CC BY
7Expert Rev Cardiovasc Ther 2005; 3:15—29.
2. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR et al. ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine addingperindopril as required versus atenolol adding bendrofumethi-azide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-BloodPressure LoweringArm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 895-906.
3. Hughes AD, Thurston H, O'Rourke M. CAFE Investigators; Ango-Scandina-vian Cardiac Outcomes Trial Investigators; CAFE Steering Committee and Writing Committee. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes:principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study. Circulation 2006; 113:1213-254. Berthet K, Neal BC, Chalmers JP et al. Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study ollaborative Group. Reductions in the risks of recurrent stroke in patients with and without diabetes: the PROGRESS Trial. Blood Press 2004; 13: 7-13.
5. Ceconi C, Fox KM, Remme WJ et al. EUROPA Investigators; PERTINENT Investigators and the Statistical Committee. ACE inhibition with perindopril and endothelial function. Results of a substudy of the EUROPA study: PERTINENT. Cardiovasc Res 2007; 73:237-46.
6. Ghiadoni L, Magagna A, Versari D et al. Different effect of antihypertensive drugs on conduit artery endothelial function. Hypertension 2003; 41: 1281-6.
7. Jerums G, Alen TJ, Campbell DJ et al. Melbourne Diabetic Nephropathy Study Group. Long-term renoprotection by perindopril or nifedipine in non-hypertensive patients with type 2 diabetes and microalbuminuria. DiabetMed 2004; 21:1192-98. KoolMJ, LustermansFA, Breed JG et al. The influence of perindopril and the diuretic combination amiloride hydrochlorothiazide on the vessel wall properties of large arteries in hypertensive patients. J Hypertens 1995; 13:839-48.
9. Poulter NR, Wedel H, DahlofB et al. ASCOT Investigators. Role of blood pressure and other variables in the differential cardiovascular event rates noted in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure LoweringArm (ASCOT-BPLA). Lancet 2005; 366.
10. Safar ME. Treatment for one year with perindopril: effect on cardiac mass and arterial compliance in essential hypertension. J Hypertens (Suppl) 1988; 6: S33-9.
11. Sihm I, Schroeder AP, Aalkjaer C et al. Normalization of structural cardiovascular changes during antihypertensve treatment with a regimen based on the ACE inhibitor perindopril. Blood Press 1995; 4:241 -8.
12. Fox KM. EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators/Efficacy of perindo-pril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003; 362 (9386): 782-8.
13. Карпов ЮА, Шальнова СА,Деев АД. (от имени участников программы ПРЕМЬЕРА). Престариум у больных с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца (или факторами риска) - безопасное достижение целевого уровня артериального давления (ПРЕМЬЕРА): результаты клинического этапа национальной программы. Кардиология. 2006; 6:32-8.
14. Шальнова СА,Деев АД., Карпов ЮА (от имени участников программы ПРЕМЬЕРА). Артериальная гипертония и ИБС в амбулаторной практике врача кардиолога. Кардиоваскул. тер. и профи-лак. 2006; 5 (2): 73-80.
15. Ferrari R. Effects of angiotensin-converting enzyme inhibition with perindopril on left ventricular remodeling and clinical outcome: results of the randomized Perindopril and Remodeling in Elderly with Acute Myocardial Infarction (PREAMI) Study. Arch Intern Med 2006; 166: 659-66.
16. ClelandJG, Tendera M, Adamus J et al. The perindopril in elderly people with chronic heart failure (PEP-CHF) study. Eur Heart J 2006; 27: 2338-45.
17. Myers MG. A dose-response study of perindopril in hypertension-effects on blood pressure 6 and 24 h after dosing. Perindopril Multicentre Dose-Response Study Group. Can J Cardiol 1996; 12:1191-6.
18. Telejko E. Perindopril-arginine: benefits of a new salt of the ACE inhibitor perindopril. Curr Med Res Opin 2007; 23:953-60.
Синдром обструктивного апноэ во время сна. Часть II. Принципы лечения
А.Ю.Литвин, И.Е.Чазова ФГУ РКНПК Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, Москва НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова, Москва
Obstructive sleep apnea syndrome
A.Y. Litvin, I.E. Chazova Key words: obstructive sleep apnea, arterial hypertension.
Ключевые слова: синдром обструктивного апное сна, артериальная гипертензия.
Контактная информация:
Литвин Александр Юрьевич - старший научный сотрудник отдела системных гипертензий ИКК им. А. Л. Мясникова
ФГУ РКНПК Росмедтехнологий Телефон: 414-88-34
Лечение обструктивного апноэ во время сна и влияние лечения здндрома обструктивного апноэ во время сна (СОАС) на сердечнососудистые заболевания(ССЗ)
Поскольку доказана тесная связь между СОАС и храпом, на борьбу с ним направлена значительная часть лечебных мероприятий. При неосложненном храпе и нетяжелом течении СОАС следует прежде всего устранить факторы, провоцирующие нарушения дыхания во сне. Больным нужно дать рекомендации общего характера.
1. Обеспечение оптимального положения головы и тела во время сна. Нарушения дыхания резко усиливаются, если больной спит, лежа на спине, поскольку при
этом мягкое небо, корень языка и язычок смещаются кзади, приближаясь или прилегая к задней стенке глотки. Усиление храпа и учащение приступов апноэ в положении на спине можно выявить в беседе с родственниками больного или по данным полисомнографии (ПСГ). Простой и эффективный способ отучить больного спать на спине - пришить к спинке ночного нательного белья специальный карман и вложить в него теннисный мяч. В первые недели больной, ложась на спину, просыпается, но примерно через 1 мес у него вырабатывается стойкая привычка спать на боку. Западению языка препятствует и приподнятое положение головы. Для того чтобы создать такое положение, по возможности используют функциональную кровать, в про-
Больной К.: результаты 3-суточного мониторирования ЭКГ до и после СРАР-терапии
Мониторирование До СРАР СРАР
ЭКГ 24 ч -
(n пауз >2 с) max (n пауз >2 с) пауза, с
1-е сутки 48 4,01 0
2-е сутки 116 6,96 0
3-и сутки 54 7,71 0
тивном случае под ножки головного конца обычной кровати подкладывают деревянные бруски толщиной 10-15 мм.
2. Борьба с ожирением. Установлено, что у больных с ожирением и СОАС уменьшение массы тела на 10% ведет к снижению индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ) во время сна на 50% и улучшает количественные показатели качества сна в 2,5 раза [18]. Безвредных лекарственных средств для борьбы с ожирением пока не существует. Не всегда удается уменьшить массу тела с помощью физических упражнений, которые обычно вызывают повышение аппетита. Единственное надежное средство борьбы с ожирением -соблюдение низкокалорийной богатой витаминами диеты со значительным ограничением содержания жиров и углеводов. Эффективность лечения увеличивается при использовании психотерапии и анорексантов.
3. Исключение лекарственных средств, способных вызывать миорелаксацию. К таким веществам относятся в первую очередь снотворные средства и транквилизаторы. Миорелаксацию вызывает и алкоголь. Если больной не может отказаться от его приема, он во всяком случае не должен употреблять алкоголь в течение нескольких часов до отхода к ночному сну [61].
4. Отказ от курения. Обычно у курильщиков наблюдаются хронический фарингит и ларинготрахеит, для которых характерна отечность слизистых оболочек, способствующая сужению дыхательных путей. Многие курильщики страдают обструктивными заболеваниями легких.
5. Обеспечение свободного дыхания. Постоянно закапывать в нос средства, содержащие сосудосуживающие компоненты, нецелесообразно, так как к ним быстро развивается рефрактерность. Поэтому для обеспечения свободного носового дыхания обычно используют механические приспособления. Наиболее проверенное и эффективное из подобных приспособлений - нозовент (Когоуеп^, эластичная пластинка, закрепляемая на внутренних поверхностях ноздрей и расширяющая их. Применение подобных приспособлений у больных с органическими заболеваниями полости носа неэффективно; подобным больным показано хирургическое лечение. Пытались применять и механические приспособления, препятствующие коллапсу дыхательных путей (назофарин-геальная воздуховодная трубка, внутриротовые языкодер-жатели, фиксаторы нижней челюсти и т.п.), но все эти приспособления оказались или плохо переносимыми больным, или малоэффективными.
Попытки лечения СОАС медикаментозными средствами (трициклическими антидепрессантами, гестагенами, кислородом, налоксоном, фтороксетином, стриптином, аспирином, физостигмином) не дали стабильных и надежных результатов. Иногда хороший эффект дает окси-генотерапия, но у больных с гиперкапнией она может привести к противоположному результату.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение показано больным, у которых привычный храп или СОАС обусловлены анатомическими дефектами полости носа и глотки, гиперплазией мягких тканей. Критерием непосредственной эффективности операции считают снижение ИАГ по меньшей мере на 50%. Од-
нако эффект операций не всегда оказывается стойким. Самое частое раннее осложнение хирургического лечения -отек гортани, что связано с факторами, затрудняющими интубацию, в частности с характерной для больных с СОАС короткой и толстой шеей. При отеке гортани необходима экстренная трахеотомия. К 1990 г. было зарегистрировано 16 случаев смерти, связанной с операциями по поводу привычного храпа и СОАС. Наиболее грозное позднее осложнение - развитие спаечного стеноза носоглотки. Устранить стеноз крайне сложно и не всегда возможно. Поэтому все больные, перенесшие операции по поводу привычного храпа и СОАС, должны находиться под постоянным наблюдением оториноларинголога.
В 1981 г. C.Sullivan и соавт. предложили лечение СОАС созданием положительного давления воздуха в дыхательных путях [62]. Метод заключался в подаче через специальный наконечник, фиксируемый в ноздрях больного, воздуха под давлением. В 1983 г. метод был модифицирован; с тех пор подача воздуха производится через маску. Принцип метода - расширение воздухоносных путей под давлением нагнетаемого воздуха, препятствующим их спаданию.
В английской литературе метод обозначают сокращенным термином «CPAP» (Continuous Positive Airways Pressure, т.е. постоянное положительное давление в дыхательных путях); этот термин применяют и в отечественной литературе.
Аппарат для CPAP-терапии состоит из бесшумного компрессора, подающего в маску, плотно надетую на лицо больного, через гибкую трубку поток воздуха под давлением 4,0-20 мм вод ст. Аппараты последних моделей компактны, обеспечивают фильтрацию, увлажнение и подогрев воздуха и автоматически создают оптимальный уровень лечебного давления (APAP). Созданы также аппараты, позволяющие устанавливать разные уровни давления на вдохе и выдохе (BiPAP). Адаптация больного к повышенному давлению воздуха в большинстве аппаратов достигается постепенным (в течение 10-45 мин) повышением давления, что позволяет больному заснуть с маской на лице. Однако существенных преимуществ этих модификаций перед стандартными аппаратами обнаружить не удалось.
К числу осложнений CPAP-терапии относятся ринорея, сухость слизистой оболочки носа и носовые кровотечения.
Общепринятыми показаниями к применению CPAP-те-рапии служат: 1) ИАГ >30 в 1 ч независимо от наличия клинических симптомов; 2) ИАГ от >5 до <30 в 1 ч, если выявлен хотя бы один из следующих симптомов: а) дневная сонливость; б) нарушения памяти; в) психоэмоциональные расстройства; г) бессонница; д) документированные поражения сердечно-сосудистой системы (АГ, ИБС или острые нарушения мозгового кровообращения). При легких формах СОАС (ИАГ <20 при отсутствии клинических проявлений и сопутствующих ССЗ) CPAP-терапия не показана. Абсолютные противопоказания к ней отсутствуют [63].
Применение CPAP в настоящее время представляет собой наиболее распространенный метод лечения больных с СОАС: его получают до 80% больных. CPAP-терапия высокоэффективна у больных с СОАС любой степени тяжести. Подбор режима работы аппарата должен проводить квалифицированный специалист (по возможности в области патологии сна). Эффективность лечения контролируют повторной регистрацией ПСГ. Частота развития осложнений и летальность у больных с СОАС при проведении данного вида лечения значительно снижается.
R.Kanagala и соавт. [64] получили проспективные данные, относящиеся к анамнезу, эхокардиографии, ЭКГ,, индексу массы тела (ИМТ), артериальной гипертензии (АГ), наличию сахарного диабета, функциональному классу недостаточности кровообращения (по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца - NYHA), фракции выброса левого желудочка, скорости сокращения левого предсердия и медикаментозной терапии 79 больных
Ан. V5
Ан. V1
Рис. 1. Больной К.: фрагмент суточного мониторирования ЭКГ.
Г
рг4--
Г
Ан. V1
1с -►
лт
с мерцанием или трепетанием предсердий, служащими показанием к электроимпульсной терапии. На основании данных предшествующей ПСГ 43 из них был поставлен диагноз СОАС. Данные о применении СРАР-терапии и рецидивах фибрилляции предсердий получены у 39 из 43 больных. Из 39 больных с СОАС 27 лицам СРАР-терапия или не проводилась, или проводилась неадекватно. Рецидивы мерцательной аритмии у этих больных в течение 12 мес наблюдались почти в 2 раза чаще, чем у больных с СОАС, получавших адекватную СРАР-терапию (82 и 42% соответственно; р=0,013). Таким образом, самой низкой оказалась частота рецидивов мерцательной аритмии у больных с СОАС, получавших адекватную СРАР-терапию.
В последние годы накапливается интересная с научной точки зрения и крайне важная для клинической практики информация о возможностях применения СРАР-терапии у больных с тяжелыми брадиаритмиями, обусловленными СОАС. Имеющийся опыт, в том числе результаты исследований, проводившихся в Институте клинической кардиологии им. АЛ.Мясникова ФГУ РКНПК Росздрава, показывает, что у немалой доли пациентов, имеющих доказанную связь развития тяжелой брадиаритмии или периодов длительной асистолии с эпизодами остановки дыхания во время сна, применение СРАР-терапии позволяет избежать имплантации искусственного водителя ритма сердца даже при наличии абсолютных, с точки зрения степени выраженности брадикардии, показаний к такому виду вмешательства. Уместной иллюстрацией такого опыта может быть следующий клинический пример.
Больной К, 58 лет, обратился в НИИ кардиологии им. АЛ.Мясникова с жалобами на: плохой сон с частыми пробуждениями, чувство разбитости после сна, сонливость в течение дня, снижение памяти, подъемы АД до 160/100 мм рт. ст. при «привычных» цифрах 130/80 мм рт. ст., перебои в работе сердца, приступы учащенного сердцебиения.
Указанные жалобы беспокоили в течение последних 10 лет. По данным обследования, выявлялась АГ, по поводу которой принимал эналаприл малеат и гидрохлоротиа-зид. За эти годы 1 раз было проведено суточное монито-рирование ЭКГ, которое выявило эпизоды «остановки» синусового узла с полной асистолией сердца, продолжительностью 3,5 с, возникавшие исключительно во время ночного сна. При этом больной никогда не испытывал головокружений и обмороков.
При объективном осмотре состояние больного удовлетворительное. Рост 183 см, масса тела 165 кг. Периферических отеков нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 78 уд/мин. АД 150/100 мм рт. ст. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Печень не увеличена. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.
Асистолия = 7,71 с
При исследовании крови патологических изменений не обнаружено, за исключением нарушения толерантности к глюкозе. На ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 60 уд/мин, нарушений ритма и проводимости сердца не зарегистрировано. Рентгенологическое исследование грудной клетки показало умеренно выраженные изменения легочного рисунка за счет интерстициального компонента при отсутствии очаговых и инфильтративных изменений. Размеры сердечной тени в поперечнике 15 см.
По данным эхокардиографии отмечалось некоторое увеличение левого предсердия до 4,1 см, полости левого и правого желудочков не расширены, признаков легочной гипертензии и гипертрофии миокарда левого желудочка нет. При допплеро-эхокардиографии - митральная ре-гургитация I степени.
Результаты суточного мониторирования ЭКГ, проведенного в стационаре, повторно выявили эпизоды «остановки» синусового узла с асистолиями до 7,71 с, возникавшие в ночные часы (рис. 1). При этом на протяжении суток у больного регистрировался синусовый ритм с минимальной ЧСС 33 уд/мин (ночью), средней 61 уд/мин и максимальной 102 уд/мин при физической нагрузке днем.
Данные чреспищеводной электрокардиостимуляции свидетельствовали о сохранной автоматической функции синусового узла и о нормальном состоянии пред-сердно-желудочкового проведения.
Учитывая клинические проявления, характерные для СОАС, наличие остановок сердца исключительно в ночное время, больному проведено ПСГ-исследование. По результатам ПСГ выявлено: 169 эпизодов гипопноэ и 213 эпизодов обструктивного апноэ с максимальным снижением парциального давления кислорода артериальной крови до 69%. При этом индекс апноэ (количество событий в 1 ч) был равен 45, индекс гипопноэ - 5, ИАГ сна -80,6, что соответствует тяжелой степени СОАС.
На рис. 2 изображен фрагмент ПСГ-исследования, последовательно сверху вниз отображающий: ЭКГ (1), дыхательные экскурсии грудной клетки (2) и брюшной стенки (3), давление ороназального воздушного потока (4), уровень насыщения артериальной крови кислородом, по данным пульсоксиметрии (5). Виден эпизод полного отсутствия ороназального потока при сохраняющихся низкоамплитудных усилиях грудной клетки и брюшной стенки, сопровождающийся десатурацией (РаО2 снизилось с 96 до 85%), что отражает апноэ обструктивного характера. В начале данного эпизода отмечается замедление синусового ритма, достигающего крайней степени выраженности к завершению эпизода апноэ, вплоть до «остановки» синусового узла и асистолии сердца, продолжительностью 4,6 с (указано стрелкой).
С целью исключения случайности выявленных нами эпизодов остановки сердца, их сопряженности с рас-
Рис. 2. Фрагмент ПСГ-исследования. 1
10 с
—н
4-UU.....И ■ l-t+W-»
4ДЩШ444-Ш
l~i—j^-i—I—j ^—
СтД-----
■ ■
Mi
Обструктивное апноэ
96% j ^ > 7 7 , ;; : , ¡, ■.. .. ;; 85% , ь
стройствами дыхания во время сна, проведено 3-суточ-ное непрерывное холтеровское мониторирование ЭКГ. Характер зарегистрированных изменений на протяжении каждых суток мониторирования ЭКГ соответствовал выявленным ранее (см. табл. 1). На основании полученных результатов больному установлен диагноз: СОАС тяжелой степени. Приходящие эпизоды «остановки» синусового узла с асистолиями до 7,71 с. Артериальная гипертония. Ожирение. Нарушение толерантности к глюкозе.
Указанная брадиаритмия как метод лечения предполагает имплантацию электрокардиостимулятора. Однако, учитывая нормальные показатели проводящей системы сердца и функции синусового узла, по данным чреспище-водной электрокардиостимуляции, сохранную реакцию синусового узла в виде увеличения ЧСС при физической нагрузке, отсутствие обмороков в анамнезе, возникновение указанных расстройств исключительно во время сна и их сопряженность с выраженными нарушениями дыхания, в качестве первоначального этапа лечения была предпринята попытка коррекции с помощью CPAP-терапии.
Для этого под контролем ПСГ больному подбирался уровень оптимального положительного давления воздушного потока, принудительно нагнетаемого через назальную маску с помощью аппарата «Res Med-S7 Elite». Было подобрано лечебное давление 14 см вод. ст., при котором удалось достигнуть снижения ИАГ до 15,6, что расценивается как достаточный результат терапии. На фоне использования СРАР-терапии с подобранным режимом вентиляции в течение 3 сут параллельно проводилось холтеровское мони-торирование ЭКГ, которое не выявило значимых остановок сердца (см. табл. 1). Максимальная продолжительность паузы, зарегистрированной за 3 сут, составила 1,03 с.
Таким образом, констатирован эффект СРАР-терапии как в отношении обструктивного апноэ, так и остановок
сердца, позволивший в данном конкретном случае отказаться от имплантации электрокардиостимулятора.
Те немногочисленные исследования, которые были посвящены данной проблеме, указывают на благоприятный жизненный прогноз у больных с такой патологией даже без имплантации электрокардиостимулятора, в случае эффективного лечения СОАС. Необходимо дальнейшее накопление фактических данных для разработки диагностических подходов и алгоритмов лечения такой категории больных.
Интересно, что стимуляция предсердий может оказывать отчетливое благоприятное влияние на ИАГ у больных с СОАС. Существенный интерес представляют результаты исследования, посвященного изучению влияния постоянной электростимуляции на проявления СОАС и показатели ПСГ, которые были опубликованы ранее [65]. В него были включены пациенты с СОАС центрального и обструктивного происхождения, которым был имплантирован искусственный водитель ритма с нанесением электрических импульсов на правое предсердие. Во всех случаях показаниями к имплантации были тяжелые проявления синдрома слабости синусового узла. Стимуляция предсердия привела к снижению ИАГ при обеих формах апноэ. Возможно, что у больных с апноэ центрального происхождения улучшение обусловлено индуцированными стимуляцией изменениями тонуса вегетативной нервной системы и последующим воздействием на дыхание импульсов, исходящих из ЦНС. А топографическая близость ствола блуждающего нерва к правому предсердию, на которое наносились электрические импульсы, делает вполне правомерным рассмотрение такой версии. Объяснить действие стимуляции предсердий на СОАС периферического происхождения сложнее. В то же время, опять же с точки зрения анатомической близости диа-
2
3
4
5
фрагмального нерва с правым предсердием, нельзя исключить разные периферические влияния предсердной стимуляции на дыхательную мускулатуру. Так или иначе, стимуляция предсердий уменьшает коллапс дыхательных путей и их обструкцию. Возможно, что на тонус мышц глотки в известной степени влияют состояния вегетативной нервной системы и афферентная иннервация сердца.
Таким образом, из всех предложенных методов лечения СОАС наиболее эффективным в отношении расстройств дыхания, АГ, нарушений сердечного ритма и проводимости, а также других осложнений является метод СРАР-тера-пии. В ряде случаев удается достигнуть успеха путем снижения массы тела больного. Однако, учитывая патогенетическую связь СОАС и ожирения, снижение массы тела у таких больных часто сопряжено с большими трудностями. Кроме того, если эффект СРАР-терапии в отношении расстройств дыхания может проявляться уже после ее первого сеанса, то снижение ИМТ требует месяцев, а иногда и лет.
В настоящее время для лечения дневной сонливости, как осложнения СОАС, с успехом применяются лекарственные средства. Использование медикаментозной терапии для лечения СОАС представляется заведомо неэффективным подходом с учетом патогенетических и патофизиологических механизмов его возникновения. Использование стандартных терапевтических мероприятий для лечения АГ при СОАС, по нашему мнению, должно сочетаться с подбором СРАР-терапии. Данные литературы, касающиеся применения гипотензивных средств разных классов у данной категории больных с использованием и без применения СРАР-терапии, носят ограниченный и противоречивый характер и требуют дальнейшего изучения. Поскольку у подавляющего большинства больных СОАС связан с ожирением, а не с аномалиями верхних дыхательных путей, хирургическое лечение показано лишь в небольшом проценте случаев.
Заключение
В последние годы опубликовано значительное число работ, посвященных СОАС и его связи с патологией сердечно-сосудистой системы. Однако многие аспекты проблемы требуют дальнейшего изучения и уточнения. Установлены не все механизмы связей между СОАС и патологическими состояниями сердечно-сосудистой системы.
Большинство исследователей сообщают об относительно большой распространенности патологии сердечно-сосудистой системы у больных с СОАС и о той или иной форме ее связи с СОАС. Отмечают, что ряд таких патологических состояний (например, АГ, нарушения сердечного ритма и проводимости) приобретает более благоприятное течение, если лечение СОАС оказывается эффективным.
В то же время существует мнение, основанное на анализе 54 эпидемиологических исследований, о том, что большая часть этих работ была недостаточно четко организована и многие данные о связи между СОАС и патологией сердечно-сосудистой системы неубедительны [66]. Авторы считают, что влияние СОАС на здоровье населения сильно преувеличивалось. Существующие противоречия настоятельно требуют проведения дальнейших крупномасштабных рандомизированных контролируемых плацебо сравнительных исследований, направленных на решение спорных вопросов как в области значимости самой проблемы, так и в плане уточнения ее частных аспектов, касающихся, например, лечения СОАС.
Несмотря на это, практический врач уже сегодня должен иметь четкое представление о сути СОАС, методах его диагностики и лечения, возможных осложнениях и сопутствующих заболеваниях.
Безусловно, следовало бы уделить больше внимания разработке новых скрининговых методов для популяци-онных исследований. ПСГ - слишком громоздкий и дорогостоящий метод. Многие популяционные исследования проводились в стационарных условиях из-за необходи-
мости применения ночной ПСГ. Это затрудняет и удорожает проведение подобных исследований. Необходима портативная аппаратура для скрининга больших популяций и отбора больных, которых целесообразно направлять с целью углубленного исследования в стационар. Разработан ряд более простых и дешевых методов, однако их диагностическая информативность по сравнению с ПСГ требует специальных исследований.
Относительно небольшое количество исследований посвящено состоянию органов-мишеней при СОАС: головного мозга (нарушение мозгового кровообращения), легочной артерии (легочная гипертензия), сердца (коронарная недостаточность, нарушения сердечного ритма и проводимости). Результаты этих исследований в целом неоднородны, а нередко и противоречивы [67].
Представляется интересным и перспективным продолжение работ, посвященных изучению влияния СОАС на развитие нарушений сердечного ритма и проводимости, с одной стороны, и влияния CPAP-терапии на эти нарушения у больных с нарушениями дыхания во время сна - с другой.
Описаны различные формы аритмий сердца у больных с остановками дыхания во время сна. Среди них - желудочковая и суправентрикулярная экстрасистолия, перси-стирующая суправентрикулярная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий, а также пароксизмальная желудочковая тахикардия или персистирующий ускоренный идиовентрикулярный ритм. Однако данные литературы о частоте выявления аритмий и нарушений проводимости сердца весьма разноречивы [55, 68, 69].
В случаях СОАС с тяжелыми проявлениями брадикар-дии, вызванной обструкцией дыхательных путей, обычно не удается обнаружить электрофизиологических признаков нарушения функции структур проводящей системы сердца. Прогноз в отношении 5-летнего риска развития синкопальных состояний или остановки сердца у этих больных при условии проведения CPAP-терапии вполне благоприятен [57].
Основное достижение в области лечения больных с СОАС - создание аппаратуры для поддержания постоянного положительного давления в дыхательных путях во время сна (CPAP, BiPAP и auto-CPAP). Показана высокая эффективность применения CPAP-терапии.
Главное препятствие для максимально широкого применения CPAP-терапии - неудобства, которые она причиняет больным. По данным разных исследований, постоянно используют этот вид лечения в домашних условиях 55-65% больных, у которых она оказалась высокоэффективной в условиях стационара. Возможности амбулаторного применения СОАС существенно ограничивает высокая стоимость существующей аппаратуры [67]. Необходимы совершенствование аппаратов для СРАР-терапии в амбулаторных условиях, более убедительная разъяснительная работа с больными, а при необходимости и привлечение к ней психотерапевта. Поскольку причины отказа от CPAP-терапии, как правило, носят чисто субъективный характер, такой подход позволит существенно увеличить число больных, применяющих в домашних условиях этот наиболее эффективный способ лечения СОАС, а следовательно, и оптимизировать лечение подобных больных.
Пока отсутствует достаточно обоснованное понимание связей между дисфункцией симпатической нервной системы у больных с нарушениями дыхания во сне и структурными повреждениями органов-мишеней при АГ и других ССЗ.
Несмотря на то, что проведено несколько клинических контролируемых исследований, исходящих из предположения о связи между повышенной свертываемостью крови, тромбозом и нарушениями дыхания во время сна, определяющие данные, базирующиеся на широкомасштабных хорошо контролируемых исследованиях, отсутствуют. Неизвестно, какую роль могла бы играть антикоагулянтная терапия у больных с нарушениями дыхания во время сна.
Весьма сложной представляется взаимосвязь между нарушениями дыхания во сне и ишемической болезнью
сердца (ИБС). Прежде всего, необходимо определить механизмы, лежащие в основе повышенного риска ИБС при нарушениях дыхания во время сна. Если эти нарушения являются независимым фактором риска развития ИБС, возникает вопрос: опосредовано ли их действие изменениями функций вегетативной нервной системы на фоне гипоксии или воспалительными процессами или протромботи-ческим состоянием? Возможно также, что связь между нарушениями дыхания во сне и ИБС первично определяется нарастанием ожирения, инсулинорезистентности и АГ.
Взаимодействия между ожирением, неполноценным фрагментированным сном, инсулинорезистентностью, с одной стороны, и нарушениями дыхания во сне, а также ИБС - с другой, остаются сложными и не вполне понятными.
Требует дальнейшего изучения и роль изменений уровней лептина, а также медиаторов воспаления, вызванных нарушениями дыхания во время сна, в возникновении и прогрессировании повреждений эндотелия.
Неясно, каким образом нарушения дыхания во сне влияют на естественное развитие леченой или нелеченой сердечной недостаточности. Неизвестно также, способно ли лечение СОАС улучшить исход сердечной недостаточности. Для выяснения этих вопросов необходимы широкомасштабные рандомизированные клинические исследования.
Мало изучены распространенность нарушений ритма сердца и частота различных аритмий среди больных с нарушениями дыхания во время сна. Опубликованные к настоящему времени исследования включали небольшое число больных, причем лишь немногие из этих исследований были контролируемыми. Неизвестна прогностическая значимость аритмий и нарушений проводимости сердца, наблюдаемых у больных с нарушениями дыхания во время сна. Разноречивы сведения о том, позволяет ли эффективное лечение нарушений дыхания во время сна существенно уменьшить риск возникновения аритмий и оказать благоприятное влияние на частоту ССЗ и летальность от них.
Таким образом, несмотря на огромное количество опубликованных за последние десятилетия исследований, определивших исключительное значение нарушений дыхания во время сна, включая СОАС, с социальной и эпидемиологической точек зрения, разработку надежных методов диагностики этих состояний и их эффективного лечения, практически все аспекты проблемы требуют дальнейшего углубленного изучения с применением современных методов исследования.
Взаимосвязь между нарушениями дыхания во время сна и заболеваниями сердечно-сосудистой системы достаточно сложна, но углубление ее понимания имеет неоценимое значение для лечения огромного числа больных, у которых сочетаются эти патологические состояния. Хотя исследования последних лет значительно расширили наши знания в рассматриваемой области, многие аспекты проблемы требуют дальнейшего изучения.
Литература
1. GastautH, Tassarini C, Duron B. Etudespolygraphiques des manifestations episodiques (hypnique et respiratoire) du syndrome de Pickwick. Rev Neurol 1965; 112:568-79.
2. Yung R, Kuhlo W. Neuropsychological studies of abnormal night sleep and the Pickwickian syndrome. Prog Brain Res 1965; 18:140-59.
3. McGregor MI, Block AJ, Ball WS. Serious complications and sudden death in the Pickwickian syndrome. Johns Hopkins Med J 1970; 126-7: 279-95.
4. Phillipson EA. Wake up, America. A Report of the National Commission on Sleep Disorders Research, 1993.
5. Shahar E, Whitney CW, Redline S et al. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease: cross-sectional results of the Sleep Heart Health Study. Am JRespir Crit Care Med. 2001; 163:19-25.
6. Guilleminault C, Eldridge F, Dement WC. Insomnia with sleep apnea: a new syndrome. Science 1973; 181:856 8.
7. Finn L, Young T, Palta M, Fryback DG. Sleep-disordered breathing and self-reported general health status in the Wisconsin Sleep Cohort Study. Sleep 1998; 21(7): 701-6.
8.Калинкин АЛ. Синдром обструктивного апноэ сна - фактор риска артериальной гипертензии (обзор). Артериальная гипертен-зия 2003; 9(2): 37-419. Peppard PE, Young T, Palta MP et al. Longitudinal study of moderate weight change and sleep disordered breathing. JaAMA 2000; 282: 3015-21.
10. Lugaresi E, Cirignotta F, Coccagna G, Piana C. Some epidemiological data on snoring and cardiocirculatory disturbances. Sleep 1980; 3(3 -4): 221-411. Young T, Palta M, Dempsey J et al. The occurrence of sleep disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993; 328:1230-5.
12. Lavie P, Ben-Yosef R, Rubin AE. Prevalence of sleep apnea among patients with essential hypertension. jAm Heart J1984; 108:373-6.
13. Waller P, Bhopal RS. Is snoring a cause of vascular disease? Lancet 1989; 1:143-6.
14. Koskenvuo M, Kaprio J, Telakivi T et al. Snoring as a risk factor for ischemic heart disease and stroke in men. Brit Med J1987; 294:16-9.
15.Jennum P, Hein HO, Suadicani P et al. Risk of ischemic heart disease in self-reported snorers. Chest 1995; 108:138-42.
16. Young T, PeppardPE. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease: epidemiologic evidence for relationship. Sleep 2000; 23:122-6.
17. Palmer LJ, Buxbau SG, Larkin EK et al. Genome scan for obstructive sleep apnea and obesity in African-American families. Am J Respir Crit Care Med 2004.
18. Вейн АМ., Елигулашвили Т.С., Полуэктов МГ. Синдром апноэ во сне.М: Эйдос-Медиа, 2002.
19. Лопатин АС., Бузунов РВ, Смушко А М. и др. Храп и синдром обструктивного апноэ во сне. Рос.ринол. 1998; 4:17-32.
20. Вейн АМ. Медицина сна (лекция). Кремлевская медицина. Кли-нич. Вестн. 1998; 5: 70-2.
21.HednerJ, Ejnell H, Sellgren J et al. Is high and fluctuating muscle-nerve sympathetic activity in the sleep apnea syndrome of pathogenetic importance for the development of hypertension? J Hypertens 1988; 6(4 Suppl): 5520-37.
22. Baylor P, Mouton A, Shamoon HH, Goebel P. Increased norepinephrine variability in patients with sleep apnea syndrome. AmJ Med 1995; 99(6): 611-6.
23. Lin CC, Zan KW, Lin CY. Plasma levels of atrial natriuretic factor in moderate to sever obstructive sleep apnea syndrome. Sleep 1993; 16 (1): 37-924. Guilleminault C, Connolly SJ, Winkle RA Cardiac arrhythmia and conduction disturbances during sleep in 400 patients with sleep apnea syndrome. AmJ Cardiol 1983; 52:490-4-
25.Angell-James JE, DeBurg-Daly C. Cardiovascular responses in apnoe-ic asphyxia: role of arterial chemoreceptors end the modification of their effects by pulmonary inflation reflex. J Physiol (London) 1969; 201: 87-104.
26. Masuyama S, Shinozaki T, Kohchiyama S et al. Heart rate depression during sleep apnea depends on hypoxic chemosensitivity. A study at high altitude. Am Rev Respir Dis 1990; 141:39-42.
27. Andreas S, Hajak G, von Breska B et al. Changes in heart rate during obstructive sleep apnoea. Eur Respir J1992; 5: 853-7.
28.Zwillich C, Devlin T, White PD. Bradycardia during sleep apnea: characteristics and mechanism.J Clin Invest 1982; 69:1286-92.
29. LeungRST, Bradley TD. Sleep apnea and cardiovasculare disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:2147-6530. Ziegler MG, Mills PJ, Loredo JS et al. Effect of continuous positive airway pressure on sympathetic nervous activity in patients with obstructive sleep apnea. Chest 2001; 120: 887-93.
31. Kuna ST, Remmers JE. Pathophysiology and mechanisms of sleep apnea. Abnormalities of respiration during sleep. Orlando: Grune & Strat-
ton 1986; 63-9432. Hoffstein V. Blood pressure, snoring, obesity, and nocturnal hypox-aemia. Lancet 1994; 344:643-5.
33- Douglas NJ. The sleep apnea /hypopnea syndrome and snoring. ABC of sleep disorders. London: BMJPublishing group, 1993; 19-22.
34- Houvelingen van KG, van Uffeln R, van Villet ACM. Sleep apnea syndrome (Review). Eur Heart J1999; 20: 858-66.
35-ASDA A review: The indications for polysomnography and related procedures. Sleep 1997; 20(6): 423-67.
36. Downey et al. Upper airway resistance syndrome: sick, symptomatic but underrecognised. Sleep 1993; 16(7): 620-3.
37- The international classification of sleep disorders: diagnostic andcod-
ing manual. Kansas: Allen Press Inc., 1990.
38. Bokinsky G, Miller M, Ault K et al. Spontaneous platelet activation during obstructive sleep apnea and its response to therapy with nasal continuous positive airway pressure: a preliminary investigation. Chest 1995; 108: 625-30.
39. Chin K, Ohi M. New insights into the therapy and pathophysiology of patients with obstructive sleep apnea syndrome. Respirology 1998; 3: 139-43.
40. Nieto FJ, Young TB, Lind BK et al. Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea and hypertension in a large community-based study. JAMA 2000; 283(14): 1829 836.
41. Netzer N, Werner P, Jochums I et al. Blood flow of the middle cerebral artery with sleep-disordered breathing: correlation with obstructive hypopneas. Stroke 1998; 29(1): 87-93.
42. Friedlander AH, Friedlander IK, Yueh R, Littner MR. The prevalence of carotid atheromas seen on panoramic radiographs of patients with obstructive sleep apnea and their relation to risk factors for atherosclerosis. J Oral Maxillofac Surg 1999; 57(5): 51621.
43. Wessendorf TE, Teschler H, Wang YM et al. Sleep-disordered breathing among patients with first-ever stroke. J Neurol 2000; 247(1): 41-7.
44. Placidi F, Diomedi M, Cupini LM et al. Impairment of daytime cere-brovascular reactivity in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep Res 1998; 7(4): 288-92.
45. Hedner J, Ejnell H, Caidahl K. Left ventricular hypertrophy independent of hypertension in patients with obstructive sleep apnoea. J Hyper-tens 1990; 8:941-6.
46. Guilleminault C, Shiomi T, Stoohs R, Schnittger I. Electrocardiographic studies in adults and children presenting with obstructive sleep apnea or heavy snoring. In: Sleep and cardiorespiratory control. Eds. C.Gaultier, et al. Montrouge: John Libby Eurotext, 1991:95-103.
47. Niijima M, Kimura H, Edo H et al. Manifestation of pulmonary hypertension during REM sleep in obstructive sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159(6): 1766-72.
48. KangJ, Kimura H, Niijima M et al. Nocturnal pulmonary hypertension in patients with obstructive sleep apnea associated with daytime pulmonary hypertension. Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi 1997; 35(11): 1173-8.
49. Cilli A, Tatlicioglu T, Kokturk O. Nocturnal oxygen desaturation in coronary artery disease. Jpn Heart J1999; 40(1): 23-9.
50. Peker Y, KraicziH, Hedner J et al. jAn independent association between obstructive sleep apnoea and coronary artery disease. Eur Respir J1999; 14(1): 179-84.
51. Saarelainen S, Lehtimaki T, Jaakkola O et al. Autoantibodies against oxidised low-density lipoprotein in patients with obstructive sleep apnoea. Clin Chem Lab Med 1999; 37(5): 517-20.
52. Brodsky M, Wu D, Denes P et al. Arrhythmias documented by 24 hour continuous electrocardiographic monitoring in 50 men medical students without apparent heart disease. Am. J. Cardiol. 1977; 39:390-5.
53. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS et al. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. Multicenter automatic defibrillator trial investigation N Engl J Med 1996; 335:1933-40.
54. ShepardJr JW. Hypertension, cardiac arrhythmias, myocardial infarction, and stroke in relation to obstructive sleep apnea. Clin Chest Med 1992; 13:437-58.
55. Guilleminault C, Connolly SJ, Winkle RA et al. Cyclical variation of the hart rate in sleep apnoea syndrome. Mechanisms and usefulness of 24 h electrocardiography as a screening technique. Lancet 1984; 53:126-31.
56. Harbison J, O'Reilly P, MacNicholas WT. Cardiac rhythm disturbances in the obstructive sleep apnoea syndrome: effects of nasal continuous airway pressure therapy. Chest 2000; 118:591-5
57. Grimm W, Koehler U,FusE et al. Outcome of patients with sleep apnea-associated severe bradiarrhithmias after continuous positive airway pressure therapy. Am J Cardiol 2000; 86: 688-92.
58.Jung F, DiMarcoJP. Treatment strategies for atrial fibrillation. AmJMed 1998; 104:272-86.
59. Marco T, Gulsby S, Rabben T et al. Sleep-disordered breathing: a novel predictor of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery. Coron. Artery Disease 1996; 7:475-8.
60. Gula LJ, Krahn AD, Skanes AC et al. Clinical relevance of arrhythmias during sleep: guidance for clinicians. Heart 2004; 90:341-52.
61. Kaufmann F et al. The relation between snoring and smoking, body mass index, age, alcohol consumption and respiratory symptoms. Eur Resp J1989; 2:599-603.
62. Sullivan CE, Issa FG, Berton-Johnes M, Eves L. Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure therapy. Lancet 1981; 1: 862-6563. Ерошина ВА, Бузунов РВ. Храп и синдром обструктивного апноэ сна. Под ред. В.СГасилина. М.: Изд. ГМУУправления делами Президента РФ, 200564. Kanagala R, Murali NS, Friedman PA et al. Obstructive sleep apnea and recurrence of atrial fibrillation. Circulation 2003; 107 (20): 2589-9465. Carrigue S, Bordier P, Jais P et al. Benefit of atrial pacing in sleep apnoea syndrome. Engl J Med 2002; 346:404-12.
66. White J, Cates C, Wright J. Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 1,2004- Chichester, UK-John Wiley & S.
67. Quan SF, Gersh BJ. Cardiovascular consequences of sleep-disordered breathing:past.Present and future. Circulation 2004; 109:951-7.
68. Flemons WW, Remmers JE, Gillis AM. Sleep apnea and cardiac arrhythmias: is there a relationship? Am Rev Respir Dis 1993; 148:618-21.
69. Sheppard JW, Murali NS, Grither DA et al. Relationship of ventricular ectopy to oxihemoglobin desaturation in patients with obstructive sleep apnea. Chest 1985; 88:335-40.
Издательский дом «Медиа Медика» приглашает к сотрудничеству авторов статей по проблемам фармакотерапии в кардиологии
Издательство приглашает к сотрудничеству новых авторов для написания обзоров и лекций по лечению сердечно-сосудистых заболеваний, в журналы: «Consilium Medicum», «Актуальные и спорные вопросы болезней сердца и сосудов», «Системные гипертензии». С указанными журналами можно ознакомиться на нашем сайте: www.con-med.ru.
Приглашаем как научных сотрудников, так и врачей стационаров и поликлиник - кардиологов, клинических фармакологов, эндокринологов и всех специалистов, сталкивающихся с лечением кардиологических пациентов. Наличие ученой степени обязательно.
Более подробную информацию об условиях сотрудничества Вы можете получить по адресу: [email protected] или по телефону: +7 (495) 926-2983. Контактное лицо -Грищенко Екатерина Борисовна.
