CC BY
7
руководство. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2013. С. 368-372.
3. Научный альманах 2017 №3-3(29), статья Баданов С.В., Киселева А.А., Мокина Е.А., Стяжкина С.Н., Порываева Е.Л. «Анализ заболеваемости населения Удмуртской республики диффузным токсическим зобом за 2016 год».
УДК 617-089.844
Стяжкина С.Н., доктор медицинских наук
профессор
кафедра «Факультетской хирургии» Нажмудинова З.Ш. студент 4 курса факультет «Лечебный» Шамгунова И.И. студент 4 курса факультет «Лечебный» Каимова К.А. студент 4 курса факультет «Лечебный» Ижевская государственная медицинская академия
Россия, г. Ижевск СИНДРОМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ И ЕГО РОЛЬ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ
Аннотация: Удельный вес поражений органов
гепатопанкреатодуоденалъной зоны (ГПДЗ) с каждым годом стремительно растет. Из числа заболеваний хирургического профиля, патологии брюшной полости по частоте уступают только острому аппендициту. Самым часто встречаемым осложнением является механическая (синоним: подпеченочная, обтурационная, застойная) желтуха (МЖ). Заболевания ГПДЗ являются одним из наиболее сложных разделов хирургии. Основным проявлением патологии органов ГПДЗ является нарушение пассажа желчи в 12ПК. В данной статье рассмотрены основные моменты патологического влияния МЖ на организм.
Ключевые слова: механическая желтуха,
гепатопанкреатодуоденальная зона, желчные протоки, печень, поджелудочная железа.
Styazhkina S.N., Doctor of Medical Sciences Professor of the Department of Faculty Surgery Izhevsk State Medical Academy Russia, Izhevsk Nazhmudinova Z.Sh. student 4 course, faculty "Medical"
Izhevsk State Medical Academy Russia, Izhevsk Shamgunova I.I. student 4 course, faculty "Medical" Izhevsk State Medical Academy Russia, Izhevsk Kaimova K.A. student 4 course, faculty "Medical" Izhevsk State Medical Academy Russia, Izhevsk
SYNDROME OF MECHANICAL JAUNDICE AND ITS ROLE IN PATHOLOGICAL CONDITIONS OF HEPATOPANCREATODUODENAL
ZONE.
Abstract: The specific gravity of lesions of the organs of the hepatopancreatoduodenal zone (GPDZ) increases rapidly every year. Of the number of diseases of the surgical profile, abdominal pathology in frequency is second only to acute appendicitis. The most common complication is mechanical (synonym: subhepatic, obturation, stagnant) jaundice (MF). Diseases of GPDZ are one of the most complex sections of surgery. The main manifestation of the pathology of the organs of the GPDZ is the violation of bile passage in 12PK. In this article, the main points of the pathological effect of MF on the body are considered.
Key words: mechanical jaundice, hepatopancreatoduodenal zone, bile ducts, liver, pancreas.
Введение: Желтуха - угрожающее жизни осложнение органов ГПДЗ. Обтурационная желтуха охватывает целую группу заболеваний, основным клиническим проявлением которого является иктеричность и субиктеричность склер и кожных покровов. Результаты хирургического лечения больных с МЖ различной этиологии остаются неудовлетворительными. Трудность лечения МЖ находится в прямой зависимости от степени тяжести больного и от его исходного состояния. Установлено, что при этом возникает холестаз, гипертензия в желчных протоках, ахолия, которая вызывает тяжелые и морфофункциональные изменения в печени, ведущие к почечно-печеночной недостаточности. Вместе с тем растет риск летальности.
Обсуждения: Термин «патологии органов системы гепатопанкреатодуоденальной зоны» имеет обобщенное значение и включает заболевания : рак желчного пузыря, поджелудочной железы, печени, большого дуоденального соска, внепеченочных желчных протоков, болезни желчного пузыря (ЖКБ), болезни поджелудочной железы (хронический или острый панкреатит), болезни печени (цирроз печени и гепатиты), болезни желчного пузыря и желчных протоков (холангит, холецистит) и др.
Главным признаком является препятствие для оттока желчи из печеночных ацинусов. Нормальное давление в желчных капиллярах 0-30 мм.вод.ст. Повышение давления больше 30 мм. вод.ст. в желчном протоке приводит к разрыву контактов между клетками печени и желчь попадает в перисинусоидальное пространство, затем в кровь и в лимфу. Увеличение концентрации желчных кислот в крови может вызвать разрушение эритроцитов, лейкоцитов, понижение свёртывания крови, возникновение воспалительного процесса в местах контакта с тканями. Все это может привести к развитию некроза печеночной ткани, острого панкреатита.
А. Ф. Блюгер считает, что некроз печеночных клеток является одной из главных причин воспалительной реакции печени. Воспалительный процесс характеризуется высокой фибропластической активностью. Коллагеновые волокна откладываются вокруг поврежденных гепатоцитов, это приводит к нарушению микроциркуляции и расстройству обеспечения гепатоцитов кислородом. Нарушения печеночной микроциркуляции становятся основным в патогенезе цирроза печени. При ЖКБ, калькулезном холецистите возможно развитие механической желтухе из-за сдавления желчных путей крупным камнем, в области луковицеобразного дивертикула нижней отдела желчного пузыря. Застой желчи в желчных путях сочетается с развитием холангита. В условиях закупорки происходит деструкция стенки желчного протока. Болевой синдром при ЖКБ обусловлен механическим раздражением стенки желчного пузыря, с повышением давления, спазмом мускулатуры желчного пузыря и желчного протока. Во время болевого приступа живот вздут, брюшная стенка напряжена в области желчного пузыря. М.В. Гринева
подчеркивает, что в основе деструктивных изменений стенок желчного протока лежит компенсаторная дилатация, в результате нарушения системы желчеотделения из-за токсического воздействия с воспаленного желчного пузыря, но дилатационные изменения обратимы, если своевременно устранять препятствие. [1]
В настоящее время рак поджелудочной железы (ПЖ) занимает одно из ведущих мест в мире. Основным признаком рака ПЖ является механическая желтуха, которая может развиваться постепенно или за короткое время суток. Если желтуха развивается параллельно с нарастанием болей в животе, больные направляются в хирургические отделения с предположительным диагнозом ЖКБ. В аналогичных ситуациях попадают больные, у которых желтуха развивается в связи с новообразованиями, как рак печени, желчного пузыря, общего желчного протока, большого дуоденального соска. МЖ обусловлена прорастанием опухолью общего желчного протока, реже сдавлением его опухолью. В зависимости от расположения новообразования могут сдавливать общий желчный проток, воротную вену, нижнюю полую вену, общий лимфатический узел, протоки самой ПЖ. Рак дает метастазы в печень, легкие, надпочечники, кости, регионарные лимфатические узлы.[3] Также существует теория, согласно которой сами желчные кислоты и
метаболиты обладают канцерогенными свойствами. Канцерогенные вещества с желчью попадают при дуоденопанкреатическом рефлюксе. Дуоденальное содержимое вызывает злокачественное превращения эпителия панкреатического протока.
При раке большого дуоденального соска и ПЖ часто обнаруживаются симптом Курвуазье. Истинный признак Курвуазье является важнейшим клиническим подтверждением блокады дистального отдела общего желчного протока при наличии проходимости пузырного протока. В.
М. Самоиленко считал, что у больных раком головки поджелудочной железы и периампулярной зоны, при низком впадении в гепатикохоледох пузырного протока, устье быстро подвергается опухолевой блокаде, вследствие чего развивается водянка желчного пузыря — «диссоциированный симптом Курвуазье» либо пузырь спадается и становится недоступным для пальпации. При холецистолитиазе, сопровождающем рак ПЖ, также во многих случаях стенка желчного пузыря не поддается растяжению, и, следовательно, симптом Курвуазье не формируется. Наконец, у некоторых больных обнаружение симптома Курвуазье затруднено гепатомегалией, избыточным развитием подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки, метеоризмом. В подобных случаях «симптом Курвуазье» может быть обнаружен при УЗИ, КТ, лапароскопии. [5]
В конце концов, желтуха может быть следствием закупорки общего желчного протока полипообразными разрастаниями в зоне БСД и устья желчного и панкреатического протоков, которые могут приводить к развитию панкреатита, вызывающего стеноз интрапанкреатической части общего желчного протока[4].
Желтуха при папиллостенозе и камнях БСД обычно возникает быстро и носит перемежающийся характер, сопровождаясь часто холангитом, сужением общего желчного протока при стенозирующем панкреатите. Сначала видимая желтуха отсутствует, и повышение давления в протоках может проявляться только тупыми болями, умеренным подъемом концентрации билирубина и щелочной фосфатазы в крови, расширением желчных протоков и снижением сократительной функции.
Рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома)— распространённая первичная злокачественная опухоль печени. Каждый год в мире регистрируется около 600 тысяч случаев. Желтуха появляется рано.
Желтуха при раке — грозное осложнение, практически не поддающееся медикаментозному лечению. Раковая опухоль растет, постепенно сдавливая кровеносные сосуды, внутренние и внешние желчные протоки. В результате начинает накапливаться в сосудистом русле. В норме она оттекает в просвет кишечника. Тем не менее, избыток билирубина в крови является благоприятным условием для дальнейшего прогрессирования болезни. Внешне обращается внимание на пожелтение кожи при раке: если до этого кожные покровы были розовые, физиологические, а может, и
бледные, характерные для онкологической патологии, то теперь они желтоватые, и даже ядерно-желтые. Однако механическая желтуха при онкологической патологии опасна не только пожелтением кожных покровов; токсическим влиянием повышенного содержания билирубина на организм, но и тем, что печень уже не способна полностью обезвреживать токсические вещества. Вначале пациент становится неврастеничным, если желтуха продолжается без постороннего вмешательства, то больной прежде впадает в состояние полной астении, затем уходя в более тяжелые состояния, крайним из которых считается кома.[2] Вывод:
Таким образом, литературные источники подтверждают, что механическая желтуха имеет выраженное влияние на органы гепатопанкреатодуоденальной зоны и на весь организм в целом. Считается, что МЖ возникает при нарушениях оттока желчи в кишечник, в результате закупорки или спазма магистральных желчевыводящих протоков. Авторы подчеркивают, что синдром механической желтухи считается тяжелым осложнением многих выше перечисленных заболеваний, которые могут привести к летальному исходу в отсутствии качественной своевременной квалифицированной медицинской помощи.
Использованные источники:
1. Гринев М.В., Рысс А.Ю. О патогенезе желтухе при остром холецистите // Вестник хирургии. - 1989. - №7. - С.3-7.
2. Крипичный Л.В. Диагностика и лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, селезенки, двенадцатиперстной кишки. Тюмень; 1990-163с.
3. Радченко В.Г., Шабров А.В., Зиновьева Е.Н. Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и билиарной системы. - СПб.: «Издательство «Диалект»; М.: «Издательство БИНОМ», 2005. -864с.
4. Стяжкина С.Н., Нажмудинова З.Ш., Шамгунова И.И., Каимова К.А. МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ// Сборник Научных трудов по материалам XXIV Международной научно-практической конференции «Научные исследования: ключевые проблемы III тысячелетия» (Москва, 1-2 апреля 2018 года) No 2(34), 2018. C.103.
5. Стяжкина С.Н., Нажмудинова З.Ш., Шамгунова И.И., Каимова К.А. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ // European science No 2(34), 2018. C.43-46
