CC BY
28Литература
1. Шальнова СА, Баланова ЮА, Константинов В.В. и др. Артериальная гипертония:распространенность, осведомленность, прием антигипер-тензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации.Рос. кардиол. журн. 2006; 4:45-50.
2. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Национальные клинические рекомендации. ВноК. М, 2008.
3. Veronesi M, Cicero AF, Prandin MG. A prospective evaluation of persistence on antihypertensive treatment with different antihypertensive drugs in clinical practice VascHealth Risk Manag 2007; 3 (6): 999-1005.
4 Veronesi M, Cicero AF., Prandin M.G. Aprospective evaluation of persistence on antihypertensive treatment with different antihypertensive drugs in clinical practice Vasc Health Risk Manag. 2007;3 (6):999-1005. 5. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration Blood pressure-dependent and independent effects of agents that inhibit the renin-angiotensin system JHypertens 2007; 25 (7): 15246. DahlofB, Devereux R, Kjeldsen S et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002; 359 (9311): 995-1003.
7. Nichols W. Clinical measurement of arterial stiffness obtained from noninvasive pressure waveforms. AmJHypertens 2005; 18 (1 Pt 2): 3S-10S.
8. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlof B et al. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002; 359: 1004-10.
9. Lindholm LH, Ibsen H, Borch-Johnsen K. For the LIFE study group. Risk of new-onset diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study. J Hypertens 2002; 20 (9): 1879-86.
10. Olsen Mh, Fossum E, Hoieggen A et al. Long-term treatment with losartan versus atenolol improves insulin sensitivity in hypertension: ICARUS, a LIFE sub-study. J Hypertens 2005; 23 (4): 891-8.
11. Lindholm LH, Dahlof B, Edelman JM et al. Effect of losartan on sudden cardiac death in people with diabetes: data from the LIFE study. Lancet. 2003; 362 (9384): 619-20.
12. Aronow WS. Might losartan reduce sudden cardiac death in diabetic patients with hypertension?Lancet 2003; 362 (9384): 591-2.
13. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D. et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2. diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001; 345 (12): 861-9.
14. Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R et al. Effect of losartan compared with Captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: randomised trial-the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet 2000; 6 (355): 1582-7.
15. Shahinfar S, Lyle PA, Zhang Z et al. Losartan: lessons learnedfrom the RENAAL study. Expert Opin Pharmacother2006; 7 (5): 623-30.
16. Национальные Рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр).Журн. сердечн. недостат. 2007; 8:2.
17. Dickstein K, Kjekshus J. Effects of losartan and captopril on mortality and morbidity in high-risk patients after acute myocardial infarction: the OPTIMAAL randomised trial.Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan. Lancet2002; 360 (9335): 752-60.
18. Kamper A Nielsen A Uricosuric effect of losartan in patients with renal transplants. Transplantation 2001; 72 (4): 671-4.
19. Hamada T, Ichida K, Hosoyamada M. Uricosuric action of losartan via the inhibition of urate transporter 1 (URAT1) in hypertensive patients AmJ Hypertens 2008; 21 (10): 1157-62.
20. Many A, Hubel C, Roberts J. Hyperuricemia and xanthine oxidase in preeclampsia, revisited. AmJ Obstet Gynecol. 1996;174 (1 Pt 1):288-291.
21. Кобалава ЖД., Толкачева В.В. Мочевая кислота - ключевое связующее звено кардиоренального континуума? Часть I. Клин. фармакол. и тер. 2003; 12:15-9.
22. Burnier M, Roch-Ramel F, Brunner HR. Renal effects of angiotensin II receptor blockade in normotensive subjects. Kidney Int 1996; 49:1787-90.
23. Dawson J, Quinn T, Walters M. Uric acid reduction: a new paradigm in the management of cardiovascular risk?? Curr Med Chem 2007; 14 (17): 1879-86.
24. Alderman M, Aiyer KJ. Uric acid: role in cardiovascular disease and effects of losartan Curr Med Res Opin 2004; 20 (3): 369-79
25. Wurzner G, Gerster JC., Chiolero A et al. Comparative effects of losartan and irbesartan on serum uric acid in hypertensive patients with hyperuricaemia and gout.JHypertens 2001; 19 (10): 1855-60.
26 Shahinfar S, Simpson RL, Carides AD Safety of losartan in hypertensive patients with thiazide-induced hyperuricemia. Kidney Int. 1999; 56(5):1879-85.
27 Saruta T, Ogihara T, Matsuoka H Antihypertensive efficacy and safety of fixed-dose combination therapy with losartan plus hydrochlorothiazide in Japanese patients with essential hypertension. Hypertens Res. 2007 Aug;0(8):729-39.
Синдром обструктивного апноэ во время сна
Механизмы возникновения. Клиническое значение. Связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Принципы лечения
А.Ю.Литвин, И.Е.Чазова ФГУ РКНПК Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, Москва
Obstructive sleep apnea syndrome
A.Y.Litvin, I.E.Chazova
The paper describes the major mechanisms of occurrence of obstructive sleep apnea syndrome (OSAS). Large population-based randomized studies in this area show the importance and prevalence of obstructive sleep respiratory disorders and provide evidence for their clinical significance in the practice of a therapist and cardiologist. Multiple references demonstrate the specific features of an association of OSAS with cardiovascular diseases, as well as major treatment approaches and methods
at the present stage are given.
Key words: obstructive sleep apnea syndrome, pathogenesis, epidemiology, diagnosis, clinical picture, treatment, cardiovascular diseases
В статье подробно описаны основные механизмы возникновения синдрома обструктивного апноэ во время сна (СОАС). На основании крупных популяционных рандомизированных исследований в этой области показана значимость и распространенность нарушений дыхания во время сна обструктивного характера и обосновывается их клиническое значение в практике врача - терапевта и кардиолога. По данным многочисленных литературных источников продемонстрированы особенности взаимосвязи СОАС и сердечно-сосудистых заболеваний, а также приводятся основные подходы и методы лечения на современном этапе. Ключевые слова: синдром обструктивного апноэ во время сна, патогенез, эпидемиология, диагностика, клиника,
лечение, заболевания сердечно-сосудистой системы Контактная информация:
Литвин Александр Юрьевич - старший научный сотрудник отдела системных гипертензий ИКК им. А. Л. Мясникова
ФГУ РКНПК Росмедтехнологий. Телефон: 414-88-34. Чазова Ирина Евгеньевна - руководитель отдела системных гипертензий ИКК им. А. Л. Мясникова ФГУ РКНПК
Росмедтехнологий Телефон: 414-63-05
Введение
Несмотря на то что в исторических документах и художественной литературе уже более 100 лет встречаются указания на различные клинические проявления синдрома обструктивного апноэ во время сна (СОАС), в частности на непреодолимую сонливость в дневное время в сочетании с выраженным ожирением1, углубленное изучение этого синдрома было начато лишь во второй половине ХХ века.
СОАС у больных с синдромом Пиквика впервые описали в 1965 г. H.Gastaut и соавт. [1]. В том же году независимо от них СОАС описали И.Уоиод и ЖКиЫо [2]. В 1970 г. были впервые описаны случаи внезапной смерти во сне у больных с синдромом Пиквика [3].
Актуальность проблемы определяется весьма широкой распространенностью СОАС в популяции, высокой частотой тяжелых осложнений, отрицательным влиянием на качество жизни и значительной летальностью. Так, в США нарушениями сна, в том числе дневной сонливостью, СОАС и бессонницей, страдают более 40 млн человек, причем у 1/4 из них наблюдается СОАС. В связи с этим сначала в США, а затем и в других странах стали создаваться центры, лаборатории и отделения по изучению патологии сна, в которых проводились и проводятся многочисленные исследования в этом направлении. Однако лишь немногие из этих работ были рандомизированными и носили контролируемый характер. Между тем именно такой характер исследований особенно актуален для изучения взаимосвязи между СОАС и его осложнениями. В то же время имеются сообщения о распространении "эпидемии" ожирения в США и других странах и значительном ежегодном увеличении числа больных с различными нарушениями дыхания [4]. Авторы многочисленных исследований показали, что СОАС нередко ведет к развитию ряда осложнений: артериальной гипертензии (АГ), нарушения мозгового кровообращения, легочной гипертензии, сердечной недостаточности, ишемии и инфаркта миокарда, нарушений ритма и проводимости сердца и внезапной смерти [5]. Этот факт существенно повышает актуальность интенсивного изучения СОАС и его взаимосвязей с перечисленными осложнениями.
В настоящее время наиболее полным и отражающим суть патологических изменений при СОАС представляется его определение, предложенное в 1973 г. C.GuШem-таиК, EEldridge и ^ССетеП [6]: СОАС - состояние, характеризующееся наличием храпа, периодически повторяющимся частичным или полным прекращением дыхания во время сна, достаточно продолжительным, чтобы привести к снижению уровня кислорода в крови, грубой фрагментации сна и избыточной дневной сонливостью. Диагноз СОАС должен быть поставлен, если эпизоды апноэ длятся не менее 10 с и возникают не реже 5 раз в час.
Общие сведения
Ниже приводится определение терминов, обычно употребляемых для характеристики симптомов СОАС.
Апноэ - полная остановка дыхания не менее чем на 10
с.
Гипопноэ - уменьшение дыхательного потока на 50% или более со снижением насыщения крови кислородом на 4% или более.
Индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) - частота приступов апноэ и гипопноэ за 1 ч сна. Нарушения дыхания считают тяжелыми, если этот индекс >40.
Десатурация - падение насыщения крови кислородом ^а02). Чем выше степень десатурации, тем тяжелее течение СОАС. Апноэ считают тяжелым при десатурации менее 80%.
Реакция активации - неполное пробуждение структур головного мозга в конце приступа апноэ.
Влияние нарушений сна на качество жизни больного представляет существенный интерес. Для того чтобы определить соотношения между нарушениями дыхания во время сна и самооценкой исследуемым качества своей
жизни ("самооценка общего состояния здоровья"), функцию дыхания исследовали в лабораторных условиях с помощью полисомнографии (ПСГ) в период ночного сна. В исследование был включен 421 работающий мужчина и 316 работающих женщин в возрасте 30-60 лет, входивших в Висконсинскую когорту по изучению сна. Качество жизни определяли по данным динамического наблюдения, пользуясь стандартным общим опросником MOS-SF 36 (Краткая форма результатов самооценки здоровья) и беседой с исследуемым [7].
Авторы установили, что даже легкая степень нарушений сна сопровождается снижением показателей MOS-SF 36, сопоставимым по величине с их снижением при других хронических заболеваниях и патологических состояниях (например, таких как артриты, стенокардия, АГ, сахарный диабет - СД). Авторы пришли к заключению, что нарушения сна независимо от их степени и других факторов приводят к клинически значимому ухудшению состояния здоровья.
Исследование причинно-следственных отношений между СОАС и его осложнениями всегда осложняется большим числом сопутствующих факторов риска (ФР), в частности ожирением, СД, дислипидемией, инсулинорези-стентностью и т. п. [8].
В последние годы проведен ряд широкомасштабных проспективных исследований, в которых изучали связь АГ с нарушениями дыхания во время сна. Были проанализированы данные 4-летнего динамического наблюдения за 709 исследованными, входившими в Висконсинскую когорту исследования сна (и еще за 184 исследованными на протяжении 8-летнего динамического наблюдения). Нарушения дыхания во время сна оценивали с помощью 18-канальной ПСГ, определяли отношение шансов между развитием АГ, с одной стороны, и ИАГ, ИМТ, окружностью шеи и живота, полом, возрастом, а также количеством употребляемых в неделю сигарет и алкоголя, - с другой. Обнаружена статистически достоверная связь между ИАГ при включении в исследование и развитием АГ к концу 4-летнего динамического наблюдения. Выявлена также сильная корреляция между ИАГ в начале исследования и частотой случаев АГ в его конце [9].
Эпидемиология
Эпидемиологическое исследование, в котором впервые сопоставлялась распространенность АГ и "привычного храпа" среди населения, было проведено в республике Сан-Марино в 1980 г. [10]. Исследование включало 5713 человек, т. е. более 1/4 населения республики. Привычный храп наблюдался у 19% обследованных (у 24,1% мужчин и 13% женщин). Частота выявления АГ, критерием которой считали систолическое артериальное давление (САД) выше 160 мм рт. ст., увеличивалась не только с возрастом, но и среди обследованных с привычным храпом. Различия были особенно выражены у лиц старше 40 лет, однако они наблюдались только у обследованных, не страдавших ожирением. Авторы пришли к выводу, что привычный храп служит фактором риска АГ.
В зависимости от возраста распространенность СОАС у мужчин составляет от 0,4% в младших возрастных группах до 9,1% в старших; у женщин - от 4 до 4,4% соответственно. Если в общей популяции распространенность СОАС варьирует в пределах 0,3-1,1%, то среди мужчин старше 60 лет она достигает 15% и даже 73%, тогда как у женщин этот показатель значительно ниже. Распространенность СОАС у больных АГ достигает 26-40% против 1-12% в контрольной группе. Исследованиями доказано, что так называемая естественная внезапная смерть пожилых людей во сне нередко обусловлена проявлениями СОАС [10, 11].
Фундаментом дальнейших исследований послужила работа, в которой был проведен многовариантный анализ данных, полученных у 1620 больных с СОАС. Было показано, что апноэ во время сна следует рассматривать как ФР ранней смерти от сердечно-сосудистых заболева-
1Так называемый синдром Пиквика, описанный Ч.Диккенсом в "Посмертных записках пиквикского клуба"
ний (ССЗ), скорее всего обусловленный более ранним развитием у подобных больных АГ. Авторы обнаружили также, что возраст, ИМТ, АГ и ИАГ >5 относятся к достоверным ФР смерти от ССЗ [12].
Несколько разноречивые результаты были получены в последующих эпидемиологических исследованиях. Несмотря на то что большинство исследователей обнаружили статистически значимую связь между СОАС и ССЗ, в особенности АГ, авторы отдельных работ наличие такой связи отрицали. Так, в одном из подобных исследований показано, что у больных с ИАГ >5 наблюдались более высокие уровни САД и диастолического АД (ДАД), а также среднего АД (АДср) как во время сна, так и в период бодрствования. У этих больных отмечалось также статистически значимое повышение индекса нагрузки САД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) во время сна и индекса нагрузки ДАД в состоянии бодрствования [13]. Однако в этом же исследовании строгих, статистически значимых связей между нарушениями дыхания во время сна и ССЗ обнаружить не удалось.
Тем не менее в широкомасштабном популяционном исследовании, проведенном в Скандинавских странах, получены иные результаты [14]. Авторы исследовали когорту из 3847 мужчин в возрасте 40-69 лет; динамическое наблюдение проводили с 1981 по 1984 г. Риск возникновения ишемической болезни сердца (ИБС) за период наблюдения оказался существенно более высоким у больных с нарушениями дыхания во сне, чем у больных без таких нарушений независимо от ИМТ, возраста, пристрастия к курению и приему алкоголя, а также АГ.
Однако в другом сходном по целям и методам исследовании (Копенгагенское исследование), включавшем 2957 мужчин в возрасте 54-74 лет, выявить связь между привычным храпом и ССЗ не удалось [15].
Объяснить расхождение результатов двух этих исследований, проводившихся с использованием одинаковых методик, практически невозможно. Тем не менее ТУоиод и Р.Рерра^ [16] считают, что такие факторы, как различие генетических особенностей в двух когортах, могут повлиять на действие нарушений дыхания во время сна на развитие ССЗ. Не исключена и возможность ошибок измерения. Возможно также, что тяжесть нарушений дыхания во время сна в финской когорте больше, чем в датской.
Описанные выше противоречия служат обоснованием для проведения дальнейших исследований.
Этиология
К ФР развития СОАС, по данным большинства исследователей, относятся:
1) пол (мужчины, по данным разных авторов, болеют в 2-6 раз чаще женщин);
2) возраст (с возрастом, по данным всех исследователей, частота СОАС повышается);
3) ожирение, в особенности увеличение толщины жирового слоя на шее; абдоминальное ожирение: отношение окружности бедер к окружности талии более 0,9 у мужчин и более 0,85 у женщин. ИМТ - один из основных ФР, которые могут быть изменены. Поскольку изменение ИМТ на единицу повышает риск СОАС в 4 раза, лечение СОАС направлено прежде всего на снижение ИМТ;
4) период постменопаузы;
5) курение и употребление алкоголя;
6) принадлежность к негроидной расе;
7) аномалии челюстей, разрастание лимфоидной ткани в области шеи, включая аденотонзиллярную гипертрофию;
8) наследственные дефекты хромосом 2р, 8р, 19р. Доказана прямая сильная корреляция ИМТ и дефекта хромосомы 2р [17];
9) прием бензодиазепиновых транквилизаторов и (или) барбитуратов;
10) неврологические заболевания, ведущие к снижению мышечного тонуса (инсульты, миопатии, миодист-рофии) и нарушения ответа хеморецепторов на гипоксию;
11) акромегалия (с увеличением верхней челюсти и языка); гипотиреоз (при микседематозной инфильтрации стенок верхних дыхательных путей - ВДП);
12) сахарный диабет обоих типов (СОАС при СД типа 1 связывают с диабетической нейропатией, а при СД типа 2 - с ожирением);
13) хронические обструктивные заболевания легких.
Согласно данным одного из исследований, в 67% случаев СОАС обусловлен в основном ожирением, а в 25-30% -сопутствующей патологией ВДП. Установлено, что у мужчин с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) основной ФР - ИМТ >35, а у женщин - возраст старше 60 лет [18].
Патогенез и патофизиология
Современные представления о проблемах патогенеза СОАС подробно изложены в аналитических обзорах [8, 19]. Проходимость ВДП зависит от диаметра их просвета, тонуса гладких мышц и величины отрицательного давления в трахее и бронхах во время вдоха. Эти показатели
Рис. 3. Основные звенья патогенеза СОАС и его осложнений.
находятся под влиянием факторов, затрудняющих носовое дыхание и снижающих объемную скорость или увеличивающих турбулентность воздушного потока. Такими факторами служат гипертрофия и рыхлость тканей носоглотки, искривление носовой перегородки и т. п. Эти же факторы ведут к появлению храпа, а со временем - к коллапсу стенок глотки, способствующему прогрессирова-нию обструкции ВДП. Все перечисленные факторы и их взаимодействие схематически представлены на рис. 1 и 2.
Храп возникает из-за изменений конфигурации и эластичности ВДП во время сна и снижения мышечного тонуса их стенок. Указанные изменения могут вести к сужению или закрытию ВДП. Места обструкции определяются фоновым нервно-мышечным тонусом и стадией сна [20]. К храпу предрасполагают и некоторые анатомические особенности ВДП, генетические факторы и влияния окружающей среды. Храп вызывается вибрацией мягких тканей глотки, неба и язычка во время вдоха и выдоха и может возникать при чистом носовом дыхании. Нестабильность стенок дыхательных путей, а также ее транзи-торный или постоянный (как при апноэ) характер определяются объемной скоростью воздушного потока, геометрией и резистентностью дыхательных путей.
Состояние сна влияет на реакции, возникающие при активации центральных и периферических хеморецеп-торов вследствие гипоксии и гиперкапнии, а также на центральные регуляторные механизмы. В физиологических условиях во время сна повышается тонус парасимпатической нервной системы ("ночь - царство вагуса"). Период апноэ и связанные с ним неполные пробуждения ведут к активации центральной нервной системы (ЦНС), включая гипоталамо-гипофизарную область. В результате повышается и активность симпатической нервной системы (СНС), что сопровождается повышением уровня катехоламинов в плазме крови и выраженной периферической вазоконстрикцией. В физиологических условиях во время ночного сна как нормальное, так и повышенное АД снижается. Однако при умеренном или тяжелом СОАС в условиях гипоксии в период сна АД, напротив, повышается примерно на 25%.
На рис. 3 представлены основные звенья патогенеза СОАС и его осложнений.
Сон - динамический и сложный процесс, который разделяют на два периода: быстрых движений глазных яблок (REM, от англ. - rapid eye movement) и медленноволново-го сна (non-REM, или nREM). Эти периоды имеют особое значение в воздействиях на вегетативную нервную систему и ее влиянии на сердечный ритм и гемодинамику. Согласно особенностям электроэнцефалограммы (ЭЭГ) nREM-сон в зависимости от его глубины подразделяется на четыре стадии, определяемые по частоте и амплитуде волн ЭЭГ.
Важно, что nREM-сон характеризуется общим повышением парасимпатического и снижением симпатического тонуса. Парасимпатический тонус контролируется цир-кадными ритмами, тогда как симпатический - периодами сна, а также изменениями в положении тела и двигательной активности во время сна. Нарушения ритма и проводимости, опосредованные повышением парасимпатического тонуса, могут регистрироваться даже у бодрствующего больного в течение всей ночи. Обнаружение подобных аритмий при суточном мониторировании электрокардиограммы (ЭКГ) у бодрствующих в ночное время пациентов не может служить основанием для применения каких-либо лечебных мероприятий. В физиологических условиях периоды REM-сна повторяются примерно через каждые 90 мин; они характеризуются повышенной активностью сновидений и снижением тонуса поперечно-полосатых мышц.
Важную роль в патогенезе СОАС, развитии АГ и ряда других ССЗ у больных с этим синдромом играют патологические изменения баланса между активностью СНС и парасимпатической нервной системы. У больных с умеренным или тяжелым СОАС активность СНС во время эпизодов повышается, достигая пика к моменту окончания приступа, который нередко сопровождается кратковременной реакцией активации ЦНС и всегда - гипервентиляцией [21]. С момента окончания эпизода апноэ и начала гипервентиляции симпатическая активность резко снижается, но каждый новый эпизод апноэ приводит к ее повторному повышению [22].
В результате постоянной чрезмерной стимуляции СНС снижается чувствительность барорецепторов и нарушаются функции ЦНС, а также происходит активация систе-
Таблица 1. Признаки, позволяющие отличить СОАС от сходных состояний
Заболевание Признаки, сходные с симптомами СОАС
Нарколепсия
Гипервентиляционный синдром Привычный храп
Синдром повышенной резистентности ВДП Синдром центрального апноэ во время сна
Императивная дневная сонливость.
Гипнагогические галлюцинации.
Частые ночные пробуждения
Синдром "пустого" дыхания (нехватка воздуха,
невозможность надышаться).
Синдром затрудненного дыхания
Храп у больных с ожирением.
Характерные изменения АД
Храп, дневная сонливость.
Частые активации ЭЭГ и короткие пробуждения. Характерные для СОАС изменения структуры сна и профиля АД Все признаки СОАС
Признаки, отличные от симптомов СОАС
Отсутствие ПСГ-признаков СОАС. Укорочение латентной фазы ЯБМ-сна (10 мин и менее)
Отсутствие ПСГ-признаков СОАС. Признаки психических нарушений
Отсутствие значимых периодов апноэ и гипопноэ; отсутствие ПСГ-критериев СОАС Отсутствие заметного снижения объемной скорости ороназального потока и десатураций
Изменения головного мозга, ведущие к возникновению апноэ. Отсутствие дыхательных усилий грудной клетки и брюшной стенки
Примечание. Таблица построена на основе обобщенных данных [10, 18, 36].
Таблица 2. Классификация тяжести СОАС на основе ИАГ
Тяжесть СОАС Индекс (количество эпизодов в 1 ч)
апноэ гипопноэ
Легкая форма 5-9 10-19
Умеренно тяжелая форма 10-19 20-39
Тяжелая форма 20 и более 40 и более
мы ренин-ангиотензин-альдостерон. Все это ведет к снижению чувствительности почек к предсердному на-трийуретическому пептиду, которые способно вызвать стабильную АГ и другие поражения сердечно-сосудистой системы [23].
Наблюдающиеся у многих больных с СОАС эпизоды нарушений ритма сердца, прежде всего брадиаритмии, связывают с гипоксией синусового узла и атриовентрику-лярного соединения во время приступов апноэ [24]. В физиологических условиях ЧСС в период сна существенно ниже, чем во время бодрствования. Пробуждение, вызванное любой причиной, ведет к немедленному существенному увеличению ЧСС. Эта особенность объясняется преобладанием парасимпатического тонуса во время сна и повышением тонуса СНС при пробуждении. Указанное явление в гипертрофированной форме наблюдается у больных с СОАС. Так, ЧСС у этих больных при засыпании после неполного пробуждения может резко снижаться, нередко достигая значений менее 50 уд/мин. В некоторых случаях наблюдается остановка синусового узла, продолжающаяся несколько секунд. Вероятно, это является следствием активации парасимпатической нервной системы по типу "нырятельного" рефлекса [25]. Гипоксия при отсутствии легочной вентиляции приводит у "ныряльщика" к брадикардии и периферической вазоконст-рикции. Выраженность этого рефлекса коррелирует с чувствительностью организма к гипоксии [26]. Данный рефлекс активизируется при СОАС в связи с наблюдаемыми у больных гипоксемией и некоторым раздуванием легких, а также стимуляцией мышц глотки [27].
Во время продолжительного апноэ у больных с СОАС может возникать преходящая атриовентрикулярная блокада II-III степени с характерным для нее медленным идиовентрикулярным ритмом и проявлениями эктопической активности желудочков в форме экстрасис-толии или желудочковой тахикардии. Выраженная бра-дикардия может быть связана также с резким снижением автоматической активности и даже остановкой синусового узла. Эти нарушения чаще выявляются у больных с СОАС с сопутствующими поражениями сердца, хотя несомненную ключевую роль в их происхождении играют повышение тонуса парасимпатической нервной системы и гипоксия [28].
Существует несколько возможных механизмов, способствующих большей, чем в общей популяции, распростра-
Больной К. Результаты 3-суточного мониторирования ЭКГ до и после СРАР-терапии
24-часовое До СРАР
мониторирование
ЭКГ
(n пауз >2 с) max пауза, с (n пауз >2 с)
1-е сутки 48 4,01 0
2-е сутки 116 6,96 0
3-и сутки 54 7,71 0
ненности нарушений ритма и проводимости сердца или их более тяжелому течению у больных, страдающих СО-АС. Во время апноэ возрастает напряжение стенок миокарда, а следовательно, и его потребность в кислороде [29], что может вести к ишемии миокарда. Кроме того, характерные для эпизода апноэ у больных с СОАС гипоксе-мия и гиперкапния могут быть причиной неполного пробуждения, сопровождаемого повышением симпатического тонуса и высвобождения катехоламинов [30]. Подобные механизмы могут быть ответственными за повышенную летальность больных с нарушениями дыхания во время сна, хотя это предположение требует более весомых доказательств.
Диагноз и методы исследования
В каждом случае клиническое значение СОАС определяется его тяжестью и выраженностью симптоматики. Одним из ведущих симптомов СОАС является храп, который, тягостен не для самого больного, а для окружающих. Храп чаще всего проявляется у больных, спящих лежа на спине, что связано с возникновением в этих условиях дополнительных предпосылок к обструкции дыхательных путей и снижению тонуса мягкого неба. Храп может быть очень громким, а его звук очень высоким (до 3 кГц при норме 50-40 кГц) [31]. По описаниям окружающих, храп больных с СОАС носит громкий прерывистый характер. Периодически он прекращается на 10 с или более; продолжительность таких пауз может превышать 30 с. При возобновлении дыхания громкость храпа резко возрастает; одновременно появляются хаотические движения рук и ног. Следует отметить, что привычный храп может отсутствовать, особенно при нормальном ИМТ [32].
К частым жалобам больных с СОАС относятся также указания на остановки дыхания во время сна (о чем больные обычно знают со слов окружающих), беспокойный сон, не приносящий отдыха, дневную сонливость (нередко непреодолимую), раздражительность и снижение памяти. Несколько менее характерны ночные приступы удушья, ночные поты, головная боль при утреннем пробуждении и снижение потенции. В число редких проявлений входят повторные пробуждения, бессонница, ночной кашель, психическая депрессия, тревога и снижение когнитивных способностей.
К основным клиническим проявлениям СОАС относятся: 1) указания на остановки дыхания во время сна; 2) громкий или прерывистый ночной храп; 3) учащенное ночное мочеиспускание; 4) длительное (более 6 мес) нарушение ночного сна; 5) дневная сонливость; 6) ожирение и 7) АГ, особенно в ночные и утренние часы. Наличие первого или по меньшей мере трех других из этих признаков требует проведения детального, в том числе рино-логического исследования с последующим ПСГ-исследо-ванием [18, 33].
Местные структурные изменения и функциональные нарушения ВДП выявляет врач-оториноларинголог. В число подобных изменений входят искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, хронический полипозный синусит, гипертрофия небных, трубных, глоточных миндалин и язычной миндалины, врожденная узость просвета глотки, кисты полости рта и носоглотки, гиперплазия тканей мягкого неба, пороки развития костей лицевого скелета, отечный ларингит, паралич голосовых связок, папилломатоз гортани, добро- и злокачественные новообразования.
Для детального исследования ЛОР-органов применяют рино-, фаринго- и ларингоскопию с помощью гибкого фиброоптического эндоскопа.
Внимание врача должны привлекать миодистрофии, миастении, церебральный паралич, гипотиреоидизм, которые также могут быть этиологическими факторами СОАС [19].
Тенденцию к коллапсу дыхательных путей во сне выявляют с помощью пробы Мюллера. Для ее проведения больному во время эндоскопического исследования предлагают сделать форсированный вдох, закрыв при этом нос и рот. Пробу проводят, придавая больному разные положения и вводя эндоскоп на разную глубину.
Особенно ценную диагностическую информацию позволяет получить ПСГ. В классической форме ПСГ представляет собой продолжающуюся в течение всего периода ночного сна регистрацию: 1) ЭЭГ, 2) электроокулограм-мы (ЭОГ), 3) подбородочной миограммы, 4) электромио-граммы передних большеберцовых мышц, 5) объемной скорости ротоносового воздушного потока, 6) дыхательных движений грудной клетки и брюшной стенки, 7) положения исследуемого, 8) насыщения крови кислородом @а02), 11) ЧСС, 10) ЭКГ, 12) храпа [34]. Фрагмент нормальной ПСГ представлен на рис. 4.
Анализ полученных данных ЭЭГ, электромиографии и ЭОГ позволяет изучить структуру сна. Обычно у больных с СОАС регистрируются значительное сокращение продолжительности стадий глубокого сна и частые неполные циклические пробуждения (реакция активации), обусловленные нарушениями дыхания. Мониторирова-ние объемной скорости воздушного потока через нос и рот в сочетании с регистрацией движений грудной клетки и брюшной стенки позволяет дифференцировать ту или иную дыхательную активность. Апноэ центрального генеза (для которого характерно отсутствие воздушного потока и дыхательных усилий) и СОАС (отсутствие воздушного потока при сохранении усилий дыхательной мускулатуры).
Один из показателей тяжести апноэ - степень снижения SaO2. Следует отметить, что степень десатурации может быть независимым от ИАГ проявлением тяжести СО-АС. ЭКГ позволяет выявить эпизоды ишемии миокарда, нарушения проводимости и ритма сердца и их связь с апноэ.
Число параметров, определяемых с помощью ПСГ, может быть уменьшено, если исследование применяют для скрининга.
В 1999 г. Американская академия нарушений сна (ASDA) предложила критерии диагноза СОАС, основанные на данных опроса больного и его родственников, анамнеза и результатах ПСГ [35]. Согласно этим критериям диагноз СОАС должен быть поставлен при сочетании трех из перечисленных ниже признаков с одним из двух первых.
1. Избыточная сонливость, которую не удается объяснить другими причинами.
2. Наличие хотя бы 2 из перечисленных ниже симптомов, если их также не удается объяснить другими причинами: а) удушье во время сна, б) частые пробуждения, в) сон, не приносящий восстановления сил, г) постоянное чувство усталости в дневное время, г) нарушение концентрации внимания.
3. ИАГ >5, по данным ПСГ.
Приводимые ниже европейские критерии во многом отличаются от критериев ASDA:
1. Жалобы на дневную сонливость.
2. Частые приступы апноэ и гипопноэ во время сна.
3. Сочетание следующих симптомов: а) громкий храп, б) головная боль по утрам, в) сухость во рту при пробуждении, г) у детей западение грудной клетки во время сна.
4. Обнаружение, по данным ПСГ, более 5 эпизодов об-структивного апноэ при длительности каждого эпизода более 10 с в сочетании с одним из следующих признаков: а) частые кратковременные неполные пробуждения при выходе из приступа апноэ, б) значительные изменения ЧСС, в) наличие периодов десатурации крови, г) время засыпания после эпизода апноэ меньше 10 мин.
5. Сочетание с другими патологическими состояниями, например с гипертрофией миндалин и т. п.
6. Сочетание с другими нарушениями сна.
Диагноз СОАС ставят при сочетании как минимум 3 из перечисленных признаков.
В связи с тем что симптомы некоторых заболеваний сходны с симптомами СОАС, иногда возникают диагностические трудности, особенно если клиническая картина СОАС недостаточно отчетлива. В табл. 1 приведен перечень этих заболеваний и дифференциально-диагностические признаки, позволяющие отличить их от СОАС.
Степень тяжести СОАС
Тяжесть СОАС устанавливают на основе данных ПСГ. Критериями степени тяжести служат число и длительность приступов апноэ и гипопноэ за 1 ч ночного сна. Выделяют 3 степени тяжести течения СОАС: 1) легкое течение (от 5 до 15 приступов в 1 ч); 2) течение средней тяжести (от 15 до 30 приступов) и 3) тяжелое течение (более 30 приступов). Кроме того, на степень тяжести СОАС влияют выраженность и продолжительность снижения насыщения крови кислородом, а также продолжительность самих приступов и степень нарушений структуры сна.
Существует и другая классификация степени тяжести СОАС, приводимая в табл. 2.
Согласно международной классификации различают также острый СОАС (продолжительность до 2 нед), подо-стрый (2 нед - 6 мес) и хронический (более 6 мес) [37]. Причинами острого СОАС могут служить острое нарушение мозгового кровообращения и острая сердечная недостаточность [19].
Связь СОАС с ССЗ
Обсуждая связь СОАС с ССЗ, в генезе которых существенное, если не основное, значение имеет тромбоз (нарушение мозгового кровообращения - НМК, инфаркт миокарда), следует иметь в виду, что у больных с СОАС наблюдается повышенная свертываемость крови: повышение агрегации тромбоцитов, а также уровня активатора ингибитора-1 плазминогена и уровня фибриногена [38, 39]. Однако остается неясным, обусловлены ли эти изменения АГ, сочетающейся с атеросклерозом, или они связаны непосредственно с СОАС.
АГ
Для обозначения лиц с физиологическим снижением АД во время сна в отечественную литературу вошел термин "диперы", заимствованный из англоязычной литературы. Однако у больных с СОАС суточная динамика АД, как правило нарушена ("нон-диперы"). Этот феномен большинство исследователей расценивают как ФР повышенной заболеваемости и смертности от ССЗ. В случаях умеренного и тяжелого СОАС систолическое и диастоли-ческое АД во время сна повышаются примерно на 25%. Возникает обусловленная частыми повторными пробуж-
Рис. 4. Фрагмент записи ПСГ (30 с).
1 - электроокулограмма правого глаза; 2 - электроокулограмма левого глаза; 3 и 4 - ЭЭГ с затылочной и теменной областей; 5 - электромиограмма подбородочных мышц; 6 - электромиограмма мышц голени; 7 - ЭКГ; 8 - датчик храпа; 9 - положение больного; 10 - ротоносовой поток воздуха; 11 - дыхательные движения брюшной стенки; 12 - дыхательные движения грудной клетки; 13 - насыщение артериальной крови кислородом; 14 - ЧСС.
дениями по окончании приступа апноэ выраженная стимуляция симпатико-адреналовых механизмов, сопровождаемая периферической вазоконстрикцией и резким повышением уровня катехоламинов в плазме крови.
Широкая (до 50%) распространенность АГ среди больных с СОАС существенно снижается под влиянием эффективного лечения этого синдрома, что дает основание считать СОАС ответственным за развитие АГ [30, 32].
Неизвестно, может ли СОАС служить этиологическим фактором АГ. Отдельные авторы выделяют особую форму АГ, обусловленную СОАС, другие не разделяют этой точки зрения. Тем не менее, практически все согласны с тем, что АГ при СОАС носит вторичный (симптоматический) характер.
Наиболее крупное многоцентровое исследование взаимосвязи СОАС и АГ охватывало 6132 обследуемых. Данные, полученные в ходе 3-летнего динамического наблюдения, свидетельствуют о том, что усугубление нарушений дыхания во время сна статистически значимо коррелирует с повышением АД. В значительном числе случаев корреляцию можно было объяснить увеличением ИМТ [30].
В широкомасштабном популяционном исследовании, проведенном для проверки гипотезы, согласно которой СОАС предрасполагает к развитию АГ независимо от других сопутствующих факторов, обследовали работающих мужчин и женщин в возрасте 30- 60 лет, у которых выявлены нарушения дыхания во время сна. При ПСГ обнаружено статистически достоверное линейное возрастание САД и ДАД с повышением ИАГ. На основе корреляционного анализа авторы пришли к выводу о количественной связи между нарушениями дыхания во сне и повышением АД, предположив, что такие нарушения могут быть ответ-
ственными за существенное число случаев развития АГ у взрослого населения США. В ходе 4-летнего динамического наблюдения отмечена сильная прямая корреляция между стадией СОАС при включении в исследование и наличием АГ, не зависевшая от других известных ФР АГ. Эти данные позволили прийти к выводу, что нарушения дыхания во сне являются ФР АГ и других осложняющих СОАС ССЗ [40].
Отрицательное влияние СОАС на течение АГ любого происхождения неоспоримо. СОАС, несомненно, способствует нарастанию системной АГ и возникновению ее осложнений.
НМК
Многочисленные исследования показали, что у больных с СОАС частота НМК значительно выше, чем у здоровых людей. Есть данные, свидетельствующие о том, что НМК у больных с СОАС наблюдаются в 3-6 раз чаще, чем у других жителей США [41]. Допплерография показала выраженное снижение кровотока по средней мозговой артерии в периоды ночного апноэ и гипопноэ у больных с СОАС, что играет существенную патогенетическую роль в снижении мозгового кровообращения у подобных больных. Следует иметь в виду и повышение свертываемости крови.
Коллектив авторов исследовал панорамные рентгенограммы наружных сонных артерий и клинические данные 54 больных с СОАС и сопоставил результаты с данными в контрольной группе. Авторы пришли к выводу, что кальцинированные атеросклеротические бляшки значительно чаще встречаются у больных с СОАС, чем у соответствующих по полу и возрасту представителей контрольной группы, однако не высказали предположений о
Рис. 5. Фрагмент записи ПСГ исследования больного с СОАС. Развитие атриовентрикулярной блокады II степени во время эпизода обструктивного апноэ.
1, 2 - электроокулограмма правого и левого глаза; 3, 4 - ЭЭГ с затылочной и теменной областей; 5 - электромиограмма с подбородочных мышц; 6 - ЭКГ; 7 - храп; 8 - положение больного; 9, 10 - дыхательные движения брюшной стенки и грудной клетки; 11 - рото-носовой поток воздуха; 12 - насыщение артериальной крови кислородом.
На фоне обструктивного апноэ (отсутствие ротоносового потока при сохраняющихся дыхательных усилиях грудной клетки и брюшной стенки) определяются два эпизода предсердно-желудочковой блокады II степени типа Мобитц I.
10
11 —
Обструктивное апноэ
12 Ч * ^ » * ^ 5 ^ с 5 о Десатурация , ; г з
98 90
1
2
3
4
5
6
7
8
9
причинах этой закономерности [42].
ТЖеззе^ой и соавт. [43] провели перекрестное исследование больных, перенесших первое в жизни НМК и находящихся в реабилитационных центрах, обнаружив, что среди этих пациентов очень высока частота нарушений дыхания во сне (61%). Авторы считают, что у всех больных с НМК необходимо проводить скрининг, направленный на выявления синдромов нарушения дыхания во время сна.
Исследованию патогенетических механизмов НМК у больных с СОАС, находящихся в состоянии бодрствования, была посвящена специальная работа [44]. Авторы проводили транскраниальную допплерографию и определение газов крови 3 раза в день. Была изучена, в частности, сосудистая реакция на гиперкапнию с использованием индекса задержки дыхания. Обнаружено статистически значимое снижении адаптивных возможностей реакции вазодилатации на стресс, связанный с гиперкапнией, у больных с СОАС.
Сердечная недостаточность
У больных с ХСН может наблюдаться апноэ как центрального, так и обструктивного характера. Ухудшению течения ХСН способствует формирование отрицательного внутригрудного давления в результате повторяющихся приступов апноэ. Гипертрофия и дилатация левого желудочка развиваются под влиянием высокого АД в условиях гипоксии. Кроме того, развитию гипертрофии левого желудочка способствуют повторное увеличение посленагрузки вследствие колебаний АД в ночной пери-
од, что приводит к напряжению его стенок и повышению тонуса СНС, оказывая на миокард прямое трофическое воздействие [45]. Ультразвуковое исследование позволило установить, что в период апноэ правый желудочек расширяется, переполняясь кровью. В результате межжелудочковая перегородка выбухает в левый желудочек, затрудняя его диастолическое заполнение, в связи с чем сердечный выброс может значительно снижаться [46].
Легочная гипертензия
Широко распространено мнение, что СОАС способен вызывать легочную гипертензию (ЛГ). Установлено, что у больных с СОАС во время ИЕМ-сна повышается давление в легочной артерии независимо от степени гипоксии [47]. Давление в системе легочной артерии у больных с сОаС во время пИЕМ-сна также прогрессивно повышается от момента возникновения приступа апноэ до момента его прекращения. Данные ЭЭГ и мониторинга давления в легочной артерии свидетельствовали о том, что при СОАС оно повышается в период ИЕМ-сна в большей степени, чем в период пИЕМ-сна, причем после пробуждения оно не всегда остается повышенным [48]. Вместе с тем следует отметить, что, как полагают большинство авторов, нарушения дыхания во сне, в том числе и СОАС, способствуют развитию ЛГ преимущественно или исключительно у больных с обструктивными заболеваниями легких.
В общем, о причинах развития ЛГ при СОАС, особенно при отсутствии сопутствующих легочных заболеваний, известно мало. Можно считать твердо установленным
только тот факт, что у больных с СОАС повышается давление в легочной артерии в период REM- и nREM-сна. Весьма вероятно, что больные с СОАС подвержены высокому риску развития и прогрессирования ЛГ, если они страдают обструктивными заболеваниями легких. Возможность развития ЛГ у больных с СОАС без сопутствующих заболеваний легких требует уточнения.
Атеросклероз и его осложнения
Подавляющее большинство исследователей указывают на относительно высокую частоту атеросклероза и его осложнений (стенокардия, инфаркт миокарда) у больных с СОАС. Однако работ, посвященных изучению взаимоотношений между атеросклерозом с его осложнениями и СОАС, очень мало. Считают, что СОАС и ночная десатура-ция кислорода провоцируют возникновение приступов ишемии миокарда и нарушений ритма сердца у больных, страдающих ИБС. Так, опубликованы данные рандомизированного исследования больных, которым была проведена селективная коронароангиография. Контрольная группа состояла из практически здоровых мужчин соответствующего возраста. Никто из исследуемых не страдал ожирением. Хотя ИАГ в основной и контрольной группах не различался, индекс десатурации кислорода и ее общая продолжительность в течение ночи в основной группе были значительно выше, чем в контрольной. Значительно чаще у больных основной группы развивалась бради-кардия, хотя исходная ЧСС в обеих группах была одинаковой [49].
Многие исследователи предполагали наличие независимой связи между ИБС и СОАС, однако это предположение не было доказано, поскольку в расчет не принимались некоторые сопутствующие этим патологическим состояниям факторы. Для того чтобы выяснить роль этих факторов, провели специальное исследование по методу "случай-контроль" [50]. В основную группу вошли 62 больных, находившихся в блоках интенсивной терапии по поводу нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда, в контрольную - 62 человека без анамнеза и объективных признаков ИБС. В результате этого исследования между курением, СД и СОАС, с одной стороны, и острыми формами ИБС - с другой, обнаружена сильная корреляция. Эти данные указывают на то, что при обсуждении риска острой коронарной недостаточности следует учитывать наличие СОАС.
Высказывалось предположение, что уровень аутоанти-тел к окисленным липопротеинам низкой плотности (ЛПНП) может служить индикатором повреждения и риска развития ССЗ. Эта гипотеза была проверена для больных с СОАС в рандомизированном контролируемом исследовании [51]. Уровень аутоантител в основной группе оказался значительно выше, чем в контрольной. У больных с СОАС он не коррелировал с курением, АГ и ИМТ; отмечалась лишь слабая корреляция с возрастом. Однако в настоящее время техника определения аутоантител к окисленным ЛПНП остается фундаментальным методом исследования и не может быть применена для скрининга риска ССЗ у больных с СОАС.
До настоящего времени дискутируется вопрос, являются атеросклероз, ИБС и ее осложнения просто сопутствующими СОАС заболеваниями или между этими состояниями существует этиопатогенетическая связь.
Если вопрос о развитии острых ишемических осложнений во время приступов апноэ представляется достаточно ясным и, по мнению практически всех исследователей, эти осложнения связаны с возникающей во время остановки дыхания острой гипоксемией, то причины ускоренного развития атеросклероза и его осложнений у больных с СОАС еще требуют углубленного изучения.
Нарушения сердечного ритма и проводимости
Изучение лиц, не страдающих ССЗ, показало, что во время сна у них наблюдаются брадикардия, паузы в работе синусового узла и атриовентрикулярная блокада II степени 1-го типа [52]. Паузы в работе синусового узла продолжительностью до 2 с обычно наблюдаются у молодых людей и сочетаются с синусовой аритмией. В еще боль-
шей степени эти паузы характерны для спортсменов, часто подвергающихся чрезмерным физическим нагрузкам. Подобные аритмии, как правило, протекают бессимптомно и доброкачественно. Они отражают изменения тонуса вегетативной нервной системы и не требуют лечения, даже если сопровождаются неприятными ощущениями [53].
Патологически значимые аритмии, связанные со сном. Аритмии, регистрируемые во время сна, могут служить маркером потенциально опасных патологических состояний, в частности СОАС. Подобные аритмии могут характеризоваться такими симптомами, как ощущение сердцебиения или чувство нехватки воздуха; во многих случаях аритмии у больных с СОАС выявляются при суточном мониторировании ЭКГ.
Чаще всего выявляемые у больных с СОАС аритмии носят доброкачественный характер. Важно установить, связаны эти нарушения ритма с повышением симпатического тонуса во время активации после эпизода апноэ или с органическим повреждением проводящей системы сердца.
Большинство аритмий, причиной которых служит об-структивное апноэ, характеризуется умеренной тяжестью. В то же время степень вызываемой апноэ брадикар-дии повышается пропорционально тяжести СОАС. Аритмии при незначительных или умеренных нарушениях дыхания во время сна наблюдаются относительно редко [54]. Чаще всего у больных с СОАС аритмия выражается циклической вариацией ЧСС [54, 55]. Для циклической вариации ЧСС типичны прогрессирующая брадикардия в период апноэ и переход ритма сердца в тахикардию при восстановлении дыхания. ПСГ-картина данного нарушения ритма представлена на рис. 5.
Брадикардия обычно возникает в момент начала эпизода апноэ; снижение ЧСС при этом пропорционально степени гипоксемии. Механизм развития циклической вариации ЧСС включает гипоксемию и изменения тонуса вегетативной нервной системы, о чем свидетельствует возможность устранения брадикардии после трахеосто-мии или введения атропина. Более того, циклическая вариация ЧСС отсутствует у больных с СОАС, страдающих вегетативной дисфункцией на почве невропатии, синдрома Шая-Дрейджера и перенесших трансплантацию сердца (денервированное сердце). Развитие тахикардии при неполном пробуждении после эпизода апноэ, вероятно, обусловлено самим неполным пробуждением и снижением парасимпатического тонуса вследствие наполнения легких воздухом, рефлекторно повышающим ЧСС, снижающим периферическое сосудистое сопротивление и вызывающим бронходилатацию [55]. Периоды тахикардии обычно непродолжительны, по-видимому, в связи с восстановлением парасимпатического тонуса вскоре после возобновления дыхания.
Среди больных с СОАС отмечена также более высокая, чем среди практически здоровых лиц, частота эктопической активности желудочков, хотя частота непароксиз-мальной желудочковой тахикардии (ускоренного идио-вентрикулярного ритма) оказалась такой же, как в общей популяции [24].
О связи различных, в том числе и тяжелых, нарушений ритма сердца с СОАС свидетельствуют данные авторов, изучивших влияние CPAP-терапии на нарушения ритма сердца у 45 больных с ИАГ >50. Нарушения ритма сердца были зарегистрированы у 35 больных, причем у 8 из них эти нарушения носили тяжелый характер (желудочковая экстрасистолия высоких градаций, желудочковая тахикардия). На фоне проведения СРЛР-терапии аритмии исчезли у 7 из 8 больных с тяжелыми нарушениями ритма сердца [56].
В ряде исследований высказывается мнение, что частота развития мерцательной аритмии у больных сердечной недостаточностью или недавно перенесших коронарное шунтирование может увеличиваться при наличии СОАС. Предполагается, что СОАС является дополнительным фактором риска в развитии нарушений ритма сердца у этих категорий больных [57-59].
В обзоре, посвященном нарушениям сердечного ритма и проводимости, регистрирующимся во время сна, Ь.Ои1а и соавт. высказывают мнение о том, что наблюдаемые у
больных с СОАС нарушения внутрижелудочковой и пред-сердно-желудочковой проводимости возникают вследствие резкой гиперактивации парасимпатической нервной системы [60].
Таким образом, можно считать установленным, что между СОАС, с одной стороны, и нарушениями сердечного ритма и проводимости - с другой, существует связь, однако механизмы этой связи выяснить окончательно пока не удалось.
Литература
1. Gastaut H, Tassarini C, Duron B. Etudespolygraphiques des manifestations episodiques (hypnique et respiratoire) du syndrome de Pickwick. Rev Neurol 1965; 112:568-79.
2. Yung R, Kuhlo W. Neuropsychological studies of abnormal night sleep and the Pickwickian syndrome. Prog Brain Res 1965; 18:140-59.
3. McGregor MI, Block AJ, Ball WS. Serious complications and sudden death in the Pickwickian syndrome. Johns Hopkins Med J1970; 126-7: 279-95.
4. Phillipson EA. Wake up, America. A Report of the National Commission on Sleep Disorders Research, 1993.
5. ShaharE, Whitney CW, Redline S et al. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease: cross-sectional results of the Sleep Heart Health Study. AmJ Respir Crit Care Med. 2001; 163: 19-256. Guilleminault C, Eldridge F, Dement WC. Insomnia with sleep apnea: a new syndrome. Science 1973; 181: 856 8.
7. Finn L, Young T, Palta M, Fryback DG. Sleep-disordered breathing and self-reported general health status in the Wisconsin Sleep Cohort Study. Sleep 1998; 21(7): 701-6.
8. Калинкин АЛ. Синдром обструктивного апноэ сна - фактор риска артериальной гипертензии (обзор). Артериальная гипер-тензия 2003; 9(2): 37-419. Peppard PE, Young T, Palta MP et al. Longitudinal study of moderate weight change and sleep disordered breathing. JAMA 2000; 282: 3015-21.
10. Lugaresi E, Cirignotta F, Coccagna G, Piana C. Some epidemiological data on snoring and cardiocirculatory disturbances. Sleep 1980;
3(3-4): 221-4.
11. Young T, Palta M, Dempsey J et al. The occurrence of sleep disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993; 328:1230-5.
12. Lavie P, Ben-Yosef R, Rubin AE. Prevalence of sleep apnea among patients with essential hypertension. Am Heart J1984; 108:373-6.
13. Waller P, Bhopal RS. Is snoring a cause of vascular disease? Lancet 1989; 1:143-6.
14. Koskenvuo M, Kaprio J, Telakivi T et al. Snoring as a risk factor for ischemic heart disease and stroke in men. Brit Med J1987; 294:16-9.
15. Jennum P, Hein HO, Suadicani P et al. Risk of ischemic heart disease in self-reported snorers. Chest 1995; 108:138-42.
16. Young T, Peppard PE. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease: epidemiologic evidence for relationship. Sleep 2000; 23: 122-6.
17. Palmer LJ, Buxbau SG, Larkin EK et al. Genome scan for obstructive sleep apnea and obesity in African-American families. Am J Respir Crit Care Med 200418. Вейн АМ., Елигулашвили Т.С., Полуэктов МГ. Синдром апноэ во сне. М.: Эйдос-Медиа, 2002.
19. Лопатин АС., Бузунов РВ, Смушко А М. и др. Храп и синдром обструктивного апноэ во сне. Рос.ринол. 1998; 4:17-32.
20. Вейн АМ. Медицина сна (лекция). Кремлевская медицина. Кли-нич. вестн. 1998; 5: 70-2.
21. Hedner J, Ejnell H, Sellgren J et al. Is high and fluctuating muscle-nerve sympathetic activity in the sleep apnea syndrome of pathogenetic importance for the development of hypertension? J Hypertens 1988; 6(4 Suppl.): 5520-37.
22. Baylor P, Mouton A, Shamoon HH, Goebel P. Increased norepineph-rine variability in patients with sleep apnea syndrome. AmJ Med 1995; 99(6): 611-6.
23. Lin CC, Zan KW, Lin CY. Plasma levels of atrial natriuretic factor in moderate to sever obstructive sleep apnea syndrome. Sleep 1993; 16
(1): 37-9
24. Guilleminault C, Connolly SJ, Winkle RA. Cardiac arrhythmia and conduction disturbances during sleep in 400 patients with sleep apnea syndrome. AmJ Cardiol 1983; 52:490-4.
25. Angell-James JE, DeBurg-Daly C. Cardiovascular responses in apnoe-ic asphyxia: role of arterial chemoreceptors end the modification of their effects by pulmonary inflation reflex. J Physiol (London) 1969; 201: 87-10426. Masuyama S, Shinozaki T, Kohchiyama S et al. Heart rate depression during sleep apnea depends on hypoxic chemosensitivity. A study at high altitude. Am Rev Respir Dis 1990; 141:39-42.
27. Andreas S, Hajak G, von Breska B et al. Changes in heart rate during obstructive sleep apnoea. Eur Respir J1992; 5: 853-7.
28. Zwillich C, Devlin T, White PD. Bradycardia during sleep apnea: characteristics and mechanism.J Clin Invest 1982; 69:1286-92.
29. Leung RST, Bradley TD. Sleep apnea and cardiovasculare disease. AmJ Respir Crit Care Med 2001; 164: 2147-6530. Ziegler MG, Mills PJ, Loredo JS et al. Effect of continuous positive airway pressure on sympathetic nervous activity in patients with obstruc-
tive sleep apnea. Chest 2001; 120: 887-93.
31. Kuna ST, Remmers JE. Pathophysiology and mechanisms of sleep apnea. Abnormalities of respiration during sleep. Orlando: Grune & Stratton 1986; 63-94.
32. Hoffstein V. Blood pressure, snoring, obesity, and nocturnal hypox-aemia. Lancet 1994; 344: 643-5.
33. Douglas NJ. The sleep apnea/ hypopnea syndrome and snoring. ABC of sleep disorders. London: BMJ Publishing group, 1993; 19-22.
34. Houvelingen van KG, van Uffeln R, van Villet ACM. Sleep apnea syndrome (Review). Eur Heart J1999; 20:858-66.
35. ASDA A review: The indications for polysomnography and related procedures. Sleep 1997; 20(6): 423-67.
36. Downey et al. Upper airway resistance syndrome: sick, symptomatic but underrecognised. Sleep 1993; 16(7): 620-3.
37. The international classification of sleep disorders: diagnostic and coding manual. Kansas: Alen Press Inc., 1990.
38. Bokinsky G,Miller M,AultKet al. Spontaneous platelet activation during obstructive sleep apnea and its response to therapy with nasal continuous positive airway pressure: a preliminary investigation. Chest 1995; 108: 625-30.
39. Chin K, Ohi M. New insights into the therapy and pathophysiology of patients with obstructive sleep apnea syndrome. Respirology 1998; 3: 139-43.
40. Nieto FJ, Young TB, Lind BK et al. Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea and hypertension in a large community-based study. JAMA 2000; 283(14): 1829 836.
41. Netzer N, Werner P, Jochums I et al. Blood flow of the middle cerebral artery with sleep-disordered breathing: correlation with obstructive hypopneas. Stroke 1998; 29(1): 87-93.
42. Friedlander AH, Friedlander IK, Yueh R, Littner MR. The prevalence of carotid atheromas seen on panoramic radiographs of patients with obstructive sleep apnea and their relation to risk factors for atherosclerosis. J OralMaxillofac Surg 1999; 57(5): 516 21.
43. Wessendorf TE, TeschlerH, Wang YM et al. Sleep-disordered breathing among patients with first-ever stroke. J Neurol 2000; 247(1): 41-7.
44. Placidi F, Diomedi M, Cupini LM et al. Impairment of daytime cere-brovascular reactivity in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep Res 1998; 7(4): 288-92.
45. Hedner J, Ejnell H, Caidahl K Left ventricular hypertrophy independent of hypertension in patients with obstructive sleep apnoea. J Hyper-tens 1990; 8:941-6.
46. Guilleminault C, Shiomi T, Stoohs R, Schnittger I. Electrocardiographic studies in adults and children presenting with obstructive sleep apnea or heavy snoring. In: Sleep and cardiorespiratory control. Eds. C.Gaultier, et al. Montrouge: John Libby Eurotext, 1991:95-103.
47. NiijimaM, Kimura H,EdoH et al.Manifestation of pulmonary hypertension during REM sleep in obstructive sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159(6): 1766-72.
48. Kang J, Kimura H, Niijima M et al. Nocturnal pulmonary hypertension in patients with obstructive sleep apnea associated with daytime pulmonary hypertension. Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi 1997; 35(11): 1173-8.
49. Cilli A, Tatlicioglu T, Kokturk O. Nocturnal oxygen desaturation in coronary artery disease. Jpn Heart J1999; 40(1): 23-9.
50. Peker Y, Kraiczi H, Hedner J et al. An independent association between obstructive sleep apnoea and coronary artery disease. Eur
Respir J1999; 14(1): 179-84.
51. Saarelainen S, Lehtimaki T, Jaakkola O et al. Autoantibodies against oxidised low-density lipoprotein in patients with obstructive sleep apnoea. Clin Chem Lab Med 1999; 37(5): 517-20.
52. Brodsky M, Wu D, Denes P et al. Arrhythmias documented by 24 hour continuous electrocardiographic monitoring in 50 men medical students without apparent heart disease. AmJ Cardiol 1977; 39:390-5.
53. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS et al. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. Multicenter automatic defibrillator trial investigation N Engl J Med 1996; 335: 1933-40.
54. Shepard Jr JW. Hypertension, cardiac arrhythmias, myocardial infarction, and stroke in relation to obstructive sleep apnea. Clin Chest Med 1992; 13:437-58.
55. Guilleminault C, Connolly SJ, Winkle RA et al. Cyclical variation of the hart rate in sleep apnoea syndrome. Mechanisms and usefulness of 24 h electrocardiography as a screening technique. Lancet 1984; 53: 126-31.
56.HarbisonJ, O'ReillyP,MacNicholas WT. Cardiac rhythm disturbances in the obstructive sleep apnoea syndrome: effects of nasal continuous airway pressure therapy. Chest 2000; 118:591-5
57. Grimm W, Koehler U, Fus E et al. Outcome of patients with sleep apnea-associated severe bradiarrhithmias after continuous positive airway pressure therapy. AmJ Cardiol 2000; 86: 688-92.
58. Jung F, DiMarco JP. Treatment strategies for atrial fibrillation. Am J Med 1998; 104:272-86.
59. Marco T, Gulsby S, Rabben T et al. Sleep-disordered breathing: a novel predictor of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery. Coron Artery Disease 1996; 7:475-8.
60. Gula LJ, Krahn AD, Skanes AC et al. Clinical relevance of arrhythmias during sleep: guidance for clinicians. Heart 2004; 90:341-52.
