CC BY
55
СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА: ОБЗОР РИМСКИХ КРИТЕРИЕВ IV С ПОЗИЦИИ РОССИЙСКИХ КЛИНИЦИСТОВ
Саблин О. А., Ильчишина Т. А.
ФГБУ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России ГБОУ ВО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова МЗ РФ
IRRITABLE BOWEL SYNDROME: OVERVIEW OF ROME CRITERIA IV FROM THE POINT OF VIEW OF RUSSIAN CLINICIANS
Sablin O. A., Ilchishina T. A.
The Federal State Budgetary Institute «The Nikiforov Russian Center of Emergency and Radiation Medicine» EMERCOM of Russia
State budget institution of higher education "North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov" under the Ministry of Public Health
of the Russian Federation
Cаблин Олег Александрович, д.м.н., профессор, заведующий клиническим отделом терапии и профпатологии ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России; профессор кафедры внутренних болезней и нефрологии ГБОУ ВО СевероЗападного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова МЗ РФ
Ильчишина Татьяна Алексеевна, к.м.н., врач-терапевт отдела терапии и профпатологии ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России
Sablin O. А. — professor, MD, PhD, head of clinical department of internal medicine and occupational health The Nikiforov Russian Center of Emergency and Radiation Medicine, EMERCOM of Russia
Ilchishina T. A. — MD, therapist of Clinical department of internal medicine and occupational health The Nikiforov Russian Center of Emergency
Резюме
Статья посвящена одному из самых распространенных функциональных расстройств кишечника — синдрому раздраженного кишечника (СРК). В обзоре отражены современные представления о СРК с точки зрения новых диагностических Римских критериев IV, приводятся их отличия от Римских критериев III пересмотра и подробно изложены критерии диагноза субтипов СРК. Рассмотрены основные методы диагностики данной патологии, особое внимание уделено терапии вариантов СРК в зависимости от ведущего симптома с позиций доказательной медицины. Отмечена клиническая доступность Римских критериев IV для диагностики функциональных расстройств.
Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника, Римские критерии IV, функциональные расстройства кишечника, критерии диагностики СРК, лечение СРК.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2016; 136 (12): 92-100
Summary
The article is dedicated to the one of the most common functional bowel disorders — irritable bowel syndrome (IBS). This overview gives the current understanding of IBS based on the new diagnostic Rome criteria IV and represents the differences from Rome criteria III; there are also detailed diagnostic criteria for IBS subtypes. The main diagnostic methods are reviewed and special attention is paid to therapy of IBS subtypes depending on the leading symptom from the perspective of evidence-based medicine. Clinical availability of Rome criteria IV for diagnostics of functional disorders have been noted.
Key words: irritable bowel syndrome, Rome criteria IV, functional bowel disorders, IBS diagnostic criteria, IBS treatment. Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2016; 136 (12): 92-100
В мае 2016 года на Американской гастронеде-ле (Digestive Disease Week) в г. Сан-Диего была проведена презентация Римских критериев IV. Необходимость пересмотра критериев диагностики функциональных гастроинтестинальных расстройств в III редакции (2006 г.) была обусловлена достижениями последних лет в области нейрофизиологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и клинической медицины, которые предоставили новую информацию об этиологии, патофизиологии,
диагностике и лечению данной патологии. В Римских критериях IV пересмотру были подвергнуты феноменологические аспекты данной патологии. Вместо термина «функциональные гастроинтести-нальные расстройства» предложено ввести термин «расстройства взаимодействия между головным мозгом и ЖКТ» [1].
Функциональные расстройства кишечника (ФРК) являются одними из наиболее часто встречающихся в клинической практике и, к сожалению,
в значительном проценте случаев их трудно дифференцировать. Так, хронический запор и синдром раздраженного кишечника (СРК) обычно диагностируются с помощью Римских критериев, но в повседневной клинической практике многие врачи не используют эти критерии. Значительная часть пациентов определяет у себя запор, но при этом их симптомы не соответствуют этим критериями. Пациенты и гастроэнтерологи нередко по-разному воспринимают запор — «говорят на разном языке». Кроме того, в некоторых случаях различные формы ФРК существуют не в виде отдельных нозологий, а между ними существует перекрест (overlap), что также существенно затрудняет их диагностику.
ФРК представляют собой хроническую желудочно-кишечную патологию, характеризующуюся следующими клиническими симптомами: абдоминальными болями, метеоризмом, вздутием и/или нарушением ритма дефекации (запор, диарея или их чередование). ФРК отличаются от других желудочно-кишечных заболеваний своим хроническим течением (наличием симптомов заболевания > 6 месяцев на момент обращения), активностью (симптомы присутствуют в течение последних 3 месяцев), частотой симптомов (присутствуют в среднем, как минимум 1 день в неделю) и отсутствием очевидных анатомических или физиологических нарушений, определяемых при рутинных диагностических исследованиях. Классификация ФРК представлена в табл. 1.
С1. Синдром раздраженного кишечника.
С2. Функциональный запор.
С3. Функциональная диарея.
Таблица 1.
Классификация ФРК (Адаптировано из Lacy B. E. et al., 2016) [2]
С4. Функциональное вздутие/распирание в животе. С5. Неспецифическое функциональное кишечное расстройство.
С6. Опиоид-индуцированный запор.
В Римских критериях IV появилась новая категория — опиоид-индуцированный запор, который возникает при применении опиатов и характеризуется изменением ритма дефекациии, натуживанием, ощущением неполного опорожнения, дистресса, связанного с дефекацией [3].
Важно, что между различными формами ФРК в некоторых случаях может существовать перекрест и они могут одновременно присутствовать у одного пациента (рис.1). Поэтому данные расстройства должны больше рассматриваться совместно, а не как отдельные нозологии. Так, например, на рисунке 1 показано, что у пациентов с СРК будут присутствовать симптомы абдоминальной боли в отличие от пациентов с функциональным запором (ФЗ) или функциональной диареей (ФД), которые могут не испытывать боли в животе. При этом вздутие и распирание являются общими симптомами, часто регистрируемыми у пациентов с различными формами ФРК.
Рисунок 1.
Взаимосвязь ФРК. Адаптировано из Lacy B. E. et al., 2016.[2]
Используя данные научной литературы и кон-сенсуальный подход, в 2016 году рабочая группа пересмотрела диагностические критерии и обновила
клиническую характеристику и тактику лечения всех форм ФРК, включая одну из наиболее часто встречающихся форм — СРК.
СРК — это функциональное расстройство кишечника, при котором рецидивирующие боли в животе ассоциированы с дефекацией или с изменением ритма дефекации. Как правило, при этом наблюдаются нарушение опорожнения кишечника (запор, диарея или их чередование) и кишечное вздутие или распирание. Симптомы должны наблюдаться не менее 3-х последних месяцев и начинаться за 6 месяцев до постановки диагноза.
Распространенность СРК в мире по результатам мета-анализа 80-ти исследований (260 960 человек) составляет 11,2% (95% доверительный интервал: 9,8-12,8). Заболеваемость СРК оценена
в 1,35%-1,5% в год. Распространенность расстройства выше среди женщин, чем среди мужчин; молодежь болеет чаще, чем люди в возрасте 50 лет и старше [4].
СРК — это заболевание со сложным патогенезом, включающим висцеральную гиперчувствительность, различные нарушения моторики ЖКТ, повышенную проницаемость кишечного барьера, иммунную активацию, изменения микробиоты, а также нарушение взаимодействия между мозгом и кишечником. Генетические, психосоциальные особенности пациента, некоторые факторы окружающей среды могут повышать риск развития СРК. Инициировать заболевание могут обострение га-стродуоденита, психологический стресс, пищевая непереносимость, дивертикулит или хирургическое вмешательство [2,5].
Для больных с СРК характерны тревожные, депрессивные, ипохондрические расстройства и фобии, которые приводят к изменению поведения при заболевании и влияют на эффективность проводимой терапии. Среди пациентов, обращающихся к врачу, психологические расстройства встречаются наиболее часто и проявляются нарушением сна, повышенной раздражительностью, «аффективной чувствительностью» и «чрезмерным приспособлением к окружающей среде» [2,6].
Для облегчения постановки диагноза СРК предложены диагностические критерии, которые были пересмотрены и дополнены в новой редакции.
Таблица 2.
Диагностические критерии СРК (Адаптировано из Lacy B.E. et al., 2016) [2].
Диагностические критерии СРК *
Рецидивирующая абдоминальная боль, возникающая, минимум 1 день в неделю в последние 3 месяца, сочетающаяся с 2 и более признаками:
• Связанная с дефекацией
• Ассоциированная с изменением частоты стула
• Ассоциированная с изменением формы (внешнего вида) стула
Симптомы должны наблюдаться последние 3 месяца и начинаться не менее, чем за 6 месяцев до постановки диагноза.
*
В отличие от Римских критериев III в данном определении произошел ряд изменений, они представлены в таблице 3:
Таблица 3.
Сравнение диагностических критериев СРК в Римских критериях III и IV.
Римские критерии III Римские критерии IV
Комментарии
Основной симптом
Рецидивирующие боли или дискомфорт
Термин «дискомфорт» исключен из Рецидивирующие определения, так как он имеет различ-боли ные значения и неоднозначно воспри-
нимается пациентами [7].
Длительность боли
Не реже 3 дней в месяц в течение последних 3 месяцев
Минимум 1 день в неделю за последние 3 месяца
Увеличена частота абдоминальной боли, что базируется на данных полученных из отчета исследования RNGSS (Rome Normative GI symptom survey) [8]
Отношение симптомов к дефекации
Улучшаются после дефекации
Связаны с дефекацией
Большая подгруппа пациентов не испытывает уменьшение болей в животе после дефекации, а наоборот отмечает ухудшение
Связь симптомов с началом ФЗК
Начало боли или дискомфорта в животе связано с изменениями частоты и/или формы стула
Сочетается с изменением частоты и/или формы стула
Слово «начало» было удалено из критериев 2 и 3 определения Rome III, так как не все пациенты с СРК отмечали появление болей в животе вместе с изменениями частоты или формы стула.
Согласно Римским критериям IV, диагноз СРК должен устанавливаться анамнестически с учетом данных клинического осмотра. Основываясь на исследованиях последних лет, показавших отстут-ствие преимущества стратегии «диагноза исключения» перед «позитивным диагнозом» авторы Римских критериев рекомендуют минимизировать лабораторную диагностику, а проведение колоно-скопии и других инструментальных исследований ограничить клиническими показаниями.
При клиническом обследовании, указывают авторы, необходимо учитывать, что отсутствие абдоминальной боли исключает диагноз СРК. Боль чаще определяется в нижней части живота, но может быть в любом месте брюшной полости.
Для дифференциации форм СРК необходимо использовать Бристольскую шкалу форм кала (рис. 2), это простая и достоверная методика оценки характера стула и кишечного транзита.
Одним из важных отличий настоящих критериев является модификация отношения абдоминальной боли к симптомам нарушения кишечного ритма (запор, диарея или их сочетание). Согласно Римским критериям IV, абдоминальная боль, как ключевой симптомом СРК, теперь должна быть «связанная с дефекацией», а не «улучшается после дефекации». Несмотря на то, что вздутие и распи-рание, являются частыми спутниками СРК, их наличие не является критерием для постановки диагноза.
ТМ 1 Crff^'ji пиыс гойдаыс КллЛк^ <?РЧ*М, трудно ЕФ0£РИГЛК?Г£П д]Ц1 »лпррр
ГШ1 г kOflGatKM. г■; ■ кМи{(>ай№Й
Tm э Е1 фСрмл! Ч.1А,1Ь ;и л п.. ми С fliepMtTO« гкли'рлирстач] ■еда
Тип 4 В $t]|HAt КйЛбЭСКН M.il-И ] М-и И. ГЛЭДЛИ« И МПГЧИИ mnmifl*
Тип 5 ^игкзч иалечикиФ ичрикн г ровными иракмм tj* »* *
Тнл £ » ^И^/ИМС чаСтЧЦЦ! ( нрэнгли. клшицва6разж>т стул дгн iWaiKH
тип; ООДИН1»ГГ«Я СТУД. fa J ГЛОрд'г,! t ЧВЛМЦ
Рисунок 2.
Бристольская шкала форм кала.
В таблице 4 представлены диагностические критерии вариантов СРК.
СРК с преобладанием запоров (СРК-З): Стул 1 или 2 типа по Бристольской шкале форм кала при 25% и более дефекаций и при менее чем 25% дефекаций — тип стула 6 или 7.
СРК с преобладанием диареи (СРК-Д): Стул 6 или 7 типа по Бристольской шкале форм кала при 25% и более дефекаций и при менее 25% дефекаций -тип стула 1 или 2.
Смешанный СРК (СРК-С): Стул 1 или 2 типа по Бристольской шкале форм кала при 25% и более дефекаций и при 25% и более дефека ций — тип ст ула 6 или 7.
Неспецифический вариант СРК (СРК-Н): Пациенты с диагностическими критериями СРК, у которых нарушения ритма дефекации не могут быть точно отнесены ни к одной из трех упомянутых групп.
Превалирующий ритм дефекаций определяется по форме стула в дни с одним и более нарушением опорожнения кишечника без приёма препаратов.
Таблица 4.
Диагностические критерии вариантов СРК: (Адаптировано из Lacy B. E. et al., 2016) [2]
На рисунке 3 представлено 2х-мерное изображение 4 возможных вариантов СРК.
Рисунок 3.
Варианты СРК определяются на основании консистенции стула по Бристольской шкале форм кала (Адаптировано из Lacy B. E. et al., 2016) [2].
Необходимо исключать симптомы тревоги (семейный анамнез колоректального рака, выделение крови из прямой кишки при отсутствии верифицированного кровоточащего геморроя или анальной трещины, непреднамеренная потеря веса или анемия) так как это снижает вероятность органического заболевания у пациентов с симптомами СРК-Д. В то же время, по мнению авторов, отсутствие симптомов тревоги не повышает чувствительность диагностических критериев СРК [2,9].
Имеющиеся данные позволяют предполагать, что различные типы пищевых веществ могут вызывать или усиливать симптомы СРК, в связи с чем при сборе пищевого анамнеза у пациента рекомендовано уточнять характер диеты, а также реакцию организма на прием определенных групп продуктов (молочные, пшеничные, кофеин-содержащие, а также овощи, фрукты, соки, сладкие безалкогольные напитки и жевательная резинка).
Физикальное обследование у больных СРК позволяет исключить органическую патологию.
К обязательным методам исследования, позволяющим исключить такие причины вторичного запора, как нарушение аноректального тонуса, выявление диссенергической патологии, а также оценить аноректальный тонус и прямокишечные причины гематохезиса, относится пальцевое исследование прямой кишки.
Важным этапом диагностики СРК является выполнение лабораторных исследований, таких как клинический анализ крови для выявления анемии или лейкоцитоза, оценка сывороточного уровня С-реактивного белка и фекального кальпротекти-на для исключения воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) у пациентов с симптомами СРК без запоров. Несмотря на то, что кальпротектин рассматривается как высоко чувствительный метод диагностики ВЗК, его пограничные значения могут быть связаны с наличием аденом в толстой кишке, дивертикулитом, глистной инвазией, поэтому в случае незначительного повышения воспалительных маркеров и низкой вероятности ВЗК в качестве первого шага рекомендуется контроль изменненных показателей через 6-8 недель [10]. Эндоскопическое исследование толстой кишки проводится в случае стабильного повышения воспалительных маркеров или при наличии других показаний для колоноскопии. Лабораторную оценку функции щитовидной железы авторы рекомендуют проводить по клиническим показаниям, а не всем пациентам с СРК.
В тех случаях, когда преобладающим нарушением стула будет диарея (варианты СРК-Д и СРК-С) в сочетании с отсутствием эффекта на фоне эмпирической терапии рекомендовано проводить дифференциальный диагноз с целиакией. Учитывая сходство клинической симптоматики обоих заболеваний наилучшим вариантом будет использование серологических тестов. При положительном результате предлагается провести более детальное обследование с применением эндоскопии верхних отделов ЖКТ и биопсией залуковичных отделов двенадцатиперстной кишки.
У пациентов с хронической диарей, синдромом мальабсорбции и признаками поливитаминной
недостаточности, проживающих или побывавших в странах с тропическим или субтропическим климатом в круг дифференциального диагноза предложено включать тропическую спру. В развивающихся странах в минимальный набор лабораторной диагностики авторы Римских критериев предлагают включить анализ кала на патогенные бактерии, паразиты и яйца гельминтов для исключения инфекционного характера диареи [2].
В Римских критериях IV пересмотра в качестве основных показаний для проведения колоноскопии указаны следующие состояния: наличие симптомов тревоги, семейный анамнез по коло-ректального раку у пациентов с персистирующей диареей, не купируемой эмпирически, а также как скрининговый метод профилактики колоректального рака у пациентов 50 лет и старше (с 45 лет у афро-американцев). Однако, визуальное исследование толстой кишки во время колоноскопии не позволяет установить диагноз микроскопический колит, ведущий клинический симптом которого (хроническая водянистая диарея) и отсутствие специфических биохимических и фекальных маркеров может привести к ошибочной диагностике СРК-Д. Именно поэтому во время колоноскопии, даже при отсутствии макроскопических признаков воспаления, рекомендовано проведение множественной биопсии из различных отделов толстой кишки [11].
У части пациентов с клинической картиной СРК-Д и отсутствием эффекта от проводимой терапии причиной хронической диареи может являться мальабсорбция желчных кислот — идиопатическое состояние, возникающее как следствие нарушения реабсорбции в дистальных отделах тонкого кишечника, что приводит к попаданию желчных кислот в толстую кишку и их просекреторному действию на слизистую оболочку [12]. Универсального «золотого стандарта» верификации данного состояния не существует, в качестве методов диагностики может использоваться сцинтиграфия (7^еНСАТ-тест), определение постпрандиального уровня в сыворотке С4 (7-а-гидрокси-4-холестен-3-она) или фактора роста фибробластов — 19 (ФРФ-19). Однако их широкое использование ограничено высокой стоимостью и низкой доступностью, в связи с чем на практике в качестве суррогатной диагностической меры применяется эмпирическое лечение секвестрантами желчных кислот. Более доступным и простым способом, активно внедряющимся в клиническую практику, в том числе и в России, являются водородные дыхательные тесты, которые позволяют исключить мальабсорбцию углеводов и СИБР как причину персистирующей диареи.
Для СРК характерны длительно существующие симптомы, которые не только ухудшают качество жизни, но и влияют на социальное поведение больного, поэтому в качестве первичной лечебной меры авторы Римских критериев IV пересмотра рекомендуют беседу с пациентом о его состоянии, объяснения доброкачественной природы расстройства и возможных лечебно-диагностических подходах, базирующихся на особенностях клинического течения заболевания у конкретного больного. Данный подход позволяет сформировать адекватный
комплаенс и установить позитивные отношения между врачом и пациентом с СРК. В качестве возможных нефармакологических способов коррекции симптомов пациенту рекомендуют повышение физической активности, уменьшение стрессов и полноценный сон.
Большая часть пациентов с СРК сообщает как минимум об одном продукте питания, который они рассматривают в качестве триггерного для появления кишечных расстройств, поэтому диетические мероприятия рассматриваются как один из возможных подходов в лечении данной категории больных. Наибольшей доказательной базой обладает рекомендация по повышению пищевых волокон в питании, особенно у пациентов с преобладанием констипационного симптома. Однако один из последних систематических обзоров и мета-анализ 12 исследований [13] не выявил значительных преимуществ в эффективности купирования симптомов СРК пищевыми волокнами, по сравнению с контролем. Таким образом, рекомендация по использованию пищевых волокон не является однозначной, так как наиболее эффективным является использование лишь растворимой фракции пищевых волокон (оболочки семян подорожника: псиллиум, исфагула), в то время, как прием нерастворимых пищевых волокон (отруби) часто вызывает вздутие и кишечный дискомфорт. Применение элиминационных диет относится к одному из самых старых методов лечения пациентов с СРК. В настоящее время среди возможных механизмов влияния пищи или определенных компонентов питания на симптомы заболевания рассматриваются нарушение толерантности и гиперчувствительность, в связи с чем, ограничение приема глютена может уменьшать выраженность симптомов у некоторых пациентов с СРК, даже при отсутствии целиакии [14, 15].
Последним многообещающим подходом в коррекции питания при СРК является рекомендация по применению диеты с низким содержанием FODMAP (ферментируемые олигосахариды, дис-ахариды, моносахариды и полиолы) [16]. Эффект данной диеты достигается за счет исключения из питания короткоцепочечных углеводов, которые плохо или неполностью всасываются в тонком кишечнике, что приводит к избыточному бактериальному росту и избыточному брожению. Однако в плацебо-контролируемом перекрестном исследовании на пациентах с СРК и установленной повышенной чувствительностью к глютену, которые уже находились на аглютеновой диете, дополнительное исключение продуктов с низким содержанием FODMAP не привело к повышению эффективности терапии [17].
Фармакологическая терапия СРК представлена в Римских критериях IV в виде рекомендуемого перечня лекарственных препаратов, составленного в зависимости от их влияния на тот или иной ведущий клинический симптом заболевания.
Для лечения СРК-Д предложены опиоидные аго-нисты, секвестранты желчных кислот, пробиотики, антибиотики и 5-НТ антагонисты. Среди синтетических агонистов периферических ц-опиоид-ных рецепторов наиболее широко используется
лоперамид, который снижает тонус и моторику гладкой мускулатуры кишечника, замедляет пассаж содержимого кишечника, уменьшает выделение жидкости и электролитов с фекалиями. Препарат улучшает консистенцию кала, уменьшает боль и снижает императивность позывов [18,19].
Рекомендуемые авторами Римских критериев секвестранты желчных кислот, такие как холесе-велам и холестипол, в Российской Федерации не зарегистрированы. В зарубежных исследованиях, проводимых с помощью 758е -маркированного аналога желчных кислот (758еНСАТ-тест), были продемонстрированы их возможности по нормализации кишечного транзита, уменьшению степени выраженности симптомов СРК, а также улучшению консистенции кала [20, 21].
Пробиотики — большая группа разнообразных препаратов, широко представленных в России, которые приводят к уменьшению абдоминальной боли, вздутия, распирания, нормализуют консистенцию кала и частоту дефекаций посредством различных механизмов [22, 23]. Два современных мета-анализа показали, что пробиотики достоверно уменьшают боль и тяжесть симптомов, по сравнению с плацебо [24], однако большая часть пробиотиков, рассматриваемых в приведенных исследованиях, в России не зарегистрирована.
Рифаксимин, широко использующийся невса-сывающийся антибиотик, показал свою эффективность при лечении СРК-Д. Препарат способствовал уменьшению симптоматики СРК и характеризовался стойким эффектом [25].
Группа высокоселективных антагонистов 5-НТ 3-рецепторов (алосетрон, ондасетрон и рамосе-трон, элуксадолин) в России не зарегистрированы. Проведенные исследования показали их эффективность по уменьшению боли и диареи в сравнении с плацебо [26]. Алосетрон одобрен только в США для лечения резистентной формы диарейного варианта синдрома раздраженного кишечника у женщин, находящихся под наблюдением врача. Несмотря на то, что алосетрон является эффективным средством для купирования боли, уменьшения диареи и императивных позывов, его применение в общей клинической практике ограничено из-за возрастания риска развития ишемического колита и запоров [13].
Трициклические антидепрессанты применяются для лечения СРК и являются эффективным средством улучшения симптоматики при диарее и уменьшения ощущения неполного опорожнения [27]. Систематический обзор и мета-анализ данных по эффективности селективных ингибиторов обратного захвата серотонина продемонстрировал их преимущество над плацебо в купировании большинства симптомов СРК [28].
У пациентов с диарейным вариантом СРК и сопутствующей пищевой непереносимостью, подтвержденной кожными скарификационны-ми тестами, добавление динатрия кромоглика-та — стабилизатора тучных клеток, к стандартной элиминационной диете привело к клинически и статистически значимому улучшению, что позволяет рекомендовать данный препарат ряду пациентов с СРК-Д. Такие методы, как трансплантация
фекальной микробиоты, фитотерапия а также комплементарная терапия признаны авторами перспективными, хотя и не достаточно тщательно изученными, в то время, как применение месала-зина и акупунктуры не выявило преимуществ по сравнению с плацебо в клинических исследованиях.
Для лечения констипационного симптома при СРК в новых Римских критериях рекомендуется применять псиллиум, полиэтиленгликоль (ПЭГ), активаторы хлорных каналов и агонисты гуани-латциклазы С (табл. 4). Наилучшим образом в клинических исследованиях и на практике зарекомендовали себя широко распространенные в России псиллиум и полиэтиленгликоль. У пациентов с СРК-З применение ПЭГ в течение 28 дней было связано со статистически значимым увеличением частоты спонтанной дефекации, количества пациентов, достигших улучшения состояния, изменением консистенции стула и уменьшении натуживания по сравнению с плацебо. Несмотря на то, что по сравнению с исходными показателями отмечалось статистически достоверное улучшение абдоминального дискомфорта и боли, данная зависимость не прослеживалась при сравнении с плацебо [29].
Любипростон — активатор хлорных каналов 2 типа в кишечнике, приводящий к увеличению
секреции воды в его просвет без изменения концентрации электролитов в сыворотке крови. Препарат показал свою эффективность при лечении СРК-З, в виде улучшения в общем симптомов СРК, однако у ряда пациентов были зафиксированы такие побочные явления как тошнота и диарея [30]. Линаклотид — агонист гуанилатциклазы С, находящийся в фазе клинических исследований, оказался более эффективен в купировании кишечных симптомов у пациентов с СРК-З, чем плацебо, в том числе и при длительном лечении [31]. Пле-канатид — другой агонист гуанилатциклазы С, сейчас находится в разработке. К сожалению, три вышеуказанных препарата пока не зарегистрированы в России.
Появились новые данные о том, что хеноде-зоксихолат натрия ускоряет кишечный транзит, улучшает опорожнение кишки у женщин с СРК-З и уменьшает симптоматику расстройства [32].
В России для лечения СРК-З широко используется препарат периферического действия лактулоза (Дюфалак'), который характеризует экономическая доступность и высокий профиль безопасности. Тем более, что арсенал слабительных лекарственных средств в нашей стране не велик, из-за отсутствия любипростона и линаклотида.
Таблица 4.
Лекарственные препараты, рекомендуемые для купирования основных клинических симптомов СРК (на основе Lacy B.E et al., 2016)[2]
Симптом
Терапия
Дозы
Диарея Опиодные агонисты Лоперамид, 2-4 мг, максимум до 16 мг/сут
Диета Низко-/безглютеновая. С низким содержанием FODMAP
Холестирамин (9 г 2-3 р/сут.)
Секвестранты желчных кислот Холестипол (2г 1-2 р/сут) Колесевелам (625 мг 1-2 р/сут)
Пробиотики Доступно множество препаратов
Антибиотики Рифаксимин, 550 мг 3 р/сут, 14 дней
Алосетрон (0.5-1 мг 2 р/сут)
5 — НТ3-антагонисты Ондансетрон (4-8 мг 3 р/сут) Рамосетрон 5 1р/сут
Опиоидные агонисты/антагонисты Элуксадолин, 100 мг 2 р/сут
Запор Псиллиум До 30 г/сут, разделенных на несколько доз
ПЭГ 17-34 г/сут
Активаторы хлорных каналов Любипростон, 8 2 р/сут
Агонисты гуанилатциклазы С Линаклотид 290 1 р/сут
Дицикломин (10-20 мг 1-2 р/сут)
Боль в животе Миотропные спазмолитики Отилониум (40-80 мг 2-3 р/сут) Мебеверин (135 мг 3 р/сут)
Масло мяты перечной Кишечно-растворимые капсулы, 250-750 мг, 2-3 р/сут
Трициклические антидепрессанты Дезипрамин (25-100 мг перед сном), амитриптилин (10-50 мг перед сном)
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина Пароксетин (10-40 мг 1 р/сут) Сертралин (25-100 мг 1 р/сут) Циталопрам (10-40 мг 1 р/сут)
Активаторы хлорных каналов Любипростон, 8 2 р/сут
Агонисты гуанилатциклазы С Линаклотид 290 1 р/сут
5 — НТ3-антагонисты Алосетрон (0.5-1 мг 2 р/сут)
Спазмолитики используются при всех вариантах СРК для лечения болей и нарушений тонуса и моторики ЖКТ. Современный мета-анализ, включающий 23 рандомизированных клинических исследования, показал, что данный класс препаратов имеет статистически значимый эффект
в улучшении симптомов СРК [13]. Среди всех спазмолитиков только пинавериум бромид, отилониум, циметропиум бромид, дицикломин гидрохлорид (не зарегистрированы в РФ) и гиосцина бромид показали свою эффективность в купировании симптомов СРК с показателем NNT (Number Need to
Treat — число больных которое необходимо пролечить для получения одного благоприятного исхода) равным 3, 5, 3, 4 и 3 соответственно [13].
Авторы Римских критериев IV также предлагают со спазмолитической целью использовать масло мяты перечной. В метаанализе Khanna R., 2014 при сравнении плацебо и масла мяты перечной было отмечено значительное превосходство второго по таким показателям как общее улучшение симптомов СРК и абдоминальная боль [33]. Однако, изжога, как наиболее частый побочный эффект данной терапии может несколько ограничить ее применение, особенно у пациентов с сочетанной гастроэзофагеальной патологией.
Одним из эффективных и широко распространенных в России спазмолитиков для лечения СРК является мебеверин, который блокирует натриевые каналы и подавляет накопление внутриклеточного кальция. В сравнительном исследовании Lee, K.J., 2011 (мебеверин в сравнении с рамосетроном) было показано, что мебеверин значительно снижает частоту дефекаций у пациентов с диареей, улучшает консистенцию кала и обладает высоким профилем безопасности. [34]. Антиспастические эффекты мебе-верина при лечении СРК также были подтверждены в мета-анализе 2012 г. [35]. В России зарегистрировано две дозировки мебеверина (Дюспаталин*) — 135 и 200 мг и обе показаны для терапии СРК.
Среди нефармакологических методов лечения с центральным механизмом авторами Римских критериев рекомендованы когнитивно-поведенческая
терапия, гипноз, обучение и различные техники релаксации. Данные способы рассматриваются лишь как вспомогательные в дополнение к медикаментозному лечению и предназначены для уменьшения мышечного напряжения и снятия вегетативного возбуждения. На данный момент накоплена обширная доказательная база, подтверждающая эффективность данного вида терапии.
Таким образом, новая IV редакция Римских критериев функциональных гастроэнтерологических расстройств позволяет оптимизировать диагностику и лечение ФРК с учетом новых данных об этиологии и патогенезе данной патологии. При этом чрезвычайно важно, что основные положения данных критериев получены с использованием современной лабораторно-инструментальной базы, по материалам РКИ и с позиций доказательной медицины. В то же время необходимо отметить простоту и клиническую доступность Римских критериев IV для диагностики функциональных расстройств. Для этого не требуется наличие современной дорогостоящей аппаратуры и сложных диагностических тестов, они абсолютно доступны для большинства практикующих врачей.
Конфликт интересов: обзор подготовлен при поддержке компании Эбботт Лэбораториз; сотрудники медицинского отдела Эбботт могли оставить свои коментарии, однако все решения по финальному тексту статьи принимали только авторы публикации.
Литература
1. Drossman D. A. Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features, and Rome IV. Gastroenterology 2016;150:1262-1279
2. Lacy B. E., Mearin F., ChangL. et al. Bowel Disorders // Gastroenterology. 2016. № 150. P. 1393-1407.
3. Gaertner J., Siemens W., Camilleri M. et al. Definitions and outcome measures of clinical trials regarding opi-oidinduced constipation: a systematic review // J Clin Gastroenterol. 2015. № 49. P. 9-16.
4. Lovell R. M., Ford A. C. Global prevalence of and risk factors for irritable bowel syndrome: a meta-analysis // Clin Gastroenterol Hepatol. 2012.№ 10. P. 712-721.
5. Camilleri M., Lasch K., Zhou W. Irritable bowel syndrome: methods, mechanisms, and pathophysiology. The confluence of increased permeability, inflammation, and pain in irritable bowel syndrome // Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2012. № 303. G775-G785.
6. Drossman D. A. Do psychosocial factors define symptom severity and patient status in irritable bowel syndrome? // Am J Med. 1999. № 107. P.41S-50S
7. Spiegel B. M., Bolus R., Agarwal N. et al. Measuring symptoms in the irritable bowel syndrome: development of a framework for clinical trials // Aliment Pharmacol Ther. 2010. № 32. P.1275-1291.
8. Whitehead W. E., Palsson O. S. Report on Rome Normative GI Symptom Survey. 2014.
9. Ford A. C., Bercik P., Morgan D. G. et al. Validation of the Rome III criteria for the diagnosis of irritable bowel syndrome in secondary care // Gastroenterology. 2013. № 145. P. 1262-1270.
10. Waugh N, Cummins E, Royle P, et al. Faecal calprotec-tin testing for differentiating amongst inflammatory
and noninflammatory bowel diseases: systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2013;17:1-211.
11. Limsui D, Pardi DS, Camilleri M, et al. Symptomatic overlap between irritable bowel syndrome and microscopic colitis. Inflamm Bowel Dis 2007;13:175-181.
12. Slattery S. A., Niaz O., Azia Q. et al. Systematic review with meta-analysis: the prevalence of bile acid malabsorption in the irritable bowel syndrome with diarrhea // Aliment Pharmacol Ther. 2015. № 42. P.3-11.
13. Ford A. C., Moayyedi P., Lacy B. E. et al. American College of Gastroenterology monograph on the management of irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation // Am J Gastroenterol. 2014. № 109 (1). S2-26.
14. Biesiekierski JR, Newnham ED, Irving PM, et al. Gluten causes gastrointestinal symptoms in subjects without celiac disease: a double-blind randomized placebocon-trolled trial. Am J Gastroenterol 2011;106:508-514.
15. Vazquez-Roque MI, Camilleri M, Smyrk T, et al. Acon-trolled trial of gluten-free diet in patients with irritable bowel syndrome-diarrhea: effects on bowel frequency and intestinal function. Gastroenterology 2013;144:903-911
16. Halmos E. P., Power V. A., Shepherd S. J. et al. A diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome // Gastroenterology. 2014. № 146. P.67-75.
17. Biesiekierski JR, Peters SL, Newnham ED, et al. No effects of gluten in patients with self-reported non-celiac gluten sensitivity after dietary reduction of fermentable, poorly absorbed, short-chain carbohydrates. Gastroenterology 2013;145:320-328.
18. Lavo B., Stenstam M., Nielsen A. L. et al. Loperamide in treatment of irritable bowel syndrome — a double-blind
placebo controlled study // Scand J Gastroenterol Suppl. 1987. № 130. P. 77-80.
19. Efskind P. S., Bernklev T., Vatn M. H. A double-blind placebo-controlled trial with loperamide in irritable bowel syndrome // Scand J Gastroenterol. 1996. № 31. P. 463-468.
20. Bajor A., Tornblom H., Rudling M. et al. Increased colonic bile acid exposure: a relevant risk factor for symptoms and treatment in IBS // Gut. 2015. № 64. P. 84-92.
21. Chey W. D., Camilleri M., Chang L. et al. A randomized placebo-controlled phase lib trial of a3309, a bile acid transporter inhibitor, for chronic idiopathic constipation // Am J Gastroenterol. 2011. № 106. P.1803-1812.
22. O'Mahony L., McCarthy J., Kelly P. et al. Lactobacillus and bifidobacterium in irritable bowel syndrome: symptom responses and relationship to cytokine profiles // Gastroenterology. 2005. № 128. P.541-551.
23. Whorwell P. J., Altringer L., Morel J. et al. Efficacy of an encapsulated probiotic Bifidobacterium infantis 35624 in women with irritable bowel syndrome // Am J Gastroenterol. 2006. № 101. P. 1581-1590.
24. Didari ^ et al. Effectiveness of probiotics in irritable bowel syndrome: Updated systematic review with meta-analysis. World J Gastroenterol. 2015 № 21(10). P. 3072-3084.
25. Pimentel M., Lembo A., Chey W. D. et al. Rifaximin therapy for patients with irritable bowel syndrome without constipation // N Engl J Med. 2011. № 364. P. 22-32.
26. Lembo A. J., Lacy B. E., Zuckerman M. J. et al. Eluxado-line treatment for irritable bowel syndrome with diarrhea // N Engl J Med. 2016. № 374. P. 242-253.
27. Vahedi H., Merat S., Momtahen S. et al. Clinical trial: the effect of amitriptyline in patients with diarrhoeapredom-inant irritable bowel syndrome // Aliment Pharmacol Ther. 2008. № 27. P. 678-684.
28. Ford A. C., Quigley E. M., Lacy B. E. et al. Effect of antidepressants and psychological therapies, including
hypnotherapy, in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis // Am J Gastroenterol. 2014. № 109. P. 1350-1365.
29. Chapman R. W., Stanghellini V., Geraint M. et al. Randomized clinical trial: macrogol/PEG 3350 plus electrolytes for treatment of patients with constipation associated with irritable bowel syndrome // Am J Gastroenterol.
2013. № 108. P. 1508-1515.
30. Drossman D. A., Chey W. D., Johanson J. F. et al. Clinical trial: lubiprostone in patients with constipation-associated irritable bowel syndrome-results of two randomized, placebo-controlled studies // Aliment Pharmacol Therapeut. 2009. № 29. P. 329-341.
31. Quigley E. M., Tack J., Chey W. D. et al. Randomised clinical trials: linaclotide phase 3 studies in IBS-C — a prespecified further analysis based on European Medicines Agency-specified endpoints // Aliment Pharmacol Therapeut. 2013. № 37. P. 49-61.
32. Rao A. S., Wong B. S., Camilleri M. et al. Chenodeoxy-cholate in females with irritable bowel syndrome-constipation: a pharmacodynamic and pharmacogenetic analysis // Gastroenterology. 2010. № 139. P. 1549-1558.
33. Khanna R., MacDonald J.K., Levesque B. G. Peppermint oil for the treatment of irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis // J Clin Gastroenterol.
2014. № 48. P.505-512.
34. Lee, K.J., Kim, N.Y., Kwon, J.K., et al. Efficacy of ramose-tron in the treatment of male patients with irritable bowel syndrome with diarrhea: a multicenter, randomized clinical trial, compared with mebeverine // Neurogas-troenterol Motil, 2011;23; P.1098-1104.
35. Martínez-VázquezM.A., Vázquez-Elizondo G., González-González J.A., Gutiérrez-Udave R., Maldonado-Garza H.J., Bosques-Padilla F.J. Effect of antispasmodic agents, alone or in combination, in the treatment of Irritable Bowel Syndrome: systematic review and meta-analysis // Rev Gastroenterol Mex 2012;77: P.82-90.
