Синдром псевдодисфункции щитовидной железы на фоне рака легкого Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ

—----- —

Синдром псевдодисфункции щитовидной железы на фоне рака лёгкого

Р.А. Надеева

Кафедра общей врачебной практики КГМУ, Казань

Ведущей причиной развития тиреотоксикоза у людей старше 50 лет является узловой токсический зоб. Несмотря на яркую клиническую картину тиреотоксикоза в молодом возрасте, у лиц старших возрастных категорий симптомы заболевания могут быть стёртыми, что затрудняет выявление болезни и требует тщательной дифференциальной диагностики. Учитывая трудности клинической диагностики заболевания, у пожилых больных повышается роль лабораторных исследований.

Сочетание нескольких заболеваний и состояний в пожилом возрасте (недостаточное и несбалансированное питание, сахарный диабет, болезни печени, сердца, церебро-васкулярные нарушения, злокачественные новообразования и пр.) и приём многочисленных лекарств может изменять уровни гормонов щитовидной железы (ЩЖ) и затруднять интерпретацию результатов лабораторных исследований.

Синдром псевдодисфункции ЩЖ является своеобразной адаптационной реакцией организма. Тяжесть основного заболевания может коррелировать с выраженностью нарушений в концентрации ти-реоидных гормонов. При этом клинические признаки дисфункции ЩЖ отсутствуют, а лабораторные изменения исчезают по мере лечения основного заболевания.

Клинический случай

Больная Л., 75 лет, астенического телосложения, с апреля предъявляла жалобы на выраженную одышку в покое, усиливающуюся при физической нагрузке, слабость. Также отмечала приступы нехватки воздуха, слабости, головокружения, похудела на 5 кг на фоне снижения аппетита.

В анамнезе серьёзных заболеваний не отмечает, вела активный образ жизни, занималась спортом. Наследственность отягощена по раку желудка (у отца). По месту жительства наблюдается с диагнозом ИБС. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Остеохондроз грудного отдела позвоночника. Лабораторные данные (общий анализ крови -ОАК и мочи - ОАМ): СОЭ 22 мм/ч, остальные показатели в пределах нормы. УЗИ органов брюшной полости - без значимой патологии.

Рентгенография и томография от 16 июня: слева лёгочный рисунок диффузно усилен, деформирован. Слева в сегментах 1-2 участок затемнения без чётких контуров. Корни не расширены, левый - малоструктурный. Позже в противотуберкулёзном диспансере был исключён туберкулёз (в том числе путём двухмесячной нагрузки изониазидом и рифам-пицином для оценки реактивных изменений).

В августе больная уехала к дочери в Казахстан, где ей был поставлен диагноз впервые выявленного тиреотоксикоза, лёгкое течение (Т4 общий - 136,3 (норма 40-120 нмоль/л), ТТГ 0,1 (норма 0,3-4,0 мМЕ/л) и было выполнено УЗИ ЩЖ (обнаружено узловое образование справа размером 2,8 см). Пациентке были назначены тиамазол (мерказолил) 25 мг/сут, затем 15 мг/сут, дигоксин, триметазидин.

По возвращении в Казань больная 8 сентября обратилась к эндокринологу, отметив, что эффекта от назначенного лечения не наблюдается, а прежние жалобы (одышка, слабость, головокружение) сохраняются. В результате суточная доза тиамазола была увеличена до 30 мг, к получаемым препаратам добавлен метопролол. Пункционная биопсия и тире-осцинтиграфия проведены не были. Был поставлен вопрос об оперативном лечении.

Состояние больной обострилось 22 сентября: наблюдалось внезапное усиление одышки и выраженная слабость в покое, колющая боль в области сердца без иррадиации, головокружение. Был поставлен диагноз миокардиодистрофии на фоне декомпенсации тиреотоксикоза. Через день, 24 сентября, больная была госпитализирована с тотальным гидротораксом слева. В ОАК СОЭ 35 мм/ч, гемоглобин 116 г/л. Анализ плевральной жидкости: красного цвета, проба Ривальта ++++, белок - 6,6 г/л, лейкоциты 1350 в мл, эритроциты в большом количестве, атипические клетки и БК не обнаружены. Поставлен диагноз: экссудативный плеврит левого лёгкого неясной этиологии тяжёлой степени. Аденома правой доли ЩЖ. Тиреотоксикоз. Было проведено лечение цефтриаксоном, тиамазолом, дигоксином, ме-топрололом. После выписки больная была обследована в республиканском онкологическом диспансере, 2 ноября был поставлен диагноз: центральный рак левого лёгкого с метастазами в плевральную

—------- —

журнал «Земский Врач» № 4-2010 37

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ

C4C«C^

полость. Гистологический диагноз - немелкоклеточный рак.

Обсуждение

Диагноз тиреотоксикоза у данной больной был выставлен только на основе жалоб на одышку, слабость, головокружение, незначительное похудание на фоне отсутствия аппетита. У больной отсутствовала основная жалоба, встречающаяся при тиреотоксикозе -учащённое сердцебиение. При наличии тиреотоксикоза характерны более выраженные изменения уровней тиреоидных гормонов, чем наблюдались у больной. Сомнения в наличии тиреотоксикоза могло вызвать также и отсутствие положительной динамики на фоне лечения тиреостатиками. Обращает на себя внимание отсутствие должной онкологической настороженности в отношении пациентки.

Таким образом, наличие узловых изменений в ткани ЩЖ, незначительных отклонений в уровнях ти-реоидных гормонов в сторону гиперфункции ЩЖ, стёртая клиническая картина, а также отсутствие положительного ответа на тиреостатическую терапию могут свидетельствовать о псевдодисфункции ЩЖ и наличии другого соматического заболевания, в том числе онкологического.

Литература

1. Будневский А.В., Грекова Т.И., Бурлачук В.Г, Синдром нетиреоидных заболеваний // Клиническая тиреоидология. 2004. Т. 2. № 1. С. 5-9.

2. Дедов И.И., Трошина Е.А., Юшков П.В., Александрова ГФ. Диагностика и лечение узлового зоба: методические рекомендации. Эндокринологический научный центр РАМН. Петрозаводск: «ИнтелТек», 2003. - 64 с.

3. Гринёва Е.Н. Узловые образования в щитовидной железе. Диагностика и врачебная тактика // Проблемы эндокринологии. 2003. Т 49. № 6. С. 59-61.

4. Мадянов И.В., Кичигин В.А., Кублов А.А. и др. Функциональные наруше-

ния тиреоидного статуса в практике врача: информ.-метод. письмо. Чебоксары, 2004. - 15 с.

5. Трошина Е.А., Абдулхабирова Ф.М. Синдром эутиреоидной патологии (Euthyroid sicksyndrome) // Проблемы эндокринологии. 2001. № 6. С. 34-36.

6. Трошина Е.А., Александрова ГФ., Абдулхабирова Ф.М., Мазурина Н. В. Синдром гипотиреоза в практике интерниста: метод. пособие / под. ред. ГА. Мельниченко. М., 2003.

7. Трошина Е.А., Мазурина Н.В., Юкина М.Ю., Огнева Н.А. Влияние некоторых лекарственных препаратов на функцию гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы и эффективность заместительной терапии тирео-идными гормонами // Проблемы эндокринологии. 2010. № 3. С. 52-56.

8. Фадеев В.В., Мельниченко ГА. Гипотиреоз: руководство для врачей. М.: «РКИ Соверопресс», 2002. - 216 с.

9. Chopra I.J. Euthyroid sick syndrome: is it misnomer? // J. Clin. Endocrinol. and Metab. 1997. № 2. Р 329-334.

10. Stockigt J.R., Lim C.-F., Barlow J.W., Topliss D.J. Thyroid hormone transport. Weetman A.P, Grossman A. (eds). Pharmacotherapeutics of the thyroid gland. Berlin, 1996. P 119-150.

11. Williams G.R. Cloning and characterization of two novel thyroid hormone receptor beta isoforms // Mol. Cell. Biol. 2000; 20: 8329-8342.

The thyroid pseudodysfunction syndrome on the background of lung cancer

R.A. Nadeeva

Department of general practice, KSMU, Kazan

The article presents a clinical case of nodular goiter in a patient with central lung cancer. Minor changes in the thyroid hormones levels have been considered to be a symptom of the thyrotoxicosis. In connection with the incorrect primary diagnosis, the lung cancer was established in the later stages. Thus, the presence of nodes in the thyroid tissue and subclinical changes in the levels of thyroid hormones does not always indicate the presence of thyroid disease, and require the exclusion of other somatic diseases.

-Q-

—------