CC BY
15
Раздел - клинические наблюдения
Синдром нижней полой вены, обусловленный аномальной ретрокавальной бифуркацией правой почечной артерии, в сочетании с аорто-мезентериальным пинцетом левой почечной вены, спланхоптозом по данным компьютерно-томографического исследования (клиническое наблюдение)
Котляров П.М., Лагкуева И.Д., Сергеев Н.И., Черниченко Н.В., Солодкий В.А. ФГБУ «Российский научный центр Рентгенорадиологии» Минздрава России, 117997, ГСП -7 г. Москва, ул. Профсоюзная, д.86, Россия e-mail: mailbox@rncrr.rssi.ru Об авторах
Котляров Петр Михайлович - д.м.н., профессор, заведующий лабораторией лучевой диагностики заболеваний (включая молочную железу) научно-исследовательского отдела комплексной диагностики заболеваний и радиотерапии, e-mail: marnad@list.ru, SPIN-код: 1781-2199, AuthorlD: 194339, ScopusID: 7003497625, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1940-9175
Лагкуева Ирина Джабраиловна - к.м.н., заведующая отделением рентгеновской диагностики с кабинетами рентгеновской магнитно-резонансной компьютерной томографии, доцент кафедры послевузовского образования, e-mail: ilagkueva@mail.ru, SPIN-код: 68071898, Scopus ID: 57202888295, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9732-7170 Сергеев Николай Иванович - д.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории лучевой диагностики заболеваний (включая молочную железу) научно-исследовательского отдела комплексной диагностики заболеваний и радиотерапии, e-mail: sergeevnickolay@yandex.ru, SPIN-код: 2408-6502, AuthorID: 720796, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4147-1928 Черниченко Наталия Васильевна - д.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории хирургических технологий в онкологии научно-исследовательского отдела хирургии, урологии, гинекологии и инвазивных технологий в онкологии, e-mail: avnvma@mail.ru, SPIN-код: 5167-8653, AuthorID: 759369, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6674-8869
Солодкий Владимир Алексеевич - д.м.н., профессор, академик РАН, директор, e-mail: direktor@rncrr.ru, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1641-6452 Контактное лицо
Котляров Петр Михайлович, e-mail: marnad@list.ru Резюме
Представлено редкое клиническое наблюдение синдрома нижней полой вены у пациентки, страдающей спланхоптозом. Синдром был вызван пережатием полой вены ретрокавально расположенной правой почечной артерией в сочетании с аорто-мезентериальным пинцетом левой почечной вены по данным компьютерной томографии с контрастным усилением. Ключевые слова: компьютерная томография, синдром нижней полой вены, аорто-мезентериальный пинцет, почечные сосуды
Computed tomography in the diagnosis of the inferior vena cava syndrome caused by the retrocaval course of the right renal artery in combination with aortomesenteric forceps of the left renal vein, splanhoptosis (clinical observation)
Kotlyarov P.M, Sergeev N.I, Lagkueva I. D., Chernichenko N.V., Solodkiy V.A.
Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the
Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR), Moscow 117997, Profsoyuznaya, 86
Authors
Kotlyarov P.M. - Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Laboratory of Radiological Diagnostics of Diseases (including the Breast) of the Research Department for Comprehensive Diagnostics of Diseases and Radiotherapy, e-mail: marnad@list.ru, SPIN-code: 1781-2199, AuthorID: 194339, ScopusID: 7003497625, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1940-9175 Lagkueva I.D. - PhD, Head of the Department of X-ray diagnostics with X-ray magnetic resonance computed tomography, Associate Professor of the Department of Postgraduate
Education, e-mail: ilagkueva@mail.ru, SPIN-code: 6807-1898, Scopus ID: 57202888295, ORCID: https://orcid.org/0000-0001 -9732-7170
Sergeev N.I. - Doctor of Medical Sciences, leading researcher the Laboratory of Radiological Diagnostics of Diseases (including the Breast) of the Research Department for Comprehensive Diagnostics of Diseases and Radiotherapy, e-mail: sergeevnickolay@yandex.ru, SPIN-code: 24086502, AuthorID: 720796, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4147-1928
Chernichenko N.V. - Doctor of Medical Sciences, leading researcher of the Laboratory of Surgical Technologies in Oncology of the Research Department of Surgery, Urology, Gynecology and Invasive Technologies in Oncology, e -mail: avnvma@mail.ru, SPIN-code: 5167-8653, AuthorID: 759369, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6674-8869
Solodkiy V.A. - Doctor of Medical Sciences, Professor, Academician of the Russian Academy of Sciences, Director, e-mail: direktor@rncrr.ru, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1641-6452 Address for correspondence
Kotlyarov Petr Mihaylovich, e-mail: marnad@list.ru Summary
A rare clinical case of inferior vena cava syndrome in a patient suffering from splanchnoptosis is presented. The syndrome was caused by compression of the vena cava by the retrocavally located right renal artery in combination with aorto-mesenteric tweezers of the left renal vein according to computed tomography with contrast enhancement.
Key words: computed tomography, inferior vena cava syndrome, aorto-mesenteric forceps, renal vessels
Введение
Синдром нижней полой вены (СНПВ) - нарушение венозного оттока в результате сдавления - описан при опухолевом поражении рядом расположенных органов и тканей,
тромбозе. СНПВ сопровождается, как правило, отеками, варикозным расширением вен нижних конечностей [1 - 4]. Аномалиям развития почечных сосудов посвящен целый ряд публикаций [5 - 10]. Однако в доступной литературе нами не было найдено работ о развитии СНПВ, обусловленного ретрокавальным (аномальным) расположением бифуркации правой почечной артерии (ППА) на сегментарные сосуды и обусловленного данной аномалией сдавления просвета нижней полой вены. Как известно в норме бифуркация почечных артерий на сегментарные происходит в воротах почек [6 - 7]. Относительно ретрокавального расположения бифуркации правой почечной артерии имеются единичные сообщения: при заборе правой почки для трансплантации [9, 10], по результатам паталогоанатомического вскрытия [11], однако при этом влияние данной аномалии на нижнюю полую вену не описано. Также в литературе нет описаний сочетания аномалии бифуркации ППА, развития СНПВ с пережатием левой почечной вены верхней брыжеечной артерией (аорто-мезентериальный пинцет) и спланхоптотозом. Синдром «аорто-мезентериального пинцета» -редко встречающаяся патология, возникающая в результате сдавления левой почечной вены между верхней брыжеечной артерией (ВБА) и аортой. Синдром аорто-мезентериального сдавления левой почечной вены является причиной лабильной венной почечной гипертензии и вторичной декомпенсации клапанов левой яичковой (яичниковой) вены, развития левостороннего варикоцеле, венозного полнокровия органов малого таза. В англоязычной литературе феномен известен как «Nutcracker syndrome» - синдром орехокола, а в российской - как «артериальный аорто-мезентериальный пинцет». Ведущее клиническое проявлением является макрогематурия, часто присутствуют симптомы, обусловленные венозным полнокровием (тянущие боли в левой поясничной области, варикоцеле, дисминорея) [12 - 15].
Представляем редкое клиническое наблюдение СНПВ, обусловленное ретрокавальным расположением бифуркации правой почечной артерии в сочетании с аорто-мезентериальным пинцетом левой почечной вены, спланхоптозом.
Пациентка Б. 1967 г. р. обратилась к терапевту по месту жительства с жалобами на отеки нижних конечностей, слабость, боли в животе, запоры, утомляемость, боль в поясничной области слева, выраженность симптомов нарастала в положении стоя. Со слов пациентки было выполнено УЗИ брюшной полости и диагностировано расширение нижней полой вены, опущение почек. Пациентка астенического телосложения, в анализах мочи наблюдалось повышенное содержание эритроцитов 1067 кл/мкл (н-0-26,7), белок 0,3 г/л. Высказано предположение о развитии синдрома нижней полой вены, назначена компьютерная томография брюшной полости с контрастным усилением, для выполнения которой пациентка обратилась в РНЦРР. Исследование проводилось на 64-срезовом КТ с болюсным введением 80 мл (скоростью введения 3 мл/сек). Сканировались нативная (доконтрастная фаза), артериальная, венозная и отсроченные фазы исследования. На серии полипозиционной мультиспиральной КТ органов брюшной полости с болюсным контрастным усилением данных за очаговые изменения в печени, поджелудочной железе, селезенке, надпочечниках не выявлено; макроструктура, размеры органов были в пределах возрастной нормы. Определялись дилатация НПВ, сдавление левой почечной вены с ретроградным током по левой яичниковой вене, развитие венозных коллатералей в брюшной полости, спланхоптоз - опущение органов; петли тонкой кишки, толстая кишка, нижние полюса почек с натяжением сосудистых ножек располагались в области таза (Рис. 1А, 1Б). Как показал анализ, причиной дилатации НПВ было сдавление ее задней стенки у нижнего края печени ретрокавальным расположением бифуркации ППА (Рис. 2А, 2Б). Развитие СНПВ сопровождалось дилатацией полой, подвздошных вен, развитием коллатерального венозного оттока через вены позвоночника. В бассейне левой почечной вены, расширенной дистальнее ущемления ВБА до 8,8 мм, определялся ретроградный кровоток не только по левой яичниковой вене, но и в область селезеночной вены, вен желудка. Это, вероятно, обуславливалось как аорто-мезентериальным пинцетом, так и затруднением венозного
оттока по НПВ, которая была сдавлена выше места впадения левой почечной вены (Рис. 3А,
3Б).
А Б
Рис. 1. МСКТ брюшной полости с контрастным усилением. (А) Фронтальная реконструкция, артериальная фаза - опущение печени, кишечника, почек, отхождение сосудистых ножек почек под острым углом, ретрокавальное расположение бифуркации правой почечной артерии, дилатированная левая яичниковая вена. (Б) То же 3D - реконструкция.
Рис. 2. МСКТ брюшной полости с контрастным усилением. (А) Венозная фаза, сагиттальная реконструкция - дилатация нижней полой вены в области нижнего края печени, обусловленная аномально высокой бифуркацией правой почечной артерии (стрелка), нижняя полая вена расширена проксимальнее места пережатия. (Б) Фронтальная реконструкция, венозная фаза - отчетливо определяется краевой дефект нижней полой вены (стрелка), нижняя полая вена расширена.
Б В
Рис. 3. МСКТ брюшной полости с контрастным усилением. (А) Аксиальный срез -определяется ущемление правой почечной вены до 1,7 мм между ВБА и аортой с дилатацией дистального отдела до 8,8 мм, в области печени визуализируется расширенная до 24 мм нижняя полая вена, наблюдается обогащенность венозного рисунка в области верхнего полюса левой почки. Венозное полнокровие органа. (Б) Фронтальная реконструкция -сужение полой вены у нижнего края печени до 6.6 мм. (В) Сагиттальная реконструкция -ретроградный ток по левой яичниковой вене с ее расширением до 8,6 мм.
Рис. 4. МСКТ брюшной полости с контрастным усилением, на аксиальных срезах захвачена область малого таза, отсроченная фаза. (А) Определяется венозное полнокровие левого яичника, миометрия, венозные сосуды таза расширены. (Б) Дилатированные подвздошные вены.
В процессе исследования была захвачена область малого таза, где определялось венозное полнокровие области левого яичника, миометрия, расширение вен таза, подвздошных вен (Рис. 4А, 4Б).
По данным МСКТ с контрастным усилением сделано заключение о наличии у пациентки СНПВ, обусловленный ретрокавальным положением бифуркации правой
почечной артерии, сужающей просвет нижней полой вены, сочетающийся со спланхоптозом, аорто-мезентериальным пинцетом левой почечной вены с выраженным коллатеральным оттоком по левой яичниковой вене, венам позвоночника, забрюшинного пространства, венозным полнокровием органов малого таза. Заключение
Как показали данные МСКТ с контрастным усилением, причиной СНПВ у пациентки было аномально высокое, ретрокавальное расположение правой почечной артерии, сочетавшийся с аорто-мезентериальным пинцетом левой почечной вены, ретроградным оттоком через левую яичниковую вену, венозные коллатерали забрюшинного пространства, позвоночные вены. На наш взгляд, нарушение венозного оттока по полой, левой почечной вене усугублялось спланхоптозом. Выраженный коллатеральный отток по левой яичниковой вене, другим венозным сосудам левой части брюшной полости обуславливался собственно ущемлением почечной вены, а также повышением давления в НПВ. В положении стоя выраженность сдавления нижней полой, левой почечной вен будет усиливаться и приводить к более выраженным нарушениям венозной гемодинамики. КТ брюшной полости с контрастным усилением, сканирование последовательно в нативной, артериальной, венозной и отсроченных фазах являются эффективным методом уточнения причин синдрома нижней полой вены, в том числе обусловленными сосудистыми аномалиями почечных сосудов. Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов. Список литературы
1. Сабирова Д.Р., Шакирова А.Р., Яфясов Р.Я., и др. Клинический случай синдрома нижней полой вены у ребенка с асцитом. Практическая медицина. 2020. Т. 18. № 3. С. 87-90.
2. Tieu P., Paes B., Ahmed, A., et al. Inferior vena cava syndrome in neonates: An evidence-based
systematic review of the literature. Pediatric Blood & Cancer. 2020. V. 67. No. 4. P. 1-10.
DOI: 10.1002/pbc.28114.
3. Chen L., Shi W., Gu J., et al. Atrophic inferior vena cava is a marker of chronicity of intra-filter
and inferior vena cava thrombosis: based on CT findings. BMC Cardiovasc Disord. 2018. V. 18. No. 1. Article ID 64. DOI: 10.1186/s12872-018-0799-z.
4. Власов П.В., Котляров П.М. Современная лучевая диагностика опухолей и кист почек.
Вестник рентгенологии и радиологии. 1997. № 3 С. 14-19.
5. Lorenz E.C., Vrtiska T.J., Lieske J.C., et al. Prevalence of Renal Artery and Kidney
Abnormalities by Computed Tomography among Healthy Adults. Clin J Am Soc Nephrol. 2010. V. 5. No. 3. P. 431-438. DOI: 10.2215/CJN.07641009.
6. Фролова В.Е., Максимов А.Ю., Демидова А.А., Шубин Б.В. Частота и клиническое
значение сосудистых аномалий у больных раком почки. Фундаментальные исследования. 2012. Т. 1. С. 125-127.
7. МельниченкоЖ.С. Особенности анатомического развития сосудов, случайно выявленные
при МСКТ исследовании брюшной полости и забрюшинного пространства. Медицинская визуализация. 2016. Т. 3. С. 50-62.
8. Yoshida Rde. A., Yoshida W.B., Costa R.F., et al. Nutcracker syndrome and deep venous
thrombosis in a patient with duplicated inferior vena cava. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2016. V. 4. No. 2. P. 231-235. DOI: 10.1016/j.jvsv.2015.10.007.
9. Gandelman J.A., Yoo P.S., Kulkarni S. Retrocaval renal artery bifurcation is not a
contraindication to laparoscopic right donor nephrectomy. J Am Coll Surg. 2013. V. 217. No. 3. P. 406-411. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2013.03.026.
10. Bagul A., Frost J. H., Umasankar M.T., et al. Extending anatomic barriers to right laparoscopic live donor nephrectomy. Urology. 2012. V. 79. No. 2. P. 465-469. DOI: 10.1016/j.urology.2011.10.008.
11. Reddy S., Bhat S.M., Mathew J.G., et al. A common trunk of origin of the right testicular and middle suprarenal arteries with a retrocaval course. Indian J Surg. 2011. V. 73. No. 4. P. 314315. DOI: 10.1007/s12262-011-0288-4.
12. Nunn R., Henry J., Slesser A.A., et al. A Model Example: Coexisting Superior Mesenteric Artery Syndrome and the Nutcracker Phenomenon. Case Rep Surg. 2015. V. 2015. Article ID 649469. DOI: 10.1155/2015/649469.
13. Yavuz S., Ece A., CorapliM., et al. Nutcracker syndrome complicating with renal abscess. J Pak Med Assoc. 2016. V. 66. No. 4. P. 470-472.
14. Ozkan M.B., Ceyhan Bilgici M, Hayalioglu E. Anterior and posterior nutcracker syndrome accompanying left circumaortic renal vein in an adolescent: case report. Arch Argent Pediatr. 2016. V. 114. No. 2. P. e114-e116. DOI: 10.5546/aap.2016.eng.e114.
15. ГригорьеваЕ.В., СеничкинаМ.Н., Майорова А.А., Киселева О.А. Трудности диагностики синдрома аорто - мезентериального пинцета у пациентки с макрогематурией. Терапевтический архив. 2019. Т. 91. № 6. С. 100-102. DOI: 10.26442/00403660.2019.06.000161.
