CC BY
78
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 616.127-005.8-036.11-06:616.24-008.444]-08
СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ ВО ВРЕМЯ СНА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА: ФАКТОРЫ РИСКА И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ
А. П. Иванов, Д. В. Клюквин, В. В. Ростороцкая, И. А. Эльгардт
Тверская медицинская академия; Городская больница № 3 Москва, Зеленоград; Тверской клинический кардиологический диспансер
Изучены состояние 112 больных с острым инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST на ЭКГ в зависимости от наличия у них синдрома обструктивного апноэ во время сна (СОАС) и динамика клинико-инструментальных показателей при их стационарном лечении. Отмечено недостаточное снижение имевшейся исходно элевации сегмента ST в группе больных с СОАС к 14-му дню лечения, что имело значимую корреляцию с тяжестью СОАС, оцениваемого индексом апноэ/гипопноэ (ИАГ). Кроме того, только у этих больных в результате лечения имелось снижение фракции выброса левого желудочка как маркера развития его систолической дисфункции. При изучении относительного риска влияния СОАС на течение ИМ наиболее значимыми факторами явились индекс апноэ/гипопноэ более 15 эпизодов в час, наличие сахарного диабета в анамнезе и передняя локализация ИМ. Сделан вывод о необходимости своевременной диагностики СОАС у больных с острым ИМ с проведением у них не только гемодинамического, но и кардиореспира-торного мониторирования.
Кл ючевые слова: острый инфаркт миокарда, обструктивное апноэ во время сна, элевация сегмента ST
OBSTRUCTIVE SLEEP APNOEA SYNDROME IN PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION: THE EFFICACY OF TREATMENT AND RISK FACTORS
A.P. Ivanov, D.V. Klyukvin, V.V. Rastorotskaya, I.A. El'gardt
Tver Medical Academy; City Hospital No 3, Zelenograd; Tver Cardiological Dispensary
The study included 112 patients with acute myocardial infarction and elevated ST segment on ECG depending on the presence of obstructive sleep apnoea syndrome (OSAS). Dynamic analysis clinico-instrumental characteristics after the hospital-based treatment revealed insufficient reduction of ST segment by day 14 of therapy that correlated with severity of the disease estimated from the apnoea/hypopnoea index. Only these patients responded to the treatment by a decrease of the left ventricular ejection fraction as a marker of systolic dysfunction. Apnoea/hypopnoea index over 15 episodes/hr, the history of diabetes mellitus and anterior myocardial infarction were the most significant factors determining the relative risk of OSAS influence on the development of myocardial infarction. The authors emphasize the importance of early diagnostics of OSAS in patients with acute myocardial infarction and the necessity of cardiorespiratory monitoring in addition to hemodynamic one.
Key words: acute myocardial infarction, obstructive sleep apnoea syndrome, elevated ST segment
Синдром обструктивного апноэ во время сна (СОАС) в настоящее время рассматривают как значимый фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и возникновения их осложнений [1, 2]. При ночных остановках дыхания описаны ухудшение систолической функции левого желудочка (ЛЖ) с развитием сердечной недостаточности (СН), а также недостаточные эффекты проводимой терапии, включая тромболизис и чрескож-ные коронарные вмешательства у больных хронической ишемической болезнью сердца [3, 4]. В то же время существует неоднозначность трактовки патофизиологических механизмов развития осложнений при острых ко -ронарных синдромах, а также оценки влияния СОАС на течение острого инфаркта миокарда (ИМ).
Целью исследования явились изучение клинико-ин-струментальных показателей у больных с острым ИМ в зависимости от наличия у них СОАС, а также оценка эффективности проводимого лечения и влияния на него негативных факторов, связанных с ночными остановками дыхания.
Материал и методы
Под наблюдением находились 112 больных (78 мужчин — 69,7%) в возрасте 46—69 лет (в среднем 61,0 ± 3,2 года), госпитализированных по поводу острого ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Диагноз ИМ верифицирован динамикой ЭКГ и биохимических маркеров некроза (тропонин I). У 42 (37,5%) больных, поступавших в первые 12 ч заболевания, проводилась тромбо-литическая терапия в соответствии с рекомендациями ВНОК (2007) [5]. Для этих целей использовали реком-
бинантный тканевой активатор плазминогена (алте-плаза), который вводили из расчета 1 мг/кг (болюсом 15 мг с последующей инфузией из расчета 0,75 мг/кг) в течение 30 мин и 0,5 мг/кг на протяжении 60 мин с общей длительностью инфузии 1,5—2 ч. Одновременно вводили эноксопарин внутривенно болюсом 30 мг с последующим 2-кратным введением из расчета 1 мг/кг в течение 7 су т.
Всем больным, включенным в исследование и подписавшим информационное согласие на его проведение, предлагали ответить на вопросы Берлинского анкетного опросника, позволяющего оценить клинико-анамнестические характеристики сна и дневной сонливости [6]. В блоке интенсивной терапии при проведении мониторного наблюдения оценивали эпизоды апноэ при одновременной регистрации ЭКГ и дыхания с применением носового датчика потока воздуха [7]. С целью дифференциации обструктивного и центрального апноэ параллельно регистрировали движения грудной и брюшной стенок. Отсутствие движений последней в момент развития апноэ считали признаком его центрального характера [8], и этих пациентов исключали из дальнейшего исследования. В исследование не включали также больных с ЛОР-патологией и обструктив-ными заболеваниями легких, способными существенно влиять на развитие СОАС.
Степень элевации сегмента ST в 12 отведениях ЭКГ измеряли в момент поступления в стационар, через 14 дней после начала лечения и перед выпиской. Все измерения проводили в точке отстоящей от J на 20 мс. При передней локализации ИМ измерения проводили в
Таблица 1. Показатели, характеризующие качества сна у обследованных больных
Показатель Данные Берлинского анкетного опросника (п = 49) Данные кардио-респираторного мониторирова-ния (п = 37) Р
абс. % абс. %
Храп 20 41 20 54 0,223
Бессонница 14 29 11 30 0,587
Дневная сонливость 7 14 8 22 0,223
Апноэ во время сна по данным свидетелей 14 29 11 30 0,586
отведениях аУЬ, У1—V при задней и нижней локализации — в отведених II, III, аУБ, У5—У6, [9]. За недостаточную динамику принимали снижение имевшейся исходно элевации сегмента ST менее 50% к 14-му дню лечения [10].
В ближайшие 3—7 дней с момента поступления в стационар у всех больных с ИМ, имевшим остановки дыхания во время сна, проведено кардиореспираторное мониторирование с применением аппаратно-программного комплекса «Кардиотехника» (фирма ИнКАРТ; Санкт-Петербург). Характер дыхания изучали по рео-пневмограмме. Дополнительно оценивали показатели ночной пульсоксиметрии с помощью пальцевого инфракрасного датчика. Критериями обструктивного апноэ во время сна считали регистрацию эпизодов прекращения дыхания во время сна длительностью не менее 10 с. Кроме того, оценивали отношение их количества ко времени сна, считая этот показатель индексом апноэ/ гипопноэ (ИАГ). Во внимание принимали ИАГ более 5 эпизодов в час, а также уменьшение насыщения крови кислородом ^а02) на 3% и более [11].
Исходя из антропометрических показателей (рост, масса тела) рассчитывали индекс массы тела (ИМТ). Функциональные характеристики ЛЖ изучали с помощью эхокардиографии общепринятым способом [12]. Из гемодинамических параметров определяли фракцию выброса (ФВ) ЛЖ и индекс его конечного диастолического объема (ИКДО). Дополнительно рассчитывали конечное диастолическое давление (КДД) в ЛЖ [12].
Таблица 2. Показатели апноэ во время сна у больных с ИМ в зависимости от наличия СОАС (М ± Эй)
Показатель Данные о СОАС отсутствуют (п = 49) СОАС документирован кардиореспира-торным мониториро-ванием (п = 37) Р
Время сна, мин 352,1 ± 108,7 341,2 ± 72,8 0,608
ИАГ, эпизоды в час 3,8 ± 1,2 31,7 ± 13,6 0,001
ва02, %:
максимальное 96,0 ± 2,4 94,5 ± 2,6 0,356
минимальное 88,0 ± 9,0 85,8 ± 4,0 0,176
Время снижения ва02 менее 90% , мин 7,3 ± 6,5 23,9 ± 14,7 0,001
Таблица 3. Клинико-функциональная характеристика включенных в исследование больных с ИМ в зависимости от верифицированного у них СОАС (М ± т)
Показатель Контрольная группа (п = 49) Основная группа (п = 37) Р
Возраст, годы 62 ± 11 58 ± 13 0,421
Мужской пол, п (%) 57 (76,0) 21 (56,8) 0,817
Стенокардия до ИМ, п (%) 8 (10,7) 18 (48,6) 0,004
Передняя локализация ИМ, п (%) 36 (48,0) 20 (54,0) 0,408
ИМТ, кг/м2 22,7 ± 6,8 24,4 ± 3,2 0,337
АГ в анамнезе, п (%) 46 (61,3) 24 (64,9) 0,591
Гиперхолестерине-мия, п (%) 31 (41,3) 19 (51,3) 0,214
Сахарный диабет в анамнезе, п (%) 13 (17,3) 8(21,6) 0,417
Курение, п (%) 41 (54,7) 7 (18,9) 0,007
ИАГ, эпизоды в час 2,9 ± 2,1 31,7 ± 12,6 0,001
Время снижения ва02 менее 90%, мин 9,4 ± 5,8 23,9 ± 14,7 0,001
Суммарная элевация сегмента вТ ЭКГ, мм 7,3 ± 5,1 9,9 ± 4,8 0,141
Снижение элевации сегмента вТ ЭКГ менее 50%, % 23 (30,7) 23 (62,2) 0,003
ФВ ЛЖ, % 53,1 ± 12,3 54,2 ± 11,1 0,372
КДД в ЛЖ, мм рт. ст. 13,4 ± 7,4 12,5 ± 6,4 0,154
ИКДО ЛЖ, мл/м2 68,1 ± 18,3 62,3 ± 13,4 0,131
Анализ данных проводили с помощью пакета прикладных программ 81ай8йоа 6.1. Полученные цифровые данные выражали в единицах международной системы измерений СИ. Определяли следующие показатели описательной статистики: среднее (М), минимум, максимум, ошибка средней арифметической (м), среднее квадратичное отклонение ^В). В зависимости от характера данных и вида их распределения применяли параметрические (парный и непарный ^критерий Стъюдента для зависимых и независимых выборок, коэффициент линейной корреляции Пирсона) и непараметрические (критерий Фишера, Ц-критерий Вилконсона—Манна— Уитни, критерий %2 с поправкой Йетса). Анализ частот дискретных параметров проводили с применением таблиц сопряженности, %2 — Пирсона и %2 — Макнемара. Обобщение результатов проводили путем анализа четырехпольных таблиц сопряженности на основе соответствующих статистических показателей. Для оценки качественных признаков применяли точный критерий Фишера или критерий %2 в зависимости от количества наблюдений в каждой ячейке таблицы сопряженности. Для сравнения показателей в исходном и проспективном исследованиях использовали Т-критерий парных сравнений Вилкоксона. Достоверность различий между группами определяли при уровне безошибочного прогноза 95% (р < 0,05).
Результаты и обсуждение
По данным Берлинского анкетного опросника изменения в характере сна имелись у 86 (77,5%) больных, включенных в исследование. В то же время только у 37 (33,3%) пациентов СОАС верифицирован данными кар-диореспираторного мониторирования. Характеристика сна при обследовании больных с ИМ с документиро-
Таблица 4. Изменения структурно-функциональных показателей у больных с ИМ в зависимости от наличия СОАС в результате проведенного стационарного лечения (М ± т)
Показатель Группа контроля (п=49) Основная группа (п=37) Р
Прирост ФВ ЛЖ , % 7,4 ± 7,1 -0,3 ± 5,2 0,001
Прирост КДД в ЛЖ , -2,3 ± 1,2 -0,2 ± 0,7 0,002
мм рт. ст.
Прирост ИКДО ЛЖ, 5,2 ± 11,1 4,4 ± 13,7 0,913
мл /м 2
Снижение элевации 12/16,0 18/48,6 0,003
сегмента вТ ЭКГ менее 50%, %
ванным СОАС в сравнении с лицами, имевшими положительный результат по данным Берлинского анкетного опросника, приведена в табл. 1.
Как следует из приведенных данных, нарушения сна имелись в обеих группах, однако достоверных различий в результате опроса больных выявить не удалось. В то же время проведенное мониторирование ЭКГ и дыхания показало существенные разтличия в группе больных с документированным СОАС (табл. 2).
Как следует из приведенных данных, пациенты с документированным при кардиореспираторном мони-торировании СОАС существенно отличались по уровню ИАГ, который превышал аналогичный показатель у больных, у которых остановки дыхания во сне выявлялись только с помощью Берлинского анкетного опросника, в 8,3 раза (р < 0,001). Одновременно с этим не выявлено существенных различий по параметрам десату-рации в виде максимального и минимального уровней 8а02, тогда как время достижения снижения содержания кислорода в крови менее 90% в первом случае оказалось достоверно больше (в 3,3 раза; р < 0,001).
Следовательно, диагностика СОАС наиболее оправданна у больных в острой фазе ИМ с помощью кардиоре-спираторного мониторирования с учетом ИАГ и времени достижения снижения §а0^ в течение суток ниже 90%. На основе этих показателей среди всех обследованных больных сформированы 2 группы. В основную группу вошли 37 больных с ИМ и подтвержденным СОАС. Контрольную группу составили остальные 75 больных, у которых объективной верификации остановок дыхания во время сна не найдено. Характеристика больных с ИМ в группах наблюдения представлена в табл. 3.
Как следует из полученных данных, группы различались по характеру нарушений дыхания во время сна, когда ИАГ в основной группе оказался выше, чем в контрольной, в 10,9 раза (р < 0,001) и по суммарной продолжительности наступления снижения £а02 менее 90% (в 2,5 раза; р < 0,001). Одновременно с этим в группе больных с ИМ и СОАС оказалось существенно меньше курящих (в 2,9 раза; х2 = 5,19; р = 0,007) и ИМ у них чаще предшествовала стабильная стенокардия (в 4,5 раза; х2 = 4,31; р = 0,004). Обращает на себя внимание тот факт, что, несмотря на имеющуюся тенденцию к большему снижению имевшейся исходно элевации сегмента 8Т на ЭКГ, число пациентов, у которых уровень его подъема через 14 дней после начала лечения уменьшился менее чем на 50%, оказалось существенно больше в основной группе, чем в контрольной (в 1,4 раза; х2 = 3,44; р = 0,003). В то же время функциональные характеристики ЛЖ (ФВ, КДД и ИКДО) в момент поступления больных в стационар между группами достоверно не различались. Не выявлено также различий по возрастно-полово-му составу, ИМТ, сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и локализации ИМ.
Таблица 5. ОР недостаточного снижения имевшейся исходно элевации сегмента ЭТ на ЭКГ у больных с ИМ
Показатель Относительный риск (ОР) 95% ДИ Р
Возраст 0,95 0,91—1,01 0,07
Мужской пол 0,75 0,34—1,99 0,54
Стенокардия до ИМ 1,28 0,48—2,59 0,06
Передняя локализация ИМ 5,85 2,32—14,4 0,001
ИМТ 0,97 0,85—1,13 0,75
АГ в анамнезе 1,24 0,55—2,86 0,62
Гиперхолестеринемия 0,78 0,34—1,72 0,58
Сахарный диабет в 3,94 1,27—9,18 0,005
анамнезе
Курение 0,56 0,22—1,23 0,16
ИАГ более 15 эпизодов 3,49 1,54—9,18 0,003
в час
В результате проведенного лечения на момент выписки из стационара у большинства больных с ИМ вне зависимости от наличия СОАС в целом отмечена положительная динамика структурно-функциональных характеристик ЛЖ. Динамика этих показателей представлена в табл. 4.
Как следует из приведенных данных, у всех больных с ИМ, включенных в исследование, отмечено снижение КДД в ЛЖ, однако степень его уменьшения оказалась достоверно ниже в основной группе (в 11,5 раза; р = 0,02). Не отмечено существенной динамики ИКДО, когда его уровень в сравниваемых группах различался в 1,2 раза (р = 0,913). В то же время только по динамике ФВ ЛЖ имелись разнонаправленные изменения. При этом, если ее повышение имело место у всех пациентов контрольной группы и у 30 (81,1%) больных основной группы, то у остальных 7 больных основной группы в результате проведенного лечения ФВ снизилась на 5—9% (в среднем на 7,1 ± 3,1%). Следует подчеркнуть, что к моменту выписки из стационара в основной группе число больных с недостаточным снижением исходной элевации сегмента 8Т на ЭКГ оказалось в 3 раза больше, чем в контрольной группе (р = 0,003). Одновременно с этим недостаточное снижение элевации сегмента 8Т на ЭКГ имело наиболее сильные корреляционные зависимости с ИАГ (г = -0,308; р = 0,002).
Учитывая исходные показатели у больных с ИМ, наблюдавшихся и выписанных из стационара, в зависимости от наличия у них СОАС, а также их динамику на фоне проводимого лечения, удалось провести расчет относительного риска (ОР), связанного со снижением элевации сегмента ST менее 50% от исходной на 14-й день лечения. Результаты расчетов приведены в табл. 5.
Как следует из представленных данных, наиболее значимый ОР имелся при ИАГ более 15 эпизодов в час, при наличии диабета в анамнезе, а также у больных с передней локализацией ИМ.
Нарушения дыхания во время сна часто сопровождают течение ИМ. Так, по нашим данным, не претендующим на репрезентативность выборки, среди больных, поступающих на стационарное лечение в кардиологическое отделение многопрофильной клинической больницы с диагнозом острого ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ, более чем у 1/3 имеются документированные эпизоды ночных апноэ. При этом основные характеристики сна при использовании Берлинского анкетного опросника и кардиореспираторного мониторирования совпадают, что дает основание рекомендовать использование
анкет в качестве скринирующего метода выявления нарушений ночного дыхания.
Наличие СОАС у больных с ИМ сопряжено прежде всего с изменениями ЭКГ, характеризующих имеющуюся ишемию миокарда и степень ее выраженности. При этом больные с ИМ в зависимости от наличия СОАС исходно не различаются по уровню структурно-функциональных изменений ЛЖ. Одновременно с этим в группе больных с ИМ и СОАС оказалось достоверно меньше курящих пациентов, тогда как остальные традиционные фаткоры риска в виде артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета, гиперхолестеринемии в группах не различались.
В то же время учет недостаточной выраженности восстановления динамики сегмента 8Т на ЭКГ на фоне проводимого лечения, описанный в литературе как маркер неэффективности ангиопластики [13], оказался достаточно информативным при учете состояния больных с ИМ в зависимости от наличия СОАС. При этом число больных с СОАС и снижением имевшейся исходно элевации сегмента ST на ЭКГ менее 50% оказалось достоверно выше чем в контрольной группе. Этот факт свидетельствует о больших нарушениях перфузии миокарда при ИМ с СОАС, тем более что имеется значимая отрицательная корреляция недостаточно выраженной динамики сегмента ST на ЭКГ с тяжестью СОАС, характеризующейся ИАГ.
Наличие СОАС у больных с ИМ связано и с развитием неблагоприятного ремоделирования ЛЖ. При этом, если КДД в ЛЖ однонаправлено, то ФВ как маркер со-
стояния систолической функции ЛЖ у больных с ИМ и СОАС не только не увеличивалась в результате проводимого лечения, но в отдельных случаях снижалась, свидетельствуя о развитии у части больных с ИМ и СОАС систолической дисфункции ЛЖ. Этот факт демонстрирует непосредственное влияние СОАС на развитие сниженной сократимости ЛЖ в ранние сроки наблюдения за больными с ИМ и СОАС.
Неблагоприятные эффекты СОАС при сердечно-сосудистых заболеваниях чаще связываются с развитием интермиттирующей гипоксии миокарда [14], наличии оксидативного стресса [15], протекающих на уровне микроциркуляции и сопровождающихся развитием эн-дотелиальной дисфункции [16]. В то же время отдать предпочтение какому-либо механизму, участвующему в формировании неэффективности лечения больных с ИМ и СОАС, не представляется возможным, и этот аспект проблемы является предметом дальнейших наших исследований.
Таким образом, течение ИМ у больных с СОАС характеризуется неблагоприятными структурно-функциональными изменениями ЛЖ, а также недостаточно эффективной терапией, направленной на восстановление перфузии поврежденного некрозом миокарда. Необходимо своевременно выявлять больных, поступающих в кардиологические стационары с острой коронарной патологией, и контролировать не только клинико-гемодинамические, но и кардиореспиратор-ные показатели на фоне проводимой восстановительной терапии.
Сведения об авторах:
Тверская государственная медицинская академия
Иванов Александр Петрович — д-р мед. наук, доцент каф. внутренних болезней, научн. рук. Тверского клинического кардиологического диспансера; e-mail: [email protected] Тверской клинический кардиологический диспансер Ростороцкая Вероника Владимировна — канд. мед. наук, врач кардиолог. Эльгардт Игорь Абрамович — канд. мед. наук, гл. врач. Городская больница № 3, Зеленоград
Клюквин Дмитрий Владимирович — врач кардиолог, зав. кардиологическим отделением.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kato M., Adachi T., Koshono Y., Somers V. K. Obstructive sleep apnea and cardiovascular disease. Circ. J. 2009; 73: 1363—1370.
2. Bradley T. D., Floras J. S. Obstructive sleep apnea and its cardiovascular consequences. Lancet 2009; 378: 82—93.
3. Shahar E., Whitney C. W., Redline S. et al. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease: Cross-sectional results of the Heart Health Study. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 163: 19—25.
4. Osada N. Heart failure and sleep apnea. Circ. J. 2009; 73: 2019—2020.
5. Рекомендации «Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ» Кардиоваск. тер. и профилакт. 2007; 8: Прил. 1.
6. Tanigawa T., Horie S., Sakutai S., Ito H. Screening for sleep-disordered breathing at workplaces. Industr. Hlth 2005; 43: 53—57.
7. Szimanski F. M., Filipiak K. J., Hrynkiewicx-Szymanska A. et al. The high risk of obstructive sleep apnea — An independent risk factor of erectile dysfunction in ST-segment elevation myocardial infarction patients. J. Sex. Med. 2011; 8: 1434—1438.
8. Muller J. E., Stone P. H., Turi Z. G. et al. Circadian variation in the frequency of onset of acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 1985; 313: 1315—1322.
9. Prasad A., Stone G. W., Aymong E. et al. Impact of ST-segment resolution after primary angioplasty on outcomes after myocardial
infarction in elderly patients: An analysis from the CADILLAC trial. Am. Heart J. 2004; 147: 669—675.
10. Keeley E. C., Boura J. A., Grines C. L. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: A quantitative review of 23 randomised trial. Lancet 2003; 361: 13—20.
11. Iber C., Ancoli-Israel S., Chesson A. et al. Terminology and technical specifications. In: American Academy of Sleep Medicine. Manual for scoring of sleep and associated events; 45—47.
12. Damy T., Paulino A., Margarit L. et al. Left ventricular remodeling is associated with sleep-disordered breathing in non-ischemic cardi-opathy with systolic dysfunction. J. Sleep Res. 2011; 2:. 101—109.
13 Feldman L. J., Coste P., Furber A. et al. Incomplete resolution of ST-segment elevation is a marker of transient microcirculatory dysfunction after stenting for acute myocardial infarction. Circulation 2003; 107: 2684—2689.
14. Chen L., Einbinder E., Zhang Q. et al. Oxidative stress and left ventricular function with chronic intermittent hypoxia in rats. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005; 172: 915—920.
15. Yamauchi M., Nakano H., Maekawa J. et al. Oxidative stress in obstructive sleep apnea. Chest 2005; 127: 1674—1679.
16. Trzepizur W., Gagnadoux F., Abraham P. et al. Microvascular en-dothelial function in obstructive sleep apnea: Impact of continuous positive airway pressure and mandibular advancement. Sleep Med. 200; 10: 746—752.
Поступила 27.02.12
