CC BY
61
УДК 616.34-85-071-085
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА
Скворцов В. В.1, Левитан Б. Н2, Разваляева О. В.1
1 ФГБОУ ВО Волгоградский Государственный Медицинский Университет МЗ РФ
2 ФГБОУ ВО Астраханский Государственный Медицинский Университет МЗ РФ
DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF IRRITABLE BOWEL SYNDROME
Skvortsov V. V.1, Levitan B. N.2, Razvalayeva O. V
1 Volgograd state medical University
2 Astrahan state medical University
Скворцов
Всеволод Владимирович
Skvortsov Vsevolod V. vskvortsov1@ya.ru
Скворцов Всеволод Владимирович — д-р мед. наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней Левитан Болеслав Наумович — д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом последипломного образования
Разваляева Ольга Викторовна — канд. мед. наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней
Резюме
Статья посвящена классификации, этиологии, патогенезу, клинической симптоматике, подходам к диагностике, терапии синдрома раздраженного кишечника.
Ключевые слова: синдром раздраженной кишки, диарея, запор, боль, вздутие, моторика, психотерапия, симетикон, мебеверин
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2016; 136 (12): 84-91
Summary
This review represents the data on classification, ethiology and pathogenesis of irritable bowel syndrome; discusses symptoms of this disease; studies classifications, diagnostic standards at inspection of patients with irritable bowel syndrome; acquaints with principles of complex treatment of this pathology.
Key words: irritable bowel syndrome, diarrhea, coprostasia, pain, distention, motility, psychotherapeutics, simethicon, mebeverin Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2016; 136 (12): 84-91
Синдром раздраженной кишки описан в 1892 г. английским клиницистом W. Osler под названием «слизистого колита», который выделил основные проявления болезни и обратил внимание на то, что они чаще наблюдаются у пациентов со склонностью к истерии и депрессии [2]. Термин «раздраженный
кишечник» появился в литературе в 1930-х годах. До этого его проявления назывались по-разному: синдром раздраженной толстой кишки, кишечная колика, дискинезия толстой кишки, невроз кишечника, слизистая колика, спастический колит, функциональная колопатия, нервная диарея [3,25].
Эпидемиология
Синдром раздражённого кишечника — широко распространенное заболевание. Его симптомы встречаются у 14-30% всего населения. За врачебной помощью обращаются только 1/3 пациентов. Женщины болеют в 2-4 раза чаше, чем мужчины.
После 50 лет соотношение мужчины/женщины выравнивается и становится близким к 1:1. Пик заболеваемости приходится на возраст 30-40 лет, возможность развития синдрома раздражённого кишечника после 60 лет сомнительна [1].
Классификация
В 1988 г. в Риме прошло совещание Международной группы по изучению функциональной патологии желудочно-кишечного тракта. На совещании, получившем название «Римские критерии СРК», официально был утвержден термин «синдром раздраженного кишечника», дано его определение и разработаны критерии постановки диагноза. В 1999 г. критерии были дополнены и приняты «Римские критерии СРК II» (Thompson W. G. et al., 1999).
«Римские критерии II» включали следующие рубрики:
С. Функциональные кишечные расстройства С1. Синдром раздраженного кишечника С2. Функциональный метеоризм С3. Функциональные запоры С4. Функциональная диарея В 2006 г. рабочая группа экспертов вновь собралась, чтобы пересмотреть критерии диагноза синдрома раздраженного кишечника и других функциональных расстройств ЖКТ, были предложены Римские критерии III [23].
Римские критерии III дают следующее определение синдрома: СРК — это функциональные гастро-интестинальные нарушения, характеризующиеся абдоминальной болью и изменениями кишечных функций без специфической, присущей только ему органической патологии. Поэтому традиционно СРК — это болезнь, которую определяют клинически и диагностируют методом исключения [5, 25].
Диагностические критерии* СРК, согласно Римским критериям III, включают:
рецидивирующая боль в животе или дискомфорт** по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 мес, связанные с двумя или более из нижеследующих признаков:
• улучшение после дефекации;
• начало связано с изменением частоты стула;
• начало связано с изменением формы стула.
Дополнительными симптомами являются:
• патологическая частота стула ([a]<3 раз в неделю или [b]> 3 раз в день);
• патологическая форма стула ([с] комковатый/ твердый стул или [d] жидкий/водянистый стул);
• [e] натуживание при дефекации;
• [f] императивный позыв или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие
Примечания.
*Критерии присутствуют в течение последних 3 мес с началом симптомов не менее 6 мес до того.
**Дискомфорт означает неприятное ощущение, не описанное как боль.
В настоящее время диагноз синдрома раздраженного кишечника классифицируется в МКБ 10-го пересмотра:
К58. Синдром раздраженного кишечника К58.0. Синдром раздраженного кишечника с диареей
К58.9. Синдром раздраженного кишечника без диареи
К59. Другие функциональные кишечные нарушения
К59.0. Запор
К59.1. Функциональная диарея К59.2. Неврогенная возбудимость кишечника, не классифицированная в других рубриках
В мае 2016 г. в Сан-Диего были представлены новые Римские критерии IV [22].
Функциональные кишечные расстройства в новой редакции Римских критериев рассматриваются как спектр кишечных симптомов, который формирует 5 различных категорий: СРК, функциональный запор, функциональная диарея, функциональное вздутие/растяжение и неспецифическое функциональное кишечное расстройство. При этом несколько изменена идентификация субтипов СРК. Как известно, в Римских критериях III разделение на субтипы (СРК с запором, диареей, смешанный или неклассифицируемый) основывалось на пропорции нарушения консистенции стула по Бристольской шкале по отношению к общему стулу. В последней версии Римских критериев при разделении на субтипы рекомендуется учитывать только пропорцию измененного стула (комковатый/твердый или неоформленный/ жидкий), а не весь стул (включая нормальный), что ведет к существенному уменьшению числа больных с неклассифицируемым субтипом СРК. Кроме того, в определении СРК изменена частота абдоминальной боли — для постановки диагноза СРК пациент должен испытывать абдоминальную боль по меньшей мере 1 день в неделю в течение 3 последних месяцев (в Римских критериях III было по меньшей мере 3 дня в течение месяца).
Из диагностических критериев СРК также удалено такое понятие как «дискомфорт», оно трактовалось по-разному разными пациентами, было слишком неопределенным, в 4-х из 5-ти случаев диагноз СРК ставился без учета этого понятия. Кроме того, в новых критериях фраза «улучшение после дефекации» изменена на «связанная с дефекацией», поскольку у большого числа пациентов с СРК после дефекации отмечается не уменьшение, а усиление абдоминальной боли. Кроме того, определение «начало абдоминальной боли» удалено из критериев 2 и 3, поскольку не все пациенты с СРК отмечает
первое появление абдоминальной боли совместно с нарушением частоты или консистенции стула.
Новые Римские критерии, основанные на симптомах, также имеют ограничения при использовании в клинической практике, хотя во всем мире широко применяются в клинических исследованиях. В частности, диагнозы могут исключать пациентов, которые не полностью отвечают Римским критериям, хотя получают аналогичное лечение. Например, пациенты с абдоминальной болью и кишечной дисфункцией в течение менее чем 6 месяцев или с частотой менее 1 эпизода в неделю, или те, кто имеет менее 2-х из 3-х критериев при ассоциации абдоминальной боли с нарушениями стула, или те,
у кого абдоминальная боль не ассоциируется с нарушениями стула, не отвечают Римским критериям IV, и им диагноз СРК не ставится [17].
Более того, пациент может иметь 2 и более функциональных расстройства (например, СРК и ФД). Верифицированные на основании Римских критериев IV диагнозы не всегда позволяют оптимизировать терапию функциональных расстройств. Например, пациент с ФД, имеющий умеренные симптомы без снижения качества жизни, может не нуждаться в лечении. Наоборот, аналогичный пациент с выраженной болью, депрессией и похуданием вследствие ограничений в питании будет требовать медикаментозной терапии.
Этиология и патогенез
Пусковой фактор, повлёкший за собой нарушение функций толстой кишки, удаётся выявить не во всех случаях.
В развитии заболевания большое значение имеет тип личности (истерические, агрессивные реакции, депрессия, навязчивость, канцерофобия, ипохондрические проявления), психоэмоциональные стрессовые факторы, приводящие к изменению порога чувствительности висцеральных рецепторов стенки кишки и влияющих на двигательную функцию кишечника [7, 24].
Важную роль играет нарушение баланса биологически активных веществ, участвующих в регуляции функций кишечника (серотонина, гистами-на, брадикинина, холецистокинина, нейротензина, вазоактивного интестинального полипептида, эн-кефалинов и эндорфинов) [8].
Имеют значение режим и характер питания: нерегулярный приём пищи, преобладание рафинированных продуктов, недостаток пищевых воло кон приводят к изменению моторно-эвакуаторной функции кишечника, состава микробной микрофлоры, повышению внутрикишечного давления [9].
Перенесённые острые кишечные инфекции с последующим развитием дисбактериоза также могут способствовать развитию синдрома раздра жённого кишечника [16].
Нарушения моторики кишечника при синдроме раздражённого кишечника могут быть как по гипер-, так и по гиподинамическому типу, причём они могут чередоваться. Расстройства секреторной функции проявляются повышенной секрецией воды и электролитов в просвет кишки, что обусловлено влиянием биологически активных веществ и бактериальных токсинов [8, 20].
Клиническая картина
Клинические проявления СРК не являются строго специфичными, не существует присущих только этому синдрому двигательных расстройств и свойственных ему структурных изменений.
Среди всех пациентов с СРК принято выделять так называемых «не пациентов» и «пациентов». Первые, их 85-90% всего количества больных, как правило, после первичного обращения за медицинской помощью и обследования, больше к врачам не обращаются. Они самостоятельно справляются со своими симптомами, хорошо приспосабливаются своему состоянию и ощущают себя практически здоровыми людьми. Вторые (10-15% пациентов
с СРК), напротив, чувствуют себя безнадежно и тяжелобольными, подвергаются многочисленным, в том числе и инвазивным, методам исследования, посещают врачей практически всех специальностей. Лечебные мероприятия, вплоть до оперативных, не приносят им ни малейшего облегчения, что еще более убеждает больных в неизлечимой и тяжелой у них патологии. Это может привести и приводит к социальной изоляции пациента, потере работы. Доказано, что такие больные имеют отягощенный психосоциальный анамнез, сопутствующую психопатологию и нуждаются в лечении у психоневролога [21, 24].
Все симптомы, присущие СРК, обычно делят на:
• кишечные,
• внекишечные, т.е. имеющие отношение к другим отделам ЖКТ, и относящиеся к другим органам и системам.
Ключом к диагностике СРК является тщательно собранный анамнез. На клинической картине заболевания и данных анамнеза в основном и базируется этот диагноз.
Больные СРК обычно предъявляют массу жалоб при общем хорошем соматическом состоянии, часть этих жалоб (повышенная утомляемость, слабость, бессонница, раздражительность, парестезии) связана с неадекватными реакциями, свойственными больным [2].
Среди всего обилия жалоб необходимо выделять основные, характеризующие нарушения кишечных функций.
К ним относят следующую триаду симптомов:
• нарушения стула,
• боли в животе,
• вздутия живота (метеоризм).
Нарушения стула могут проявляться запором, диареей или чередованием этих симптомов. Частота стула при диарее различна — в среднем 3-5 раз в день при относительно небольшом объеме фекалий. Диарея может быть связана с приемом пищи (гастроколитический рефлекс), часто возникает при стрессе («медвежья болезнь»), переутомлении. Нередко отмечается постпрандиальный императивный позыв к дефекации.
У больных СРК с запорами часто отсутствуют позывы на дефекацию, что заставляет их пользоваться клизмами или слабительными средствами, применение которых не только нецелесообразно, но и вредно, так как дозу слабительных и частоту клизм приходится все время увеличивать. Сам факт отсутствия опорожнения кишечника, так же, как и потенциальная возможность диареи в неудобное, нежелательное время является для больного с измененными нервно-психическими реакциями стрессовой ситуацией, усиливающей нарушения кишечных функций. Для СРК свойственно чередование запоров с поносами. Характерно, что у каждого пациента, страдающего СРК, клинические проявления на протяжении болезни не претерпевают особых изменений. В то же время среди всех пациентов с СРК наблюдается существенная вариабельность симптомов [19].
Боли в животе встречаются у 80-90% больных. Интенсивность болей может варьировать от неприятных ощущений до нестерпимых, схваткообразных, иногда симулирующих острый живот. Часто острые эпизоды кишечной колики наслаиваются на более постоянные тупые и ноющие боли. Обычно боли носят разлитой характер или локализуются в нижней части живота, больше слева. Они могут быть спровоцированы приемом пищи, но при этом нет четкой связи с её характером. Как правило, боли уменьшаются после дефекации и отхожде-ния газов, но не всегда устраняются полностью, в отдельных случаях после дефекации боль может усиливаться [4]. Иногда боли связаны с физической
нагрузкой, возникают при психоэмоциональных напряжениях, стрессах [13].
Особенностью болевого синдрома при СРК является возникновение болей в утренние или дневные часы, во время бодрствования и активности больного, и исчезновение их во время сна, отдыха, отпуска.
Больные СРК могут отмечать вздутие живота, повышенное газообразование, которое сопровождается громким урчанием и переливанием в кишечнике. На протяжении дня у части пациентов в действительности констатируют заметное увеличение окружности живота, но, большей частью, ощущаемое ими вздутие не подтверждают объективными методами, так как при СРК у больных отмечается повышенная чувствительность рецеп-торного аппарата кишечника даже к нормальному количеству газа [25].
Пациенты отмечают выделение прозрачной или белой слизи невоспалительной природы — с калом, не перемешиваясь с ним, или самостоятельно [14].
У больных с СРК часто наблюдается симптоматика психоневрологических расстройств: депрессия, тревожный синдром, фобия, истерия, панические атаки, ипохондрия [7, 24] Это дало основание рассматривать СРК как биопсихосоциальное заболевание, в основе которого лежат личностные особенности больного и предрасполагающие факторы. Более чем у половины больных отмечается канцерофобия.
Как «несвойственные СРК» рассматриваются в Римских критериях следующие симптомы:
• начало заболевания в среднем и более позднем возрасте,
• наличие острых симптомов: СРК рассматривается как хроническое заболевание, при котором не может быть острых проявлений,
• прогрессирование симптомов,
• проявление симптомов болезни в ночное время,
• отсутствие аппетита и снижение веса,
• лихорадка,
• ректальные кровотечения,
• безболезненные поносы,
• стеаторея,
• непереносимость лактозы и фруктозы,
• непереносимость глютена.
Диагностика
Общий анализ крови и биохимические показатели обычно в пределах нормы. При исследовании кала могут быть обнаружены признаки дисбиоза [1, 12].
При ирригоскопии — признаки дискинезии: неравномерное заполнение и опорожнение кишечника, чередование сокращённых и расширенных участков и/или избыточную секрецию жидкости в просвет кишечника.
Эндоскопическое исследование (колоноскопию с биопсией) проводят для исключения органической патологии, т.к. только морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки позволяет отличить СРК от воспалительных поражений кишечника [13]. УЗИ органов брюшной
полости позволяет исключить желчнокаменную болезнь, кисты и кальцинаты в поджелудочной железе, объёмные образования. ФГС с биопсией слизистой оболочки тонкой кишки проводят для исключения целиакии [14].
Процесс диагностики синдрома раздраженного кишечника протекает в пять этапов.
На I этапе ставится предварительный диагноз,
На II — выделяется доминирующий симптом и соответственно клиническая форма синдрома;
На III — исключаются симптомы "тревоги" и проводится дифференциальный диагноз;
На IV этапе завершается скрининг органического заболевания при выполнении диагностических
тестов, которые включают клинический и биохимический анализы крови, копрологическое исследование с анализом кала на яйца глистов, ФГС, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, фиброко-лоноскопию и ирригоскопию;
На V этапе назначают первичный курс лечения не менее чем на 6 недель, по результатам которого вновь пересматривают диагноз.
При эффективности лечения может быть выставлен окончательный диагноз синдрома раздраженного кишечника, при неэффективности — проводится дополнительное обследование [10, 19].
Особое внимание следует обращать на так называемые «симптомы тревоги», к которым относят:
• немотивированное снижение массы тела;
• дебют заболевания в пожилом возрасте;
• симптоматику в ночное время;
• наличие рака кишечника у родственников;
• постоянные интенсивные боли в животе как единственный и ведущий симптом поражения ЖКТ;
• лихорадку;
• анемию;
• лейкоцитоз;
• повышение СОЭ;
• изменения в биохимическом анализе крови;
• наличие скрытой крови в кале.
При обнаружении хотя бы одного из этих симптомов диагноз синдрома раздражённого кишечника вызывает сомнение [4, 10].
Дифференциальная диагностика
СРК необходимо дифференцировать со стриктурами кишечника (в результате воспалительных заболеваний кишечника, в исходе дивертикулита), новообразованиями толстой кишки, побочными эффектами ЛС (опиатов, блокаторов кальциевых каналов, диуретиков, анестетиков, миорелак-сантов, холиноблокаторов), эндокринными расстройствами (гипотиреозом, гиперпаратиреозом). Симптомы, напоминающие СРК, возможны при физиологических состояниях у женщин (беременность, климакс), употреблении некоторых продуктов (алкоголя, кофе, газообразующих продуктов, жирной пищи), изменении привычного образа жизни (например, в поездке).
• У пациентов с преобладанием в клинике запоров необходимо исключить обструкцию толстой кишки опухолевой природы. Особенно это актуально у пациентов старше 45 лет, а также у больных более молодого возраста в дебюте заболевания, при выраженных или устойчивых к лечению симптомах или при наличии в семейном анамнезе случаев рака толстой кишки [14].
• При преобладании в клинике диарейного синдрома необходимо исключать:
> воспалительные заболевания кишечника: болезнь Крона, язвенный колит;
> инфекционные заболевания, вызванные Giar-dia lamblia, Entamoeba histolytica, Salmonella spp., Campylobacter spp., Yersinia spp., Clostridium difficile), паразитарные инвазии;
> побочные эффекты ЛС (антибиотиков, препаратов калия, жёлчных кислот), злоупотребление слабительными [18];
> синдром мальабсорбции при спру, дисаха-ридазной (в том числе лактазной) недостаточности;
> гипертиреоз, карциноидный синдром, медуллярный рак щитовидной железы и синдром Золлингера-Эллисона;
> другие причины диареи: постгастрэктомиче-ский синдром, энтеропатия при ВИЧ-инфекции, эндокринная опухоль ЖКТ, аллергическая энтеропатия.
> лимфоцитарный (микроскопический) колит — воспалительное заболевание толстой кишки с лимфоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки, характеризуется длительным течением с рецидивирующей водянистой диареей, метеоризмом и болями в животе (чаще всего заболевание встречается у пожилых женщин и ассоциировано с ИЬА А1 и БЬЛ А3-антигенами).
• При преобладании в клинической картине болевого синдрома нужно исключить: частичную обструкцию тонкой кишки; болезнь Крона; ишемический колит; хронический панкреатит; лимфому ЖКТ; эндометриоз (симптомы обычно ассоциированы с менструациями); заболевания желчевыводящих путей [20].
В дифференциальной диагностике ведущее значение имеют результаты колоноскопии с биопсией [19].
Лечение
Лечение больных СРК является непростой задачей. Непрекращающиеся до настоящего времени попытки разработать эффективную схему терапии СРК с пролонгированным действием пока не дали результата. Очевидно, это связано с тем, что проблема поиска и объективной оценки эффективности того или иного препарата очень непроста из-за сложности и малоизученности патофизиологии СРК и достаточно высокого эффекта плацебо
(до 41% и более) в этой группе пациентов. В любом случае, каждый конкретный пациент требует индивидуального подхода.
Цели лечения при СРК — воздействие на психоэмоциональную сферу, коррекция нарушенной моторики, купирование болевого синдрома. Лечение проводят в амбулаторных условиях, госпитализации подлежат больные, нуждающиеся в углубленном обследовании для уточнения диагноза [10, 15, 17].
Немедикаментозное лечение
До назначения любых лекарств необходимо проведение мероприятий, направленных на подбор диеты, устранение стрессорных факторов, информирование пациента, установление доверительных взаимоотношений между пациентом и врачом (в том числе и с психотерапевтом), психотерапевтическое воздействие с объяснением причин заболевания и возможных путей его устранения.
Пациента следует убедить в том, что симптомы заболевания не представляют опасности для жизни и не обусловлены органической патологией. Нужно объяснить больному, что он способен контролировать возникновение проявлений заболевания (например, не допускать чувства гнева, поскольку последний вызывает у пациентов с синдромом раздражённого кишечника спастические сокращения толстой кишки) [11].
В процессе беседы необходимо акцентировать внимание пациента на большей значимости именно
депрессивных переживаний (к которым пациент адаптируется и не замечает их), чем непосредственно болевых ощущений и дискомфорта в животе.
Назначают диету с исключением молока, газированных напитков, животных жиров, капусты, бобовых, алкоголя. Употребление газированных напитков и приём напитков через соломинку, использование жевательной резинки приводит к аэ-рофагии и может провоцировать развитие симптомов [17].
Больным с запорами рекомендуют употребление растительной клетчатки в виде нерафинированных продуктов, овощей и фруктов, морской капусты, хлеба с отрубями; введение в рацион пищевых волокон в виде отрубей.
При наличии диареи следует убедиться, что у больного нет лактазной недостаточности, и он не употребляет большое количество кофеина, фруктозы, сорбитола и слабительных средств [20].
Лекарственная терапия
Назначается с учетом преобладания у больных с СРК тех или иных клинических симптомов [10, 14, 15, 22]. Фармакологические препараты не являются универсально эффективными, часто помогая больным в одних случаях, оказываются неэффективными в других. Препараты разных групп могут использоваться постоянно или по необходимости, в последнем случае это рекомендуется больным с периодически возникающими симптомами или их разной интенсивностью. У рефрактерных к лечению больных лучше сочетать препараты с различным механизмом действия [10, 14, 26].
Для купирования диареи применяют лоперамид (имодиум) — 4 мг после первого жидкого стула, затем по 2 мг после каждого жидкого стула (но не более 16 мг/сут). При приёме лоперамида частота стула должна быть не более 3 раз в сутки. При отсутствии стула или нормальном стуле в течение 12 ч лечение следует прекратить. Возможно примене ние адсорбентов (карбоната кальция, активированного угля, смектита диоктаэдрического, белой глины) [10, 15, 19].
При запорах и неэффективности диеты применяют мягкие слабительные, например, лактулозу в дозе 30-50 мл/сут, пикосульфат натрия (лаксигал, слабилен, гутталакс) с 10 капель в день [6]. Препараты на основе сенны, фенолфталеина и им подобные исключают, поскольку они могут вызвать усиление симптоматики. При неэффективности указанных лекарств дополнительно назначают прокинетики (мотилак, эглонил, итоприд, тримедат) [13, 15].
По принципу многоцелевой терапии действует препарат — иберогаст. Благодаря комбинации 9 растительных экстрактов нормализуется тонус гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта: устранение спазма без влияния на нормальную перистальтику, а при пониженном тонусе оказывает тонизирующее действие. Отмечено также противовоспалительное действие
иберогаста. Применяется внутрь, по 20 капель 3 раза в день. Продолжительность терапии составляет 4 недели. [22]
Когда в клинике СРК преобладают жалобы на вздутие и метеоризм, при адекватной оценке роли газообразования в каждом конкретном случае показано назначение препаратов, механизм действия которых основан на ослаблении поверхностного натяжения пузырьков газа в пищеварительном тракте, что обеспечивает резорбцию и свободное выделение газов. Одним из таких препаратов является эспумизан (основное действующее вещество — симетикон). В физиологическом и химическом отношении симетикон инертен. В пищеварительном тракте он не абсорбируется и выводится из организма в неизмененном виде. Снижая поверхностное натяжение на границе раздела фаз, си-метикон затрудняет образование и способствует разрушению газовых пузырьков в питательной взвеси и слизи ЖКТ. Высвобождаемые при этом газы могут поглощаться стенками кишечника или выводиться благодаря перистальтике. При метеоризме назначают по 2 капсулы симетикона 3-5 раз в сутки [14, 17, 20].
Для борьбы с болевым синдромом применяют спазмолитические препараты. Одним из них является мебеверин. Мебеверин оказывает спазмолитическое действие за счет уменьшения проницаемости гладкомышечных клеток кишечника для №+. Препарат назначается по 2 таблетки или 1 капсуле (200 мг) 2 раза в день или по 1 таблетке (135 мг) 3 раза в день за 20 мин до еды. Пинавериума бромид оказывает спазмолитическое действие за счет блокады поступления Са2+ через кальциевые каналы в гладкомышечные клетки кишечника. Пинавериума бромид назначается по 1 таблетке (50 мг) 3-4 раза в день во время еды. В исключительных случаях доза препарата может быть увеличена до 6 таблеток в день. [10, 14, 15].
Если синдром раздражённого кишечника сочетается с дисбиозом, сначала проводят антибактериальную терапию (в частности, рифак-симином), а затем восстановление нормальной микрофлоры с помощью пробиотиков (бифиформ, линекс, наринэ, бион-3) [13, 18, 28]. Рифаксимин оказывает бактерицидное действие, ингибируя синтез РНК бактерий в результате связывания 3-й единицы ДНК-зависимой РНК-полимеразы бактерий. Спектр антибактериальной активности включает грамположительные аэробные бактерии: Streptococcus spp., Enterococcus spp., Staphylococcus spp., грамотрицательные аэробные бактерии: эн-теропатогенные штаммы Escherichia coli, Shigella spp., Yersinia spp., Helicobacter pylori spp., грамположительные анаэробные бактерии: Clostridium spp., грамотрицательные анаэробные бактерии Bacteroides spp., Fusobacterium nucleatum. Эффективность рифаксимина при синдроме избыточного бактериального роста в тонком кишечнике достигается в дозе 400 мг 3 раза в день в течение 7 дней. Риск гепатотоксичности или системной кумуляции при его применении отсутствует, что позволяет назначить препарат пациентам с печеночной или почечной недостаточностью [27].
Применяют различные способы психотерапии в сочетании с антидепрессантами, транквилизаторами в зависимости от вида психопатологического синдрома. Эти препараты не уменьшают выраженность болевого синдрома, но улучшают качество жизни. Лечение проводят совместно с психотерапевтом [7, 11, 29].
Перспективной группой лекарственных препаратов для купирования симптомов СРК признаются серотонинергические. В кишечнике серо-тонин (5-гидрокситриптамин, 5-НТ) содержится в энтерохромаффинных клетках и в группе нисходящих интернейронов. Серотонин оказывает выраженное влияние на моторику кишечника посредством активации рецепторов, находящихся на эффекторных клетках и в нервных окончаниях. 5-НТ 3- и 5-НТ 4-рецепторы стоят в ряду наиболее изученных рецепторов [19].
Считается, что эти рецепторы играют ведущую роль в ноцицепции посредством модулирования афферентной стороны висцеральных рефлексов. Кроме того, описаны 5-НТ 3-рецепторы на эфферентных нейронах в вегетативной и в кишечной нервной системах. Стимуляция этих рецепторов приводит к выбросу ацетилхолина и субстанции Р, которые являются трансмиттерами гастроинте-стинальной чувствительности.
К антагонистам 5-НТ 3-рецепторов относятся ингибиторы моторики, тогда как препараты, активирующие 5-НТ 4-рецепторы, оказывают стимулирующее действие на перистальтику. Некоторые препараты обладают 5-НТ 3-антагонизмом и 5-НТ 4-агонизмом. В настоящее время из препаратов этой группы доступны антагонист 5-НТ 3 алосе-трон (с ограничениями) и частичный агонист 5-НТ 4 тегасерод. [17, 20, 25].
В отношении эффективности других препаратов продолжаются клинические исследования по применению при СРК.
Прогноз
Прогноз для жизни благоприятный. Течение болезни хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее. СРК не осложняется кровотечением, перфорацией, стриктурами, свищами, кишечной непроходимостью, синдромом мальабсорбции. Риск развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака у больных синдромом раздраженного кишечника такой же, как и в общей популяции. Это определяет тактику наблюдения пациентов и отсутствие необходимости в частых колоноскопиях. Врач должен знакомить пациентов с особенностями прогноза болезни, что
будет улучшать их психосоциальную адаптацию [10, 13, 17].
Вместе с тем, нарушается трудоспособность больных. Как причина временной нетрудоспособности, в мире диагноз синдрома раздраженного кишечника выходит на второе место после ОРЗ/ ОРВИ. У больных СРК число обращений к врачу и продолжительность временной нетрудоспособности за год в 3,5 раза выше, чем у здоровых лиц. Качество жизни «пациентов» с синдромом раздраженного кишечника в отношении питания, сна, отдыха, сексуальной активности, семейного и социального положения существенно снижается.
Литература
1. Болезни органов пищеварения: руководство по гастроэнтерологии для врачей / Л.Н. Валенкевич, О.И. Яхонтова. — СПб.: Издательство ДЭАН, 2006. — 655 с.
2. Бурулова О. Е., Козлова И. В., Мялина Ю. Н. Синдром раздраженного кишечника как биопсихосоциальное заболевание (обзор) // Саратовский научно-медицинский журнал. 2012. Т. 8, № 2. С. 232-237.
3. Внутренние болезни / В.В. Скворцов. — Москва: Эксмо, 2014. — 1248 с.
4. Гастроэнтерология: справочник практического врача / А.В. Калинин, И.В. Маев, С.И. Рапопорт. — М.: Медпресс-информ, 2009. — 312 с.
5. Гастроэнтерология: национальное руководство / под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. — М.: ГЭО-ТАР-Медиа, 2008. — 700 с.
6. Григорьев П. Я., Яковенко Я. П. Лактулоза в терапии заболеваний органов пищеварения //Российский гастроэнтерологический журнал. — 2000. — N2. — С.71-78.
7. Козлова И. В., Мялина Ю. Н., Пекарева Л. И., Бади-ева О. Е., Тихонова Т. А. Психологические особенности пациентов с функциональными и воспалительными заболеваниями кишечника//Саратовский научно-медицинский журнал. 2014. Т. 10, № 1. С. 80-85.
8. Козлова И. В., Мялина Ю. Н., Бадиева О. Е. Клинико-диагностическое содержание тканевых ней-ротрансмиттеров при функциональных и воспалительных заболеваниях кишечника //Молекулярная медицина. 2015. № 3. С. 8-13.
9. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология / под ред. В.Т. Ивашкина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 182 с.
10. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Ассоциации ко-лопроктологов России по диагностике и лечению больных с синдромом раздраженного кишечника / В.Т. Ивашкин, Ю.А. Шелыгин, Е.К. Баранская и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 2014. — N2. — С. 92-101.
11. Мялина Ю. Н, Козлова И. В., Бадиева О. Е, Тихонова Т. А. Терапия тревожных расстройств при синдроме раздраженного кишечника. //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2014. № 5 (105). С 70а.
12. Мехтиев С. Н., Гриневич В. Б., Захаренко С. М. Дис-бактериоз кишечника. Вопросы и ответы: учеб-но-методич. пособие. — М., ГОУ ВУНМЦ МЗиСР РФ, 2006. — 66 с.
13. Озерин А. П., Скворцова Е. М., Скворцов В. В., Скворцов К. Ю., Потапова М. В., Федорова О. Ф. К вопросу диагностики и лечения синдрома раздраженного кишечника (СРК) //Доклады академии военных наук. — 2014. — № 2 (61) — C.76-85.
14. Парфенов, А.И. Энтерология: рук. для врачей / А.И. Парфенов. — 2-е изд. — М.: Мед. информ. аген-ство, 2009. — 840 с.: ил.
15. Российская гастроэнтерологическая ассоциация [Электронный ресурс]: офиц. сайт. Москва, 2002. URL: http://www.gastro.ru/index.php/klinicheskie-rekomendatsii-rga (дата обращения: 01.10.2016).
16. Самсонов А. А., Плотников Е. Ю., Борщ М. В. Постинфекционный синдром раздраженного кишечника — особая форма функциональной кишечной патологии // Лечащий врач. — 2012. — № 7. — С 21-29.
17. Скворцова Е. М., Скворцов В. В. К вопросу о диагностике и лечении синдрома раздраженного кишечника //Терапевт. — 2015. — N5-6. — С. 41-49.
18. Скворцов В. В. Дисбиоз кишечника и антибиотик-ас-социированная диарея //Лечащий врач. — 2008. — N2. — С. 43-47.
19. Скворцов В. В., Скворцова Е. М. Диагностика и лечение синдрома раздраженного кишечника //Медицинский алфавит. Практическая гастроэнтерология. — 2015. — N7 (248). — С. 25-31.
20. Тарасова Л. В. Болезни кишечника. Клиника, диагностика и лечение: учеб. пособие / Л.В. Тарасова, Д.И. Трухан. — СПб.: СпецЛит, 2013. — 144 с.
21. Тихонова Т. А., Козлова И. В., Мялина Ю. Н. Некоторые показатели «внутренней картины болезни» у пациентов с заболеваниями толстой кишки // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2014. № 2 9102). С. 54а.
22. Шептулин А. А., Курбатова А. А. Новые Римские критерии функциональной диспепсии IV пересмотра //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2016. — 26 (4) — С. 124-128.
23. Drossman D. A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process. Gastroenterology, 2006. 130 (5): 1377-1390.
24. Cho HS, Park JM, Lim CY, Cho YK, Lee IS, Kim SW, Choi MG, Chung IS, Chung YK. Anxiety, depression and quality of life in patients with irritable bowel syndrome. Gut Liver., 2011 Mar; 5 (1): 29-36.
25. Cash BD and Chey WD. Irritable bowel syndrome: A systemic review, Clinics in Family Practice, 2004, 6(3): 647-669.
26. D. Lesbros-Pantoflickova, P. Michetti et al. Meta-analysis: the treatment of irritable bowel syndrome // Alim Pharm & Ther dec 2004. Vol20, Issue 11-12, pages 1253-1269.
27. Menees SB, Maneerattannaporn M, Kim HM, Chey WD. The efficacy and safety of rifaximini for the irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis // Am G Gastroenterol. 2012 Jan; 107(1):28-35.
28. Bittner AC, Croffut RM, and Stranahan MC. Prescript-assist probiotic-prebiotic treatment for irritable bowel syndrome: A methodologically oriented, 2-week, randomizes, placebo-controlled, double-blind clinical study, Clinical Therapeutics, 2005, 27(6): 775-761.
29. Ford AC, Talley NJ, Schoenfeld PS, Quigley EM, Moayyedi P. Efficace of antidepressants and psychological therapies in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis // Gut.2009 Mar; 58(3):367-378.
