CC BY
261
Клиническая медицина. 2017; 95(11) 987
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-987-993_
Обзоры и лекции
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.34-009-085
Свистунов А.А.1, Осадчук М.А.1, Осадчук А.М.2, Буторова Л.И.1
РИМСКИЕ КРИТЕРИИ СИНДРОМА РАЗДРАЖЁННОГО КИШЕЧНИКА IV ПЕРЕСМОТРА (2016 г.): ЧТО НОВОГО?
'ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119991, Москва;
2ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, 443099, Самара
В настоящем обзоре представлен критический анализ положений Римского консенсуса IV, относящихся к синдрому раздражённого кишечника. Дана сравнительная характеристика различий Римских критериев I, II, III и IV, касающихся основных требований к диагностике и терапии указанного заболевания, и сделана попытка приблизить их в процессе эволюции к основным требованиям доказательной медицины.
Кл юче вые слова : Римские критерии III и IV; синдром раздражённого кишечника; диагностика; лечение.
Для цитирования: Свистунов А.А., Осадчук М.А., Осадчук А.М., Буторова Л.И. Римские критерии синдрома раздражённого кишечника IV пересмотра (2016 г.): что нового? Клин. мед. 2017; 95 (11): 987—993. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-987-993
Для корреспонденции: Осадчук Михаил Алексеевич — д-р мед. наук, проф., зав. каф. поликлинической терапии лечебного фак.; e-mail: osadchuk.mikhail@yandex. ru
Svistunov A.A1., Osadchuk MA1., Osadchuk A.M2., Butorova L.I. 1
ROME CRITERIA IV - IRRITABLE BOWEL SYNDROME (2016): WHAT'S NEW?
4.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov university), 119991, Moscow, Russia;
2Samara State Medical University, 443099, Samara, Russia
The report provides a critical analysis of the provisions of the Rome Consensus IV, related to irritable bowel syndrome. The comparative characteristic differences between the Roman criteria I, II, III and IV, relating to basic requirements for the diagnosis and treatment of this disease and try to bring them into the process of evolution to the basic requirements of evidence-based medicine.
Keywords: Rome criteria III and IV, irritable bowel syndrome, diagnosis, treatment.
For citation: Svistunov A.A., Osadchuk M.A., Osadchuk A.M., Butorova L.I. Rome criteria IV - irritable bowel syndrome (2016):
what's new? Klin. med. 2017; 95 (11): 987—993. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-987-993
For correspondence: Michael A. Osadchuk - M.D., PhD; e-mail: osadchuk.mikhail@yandex. ru
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
Acknowlegments. The study had no sponsorship .
Received 08 .10 .16 Accepted 18 .10 .16
При известной философской спорности в практической медицине прочно укоренилось деление внутренних болезней на органические и функциональные. Принято считать, что органические заболевания возникают в результате прямого воздействия на орган болезнетворной причины и при таких заболеваниях существует морфологический субстрат, который возможно визуализировать при проведении стандартного обследования. В основе функциональных заболеваний лежит «расстройство деятельности», обусловленное первичным повреждением одного из уровней нейро-гормональной регулирующей системы.
Именно для диагностики функциональных гастро-интестинальных расстройств (ФГИР), которые не могли быть объяснены наличием известных структурных и метаболических нарушений и при которых отмечались изменения преимущественно двигательной функции и чувствительности различных отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а также своеобразное клиническое течение и особое восприятие пациентами своих ощущений, и были разработаны 4 последовательные версии Римских критериев диагностики, последняя из которых была представлена 22 мая 2016 г. на соответст-
вующем симпозиуме в рамках 52-й Американской гастроэнтерологической недели (Сан-Диего, США) [1].
В первых двух Римских консенсусах основные усилия экспертов Римского фонда были направлены на то, чтобы добиться узнавания ФГИР и признания такого диагноза клиницистами. Вместе с тем, начиная с Римских критериев III, их разработка базируется не только на консенсусах экспертов, но в большей степени на основании принципов доказательной медицины. При этом приоритетным направлением считается достижение лучшего понимания патогенеза данной патологии в целях оптимизации лечения [2]. Принятие Римских критериев способствовало формированию единого понимания сущности функциональной патологии учёными разных школ, отграничению и стандартизации субъективной симптоматики пищеварительных расстройств (при нормальных показателях рутинных диагностических тестов). Это послужило толчком к изучению роли генетической предрасположенности, психосоциальных факторов, висцеральной и центральной гиперчувствительности в патогенезе восприятия боли и нарушения моторики и к определению значения бактериальной микрофлоры в реализа-
ции иммунно-воспалительных изменений слизистой оболочки ЖКТ.
Начало эры активного изучения фундаментальных и прикладных аспектов ФГИР и бурного роста публикаций по этой проблеме связано с новой концепцией разделения гастроинтестинальных заболеваний (впервые предложенной экспертами Международной группы по изучению функциональной патологии ЖКТ ещё в 1999 г.), основывающейся на трёх базовых положениях:
1) органические (структурные) расстройства классифицируются в рамках органной морфологии, критерии их диагностики основываются на макро- и микроскопических изменениях (например, эзофагиты, воспалительные заболевания кишечника и др.);
2) нарушения моторики классифицируются в соответствии с наличием специфических изменений функций органов, они диагностируются на основании физиологических тестов: измерение скорости кишечного транзита или опорожнения желудка и т. д. (например, гастропарез, интестинальная псевдообструкция);
3) ФГИР классифицируются на основании совокупности симптомов, т.е. зависят от интерпретации ощущений пациентом и его личного восприятия болезни. Диагностируются ФГИР в первую очередь сопоставлением имеющегося симптомокомплекса с диагностическими критериями того или иного функционального расстройства (Римские критерии). В некоторых случаях могут применяться и физиологические критерии, позволяющие уточнять диагноз, например при анорек-тальных расстройствах.
В течение последнего десятилетия достигнуты существенные успехи в понимании сущности заболевания, апробированы новые схемы лечения, что и послужило основанием для принятия Римских критериев IV.
В настоящее время диагностические критерии ФГИР широко используются в эпидемиологических исследованиях и в практической работе, служат для отбора пациентов в клинические испытания, однако недостаточные их чувствительность и специфичность не позволяют безоговорочно использовать их в клинической практике. При этом в практической работе диагноз функционального заболевания органов ЖКТ по-прежнему должен быть диагнозом исключения.
На основании накапливающихся данных доказательной медицины в согласительных документах по ФГИР менялась и сама дефиниция функционального расстройства. Так, например, в Римском консенсусе I ФГИР определяются как расстройства при «отсутствии органических заболеваний и структурных нарушений», в Римском консенсусе II — как «стресс-индуцированные дисмоторные расстройства», в Римском консенсусе III — как «нарушения гастроинтести-нального функционирования».
Римские критерии IV определяют ФГИР как «расстройства взаимодействия «ЖКТ — центральная нервная система (ЦНС)» (disorders of gut-brain interaction), «кишка — головной мозг». По мнению экспертов Рим-
ского фонда, термин «нарушения церебро-интести-нального взаимодействия» более полно отражает реальный патогенез возникающих нарушений, лежащих в основе формирования клинических симптомов заболевания. В конечном итоге в основе всех ФГИР лежат нарушения моторной функции пищеварительной системы, обусловленные несостоятельностью регуля-торных взаимоотношений на оси головной мозг—ЖКТ.
В настоящее время ФГИР рассматриваются как наиболее распространённая патология ЖКТ, в основе которой лежат комбинированные морфологические и физиологические отклонения, связанные с нарушениями моторики ЖКТ, защитного слизистого барьера, иммунной функции, состава кишечной микробиоты, висцеральной гиперчувствительностью, а также с расстройствами ЦНС [3, 4]. Поэтому в Римских критериях IV слово «функциональный/ая» убрано из названия разделов (например, «Эзофагеальные расстройства» вместо «Функциональные эзофагеальные расстройства») и некоторых диагнозов (например, «недержание кала» вместо «функциональное недержание кала»), имевших место в Римском консенсусе III. Также диагноз «функциональный абдоминальный болевой синдром» изменён на «центрально-опосредованный абдоминальный болевой синдром» как более соответствующий патогенезу этого расстройства, отражающий современную информацию о взаимодействии ЖКТ и ЦНС. Тем не менее некоторые клинические расстройства, такие, например, как «функциональная изжога» или «функциональная диарея», остались с прежними названиями, поскольку позволяют разграничить расстройства, имеющие сходные симптомы, но протекающие с явными структурными изменениями. При этом в Римских критериях IV подчёркивается, что возникновение симптомов определяется многочисленными факторами: генетической предрасположенностью, висцеральной гиперсенситивностью (повышенной чувствительностью внутренних органов), центральной сенситизаци-ей, дисрегуляцией системы, связывающей головной мозг и кишечник, расстройствами моторики, воспалением, иммунной дисфункцией слизистой оболочки, нарушениями микробиоценоза ЖКТ, психосоциальными факторами и психологическими аспектами, ведущими начало из раннего детства.
Функциональные кишечные расстройства в новой редакции Римских критериев составляют часть большой группы ФГИР и включают такие клинические состояния, как синдром раздражённого кишечника (СРК), функциональный запор, функциональная диарея, функциональное вздутие/растяжение, неспецифическое функциональное кишечное расстройство, опио-ид-индуцированный запор (табл. 1). Следует отметить, что добавление в обновлённую редакцию Римских критериев новой дефиниции — «опиоид—индуциро-ванный запор» — на первый взгляд нелогично, так как в этом случае возникновение симптоматики заболевания связано с воздействием известного этиологическо-
Обзоры и лекции
Таблица 1
Функциональные гастроинтестинальные расстройства взаимодействия ЖКТ—ЦНС (Римские критерии IV)
расстрой ства
С. С.1 СРК с преобладанием запора (СРКз)
Кишечные СРК СРК с преобладанием диареи (СРКд)
СРК смешанного типа (СРКс)
Неклассифицируемый СРК
С.2 Функциональный запор
С.3 Функциональный понос
С.4 Функциональное абдоминальное вздутие/ растяжение
С.5 Неспецифическое функциональное кишечное расстройство
С.6 Опиоид-индуцированный запор
го фактора (опиоиды) и устранение этого фактора способствует полному выздоровлению. Тем не менее они включены в новую редакцию Римских критериев, поскольку отражают новое определение ФГИР: расстройства взаимодействия между кишечником и головным мозгом, связанные с нарушением функции ЦНС или энтеральной нервной системы.
Своеобразным эталоном для понимания патогенетической сути функциональных заболеваний органов пищеварения служит СРК, так как является наиболее распространённым и изученным заболеванием. В Римских критериях IV общее определение СРК существенно не изменено. СРК по-прежнему предлагается определять как функциональное заболевание кишечника, при котором боль в животе связана с дефекацией или изменением стула и характерным нарушением дефекации.
С-1. Диагностические критерии СРК (Римские критерии IV)
Рецидивирующая абдоминальная боль, по крайней мере 1 день в неделю за последние 3 мес, связанная с двумя или более из следующих признаков:
• с дефекацией;
• с изменением частоты стула;
• с изменением формы кала.
Признаки присутствуют в течение последних 3 мес с началом симптомов не менее чем за 6 мес до этого.
Основные изменения, внесённые в Римские критерии IV по сравнению с Римскими критериями III, заключаются в следующем (табл. 2).
1. Термин «дискомфорт» изъят из нынешнего определения и из диагностических критериев СРК. Целесообразность такого шага совершенно очевидна; во-первых, слово «дискомфорт» имеет различное значение в разных языках; во-вторых, больные и врачи по-разному трактуют суть этого понятия (и как вариант незначительно выраженных болевых ощущений, и как тяжесть и чувство переполнения в животе, и, наконец, как проявление любых других диспепсических жалоб). Одно из широкомасштабных исследований СРК выяви-
ло, что пациенты по-разному понимают термин «дискомфорт». Другое исследование показало, что в 4 из 5 случаев эти же пациенты должны были быть диагностированы как страдающие СРК, невзирая на то, каким понятием они пользовались.
2. Изменена пороговая частота проявления симптомов, требующаяся для соответствия критерию. Нынешнее определение включает изменение в частоте абдоминальной боли и утверждает, что пациенты должны иметь симптомы абдоминальной боли хотя бы 1 день в неделю в последние 3 мес. Это отличается от Римских критериев III, которые определяют СРК как присутствие абдоминальной боли (и дискомфорта) как минимум 3 дня в месяц. Необходимость в повышении частоты абдоминальной боли основано на данных из доклада о Римских нормативах гастроинтерстициаль-ных проверок симптома.
3. Изменена трактовка связи боли с дефекацией. Фраза «улучшение после дефекации» заменена в новых диагностических критериях СРК на «связано с дефекацией», так как большая группа пациентов с СРК не отмечает улучшения в отношении абдоминальной боли после дефекации, а некоторые сообщают об ухудшении.
4. Удалена ассоциация абдоминальной боли на начальных этапах заболевания с изменениями частоты стула и формы кала, так как не все пациенты с СРК сообщают, что абдоминальная боль прямо связана с изменениями частоты стула или формы кала.
5. Изменена идентификация клинических вариантов СРК. В Римских критериях III разделение на клинические варианты (СРК с запором, диареей, смешанный или неклассифицируемый) основывалось на актах дефекации с нарушением консистенции стула по Бристольской шкале по отношению к общему количеству актов дефекации. Однако, поскольку у многих пациентов часто отмечаются длительные периоды стула нормальной консистенции, это приводило к необоснованному увеличению числа пациентов с неклассифицируемым СРК по отношению к другим клиническим вариантам заболевания. В новой редакции Римских критериев при разделении на клинические варианты рекомендуется
Таблица 2
Сравнение диагностических критериев СРК (Римские критерии III и IV)
Римские критерии III
Римские критерии IV
Рецидивирующая боль или дискомфорт в животе по меньшей мере 3 дня в месяц за последние 3 мес, что связано с двумя или более из следующих признаков:
• улучшение после дефекации
• начало,связанное с изменением частоты стула
• начало,связанное
с изменением формы кала
Рецидивирующая абдоминальная боль по крайней мере 1 день в неделю за последние 3 мес, связанная с двумя или более из следующих признаков:
• с дефекацией
• с изменением частоты стула
• с изменением формы кала
Диагностические критерии клинических вариантов СРК
учитывать пропорцию изменённого стула по Бристольской шкале (комковатый/твёрдый или неоформленный/жидкий) только в дни по меньшей мере с одним ненормальным кишечным выделением. Это, по мнению экспертов Римского фонда, позволит существенно уменьшить число больных с неклассифицируемым вариантом СРК. Исследователи и практические врачи при постановке диагноза СРК и определении клинического варианта заболевания должны руководствоваться Бристольской шкалой формы кала и использовать типы формы кала 1 и 2 для идентификации запора и типы 6 и 7 — для идентификации диареи. При этом следует руководствоваться «правилом 25%» (табл. 3).
Для клинических исследований клинический вариант СРК определяется по данным ежедневно заполняемого пациентом дневника с оценкой формы кала по Бристольской шкале за последние 2 нед. Для точного определения клинического варианта СРК пациенты не должны принимать какие-либо антидиарейные или слабительные средства.
Из-за характерной неустойчивости и непостоянства симптомов, как и прежде, предпочтительно термин «СРК с запором» или «СРК с диареей» заменять на «СРК с преобладанием запора» (СРКз) и «СРК с преобладанием диареи» (СРКд). Неклассифицируемый СРК обычно наблюдается у пациентов, у которых частота стула и форма кала связаны с приёмом пищи, частой сменой диет, не способных сделать перерыв в приёме препаратов, влияющих на кишечную перистальтику, из-за выраженности симптомов заболевания.
При постановке диагноза СРК остаётся важным не только сопоставление соответствия его симптомов Римским критериям IV пересмотра, но и исключение симптомов тревоги. Они не претерпели существенного изменения по сравнению с Римскими критериями III.
Постановка диагноза СРК зависит от тщательно выверенной осторожной интерпретации временных соотношений абдоминальной боли с преобладающим
Таблица 3
типом нарушения частоты стула и формы кала. При этом авторы Римских критериев IV подчёркивают, что, хотя основной целью разработки критериев было предоставление готовой легкоприменимой в практической работе структуры постановки диагноза СРК, нет идеального специфического только для этого заболевания теста. Есть много заболеваний, проявляющихся симптомами, способными имитировать СРК (воспалительные заболевания кишечника, целиакия, лактозная или фруктозная непереносимость, микроскопический колит). Проведение целенаправленного исследования обычно помогает в их распознавании. Пациенты с типичными симптомами СРК при отсутствии тревожных признаков обычно не нуждаются в проведении дополнительных исследований или необходимость в их проведении является минимальной.
Диагностика СРК базируется на трёх ключевых пунктах: 1) изучение истории заболевания, 2) физи-кальное обследование, 3) проведение минимального количества лабораторных тестов и инструментальных исследований, индивидуализированных в соответствии с потребностями каждого пациента, и по показаниям — дополнительный набор исследований (табл. 4). В Римском консенсусе IV, также как и в Римском консенсусе III, акцентируется внимание на том, что при проведении дополнительных исследований, особенно дорогостоящих необходимо учитывать возраст пациента, продолжительность выявленных симптомов тревоги, данные семейного анамнеза желудочно-кишечных заболеваний, психосоциальные факторы. Вместе с тем в новых рекомендациях детально прописываются показания для проведения дополнительного обследования для дифференциальной диагностики диарейного варианта СРК с целиакией, лактазной недостаточностью, воспалительными заболеваниями кишечника, микроскопическим колитом, острой инфекционной диареей, синдромом избыточного бактериального роста, маль-абсорбцией жёлчи.
Преобладающая форма стула по Бристольской шкале формы кала в дни, по меньшей мере, с однократным ненормальным опорожнением кишечника
Вариант 1
Вариант 2
Вариант 3
Вариант 4
СРК с преобладанием запора
СРК с преобладанием диареи
Смешанный СРК
Неклассифицируемый сРк
> 25% испражнений типа 1 или 2 по Бристольской шкале и < 25% испражнений типа 6 или 7 по Бристольской шкале
> 25% испражнений типа 6 или 7 по Бристольской шкале и < 25% испражнений типа 1 или 2 по Бристольской шкале
> 25% испражнений типа 1 или 2 по Бристольской шкале и > 25% испражнений типа 6 или 7 по Бристольской шкале
Пациенты, отвечающие диагностическим критериям СРК, но патологическая консистенция кала не соответствует критериям клинических вариантов 1—3
Альтернатива для эпидемиологических исследований и клинической практики — сообщение пациента о нарушении стула с преобладанием запора (тип 1 или 2)
Альтернатива для эпидемиологических исследований и клинической практики — сообщение пациента о нарушении стула с преобладанием поноса (тип 6 или 7)
Альтернатива для эпидемиологических исследований и клинической практики — сообщение пациента о нарушении стула по типу запора и диареи
Альтернатива для эпидемиологических исследований и клинической практики — сообщение пациента о частой смене формы кала
Обзоры и лекции
В Римских критериях IV СРК рассматривается как мультифакториальное расстройство с комплексной патофизиологией комплексными патофизиологическими механизмами. Выделены факторы, повышающие риск развития СРК (генетическая предрасположенность, биопсихосоциальные аспекты), и факторы, запускающие начальные этапы или обострение симптомов СРК (предшествующий гастроэнтерит, пищевая непереносимость, хронический стресс, дивертикулит и хирургические операции). Патопсихологический механизм развития СРК очень разнообразен, независим от пациента и включает изменённую гастроинтестинальную подвижность, висцеральную гипералгезию, повышенную кишечную проницаемость, иммунную активацию, изменённую микробиоту и нарушение регулирования цереброинтестинальных взаимоотношений.
Терапия СРК начинается с разъяснительной беседы с больным, с убеждения его в доброкачественности заболевания, в необходимости и полезности проведения обследования и лечения. Терапия должна проводиться с учётом тяжести симптомов. У части больных модификация образа жизни, включающая физическую активность, борьбу со стрессом и нормализацию сна, может уменьшить симптомы [5]. Биологически активные добавки, содержащие пищевые волокна, могут выступать составной частью лечения. Так, продемонстрировано, что положительный эффект в терапии СРК принадлежит растворимым пищевым волокнам (псил-лиум), но не распространяется на нерастворимые волокна (отруби). При этом употребление отрубей может индуцировать вздутие и метеоризм [6]. Ограничение потребления клейковины может уменьшить симптомы кишечного дискомфорта у части пациентов с СРК. Тем не менее недавно проведённые высококачественные исследования свидетельствуют лишь о небольшой эффективности указанных препаратов. Исключение сбраживающихся олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов и полиолов (диета FODMAP) позволяет уменьшить бродильный процесс и улучшить состояние больных. Безглютеновая диета на фоне ограничения углеводов и полиолов не имеет значения для больных с СРК. Следует подчеркнуть, что диета FODMAP и традиционные диетические рекомендации, полученные от диетолога, одинаково эффективны при терапии СРК [7].
В рандомизированном контролируемом исследовании показано, что эффективным препаратом в терапии запора у больных с СРКз выступает полиэтиленгли-коль, назначаемый в течение 4 нед. Он повышает частоту и улучшает консистенцию стула, но не купирует боль и вздутие живота [8].
Определённый интерес представляет использование препарата линаклотида в терапии СРК. Линакло-тид является 14-членным пептидом, действующим как агонист гуанилатциклазы С. Препарат улучшает показатели стула, но не оказывает влияние на боль [9]. Приводятся данные о том, что применение препарата в течение более 52 нед может вызывать у части паци-
Таблица 4
Исследования, включаемые в клиническое обследование для диагностики СРК
Клиническое обследование
1. Обязательные признаки:
• соответствие клинической симптоматики диагностическим критериям СРК и клиническим вариантам СРК
2. Дополнительные признаки:
• повышенная частота стула (>3 раз в день)
• редкие дефекации (<3 раз в неделю)
• ургентная дефекация
• чувство неполного опорожнения
• наличие слизи в испражнениях
• жалобы на вздутие/растяжение живота
• усиление/ослабление кишечных симптомов в зависимости от еды (зёрна, кофеин, фрукты, овощи, соки, сладкие напитки, молочные продукты, жевательные резинки)
• наличие внекишечных проявлений (диспепсия, мочевые симптомы, диспареуния у женщин, мигрень, фибромиал-гия, бессонница)
Физикальное обследование
1. Исключение асцита, гепатоспленомегалии, лимфадено-патии
2. Пальцевое исследование аноректальной области для идентификации аноректальных кровотечений
Специфические лабораторные исследования
1. Полный клинический анализ крови (исключение анемии, лейкоцитоза, повышение уровня С-реактивного белка)
2.Скрининговая колоноскопия у пациентов 50 лет и старше при отсутствии тревожных факторов (45 лет у афроамери-канцев) в соответствии с национальными рекомендациями
СРКд, СРКс
СРКз
1.Фекальный кальпротектин 1. Колоноско-
2.Серологические тесты на целиакию, ес- пия, если нет ли нет эффекта при эмпирической терапии эффекта при
3.Верхняя гастроинтестиональная эндо- эмпирической скопия с дуоденальной биопсией при по- терапии ложительных тестах на целиакию или при
высоких клинических подозрениях
4.Колоноскопия с множественной биопсией слизистой оболочки толстой кишки для исключения микроскопического колита
5.Дыхательные тесты с определением водорода, метана или меченного 14С, в выдыхаемом воздухе
6. Гепатобилисцинтиграфия при устойчивой водной диарее при подозрении на мальабсорбцию жёлчных кислот
ентов тошноту и понос [10]. В клинической практике находит применение препарат любипростон, производное простагландина Е1. Его применение в течение
12 нед в дозе 8 мг 2 раза в сутки продемонстрировало высокую степень эффективности препарата в терапии запора [11]. Вместе с тем следует отметить, что в России линаклотид и любипростон не зарегистрированы. Положительный эффект в терапии СРКз отмечают и при использовании солей хенодеоксихолевой кислоты [12].
Лоперамид — синтетический агонист периферических ц-опиоидных рецепторов, уменьшающий толстокишечный транзит и увеличивающий абсорбцию воды и ионов, обычно используется для лечения пациентов с СРКд. В небольшом рандомизированном исследова-
нии лоперамид быстро улучшал консистенцию стула, уменьшал боль и улучшал общее самочувствие больных, однако при применении лоперамида у части больных отмечалось усиление боли в ночное время [13]. Получены доказательства роли жёлчных кислот в развитии СРКд. Так, в небольших пилотных исследованиях показана роль колестипола и колесевелама в улучшении консистенции стула у больных с СРКд [14].
Спазмолитики используются для купирования боли в животе у пациентов со всеми типами СРК. Ме-таанализ исследований о применении 12 различных спазмолитиков показал, что препараты этого класса превосходят плацебо в профилактике рецидивов симптомов СРК [15]. Также метаанализ продемонстрировал тот факт, что масло мяты перечной обладает спазмолитическим свойствами и значительно превосходит плацебо в плане улучшения симптомов СРК и уменьшения боли в животе. При этом изжога является наиболее частым побочным эффектом препаратов этой группы [16].
Пробиотики дают значительный положительный эффект в терапии СРК. Так, в метаанализе, включающем 43 клинических исследования, продемонстрировано достоверное уменьшение или исчезновение симптомов СРК (боль, вздутие живота, метеоризм) при назначении различных продуктов, содержащих пробиотики [17].
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration, FDA) одобрило применение ри-факсимина для лечения СРКд. В двух крупных исследованиях назначение рифаксимина в течение 14 дней в дозе 550 мг 3 раза в сутки пациентам с СРК без запора сопровождалось достоверным уменьшением или нивелированием симптомов СРК, включая вздутие живота, в течение 4 нед от начала терапии. Период улучшения состояния больного по сравнению с таковым при назначении плацебо сохранялся в течение 10 нед наблюдения, хотя и с постепенным уменьшением первоначального эффекта. Заслуживает внимание тот факт, что при рецидиве симптомов повторное назначение ри-факсимина у чувствительных к нему пациентов с СРКд демонстрирует достоверный положительный эффект по сравнению с плацебо [18].
Алосетрон — высокоселективный антагонист 5-НТ3 — является эффективным в плане уменьшения или исчезновения болевого синдрома, уменьшения частоты стула и императивных позывов у женщин с СРКд. Для алосетрона существуют ограничения на применение в США у женщин с тяжёлым СРКд, начиная с дозы 0,5 мг 2 раза в сутки. В отдельных случаях при использовании алосетрона могут возникать стойкий запор или развитие ишемического колита с неблагоприятным течением. Приводятся данные о положительном эффекте в терапии СРКд других антагонистов 5-HT3, таких как ондансетрон и рамосетрон [19].
Элюксадолин — новый смешанный антагонист ц-рецептор ß-опиоидных рецепторов, разработанный
для терапии пациентов с СРКд. Заслуживают внимания данные о том, что терапия элюксадолином в суточной дозе 75 и 100 мг способствует уменьшению или исчезновению боли в животе, нормализации стула или уменьшению его частоты в течение 1—12 и 1—16 нед по сравнению с плацебо. При приёме элюксадолина наиболее частыми побочными эффектами были тошнота (8%), запор (8%) и боль в животе (5%) [20].
Трициклические антидепрессанты представляются эффективными в плане лечения больных с основными симптомами СРК. Так, при применении пациентами с СРКд в течение 2 мес амитриптилина в суточной дозе 10 мг отмечалось достоверное уменьшение частоты стула и ощущения неполного опорожнения кишечника, что улучшало общее состояние больных [21]. При этом продемонстрированы преимущества селективных ингибиторов обратного захвата серотонина по сравнению с плацебо в нивелировании симптомов заболевания [15]. В противоположность сказанному остаются не до конца изученными вопросы эффективности использования селективных ингибиторов обратного захвата норадреналина в терапии СРК.
В ряде работ продемонстрировано уменьшение проявлений СРК при назначении натрия кромогли-ката [13]. В то же время применение месалазина не показало значимого по сравнению с плацебо положительного эффекта в терапии СРК [22]. Трансплантация фекальной микрофлоры, фитотерапия не имеют научного обоснования для использования в терапии СРК. Акупунктура и иглоукалывание в рандомизированном контролируемом исследовании продемонстрировали сходные результаты в терапии СРК. Эффективная психологическая/поведенческая терапия, включая когнитивно-поведенческую терапию и гипнотерапию, способствует уменьшению боли и дискомфорта примерно в 70% случаев и рекомендуется в качестве метода дополнительного лечения пациентов с СРК [23]. Так, международные стандарты терапии СРК предполагают дифференцированные подходы к лечению [2, 24]. Так, при отсутствии эффекта проводимой терапии в течение 12 мес больных с СРК следует относить к числу больных с рефрактерным течением заболевания и направлять их для проведения когнитивно-поведенческой, психодинамической (межличностной) терапии и гипнотерапии.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCE S l Drossman D A Functional gastrointestinal disorders: history, patho-physiology, clinical features and Rome IV Gastroenterology. 2016; 150: 1262—79.
2. Enck P., Aziz Q., Barbara G. et al. Irritable bowel syndrome. Nat. Rev. Dis. Primers. 2016; 2: 16014. doi: 10.1038/nrdp.2016.14
3. Bertiaux-Vandaele N., Youmba S.B., Belmonte L. et al. The expression and the cellular distribution of the tight junction proteins are altered in irritable bowel syndrome patients with differences
Обзоры и лекции
according to the disease subtype . Am. J. Gastroenterol. 2011; 106: 2165—73.
4. Coeffier M., Gloro R., Boukhettala N. et al. Increased proteasome-mediated degradation of occludin in irritable bowel syndrome . Am. J. Gastroenterol. 2010; 105: 1181—8.
5. Johannesson E., Simrén M., Strid H. et al. Physical activity improves symptoms in irritable bowel syndrome: a randomized controlled trial . Am. J. Gastroenterol. 2011; 106(5): 915—22. doi: 10.1038/ ajg.2010.480
6. Bijkerk C.J., de Wit N.J., Muris J.W. et al. Soluble or insoluble fibre in irritable bowel syndrome in primary care? Randomised placebo controlled trial . BMJ. 2009; 339: b3154. doi: 10.1136/bmj.b3154
7. Bohn L., Storsrud S., Liljebo T. et al. Diet low in FODMAPs. Reduces Symptoms of Irritable Bowel Syndrome as Wellas Traditional Dietary Advice: A Randomized Controlled Trial . Gastroenterology. 2015; 149: 1399—407.e2.
8. Chapman R.W., Stanghellini V., Geraint M. et al. Randomized clinical trial: macrogol/PEG 3350 plus electrolytes for treatment of patients with constipation associated with irritable bowel syndrome Am. J. Gastroenterol. 2013; 108: 1508—15.
9. Miner P., DeLuca R., La Portilla M. et al. Plecanatide, a novel uro-guanylin analog: a 12-week, randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging trial to evaluate efficacy and safety in patients with irritable bowel syndrome with constipation (IBS-C). Am. J. Gastroenterol. 2014; S541.
10. Rao S., Lembo A.J., Shiff S.J. et al. A 12-week, randomized, controlled trial with a 4-week randomized withdrawal period to evaluate the efficacy and safety of linaclotide in irritable bowel syndrome with constipation . Am. J. Gastroenterol. 2012; 107: 1714—24.
11. Chey W.D., Drossman D.A., Johanson J.F. et al. Safety and patient outcomes with lubiprostone for up to 52 weeks in patients with irritable bowel syndrome with constipation Aliment. Pharmacol. Ther. 2012; 35: 587—99.
12. Rao A.S., Wong B.S., Camilleri M., et al. Chenodeoxycholate in females with irritable bowel syndrome-constipation: a pharmacody-namic and pharmacogenetic analysis . Gastroenterology. 2010; 139: 1549—58.
13. Lacy B.E, Moreau J.C. Diarrhea-predominant irritable bowel syndrome: Diagnosis, etiology, and new treatment considerations J. Am. Assoc. Nurse. Pract. 2016; 28(7): 393—404. doi: 10.1002/23276924.12387.
14. Bajor A., Tornblom H., Rudling M. et al. Increased colonic bile acid exposure: a relevant risk factor for symptoms and treatment in IBS. Gut. 2015; 64: 84—92.
15. Ford A.C, Moayyedi P., Lacy B.E. et al. American College of Gastroenterology monograph on the management of irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation . Am. J. Gastroenterol. 2014; 109(Suppl 1): S2—S26; quiz S27.
16. Khanna R., MacDonald J.K., Levesque B.G. Peppermint oil for the treatment of irritable bowel syndrome: a systematic review and metaanalysis . J. Clin. Gastroenterol. 2014; 48: 505—12.
17. Ford A.C., Quigley E.M.M., Lacy B.E. et al. Efficacy of prebiotics, probiotics, and synbiotics in irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation: systematic review and meta-analysis Am. J. Gastroenterol. 2014; 109: 1547—61.
18. Lembo A., Pimentel M., Rao S.S. et al. Efficacy and safety of repeat treatment with rifaximin for diarrheapredominant irritable bowel syndrome (IBS-D): results of the TARGET 3 study. Am. J. Gastroen-terol. 2014: 109.
19. Garsed K., Chernova J., Hastings M. et al. A randomized trial of on-dansetron for the treatment of irritable bowel syndrome with diarrhoea. Gut. 2014; 63: 1617—25.
20. Lembo A.J., Lacy B.E., Zuckerman M.J. et al. Eluxadoline treatment for irritable bowel syndrome with diarrhea N. Engl. J. Med. 2016; 374: 242—53.
21. Vahedi H., Merat S., Momtahen S. et al. Clinical trial: the effect of amitriptyline in patients with diarrhea predominant irritable bowel syndrome . Aliment. Pharmacol. Ther. 2008; 27: 678—84.
22. Spiller R., Aziz Q., Creed F. et al. Guidelines on the irritable bowel syndrome: mechanisms and practical management Gut. 2007; 56: 1770—98.
23. Fukudo S., Kaneko H., Akiho H. et al. Evidence-based clinical practice guidelines for irritable bowel syndrome . J. Gastroenterol. 2015; 50: 11—30.
24. Barbara G., Cremon C., Bellacosa L. et al. Randomized placebo controlled multicenter trial of mesalazine in patients with irritable bowel syndrome (IBS). Gastroenterology. 2014; 146(Suppl 1): S124.
25. Manheimer E., Wieland L.S., Cheng K. et al. Acupuncture for irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis Am. J. Gastroenterol. 2012; 107: 835—47; quiz 848.
26. National Institute of Health and Care Excellence. Clinical guideline [CG61]. Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis and management of irritable bowel syndrome in primary care NICE. 2008 [online], http://www.nice.org.uk/guidance/cg61/documents.
Поступила 08.10.16 Принята в печать 18.10.16
