CC BY
27
РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И МИКРОСОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ ■
СИНДРОМ ОПУЩЕНИЯ ПРОМЕЖНОСТИ: ГОРМОНАЛЬНЫЙ СТАТУС И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Ю.А. Шелыгин1, А.Ю. Титов1, А.Б. Шехтер2, О.М. Бирюков1, Р.С. Тишенина3, А.Е. Гуллер2
1 ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва
2 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
3 ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Шелыгин Юрий Анатольевич -доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России (Москва) E-mail: [email protected]
Цель исследования - оценка гормонального статуса и морфологических изменений в соединительнотканных структурах у пациенток с синдромом опущения промежности (СОП), а также определение влияния гормональных факторов на состояние соединительной ткани. В статье приведены результаты исследований гормонального фона у 27 пациенток с СОП. Также представлена сравнительная характеристика строения соединительных структур промежности у 14 больных с данной патологией (основная группа) и у 10 женщин без клинико-инструмен-тальных признаков СОП (контрольная группа).
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2015. № 2. С. 65-75.
Ключевые слова:
синдром опущения промежности, эстроген, коллаген, соединительная ткань, дисплазия
Descending perineum syndrome: hormonal status and morphological changes in connective tissue
Yu.A. Shelygin1, A.Yu. Titov1, A.B. Shekhter2, O.M. Biryukov1, R.S. Tishenina3, A.E. Guller2
1 State Scientific Center of Coloproctology named after A.N. Ryzhykh, Moscow
2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
3 Moscow Regional Research Clinical Institute named after M.F. Vladimirsky
CORRESPONDENCE
Shelygin Yuriy A. - MD, Professor, Director of State Srientific Center of Coloproctology named after A.N. Ryzhykh (Moscow) E-mail: [email protected]
The aim of the study was assessment of hormonal status and structural changes in connective-tissue structures in patients with descending perineum syndrome (DPS), and determination of hormonal factors influence on connective tissue status. Data of endocrine profile of 27 patients with DPS are represented. Also here you can find comparative analysis of perineum connectivetissue structures construction from 14 patients with DPS (study group) and 10 women without clinical and instrumental signs of DPS (control group).
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2015. N 2. P. 65-75.
Keywords:
perineum syndrome omission, estrogen, collagen, connective tissue, dysplasia
Развивающаяся в течение жизни слабость связочно-мышечного аппарата тазового дна у женщин и его повреждения во время осложненных родов приводят к опущению и даже выпадению органов таза, т.е. состоянию, называемому в литературе тазовым пролапсом или синдромом опущения промежности (СОП). По данным литературы, те или иные признаки опущения тазовых органов выявляются от 30 до 93% женщин, подвер-
гающихся амбулаторным профилактическим осмотрам [12, 13, 19, 22]. У подавляющего большинства из них отмечаются симптомы ректальной обструкции, недержания кишечного содержимого и мочи, что остается одной из сложнейших проблем женского здравоохранения.
Многочисленные исследования, направленные на изучение СОП, не указывают на какую-то единственную причину, вызывающую данное со-
стояние. Напротив, большинство авторов подчеркивают многофакторность развития СОП у женщин, в качестве предрасполагающих агентов выделяя беременность, роды, перенесенную гистерэктомию, физические нагрузки, запоры, ожирение и даже нарушение нормальной конфигурации позвоночника [7, 13-15, 17, 21].
Тазовый пролапс чаще возникает у женщин пожилого возраста в период менопаузы, когда происходит физиологическое и постепенное угасание функции яичников, характеризующееся дефицитом эстрогенов. Установлено, что изменение гормонального фона у женщин в определенной степени влияет на кровообращение и трофику свя-зочно-мышечного аппарата тазового дна [3, 5, 8]. В связи с этим для коррекции дефицита эстрогенов пациенткам в менопаузе часто назначается заместительная гормональная терапия. Так, P.A. MoaLLi отметил более низкий риск развития тазового пролапса у пациенток, получавших гормональную терапию [16]. В противоположность этим сведениям в исследовании Women's Health Initiative, включившем 270 женщин, не выявлено статистически значимых различий среди тех, кто принимал гормоны на протяжении 6 лет, и принимавших плацебо в течение того же времени [13].
Однако логическая картина развития СОП под воздействием вышеуказанных причин у женщин пожилого возраста нарушается тем, что встречаются случаи, когда проявления данного состояния возникают у молодых нерожавших и не подвергавшихся физическим нагрузкам женщин. Такие обстоятельства заставляют нас предположить, что ведущей причиной развития синдрома опущения тазового дна являются генетически обусловленные или приобретенные нарушения метаболизма соединительной ткани. Это предположение подтверждают многочисленные сообщения о наследственных формах пролапса гениталий, а также о том, что заболевания соединительной ткани, такие, как синдром Эллерса-Данло или синдром Марфана, ассоциированы с симптомами опущения тазового дна, развивающимися преимущественно в молодом возрасте [9, 18].
Проведенный нами анализ литературы также показал, что в публикациях, посвященных лечению урологических и гинекологических заболе-
ваний, важная роль в развитии СОП отводится неполноценности соединительной ткани [1, 2, 4, 6, 10, 11, 20, 23].
Цель исследования - оценка гормонального статуса и характера изменений в соединительнотканных структурах промежности у пациенток с СОП и определение возможности влияния гормональных факторов на состояние соединительной ткани.
Материал и методы
В исследование включены 39 женщин с СОП в возрасте от 21 до 68 лет (46,3+13,2). У всех пациенток диагностировано ректоцеле. В 14 (35,9%) наблюдениях выявлялось внутреннее выпадение прямой кишки. У 5 пациенток внутреннее выпадение прямой кишки сочеталось с энтероцеле, а в 4 наблюдениях - с сигмоцеле (табл. 1).
С целью изучения влияния гормональных факторов на развитие СОП был проведен анализ гормонального статуса у 27 пациенток с данной патологией. Исследования проводились в биохимической лаборатории Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (руководитель лаборатории - профессор Р.С. Тишенина). При этом 15 больных находились в менопаузе, у 12 менструальный цикл был сохранен (анализы проводились во всех фазах цикла: лютеиновая фаза - 3; предоволютор-ный пик - 5; фолликулиновая фаза - 4 больных). Выявлено, что уровень эстрогена у больных с СОП находился в пределах нормальных показателей, характерных для конкретной возрастной группы (табл. 2).
Кроме этого, изучали другие гормональные факторы у исследуемых пациенток. Каких-то достоверных отклонений от нормальных показателей не выявлено (табл. 3, 4).
Проведенное обследование позволило выявить у отдельных больных ранее не диагностированные патологические состояния эндокринной системы. Так, у 3 пациенток был обнаружен сахарный диабет типа 2, в 4 случаях имелся узловой эутиреоид-ный зоб 1-2 ст. В 6 (22%) наблюдениях выявлены преходящие изменения функции надпочечников в виде повышенной экскреции катехоламинов. У этих пациенток дальнейшее обследование не об-
Таблица 1. Характеристика группы пациенток с синдромом опущения промежности (п=39)
Характеристика Показатель
Средний возраст 46,3+13,2 года (от 21 до 68 лет)
Средняя длительность анамнеза заболевания 10,1+3,8 лет
Нозологические формы Ректоцеле 39 (100%)
Внутренняя инвагинация прямой кишки 14 (35,9%)
Сигмоцеле 5 (12,8%)
Энтероцеле 4 (10,3%)
Таблица 2. Уровень эстрогена у пациенток с синдромом опущения промежности (п=27)
Клинические наблюдения Уровень эстрадиола, пмоль/л Норма, пмоль/л
Пациентки с сохранным менструальным циклом (п=12) 267+93,5 92-367
Пациентки в менопаузе(п=15) 116+14,1 <128
Таблица 3. Уровень гормонов у пациенток с синдромом опущения промежности (п=27)
Гормоны Показатели Норма
Гормоны щитовидной железы
Тиреотропный гормон (ТТГ) 3,1+1,3 0,2-4,0 мкЕд/мл
Тироксин свободный (св. Т4) 18,3+6,8 11,0-23,0 пмоль/л
Трийодтиронин (Т3) 2,2+0,6 1-2,8 нмоль/л
Половые гормоны
Лютеинизирующий гормон 5,5+2,3 1-9 МЕ/л
Фолликулостимулирующий гормон 6,7+3,2 3-10 МЕ/л
Пролактин 342+123,7 112-520 мкМЕ/мл
Прогестерон 0,32-3,8 нмоль/л
Дегидроэпиандростерон-сульфат 5,66+3,3 0,81-9,0 мкмоль/л
Тестостерон (Testosterone) 1,7+0,8 0,3-3,0 нмоль/л
Гормоны гипофиза
Соматотропный гормон 12,4+6,4 0-20 мкМЕ/мл
Гормоны паращитовидных желез
Паратиреоидный гормон 45,5+13,3 11-62 пг/мл
Гормоны поджелудочной железы
Инсулин 90,7+31,3 20-160 пмоль/л
С-пептид 1,9+1,1 0,48-3,3 нг/мл
Гормоны коры надпочечников
Кортизол 379,6+30,3 190-650 нмоль/л
Минералокортикоиды
Альдостерон 0,4+0,3 0,1-0,8 нмоль/л
Таблица 4. Уровень экскреции гормонов с мочой у пациенток с синдромом опущения промежности (п=27)
Свободный кортизол 124,6+1,3 80-250 нмоль/сут
Адреналин 41,0+6,3 11-44 нмоль/сут
Норадреналин 223,0+35,6 47,3-236 нмоль/сут
наружило нарушений функции почек и надпочечников. Следует отметить, что в процессе исследования ни у одной больной не выявлено изменений гормональных факторов, отвечающих за фертиль-ность и репродукцию.
Таким образом, в результате исследования данных, подтверждающих влияние эстрогенов и других гормональных факторов на развитие СОП, не обнаружено. Учитывая, что у всех обследованных заболевание развивалось на фоне неизмененного гормонального статуса, мы считаем нецелесообразным проведение гормональной терапии у этой категории больных.
В современной литературе существует множество работ, описывающих изменения коллагена и эластина в связках малого таза (маточно-крест-цовой, коронарной и др.), а также в стенке влагалища и уретры у больных с СОП. В то же время морфологические (гистологические, гистохимические и электронно-микроскопические) данные
о структуре и состоянии этих органов немногочисленны и противоречивы. Основные противоречия имеются в результатах биохимических исследований коллагена разных типов. Недостаточно сведений о содержании, биосинтезе и катаболизме коллагена, эластина и протеоглика-нов. Важно подчеркнуть, что в доступной нам литературе морфологические характеристики кожи промежности вообще отсутствуют [3, 5-8, 10, 11, 14-16, 21, 22].
Учитывая указанные обстоятельства, нами было проведено сравнительное исследование строения соединительнотканных структур у 14 пациенток с СОП (основная группа) и у 10 женщин без клини-ко-инструментальных признаков данной патологии (контрольная группа). Работа проводилась в лаборатории экспериментальной патоморфологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (руководитель лаборатории - д.м.н., профессор А.Б. Шехтер).
Рис. 1. Гистограмма кожи перианальной области у женщин без клинико-инструментальных признаков синдрома опущения промежности: окраска пикрофуксином по Ван-Гизону, х200. Сетчатый слой дермы, характерное сплетение коллагеновых волокон (1), повышенное количество полнокровных кровеносных микрососудов (2) и лимфатических сосудов (3)
ч| rn
ШШ
И; г .
j %Ш1 ГчЗр
an ш
I
V) \ ■ К V 2 WJJ
31
■ ■ ■■
Таблица 5. Балльная оценка выраженности морфологических признаков соединительнотканной дисплазии кожи
Морфологические признаки Средний балл
I. Эпидермис
1.1. Дистрофия 1,9+0,6
1.2. Гипертрофия 0,4+0,2
1.3. Атрофия 0,8+0,3
II. Коллагеновые структуры
2.1. Разрыхление, разволокнение 3,1+0,8
2.2. Дезорганизация и дезинтеграция 3,2+0,4
2.3. Фрагментация 2,3+1,3
2.4. Ослабление фуксинофилии 1,3+0,4
2.5. Неравномерная плотность 2,2+0,8
III. Эластические волокна
3.1. Гиперэластоз 3,0+1,3
3.2. Фрагментация 1,1+1,3
IV. Клетки
4.1. Уменьшение числа фибробластов 1,9+0,9
4.2. Дистрофия фибробластов 2,2+0,8
4.3. Макрофаги (увел. числа) 1,9+0,5
4.4. Лимфоциты (увел. числа) 2,3+1,2
4.5. Тучные клетки (увел. числа) 2,4+0,4
4.6. Дегрануляция тучных клеток 2,2+1,1
V. Сосуды
5.1. Увеличение числа 2,4+0,4
5.2. Васкулит 2,2+0,6
5.3. Периваскулярная инфильтрация 2,4+0,4
5.4. Лимфостаз 1,6+1,3
В процессе исследования использовались гистологические, гистохимические, электронно-микроскопические методы. Материалом для изучения послужили фрагменты перианальной кожи, а также биоптаты связочных структур малого таза и участки стенки влагалища. Забор материала осуществлялся во время общепроктологических операций у больных контрольной группы и при оперативном лечении ректоцеле, выпадения прямой кишки у больных основной группы. Статистический анализ выполнен
с использованием стандартного пакета статистических программ SPSS 13.0 для Windows. При проведении статистического анализа использовались приемы изучения корреляции для малых выборок. Были изучены данные описательной статистики, проанализированы таблицы сопряженности (критерии х2 и V Крамера), проведен корреляционный анализ с использованием критерия Спирмена (Rs). Кроме того, выраженность морфологических признаков патологических изменений ткани при различных стадиях развития заболевания оценивали с использованием процедур группового сравнения (H-критерий Краскела-Уоллиса, KW), а в случае обнаружения статистически значимых различий при групповом анализе путем попарного сравнения групп (U-критерий Манна-Уитни, MW). Уровень значимости различий был принят равным 0,05. Во всех случаях использовались двусторонние критерии.
Гистологические и гистохимические исследования
В процессе морфологических исследований нормальной кожи промежности был выявлен ряд особенностей, характерных только для этой анатомической области. Прежде всего обнаружено, что сеть эластических волокон в промежности более плотная, что, вероятно, связано с функциональными особенностями кожных покровов этой зоны. При анализе этих данных обращало на себя внимание повышенное содержание микрососудов как в сосочковом, так и в сетчатом слое дермы. Сосуды, которые относятся к капиллярам, артериолам и ве-нулам, были полнокровны, с расширенным просветом. Выявлялось большое количество сосудисто-нервных пучков в глубоких слоях дермы с наличием расширенных лимфатических сосудов, заполненных лимфой. Таким образом, было установлено, что повышенные васкуляризация и лимфообращение в дерме промежности являются отличительным признаком кожи перианальной области (рис. 1).
Анализ результатов исследования проводили с помощью балльной оценки 20 морфологических признаков, что характеризовало патологические изменения в соединительной ткани промежности. Каждый признак оценивался по 4-балльной системе: 0 - нет изменений по сравнению с контролем, 1 - незначительные изменения, 2 - умеренные изменения, 3 - выраженные изменения, 4 - максимальные изменения.
Наиболее характерной патологической особенностью для кожных покровов промежности у женщин с СОП являлось нарушение коллагенового каркаса дермы. Изменения коллагеновых структур по сравнению с контролем отмечались во всех случаях, но степень этих изменений варьировала у разных больных от 1 до 4 баллов выраженности (табл. 5).
По сравнению с контрольной группой были выявлены следующие статистически значимые изменения коллагеновых структур у больных с СОП:
- разрыхление (диссоциация) коллагеновых волокон и пучков волокон;
- разволокнение коллагеновых пучков на волокна со значительной деструкцией волокон и пучков, которая выражалась в их фрагментации;
- значительное истончение пучков и волокон;
- дезорганизация и дезинтеграция колла-геновой сети вплоть до полного разрушения специфической архитектоники дермы кожи;
- ослабление фуксинофилии волокон (красный цвет) при окраске по Ван-Гизону (рис. 2).
Кроме того, при выраженных формах болезни в сосочковом и сетчатом слоях дермы обнаруживались участки, где коллагеновые волокна были ориентированы взаимно параллельно. Такую же архитектонику имеет рубцовая ткань, а также кожная ткань стрий, возникающих при растяжении кожи живота у женщин после беременности и родов. Подобные участки тканей имеют одновременно плотную и рыхлую структуру коллагеновых волокон (рис. 3).
При изучении эластических волокон в дерме кожных покровов промежности было установлено, что они в значительно меньшей степени подвергаются деструкции, чем коллагеновые, и в участках их разрыхления происходит сгущение сети эластических волокон (рис. 4).
Их соотношение с коллагеновыми по занимаемой площади на срезе варьирует от 1x3 до 1x8 (в норме 1x14-15) (табл. 6). Все это свидетельствует о развитии гиперэластоза связочного аппарата таза.
При изучении клеточной структуры соединительной ткани больных с СОП также были выявлены характерные гистологические изменения. Общее количество фибробластов было уменьшено в разных участках, отмечались дистрофические и апо-птотические изменения в цитоплазме и ядрах клеток вплоть до разрушения ядра клетки. Это свидетельствовало о повышенном апоптозе фибробластов, отвечающих за синтез межклеточного матрикса, в соединительной ткани при СОП. При этом в ткани повышалось содержание лимфоцитов, макрофагов и тучных клеток, обнаружено увеличение размеров и числа лимфо-макрофагальных инфильтратов в сосочковом и в сетчатом слоях дермы. В инфильтратах, которые располагались периваскулярно,
Рис. 2. Гистограмма кожи промежности пациенток с синдромом опущения промежности. Окраска пикрофуксином по Ван-Гизону, х400. Резкое разрыхление, фрагментация и дезорганизация коллагеновых волокон дермы, архитектоника дермы нарушена, ослабление фуксинофилии волокон
Рис. 3. Гистограмма кожи промежности пациенток с синдромом опущения промежности. Окраска гематоксилином и эозином, х200. Взаимопараллельное расположение коллагеновых волокон в дерме
Рис. 4. Гистограмма кожи промежности пациенток с синдромом опущения промежности. Окраска орсеином, х400. В области разрыхления дермы видна густая сеть эластических волокон
отмечалась примесь нейтрофилов, что говорило о воспалительном характере изменений. В тучных клетках была выявлена дегрануляция, свидетельствующая об их активной функции (рис. 5, 6).
Общее содержание кровеносных сосудов всех калибров (капилляров, венул, артериол, артерий и вен) было увеличено по сравнению с нормой (2-3 балла) (табл. 6). Имелись признаки нарушения микроциркуляции в виде стаза и сладжа эритроцитов. В просвете сосудов встречались ско-
Таблица 6. Соотношение эластических и коллагановых волокон в дерме кожи при опущении промежности
Показатель СОП Норма
Соотношение эластики к коллагену 1/4,7 1/14,5
Рис. 5. Гистограмма кожи промежности пациенток с синдромом опущения промежности. Полутонкий срез, х1000. Видны 2 тучные клетки (1, 2), одна из них с дегрануляцией (2), а также редкие измененные фибробласты (3)
Рис. 6. Гистограмма кожи промежности пациенток с синдромом опущения промежности. Окраска гематоксилином и эозином, х400. Крупный воспалительный инфильтрат в дерме
Рис. 7. Гистограмма кожи промежности пациенток с синдромом опущения промежности. Полутонкий срез, х1000. Продуктивный васкулит (1) и сладж эритроцитов(2) в просвете сосудов
Ю.7Л4
■Ч V , /
..— *
Гп Л*. &■ ■ I ■
Рис. 8. Гистограмма ' ■' кожи промежности пациенток с синдромом опущения промежности. Полутонкий срез, х400. Сосочковый слой дермы. Между разволокненными и фрагментированными г' коллагеновыми пучками и волокнами содержится , ■ мелковакуолизированная "^г^ ' * масса (лимфа) (1). Вверху -' ^ лимфатический сосуд
с такой же массой ■ .
в просвете (2) &, ^ ^.
■ .г
пления нейтрофилов (лейкотромбы). Сосуды были полнокровны, просвет их расширен, что свидетельствовало об усилении кровообращения в области малого таза (рис. 7).
Особый интерес представляли изменения лимфатических сосудов. У больных с СОП количество лимфатических сосудов разного калибра с расширенным просветом было значительно увеличено. Стенка их состояла из слоя эндотелиальных клеток и очень тонкого слоя уплотненной ткани, просвет был заполнен гомогенной или мелкозернистой лимфой. Встречались также участки, где в разрыхленной ткани дермы в межволоконном пространстве скапливалась мелкозернистая масса, аналогичная содержимому лимфатическим сосудов. Это свидетельствовало о пропитывании ткани лимфой, что является следствием выраженного лимфостаза (рис. 8).
Изменения в гистологической структуре связок при СОП, как и в коже промежности, касались прежде всего коллагеновых волокон, что видно при балльной оценке изменений тканей (табл. 7), хотя гиперэластоз, выявлявшийся в связочном аппарате таза, носил не столь выраженный характер по сравнению с дермой.
Прежде всего изменения заключались в значительном разрыхлении коллагеновых пучков и раз-волокнении их на отдельные волокна, истончении и частичной деструкции (фрагментации) (рис. 9).
Клеточные элементы в связках в основном были представлены веретеновидными фибробластами с палочковидным ядром. В фибробластах, особенно в разрыхленных участках, отмечались дистрофические изменения вплоть до кариопикноза и кариорексиса. Общее их количество было уменьшено, хотя и не в такой степени, как в дерме кожи. Однако эти изменения также свидетельствовали о гибели фибробластов и о нарушении синтеза межклеточного матрикса. Особенностью связочного аппарата малого таза было наличие в ткани связок пучков гладкомышечных клеток, аналогичных гладким мышцам миометрия матки (рис. 10).
Как и в коже промежности, в тканях связок таза было увеличено содержание кровеносных и лимфатических сосудов всех калибров, что свидетельствовало об усилении кровотока и лимфотока в соединительнотканных структурах тазовой области. Стенки артерий и, реже, вен подвергались периваскуляр-ному склерозу, особенно в фиброзно-измененных участках связок. Также встречались признаки лим-фостаза (расширение просвета лимфатических сосудов). При этом лимфатические сосуды бывали настолько расширены, что ткань приобретала кавернозный характер, что свидетельствовало о выраженных явлениях процесса (рис. 11).
При исследовании структуры стенки влагалища у пациенток с СОП результат не соответствовал на-
Таблица 7. Балльная оценка выраженности морфологических признаков связок у больных с опущением промежности
Морфологические Средний
признаки балл
1. Коллагеновые структуры
1.1. Разрыхление 2,9+0,9
1.2. Истончение 2,1+1,1
1.3. Деструкция 1,7+0,3
1.4. Дезорганизация 2,6+0,6
1.5. Уплотнение (фиброз) 1,4+0,4
2. Эластические волокна
2.1. Диффузный гиперэластоз 1,6+0,7
2.2. Очаговый гиперэластоз 1,7+0,3
3. Клетки (фибробласты)
3.1. Уменьшение числа 1,4+0,3
3.2. Дистрофия, деструкция 1,6+0,6
4. Сосуды
4.1. Увеличение числа 1,9+0,9
4.2. Гемостаз, сладж 1,4+0,4
4.3. Лимфостаз 2,1+1,1
шим ожиданиям. Слизистая оболочка и мышечные слои были не изменены. Выявленные изменения касались только послизистого слоя, где имелось разрыхление сети коллагеновых волокон. В био-птатах определялись немногочисленные эластические волокна, т.е. гиперэластоз отсутствовал (рис. 12).
Электронно-микроскопические исследования
Электронно-микроскопическое изучение био-птатов кожи промежности и связок малого таза у больных СОП подтвердило данные световой микроскопии о значительном нарушении коллагена на разных структурных уровнях: фибриллы, пучки фибрилл (волокна) и пучки волокон.
В результате проведенного исследования были выявлены признаки нарушения биосинтеза, фи-брилло- и фиброгенеза, а также катаболизма коллагена. Наличие признаков лизиса, дезорганизации и деструкции фибрилл и пучков, уменьшение в ткани содержания коллагеновых структур говорили о преобладании катаболизма над биосинтезом и фибриллогенезом. Обнаруживались признаки необычных форм фибриллогенеза - поперечно-связанные филаментные агрегаты (СВРД) или тельца 1_и$е с длиной периода 180 нм. Эти данные позволяют предположить, что именно дефектный фибриллогенез является важным фактором повышенного распада коллагеновых структур (рис. 13, 14).
Клеточные элементы в дерме кожи промежности и в связках таза в основном были представлены фибробластами. Однако их отдельные виды
в коже и связках значительно различались. В коже промежности преобладали неактивные конечные формы дифференцировки - фиброциты. Они имели ядро с плотным хроматином и без ядрышка, бедную органеллами цитоплазму с плохо развитым гранулярным эндоплазматическим ретикулумом (ГЭР) и комплексом Гольджи (КГ). Такая ультраструктура свидетельствовала об отсутствии заметного биосинтеза белков (в частности коллагена)
Рис. 9. Гистограмма связки малого таза у пациенток с синдромом опущения промежности. Окраска гематоксилином и эозином, х400. Справа полностью дезорганизованная ткань связки с резко истонченными и беспорядочно расположенными коллагеновыми волокнами, справа лучше сохранившаяся ткань с продольным расположением разрыхленных волокон
Рис. 10. Гистограмма связки малого таза у пациенток с синдромом опущения промежности. Полутонкий срез, х400. Резко разрыхленные коллагеновые пучки, дезорганизация структуры связок. Слева вверху крупный пучок гладкомышечных клеток (1), окруженный сетью эластических и коллагеновых волокон. Фибробласты немногочисленны, расположены беспорядочно и частично подвергаются дистрофии и апоптозу (2)
Рис. 11. Гистограмма связки малого таза у пациенток с синдромом опущения промежности. Окраска гематоксилином и эозином, х100. Резко расширенные лимфатические коллекторы
и кавернозная структура ткани
Рис. 12. Гистограмма стенки влагалища у пациенток с синдромом опущения промежности.
Окраска по Ван-Гизону, х400. Резкое истончение, разволокнение, деструкция и дезорганизация коллагеновых волокон подслизистой оболочки
Рис
Электроннограмма связки таза у пациенток с синдромом опущения промежности х15 000. Разрыхление и дезорганизация пучков фибрилл (1), участки лизиса фибрилл (2)
амма / ^Г: ¿^ШЬЪ
ШЬ^ГшШк
:
2 х
2, — Я «р. ^
- пт&т.
■ш -
Рис. 14.
Электроннограмма кожи промежности у пациенток с синдромом опущения промежности, х8000. В центре - незрелое эластическое волокно с преобладанием фибриллярного компонента (1). Вокруг резко разрыхленные коллагеновые пучки, мелкие эластические волокна(2)и поперечно-связанный филаментный агрегат (СВРД) или тельце ШБе (3)
Рис. 15.
Электроннограмма кожи промежности у пациенток с синдромом опущения промежности, х10 000. В центре неактивный фиброцит с бедной цитоплазмой и лизосомами
и протеогликанов. При СОП в дерме практически не встречались активные формы фибробластов с выраженными цистернами ГЭР и КГ. В то же время были видны клетки с признаками дистрофии и апоптоза: увеличение содержания лизо-сом в цитоплазме, резкое обеднение органелла-ми, очаги деструкции в цитоплазме, кариопикноз (рис. 15).
В связках таза отмечалось малое количество фиброцитов. Там преобладали две формы фибро-бластов, представленные приблизительно поровну:
1) клетки с выраженным ГЭР и КГ в цитоплазме;
2) клетки с выраженными признаками дистрофии и апоптоза вплоть до деструкции клеток (рис. 16).
Вероятно, сравнительно высокая степень гибели фибробластов обусловливает активацию биосинтеза эластина, а также ферментов катаболизма коллагена - коллагеназ (металлопротеиназ) в оставшихся клетках. Возможно, в связках коллаген синтезируется, но в дефектных формах, и быстрее подвергается коллагенолизу. Таким образом, полученные данные могут свидетельствовать о первичном поражении фибробластов на уроне генотипа: дефектный фибриллогенез; активный биосинтез эластина, а также ферментов катаболизма коллагена - коллагеназ (металло-протеиназ), несмотря на клеточно-тканевое взаимодействие.
Другие клеточные элементы в коже и в связках встречались реже. Это были в основном макрофаги с лопастным ядром, ворсинчатой поверхностью и многочисленными гранулами в цитоплазме, а также тучные клетки со специфическими гранулами в цитоплазме. Также встречался феномен деграну-ляции тучных клеток, что связано с обогащением ткани гепарином и другими субстанциями, играющими важную роль в регуляции микроциркуляции тканей (рис. 17).
Кроме того, при электронной микроскопии выявлялись избыточное по отношению к коллагену образование эластических волокон, нарушения в их созревании и структуре, а также признаки нарушения эластогенеза, что свидетельствовало о выраженном гиперэластозе в соединительной ткани (рис. 18).
При электронной микроскопии кожи промежности и связок таза наблюдалось выраженное расширение просвета кровеносных капилляров, что, возможно, было связано с раскрытием резервных капилляров, определялись стаз и сладж эритроцитов в просвете сосудов. Также отмечались дистрофия эндотелия, разрыхление ба-зальных мембран и пролиферация перицитов. Обнаруженные изменения были расценены как венозный стаз в соединительнотканных структурах (рис. 19).
Наряду с венозным в коже и связках отмечались признаки лимфатического стаза, что выражалось расширением просвета лимфатических сосудов. При этом они были выстланы утолщенным эндотелием и отличались от кровеносных сосудов слабовыраженной базальной мембраной. Просвет сосудов был заполнен мелкозернистым содержимым (преципитат лимфы). Местами подобный преципитат содержался в межклеточном матриксе между коллагеновыми волокнами (рис. 20).
Выводы
1. СОП может развиваться на фоне нормального гормонального статуса, что свидетельствует о нецелесообразности проведения гормональной заместительной терапии у всех пациенток с СОП.
2. У женщин с СОП выявляются выраженные диспластические изменения соединительной ткани промежности:
• для этой группы больных характерны изменения коллагенового каркаса кожи промежности, связок таза, стенок влагалища с выраженной диссоциацией, дезорганизацией и деструкцией коллагена;
• у всех пациенток с СОП выявляется выраженный гиперэластоз. Эластические волокна у них менее чувствительны к протеолизу (эла-стаз меньше, чем коллагеназ), поэтому они лучше сохраняются при деструкции и дезорганизации коллагена. Кроме того, гиперэластоз может носить компенсаторный характер при ослаблении биомеханических функций коллагенового каркаса;
• у женщин с СОП отмечается значительный лимфостаз в соединительнотканных структурах промежности, что проявляется расширением просвета лимфатических коллекторов, образованием лимфатических тромбов, а также выходом лимфы в тканевые щели, что ведет к интерстициальному отеку ткани. При этом происходят увеличение объема тканевых щелей, разрыхление и дезинтеграция коллагенового каркаса дермы, изменение состава и качества коллагенового матрикса, нарастание механической несостоятельности коллагеновых структур;
• лимфостаз статистически достоверно ассоциируется с периваскулярной инфильтрацией и дегрануляцией тучных клеток, что указывает на связь лимфостаза и воспалительных реакций. Таким образом, формируется замкнутый круг, ведущий к усилению механической несостоятельности соединительной ткани малого таза;
• при исследовании клеточных элементов соединительнотканных структур пациенток
Рис. 16.
Электроннограмма связки таза у пациенток с синдромом опущения промежности, х12 000. Деструкция цитоплазмы и цитолеммы фибробласта, кариопикноз
Рис. 17.
Электроннограмма связки таза у пациенток с синдромом опущения промежности, х12 000. Дегрануляция тучной клетки
Рис. 18.
Электроннограмма связки таза у пациенток с синдромом опущения промежности, х40 000. Часть активного фибробласта с хорошо выраженным ГЭР (1) и многочисленными секреторными вакуолями вблизи цитолеммы (2). Формирование эластического волокна вблизи клетки: на периферии преобладает фибриллярный компонент (3), в центре -эластиновый (4)
Рис. 19.
Электроннограмма связки таза у пациенток с синдромом опущения промежности, х8000. Капилляр (1), набухание и дистрофия цитоплазмы эндотелия (2), разрыхление базальной мембраны (3)
Рис. 20.
Электроннограмма связки таза у пациенток с синдромом опущения промежности, х25 000. Внизу - часть перицита с умеренно развитым ГЭР (1), в матриксе разъединенные коллагеновые фибриллы (2) в преципитате лимфы (3)
с СОП установлено статистически достоверное снижение число фибробластов с нарастанием в них дистрофических изменений и апоптоза. Выявляется также ослабление биосинтетической функции фибробластов, что может отражать как первичные (генетические) механизмы дисплазии соединительной ткани, так и вторичные проявления нарушений коллаген-клеточных взаимодействий. Обнаруженные нарушения могут указывать на первичное повреждение генотипа фибробластов.
Литература
1. Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, заместительная гормонотерапия) : Авто-реф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1998.
2. Радзинский В.Е. Перинеология. М. : Медицинское информационное агентство, 2006. С. 14-96.
3. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Петрова В.Д. и др. Хирургическое лечение больных с опущением и выпадением внутренних половых органов и профилактика опущения купола влагалища после гистерэктомии // Рос. вестн. акуш-гин. 2006. № 4. С. 66-71.
4. Смольнова Т.Ю., Буянова С.Н., Савельев C.B., Петрова В.Д. Дисплазия соединительной как одна из возможных причин недержания мочи у женщин с пролапсом гениталий // Урология. 2001. № 2. С. 25-30.
5. Тарасов Н И., Миронов В.И., Шульгин А.С. Выбор метода оперативного лечения пролапса гениталий у женщин // Урология. 2008. № 6. С. 33-37.
6. Barbiero E.C., Sartori M.G., Girao M.J., Baracat E.C. et al. Analysis of type I collagen in the parametrium of women with and without uterine prolapse, according to hormonal status // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2003. Vol. 14. P. 331-334.
7. Bump R.C., Norton P.A. Epidemiology and natural history of pelvic floor dysfunction // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 1998. Vol. 25. P. 723-746.
8. Carley M.E., Schaffer J. Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women with Marfan and Ehlers Danlos syndrome // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 182, N 5. P. 1021-1023.
9. Chiaffarino F., Chatenoud L., Dindelli M. et al. Reproductive factors, family history, occupation and risk of urogenital prolapse // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1999. Vol. 82. P. 63-67.
10. Cole E.E., Leu P.B., Gomelsky A., Revelo P. et al. Histopathological evaluation of the uterosacral ligament: is this a dependable structure for pelvic reconstruction? // BJU Int. 2006 Feb. Vol. 97, N 2. P. 345-348.
11. Dai Y.X., Lang J.H., Zhu L., Liu Z.F. et al. Microarray analysis of gene expression profiles in pelvic organ prolapse // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2010 May. Vol. 45, N 5. P. 342-347.
12. Handa V.L., Garrett E., Hendrix S., Gold E. et al. Progression and remission of pelvic organ prolapse: a longitudinal study of menopausal women // Am. J. Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 190. P. 27-32.
13. Hendrix S.L., Clark A., Nygaard I., Aragaki A. et al. Pelvic organ prolapse in the Women's Health Initiative: gravity and gravidity // Am. J. Obstet. Gynecol. 2002. Vol. 186. P. 1160-1166.
14. Mant J., Painter R., Vessey M. Epidemiology of genital prolapse: observations from the Oxford Family Planning Association Study // Br. J. Obstet. Gynecol. 1997. Vol. 104. P. 579-585.
15. Mattbox T.E., Lucente V., McIntyre P. Abnormal spinal curvature and its relationship to pelvic organ prolapse // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 183. P. 1381-1384.
16. Moalli P.A., Jones I.S., Meyn L.A., Zyczynski H.M. Risk factors associated with pelvic floor disorders in women undergoing surgical repair // Obstet. Gynecol. 2003. Vol. 101. P. 869-874.
17. Olsen A.L., Smith V.J., Bergstrom J.O. et al. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence // Obstet. Gynecol. 1997. Vol. 89. P. 501-506.
18. Rinne K.M., Kirkinen P.P. What predisposes young women to genital prolapse? // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1999. Vol. 84. P. 23-25.
19. Samuelsson E.C., Arne Victor F.T., Tibblin G., Svardsudd K.F. Signs of genital prolapse in a Swedish population of women 20 to 59 years of age and possible related factors // Am. J. Obstet. Gynecol. 1999. Vol. 180. P. 299-305.
20. Suzme R., Yalcin O., Gurdol F., Gungor F. et al. Connective tissue alterations in women with pelvic organ prolapse and urinary incontinence // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2007. Vol. 86, N 7. P. 882-888.
21. Swift S.E. The distribution of pelvic organ support in a population of female subjects seen for routine gynecologic health care // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 183. P. 277-285.
22. Swift S.E., Pound T., Dias J.K. Case-control study of etiologic factors in the development of severe pelvic organ prolapse // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2001. Vol. 12, N 3. P. 187-192.
23. Yiou R., Delmas V., Carmeliet P., Gherardi R.K. et al. The pathophysiology of pelvic floor disorders: evidence from a histomorphologic study of the perineum and a mouse model of rectal prolapse // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1999 Jan. Vol. 78, N 1. P. 2-5.
References
1. Balari V.E. Urogenital disorders in menopause (clinic, diagnostics, hormone replacement therapy): Autoabstract of diss. Moscow, 1998. (in Russian)
2. Radzinskiy V.E. Peri neology. Moscow: Meditsinskoe infor-matsionnoe agentstvo, 2006: 14-96. (in Russian)
3. Krasnopol'skiy V.I., Buyanova S.N., Shchukina N.A., Petrova V.D., et al. Surgical treatment of patients with prolapse of internal genital organs and prevention of vaginal dome prolapse after hysterectomy. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa [Russian Messenger Obstetrician-Gynecologist]. 2006; Vol. 4: 66-71. (in Russian)
4. Smol'nova T.Yu., Buyanova S.N., Savel'ev C.B., Petrova V.D. Connective dysplasia as one of the possible causes of urinary incontinence in women with genital prolapse. Urologiya [Urology]. 2001; Vol. 2: 25-30. (in Russian)
5. Tarasov N I., Mironov V.I., Shul'gin A.S. The choice of method of surgical treatment of genital prolapse in women. Urologiya [Urology]. 2008; Vol. 6: 33-7. (in Russian)
6. Barbiero E.C., Sartori M.G., Girao M.J., Baracat E.C. et al. Analysis of type I collagen in the parametrium of women with and without uterine prolapse, according to hormonal status // Int. Urogynecol. J Pelvic Floor Dysfunct. 2003; Vol. 14: 331-4.
7. Bump R.C., Norton P.A. Epidemiology and natural history of pelvic floor dysfunction. Obstet Gynecol Clin North Am. 1998; Vol. 25: 723-46.
8. Carley M.E., Schaffer J. Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women with Marfan and Ehlers Danlos syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 2000; Vol. 182, N 5: 1021-3.
9. Chiaffarino F., Chatenoud L., Dindelli M. et al. Reproductive factors, family history, occupation and risk of urogenital prolapse. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1999; Vol. 82: 63-7.
10. Cole E.E., Leu P.B., Gomelsky A., Revelo P. et al. Histo-pathological evaluation of the uterosacral ligament: is this a dependable structure for pelvic reconstruction? BJU Int. 2006; Vol. 97, N 2: 345-8.
11. Dai Y.X., Lang J.H., Zhu L., Liu Z.F. et al. Microarray analysis of gene expression profiles in pelvic organ prolapse. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2010; Vol. 45, N 5: 342-7.
12. Handa V.L., Garrett E., Hendrix S., Gold E. et al. Progression and remission of pelvic organ prolapse: a longitudi-
nal study of menopausal women. Am J Obstet Gynecol. 2004; 27-32.
13. Hendrix S.L., Clark A., Nygaard I., Aragaki A. et al. Pelvic organ prolapse in the Women's Health Initiative: gravity and gravid-ity. Am J Obstet Gynecol. 2002; Vol. 186: 1160-6.
14. Mant J., Painter R., Vessey M. Epidemiology of genital prolapse: observations from the Oxford Family Planning Association Study. Br J Obstet Gynecol. 1997; Vol. 104: 579-85.
15. Mattbox T.E., Lucente V., McIntyre P. Abnormal spinal curvature and its relationship to pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gy-necol. 2000; Vol. 183: 1381-4.
16. Moalli P.A., Jones I.S., Meyn L.A., Zyczynski H.M. Risk factors associated with pelvic floor disorders in women undergoing surgical repair. Obstet Gynecol. 2003; Vol. 101: 869-74.
17. Olsen A.L., Smith V.J., Bergstrom J.O. et al. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet. Gynecol. 1997; Vol. 89: 501-6.
18. Rinne K.M., Kirkinen P.P. What predisposes young women to genital prolapse? Eur J Obstet Gynecol Reprod. Biol. 1999; Vol. 84. P. 23-5.
19. Samuelsson E.C., Arne Victor F.T., Tibblin G., Svardsudd K.F. Signs of genital prolapse in a Swedish population of women 20 to 59 years of age and possible related factors. Am J Obstet Gynecol. 1999; Vol. 180: 299-305.
20. Suzme R., Yalcin O., Gurdol F., Gungor F. et al. Connective tissue alterations in women with pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007; Vol. 86, N 7: 882-8.
21. Swift S.E. The distribution of pelvic organ support in a population of female subjects seen for routine gynecologic health care. Am J Obstet Gynecol. 2000; Vol. 183: 277-85.
22. Swift S.E., Pound T., Dias J.K. Case-control study of etiologic factors in the development of severe pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2001; Vol. 12, N 3: 187-92.
23. Yiou R., Delmas V., Carmeliet P., Gherardi R.K. et al. The pathophysiology of pelvic floor disorders: evidence from a histomorphologic study of the perineum and a mouse model of rectal prolapse. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999; Vol. 78, N 1: 2-5.
