доказана обоснованность следующих мер:

— диета с высоким содержанием пищевых волокон или формирующие объем агенты, к которым относится препарат псилли-ум, созданный из оболочек семян подорожника Plantago ovata;

— пробиотики (Bifidobacterium lactis DN-173010 — в исследованиях по применению у больных с СРК с преобладанием запора продемонстрировано ускорение пассажа содержимого желудка и кишечника и увеличение частоты стула);

— осмотические слабительные.

При СРК с преобладанием диареи в настоящее время к назначению рекомендованы:

— лоперамид (2 мг утром или 2 раза в день) — в клинических исследованиях убедительного превосходства над плацебо по влиянию на боль, вздутие и общую симптоматику СРК не продемонстрировал, однако эффективен при лечении диареи, снижая частоту стула и улучшая его консистенцию (подходит только для кратковременного и эпизодического использования);

— алосетрон (антагонист 5-HT3 серотониновых рецепторов)

— доступный к назначению только в США препарат, который в виду такого редкого побочного эффекта, как ишемический колит, назначается только женщинам с СРК, протекающим с тяжелой диареей, без ответа на другие антидиарейные препараты. В связи с возможным развитием опасных для жизни побочных эффектов алосетрон разрешен к применению в США только врачами, аккредитованными в специальной программе по лечению СРК, и не доступен врачам общей практики [27].

При вздутии и метеоризме применимы:

— коррекция диеты, соблюдение которой помогает определенному числу пациентов;

— содержащие уголь агенты, симетикон и другие препараты, убедительных доказательств эффективности которых при СРК нет;

— пробиотики: упоминавшийся выше штамм Bifidobacterium lactis DN-173010 и некоторые другие в клинических исследованиях доказали свою эффективность по влиянию на вздутие, симптомы распирания и вздутия; другой штамм бифидобактерий, Bifidobacterium infantis 35624, не только снижал выраженность вздутия, но и влиял на основные симптомы СРК;

— антибактериальный препарат рифаксимин в дозе 400 мг 3 раза в день существенно снижает выраженность вздутия, очевидно, влияя на синдром избыточного роста бактерий, нередко встречающегося при СРК.

Прогноз для большинства пациентов с СРК благоприятен. Течение болезни хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее. У отдельных больных возможно ухудшение, у некоторых

— полное выздоровление. СРК не осложняется кровотечением, перфорацией, стриктурами, свищами, непроходимостью кишечника, синдромом мальабсорбции. Риск развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака у больных СРК такой же, как в общей популяции. Это определяет тактику наблюдения пациентов и отсутствие необходимости в более частых коло-носкопиях. Для достижения лучших результатов в лечении необходимо установление взаимопонимания между врачом и пациентом. Врач должен знакомить пациентов с особенностями прогноза болезни, что будет улучшать их психосоциальную адаптацию.

ЛИТЕРАТУРА

1. Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process. Gastroenterology 2006; 130 (5): 1377—1390.

2. Маев И.В., Черемушкин С.В., Лебедева Е.Г. Синдром раздраженного кишечника. Рос журн гастроэнтерол, гепатол, ко-лопроктол 2000; 5: 70.

3. RosE., Zambon D. Postcholecystectomy symptoms. A prospective study of gallstone patients before and two years after surgery. Gut 1987; 28: 1500—1504.

4. Burns D.G. The risk of abdominal surgery in irritable bowel syndrome. S Afr Med J 1986; 70: 91.

5. WalkerE.A., GelfandA.N., GelfandA.N. et al. Chronic pelvic pain and gynecological symptoms in women with irritable bowel syndrome. J Psychosom Obstet Gynaecol 1996; 17 (1): 39—46.

6. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Полуэктова Е.А. Болезни органов пищеварения. Синдромом раздраженного кишечника. Метод. рекоменд. 2008. Доступно на http://www.ros-med. info/standart-protocol/info.php?id=271&action=standart

7. Маев И.В., Черемушкин С.В. Синдром раздраженного кишечника: учеб. пос. М 2012.

8. Ohman L., Simren M. Pathogenesis of IBS: role of inf lammation, immunity and neuroimmune interactions. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010; 7: 163—173.

9. Успенский Ю.П., Захаренко С.М., Фоминых Ю.А. Инфекционные агенты и синдром раздраженного кишечника. Тер арх 2011; 2: 64—67.

10. Парфенов А. И., Ручкина И. Н., Атауллаханов Р. И. и др. Постинфекционный синдром раздраженного кишечника. Тер арх 2009; 2: 39—45.

11. Piche T., Saint-Paul M.C., Dainese R. et al. Mast cells and cellularity of the colonic mucosa correlated with fatigue and depression in irritable bowel syndrome. Gut 2008; 57: 468—473.

12. Walker M.M., Talley N.J., Prabhakar M. et al. Duodenal mastocytosis, eosinophilia and intraepithelial lymphocytosis as possible disease markers in the irritable bowel syndrome and functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29: 765—773.

13. Barbara G., Stanghellini V., De Giorgio R. et al. Activated mast cells in proximity to colonic nerves correlate with abdominal pain in irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2004; 126: 693—702.

14. Guilarte M., Santos J., de Torres I. et al. Diarrhoea-predominant IBS patients show mast cell activation and hyperplasia in the jejunum. Gut 2007; 56: 203—209.

15. Lee K.J., Kim Y.B., Kim J.H. et al. The alteration of enterochromaffin cell, mast cell, and lamina propria T lymphocyte numbers in irritable bowel syndrome and its relationship with psychological factors. J Gastroenterol Hepatol 2008; 23: 1689—1694.

16. Barbara G., Wang B., Stanghellini V. et al. Mast cell-dependent excitation of visceral-nociceptive sensory neurons in irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2007; 132: 26—37.

17. Corinaldesi R., Stanghellini V., Cremon C. et al. Effect of mesalazine on mucosal immune biomarkers in irritable bowel syndrome: a randomized controlled proof-of-concept study. Aliment Pharmacol Ther 2009; 30: 245—252.

18. World Gastroenterology Organization. Global Guideline. Irritable bowel syndrome: a global perspective. 2009.

19. ChangL., Ameen V.Z., Dukes G.E. et al. A dose-ranging, phase II study of the efficacy and safety of alosetron in men with diarrhea-predominant IBS. Am J Gastroenterol 2005; 100: 115—123.

20. Krause R., Ameen V., Gordon S.H. et al. A randomized, doubleblind, placebo-controlled study to assess efficacy and safety of 0.5 mg and 1 mg alosetron in women with severe diarrhea-predominant IBS. Am J Gastroenterol 2007; 102: 1709—1719.

21. Nicandro J.P.A., Shin P., Shringarpure R. et al. Alosetron is associated with improvements in treatment satisfaction and quality oflife [abstract M1058]. Presented at the Digestive Disease Week 2010; May 1—5, 2010; New Orleans, LA.

22. Ford A.C., Talley N.J., Schoenfeld P.S. et al. Efficacy of antidepressants and psychological therapies in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Gut 2009; 58: 367—378.

23. Talley N.J., Kellow J.E., Boyce P. et al. Anti-depressant therapy (imipramine and citalopram) for irritable bowel syndrome: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Dig Dis Sci 2008; 53: 108—115.

24. Kuiken S.D., Tytgat G.N., Boeckxstaens G.E. The selective serotonin reuptake inhibitor fluoxetine does not change rectal sensitivity and symptoms in patients with irritable bowel syndrome: a double blind, randomized, placebo-controlled study. Clin Gastroenterol Hepatol 2003; 1: 219—228.

25. Masand P.S., Pae C.U., Krulewicz S. et al. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of paroxetine controlled-release in irritable bowel syndrome. Psychosomatics 2009; 50: 78—86.

26. Tack J., Broekaert D., Fischler B. et al. A controlled crossover study of the selective serotonin reuptake inhibitor citalopram in irritable bowel syndrome. Gut 2006; 55: 1095—1103.

27. Lotronex (alosetron hydrochloride) tablets [package insert]. San Diego, CA: Prometheus Laboratories Inc; 2010.

Поступила 21.11.2012