CC BY
63
ФИЗИОЛОГИЯ. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ. ДИАГНОСТИКА ■
Лучевая навигация
в диагностике
обструктивных заболеваний
гепатопанкреатодуоденальной
зоны
Меджидов Р.Т.1, Султанова Р.С.1, Караева А.К.2
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Дагестанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 367000, г. Махачкала, Российская Федерация
2 Государственное бюджетное учреждение Республики Дагестан «Республиканская клиническая больница», 367010, г. Махачкала, Российская Федерация
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Султанова Роза Султановна -кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургических болезней педиатрического, стоматологического, медико-профилактического факультетов ФГБОУ ВО ДГМУ Минздрава России (Махачкала, Российская Федерация) E-mail: vara4iwe@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-0699-3483
Актуальность. Пациентов с обструктивными формами холестаза с каждым годом становится больше. Определение при этом уровня обструкции билиарного тракта имеет решающее значение для выработки лечебной тактики.
Цель исследования - оценить возможности методов лучевой навигации в уточнении причин развития обструкции билиарного тракта и панкреатических протоков, уровня окклюзии и определении хирургической тактики при данной патологии.
Материал и методы. Проведен анализ результатов обследования с применением лучевых методов [ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ), мультиспи-ральная компьютерная томография (МсКТ)] 1033 пациентов с обструктивными заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны. УЗИ проведено всем пациентам, МРТ - 810, МсКТ - 219, из них в 117 наблюдениях с контрастированием.
Результаты. Чувствительность УЗИ при определении проксимальной обструкции билиарного тракта (БТ) составила 94,9%, при определении типа обструкции по В1$ти^-Сог1ейе и варианта стриктуры по Э.И. Гальперину - 42,6%, а МРТ-холангиографии - 98,7%. Полученные при МсКТ данные по инвазии сосудов совпали с данными интраоперационной ревизии в 18 (86,0%) наблюдениях, а для определения распространенности опухолевого процесса и варианта формирования конфлюенса - 100%. Чувствительность МРТ при определении центральной обструкции БТ составила 98,9%. Чувствительность лучевых методов диагностики при определении резек-табельности опухоли составила 95,4%. В группе пациентов с дистальной обструкцией БТ чувствительность лучевых методов диагностики для определения уровня и характера окклюзии и степени распространенности опухолевого процесса составила 97,6%. Заключение. Наиболее информативными методами диагностики уровня обструкции билиар-ных и панкреатических протоков и распространенности патологического процесса данной зоны являются МРТ и МсКТ с 30-реконструкцией.
Ключевые слова:
обструктивный холестаз, опухоли
гепатопанкреатодуоденальной зоны, билиарный тракт, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография, мультиспиральная компьютерная томография, лучевые методы исследования
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Меджидов Р.Т., Султанова Р.С., Караева А.К. Лучевая навигация в диагностике обструктивных заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, № 1. С. 37-46. 10.33029/2308-1198-2020-8-1-37-46 Статья поступила в редакцию 29.03.2019. Принята в печать 05.02.2020.
Radiation navigation in the diagnosis of obstructive diseases of the hepatopancreatoduodenal zone
CORRESPONDENCE
Roza S. Sultanova - MD, Assistant of the Department of Surgical Diseases of the Pediatric, Dental, Medical and Prophylactic Faculties, Dagestan State Medical University (Makhachkala, Russian Federation) E-mail: vara4iwe@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-0699-3483
Keywords:
obstructive cholestasis, hepatopancreatoduodenal tumors, biliary tract, ultrasound, magnetic resonance imaging, multispiral computed tomography, radiation methods
Medzhidov R.T.1, Sultanova R.S.1, Karaeva A.K.2
1 Dagestan State Medical University, 367000, Makhachkala, Russian Federation
2 Republican Clinical Hospital, 367010, Makhachkala, Russian Federation
Background. There are more patients with obstructive cholestasis every year. The determination of the level of obstruction of the biliary tract is crucial for the choice of treatment tactics. Aim. Assess the capabilities of radial navigation methods in clarifying the causes of the development of obstruction of the biliary tract, the level of occlusion and the definition of surgical tactics in this pathology.
Material and methods. The analysis of the examination results using radiation methods (ultrasound, MRI, MSCT) of 1033 patients with obstructive diseases of the hepatopancreatoduodenal zone was carried out. Ultrasound examination was performed for all patients, MRI - 810, MSCT - 219, of them in 117 cases with contrast.
Results. Ultrasound sensitivity in determining the proximal obstruction of the biliary tract was 94.9%, and in determining the type of obstruction according to Bismuth-Corlette and the stricture variant according to E.I. Galperin it was 42.6%, and in case of MRI cholangiography - 98.7%. The data on vascular invasion during MSCT coincided with the data of intraoperative revision in 18 (86.0%) observations, and for determination was the prevalence of the tumor process and the variant of confluence formation - 100%. The sensitivity of MRI in determining the central obstruction of BT was 98.9%. The sensitivity of radiation diagnostic methods in determining the resectability of a tumor was 95.4%. In the group of patients with distal obstruction of the biliary tract, the sensitivity of radiological diagnostic methods for determining the level and nature of occlusion and the degree of prevalence of the tumor process was 97.6%.
Conclusion. The most informative methods for diagnosing the level of obstruction of the biliary and pancreatic ducts and the prevalence of the pathological process in this zone are MRI and MSCT in 3D reconstruction.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
For citation: Medzhidov R.T., Sultanova R.S., Karaeva A.K. Radiation navigation in the diagnosis of obstructive diseases of the hepatopancreatoduodenal zone. Clin Experiment Surg. Petrovsky J. 2020; 8 (1): 37-46. doi:10.33029/2308-1198-2020-8-1-37-46 (in Russian) Received 29.03.2019. Accepted 05.02.2020.
Пациентов с обструктивными заболеваниями (ОЗ) гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) становится больше. При этом во многих случаях имеет место желчная и панкреатическая гипертензия. Их нужно рассматривать как срочных больных, которым одновременно должно проводиться интенсивное лечение и обследование. Причины ОЗ известны, но в проведении дифференциальной диагностики и определении уровня обструкции билиарной и панкреатической систем
нередко возникают определенные сложности. В решении данных задач исключительное значение имеют лучевые методы диагностики [1-14].
В настоящее время наиболее информативными методами диагностики обструктивных заболеваний ГПДЗ являются ультразвуковое исследование (УЗИ), мультиспиральная компьютерная томография (МсКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). Они позволяют отличить патологические изменения от нормы, получить изображение протоков
и
в условиях естественного растяжения, определить уровень обструкции и ее протяженность. Кроме того, МсКТ- и МРТ-изображенияв 30-реконструкции дают возможность определить степень местного распространения опухолевого процесса и инвазию сосудистой системы, т.е. дооперационно определить показания к радикальной операции [15-29]. В то же время в литературе мало данных об эффективности лучевой навигации при определении уровня обструкции билиарного тракта (БТ) и показаний к радикальному хирургическому лечению.
Цель исследования - оценить возможности методов лучевой навигации в уточнении причин развития ОЗ ГПДЗ и уровня обструкции для определения хирургической тактики при данной патологии.
Материал и методы
В течение последних 10 лет в исследование, согласно критериям отбора, были включены 1033 пациентов с ОЗ ГПДЗ, находившиеся на лечении в клинике общей хирургии ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» МЗ РФ. УЗИ выполнено всем пациентам, МРТ -810, МсКТ - 219 пациентам, причем в 117 наблюдениях с контрастированием.
УЗИ гепатопанкреатодуоденальной зоны проводили на аппарате Aloca SSD-5500, LOGIQ-p5, VIVIQ; МРТ - на аппарате GENERAL ELECTRIC I.5, МсКТ - на аппарате SIEMENS. Кроме того, всем пациентам в дооперационном периоде и в динамике после операции выполняли клинические и биохимические лабораторные исследования. Для контрастирования БТ внутривенно вводили омнипак 350 (100,0 мл) и по холангиостомическому катетеру 20,0 мл урографина. Результаты статистически обработаны с помощью программы Statistica 6.0.
Результаты и обсуждение
Первым наиболее доступным методом лучевой навигации в диагностике ОЗ ГПДЗ является УЗИ. При этом учитывали следующие критерии: диаметр внутри- и внепеченочных желчных протоков (ЖП), размеры желчного пузыря, степень визуализации внепеченочных ЖП, состояние головки поджелудочной железы (ПЖ) и главного панкреатического протока (ГПП). Согласно данным УЗИ, проксимальная обструкция БТ была диагностирована в 136 (13,2%) наблюдениях. При этом к характерным эхотомоскопическим признакам можно было отнести дилатацию внутрипеченочных ЖП, спавшийся и без жидкого содержимого желчный пузырь и общий
Рис. 1. Эхосонограммы гепатопанкреатодуоденальной зоны: А - эхопризнаки проксимальной обструкции билиарного тракта (БТ); Б - эхопризнаки центральной обструкции БТ; В - эхопризнаки дистальной обструкции БТ
Fig. 1. Echosonograms of the hepatopancreato-duodenalzone: А - echo signs of proximal obstruction of biliary tract (BT); В - echo signs of central obstruction of BT;
С - echoes of distal obstruction of BT
А Б В Г
Рис. 2. МР-томограммы гепатопанкреатодуоденальной зоны: А - тип I по Bismuth-Codetta; Б - тип II по Bismuth-Corlette; В - тип III по Bismuth-Corlettte; Г - тип IV по Bismuth-Corlette
Fig. 2. MR-tomograms of the hepatopancreatoduodenal zone: А - type I according to Bismuth-Codetta; B - type II according to Bismuth-Corlette; C - type III according to Bismuth-Corlettte; D - type IV according to Bismuth-Corlette
Рис. 3. МР-томограммы гепатопанкреатодуо-денальной зоны: А - проксимальная стриктура билиарного тракта (БТ), вариант «+1»;
Б - проксимальная стриктура БТ, вариант «0»; В - проксимальная стриктура БТ, вариант «-1»
Fig. 3. MR- omograms of the hepatopancreatoduodenal zone: А - proximal BT stricture, option "+1"; В - proximal stricture BT, option "0"; С - BT proximal stricture, option "-1"
ЖП (рис. 1А). Центральная обструкция БТ отмечена у 272 (26,3%). Из них у 29 (10,7%) пациентов в желчном пузыре не определялось жидкое содержимое и общий ЖП был спавшийся. Гепатикохоледох, долевые и внутрипеченочные протоки расширены. В 24 (8,8%) наблюдениях желчный пузырь был увеличен в виде окклюзионного холецистита на фоне вышеописанных изменений со стороны БТ (рис. 1Б). Дистальная обструкция БТ выявлена у 588 (56,9%) пациентов, при этом отмечалась дилатация почти всего БТ, начиная от терминального отдела общего желчного протока либо от большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК). Во многих случаях определялось расширение ГПП (рис. 1В).
По данным УЗИ в 216 (20,9%) наблюдениях имелся сопутствующий холецистолитиаз. В 819 (79,3%) наблюдениях для точной верификации уровня окклюзии БТ, ее протяженности, степени вовлечения в патологический процесс окружающих тканей и сосудов, т.е. выбора способа хирургического лечения, выполняли МРТ с 3й-реконструкцией протоков и сосудов ГПДЗ. При анализе томограмм проксимальная обструкция БТ была подтверждена у 127 (12,2%) пациентов. Из них в 23 (18,1%) случаях имелась доброкачественная (рубцовая) стриктура ЖП, а у 104 (81,9%) - опухолевая обструкция БТ. Согласно классификации Bismuth-CorLette, тип I опухоли выявлен у 14 (13,4%) пациентов, тип II - у 17 (16,3%), тип III - у 36 (34,6%) и тип IV -у 37 (35,7%) (рис. 2).
В наблюдениях с рубцовой проксимальной обструкцией БТ вариант «+1» по Э.П. Гальперину имелся у 9 (39,1%) пациентов (рис. 3А); «0» по Э.П. Гальперину - у 11 (47,8%) больных (рис. 3Б); «-1» по Э.П. Гальперину - у 3 (13,1%) пациентов (рис. 3В).
МсКТ с контрастированием в данной группе пациентов проведена в 32 (25,0%) случаях. Ее выполняли, чтобы определить степень вовлечения в патологический процесс сосудов ворот печени и распространения опухолевого процесса по стенке желчного протока, а также для определения варианта формирования конфлюенса. Эти пациенты в основном были со II или III типом опухоли.
При этом инвазия сосудов ворот печени отмечена в 11 (34,3%) случаях. Бифуркация ЖП имелась в 28 (87,5%) случаях, трифуркация - в 3 (9,4%), квадрифуркация - в 1 (3,1%) наблюдении.
Из 104 пациентов с проксимальной опухолевой обструкцией БТ радикально оперированы 22 (21,2%). Все пациенты были оперированы в 2 этапа. На первом этапе проведена чрескожная чрес-печеночная холангиостомия (ЧЧХС). Изолированную резекцию ЖП без резекции печени выполнили в 5 (22,7%) наблюдениях, резекцию протоков в сочетании с щадящей хиатальной резекцией печени с использованием ультразвукового деструктора-аспиратора провели в 10 (45,4%) случаях, резекция внепеченочных ЖП в сочетании с гемигепатэкто-мией выполнена в 7 (31%) наблюдениях. Резекцию внепеченочных сосудистых структур при выполнении данных оперативных вмешательств не проводили. В остальных 82 (78,8%) наблюдениях проведено чрескожное чреспеченочное наружное (49) и наружно-внутреннее (33) дренирование БТ. Во всех случаях доброкачественной проксимальной обструкции БТ проведены реконструктивно-восста-новительные операции, направленные на внутреннее отведение желчи путем формирования различных вариантов билиодигестивных анастомозов с изолированной по Ру петлей тощей кишки. Чувствительность УЗИ в определении проксимальной обструкции БТ составила 94,9%, а при определении типа обструкции по В1'Бти1И-Сог1.ейе и варианта стриктуры по Э.П. Гальперину - 42,6%. Чувствительность МРТ-холангиографии при определении уровня обструкции БТ, типа опухоли по В1Бти1И-Сог1ейе и варианта стриктуры по Э.П. Гальперину составила 98,7% (результаты сопоставили с данными интраоперационной ревизии и данными ретроградной и антеградной холангиографии). Полученные при МсКТ данные по инвазии сосудов совпали с данными интраоперационной ревизии в 18 (86,0%) наблюдениях, а при определении распространенности опухолевого процесса и варианта формирования конфлюенса - 100%.
По данным лучевых методов диагностики, центральная обструкция БТ отмечена в 272 (26,5%)
наблюдениях. В основном это больные раком желчного пузыря (240 наблюдений). Доброкачественная стриктура БТ имелась в 18 (6,6%) случаях, а в 7 (2,5%) наблюдалась холангиокарцинома общего ЖП и в 6 (2,2%) метастазы в перихоледохи-альные лимфатические узлы (рис. 5).
При центральной обструкции БТ проведенные исследования с помощью методов лучевой навигации тоже позволили оценить показания к радикальной операции у 44 (16,2%) пациентов. Резекция ге-патикохоледоха с гепатикоеюностомией проведена в 24 (54,5%) наблюдениях; холецистэктомия с клиновидной резекцией печени и резекция гепатико-холедоха - в 18 (40,9%) случаях. В 2 (4,6%) наблюдениях интраоперационная ревизия определила нерезектабельность опухоли. Данные оперативные вмешательства выполнялись на втором этапе после ЧЧХС при уровне билирубина <80 мкмоль/л. Пациентам с центральной обструкцией БТ, у которых
не имелись условия для проведения радикальной операции, чрескожное чреспеченочное наружное дренирование БТ выполнено в 103 (44,7%) случаях, наружно-внутренние - у 92 (33,8%). В 33 (12,1%) наблюдениях не было условий даже для проведения декомпрессии БТ.
Чувствительность МРТ при определении центральной обструкции БТ составила 98,9% [результаты сопоставлены с данными холангиографии после ЧЧХС и ретроградной холангиопанкреатико-графии (РХПГ)]. МсКТ с контрастированием проведена в 27 (24,0%) случаях. Чувствительность лучевых методов диагностики при определении резектабельности опухоли составила 95,4%.
По данным лучевых методов диагностики дис-тальная обструкция БТ была определена в 588 (59,1%) наблюдениях. Из них стриктура доброкачественного генеза имелась у 92 (15,6%) пациентов. Среди пациентов с доброкачественной дистальной
Рис. 4. МсК-томограммы гепатопанкреатодуоде-нальной зоны: А - нет явной инвазии опухоли в сосуды глиссоновых ворот; Б - квадрифуркация желчных протоков; В - билиарный тракт при опухоли терминального отдела общего желчного протока
Fig. 4. MSC-tomograms of the hepatopancreatoduodenal zone:
А - no apparent invasion of the tumor into the vessels of the glisson gate; В - quadrifurcation of biliary tract;
С - biliary tract for a tumor of the terminal part of the common bile duct
А Б В
Рис. 5. МР-томограммы гепатопанкреатодуоденальной зоны: А - рак желчного пузыря с прорастанием в желчный проток; Б - доброкачественная стриктура гепатикохоледоха на уровне впадения пузырного протока; В - холангиокарцинома холедоха
Fig. 5. MR-tomograms of the hepatopancreatoduodenal zone: А - gallbladder cancer with germination of the pancreas; В - benign stricture of hepatic choledochus at the level of inflow of the cystic duct; С - cholangiocarcinoma of the common bile duct
Рис. 6. МР-томограммы гепатопанкреатодуоде-нальной зоны: А - непаразитарная киста головки поджелудочной железы; Б - рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки;
В - рак головки поджелудочной железы
Fig. 6. MR-tomograms of the hepatopancreato-duodenaL zone: А - non-parasitic cyst of the head of the pancreas; В - cancer of the Vater papiLLa;
С - cancer of the head of the pancreas
обструкцией БТ в 13 (4,1%) случаях причиной желчной гипертензии послужили кистозные образования головки поджелудочной железы, в 2 (0,4%) - па-рафатериальные дивертикулиты, а в остальных наблюдениях в основном стеноз БСДК. В 496 (84,4%) случаях имелись периампулярные опухоли (рис. 6).
При периампулярных опухолях чрезвычайно важно определить резектабельность опухоли, т.е. степени вовлечения крупных сосудов данной области в патологический процесс. По данным лучевых методов диагностики резектабельность периампулярной опухоли была определена в 137 (27,4%) случаях. Особенно важны данные МсКТ в 3й-реконструкции сосудистой системы, которые позволяют уточнить степень вовлечения верхне-брыжеечно-портального венозного ствола, верхней брыжеечной и печеночной артерий в опухолевый процесс. Кроме того, важно до операции определить анатомическое строение указанных сосудов для профилактики интра- и послеоперационных осложнений (рис. 7).
В группе пациентов с доброкачественной дис-тальной обструкцией БТ у 3 (3,2%) человек интра-операционно была выявлена холангиокарцинома терминального отдела общего желчного протока и в 1 (1,1%) случае конкремент, вклинившийся в БСДК. В наблюдениях с предполагаемой опухолевой дистальной обструкцией БТ в 4 (2,9%) случаях опухолевый процесс не подтвержден, причиной дистальной обструкции БТ оказался индуратив-
ный панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Пациентам с дис-тальной доброкачественной обструкцией БТ наложены билиодигестивные анастомозы, при опухолевой дистальной обструкции БТ (133 пациента) выполнена панкреатодуоденальная резекция. У 4 (2,9%) больных отмечено прорастание опухоли в верхнебрыжеечные сосуды, им проведено оперативное вмешательство паллиативного характера. У пациентов с местнораспространенным опухолевым процессом (п=359) в 319 (88,8%) случаях выполнены паллиативные оперативные вмешательства, направленные на внутреннее отведение желчи, в 9 (2,8%) - ЧЧХС и в 28 (7,6%) - холецисто-стомия, в 3 (0,8%) наблюдениях имелись условия для проведения панкреатодуоденальной резекции (ПДР), и она им была выполнена. Среди пациентов, которым выполнены паллиативные оперативные вмешательства, в 3 (0,9%) наблюдениях имело место метастатическое поражение перихоледохиаль-ных лимфатических узлов с вовлечением терминального отдела общего ЖП.
Чувствительность лучевых методов диагностики для определения уровня и характера окклюзии и степени распространенности опухолевого процесса в группе с дистальной обструкцией БТ составила 97,6%.
Среди пациентов, включенных в данное исследование, у 37 выявлены осложненные формы хронического панкреатита.
А Б В Г
Рис. 8. МР-холангиопанкреатография в 30-реконструкции: А - хронический панкреатит (ХП) с преимущественным поражением головки поджелудочной железы (ПЖ), обструкция протока ПЖ на уровне головки, резкая дилатация протока ПЖ; Б - обструкция терминального отдела и дилатация протока ПЖ, экстрапанкреатические кисты; В - деформация, чередование сужений и расширений на всем протяжении протока ПЖ с формированием мелких кист, желчная гипер-тензия; Г - деформация и сужение протока ПЖ в проксимальных отделах, экстрапанкреатические кисты в дистальном отделе ПЖ, выраженная желчная гипертензия
Fig. 8. MR-cholangiopancreatography in 3D-reconstruction: А - chronic pancreatitis with a primary lesion of the pancreatic head, obstruction of the pancreatic duct at the level of the head, sharp dilatation of the pancreatic duct; В - obstruction of the terminal part of the pancreatic duct, dilatation of the duct, extrapancreatic cysts; С - deformation, alternation of narrowing and expansion throughout the pancreatic duct with the formation of small cysts, biliary hypertension; D - deformation and narrowing of the pancreatic duct in the proximal sections, extrapancreatic cysts in the distal pancreas, severe biliary hypertension
У всех пациентов имелись признаки панкреатической гипертензии. Желчная гипертензия, выраженная в разной степени, отмечена в 21 (56,7%) наблюдении, увеличение головки ПЖ >3 см -в 32 (86,5%), экстрапанкреатические кисты -в 19 (51,3%), вирсунголитиаз - в 7 (18,9%), нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки - в 8 (21,6%) и портальная гипертензия -в 7 (18,9%).
Наиболее информативный лучевой метод для определения обструктивных состояний при хроническом панкреатите - МР-холангиопанкреатография в 30-реконструкции (рис. 8).
Резекционные технологии в объеме ПДР использованы в 10 (27,0%) наблюдениях. Резекция головки ПЖ по Фрею с продольной панкреатоеюно-стомией (ППЕС) - в 9 (24,3%) случаях, субтотальная резекция головки по Бегеру - в 8 (21,9%) наблюдениях; ППЕС - в 3 (8,0%) случаях; цистодигестивное соустье - в 4 (10,8%) наблюдениях, и 3 (8,0%) пациентам проведено наружное дренирование панкреатической системы.
Лучевые методы диагностики, в частности МРТ, позволяют с большей вероятностью определить уровень обструкции протока ПЖ, количество и локализацию псевдокист, их связь с главным панкре-
атическим протоком. Кроме того, МРТ определяет характер экстрапанкреатических осложнений ХП. Все перечисленные признаки ХП, выявляемые при МРТ в сочетании с клиническими данными, результатами УЗИ и МсКТ, дают возможность выбрать оптимальный вариант операции.
Заключение
Для оказания специализированной медицинской помощи пациентам с ОЗ ГПДЗ важнейшее значение имеет определение уровня обструкции БТ и протока ПЖ. Наиболее информативными методами диагностики в данной ситуации являются лучевые методы, а МРТ - более чувствительный, специфичный и точный. Лучевые методы диагностики также позволяют определить местнораспро-страненность патологического процесса и степень вовлечения в процесс сосудистых структур ГПДЗ, что имеет огромное значение при определении хирургической тактики. Наибольшей чувствительностью для решения данной задачи обладает МсКТ с контрастированием. При этом постпроцессорную обработку изображения следует проводить во все фазы контрастного усиления с построением всех видов реконструкции.
Литература
1. Боликова М.Я., Иукович И.Э., Розенгауз Е.В. и др. Возможности многослойной спиральной компьютерной томографии в диагностике осложнений хронического панкреатита // Медицинская визуализация. 2013. № 1. С. 44-51.
2. Брамс Х.Ю. Лучевая диагностика желудочно-кишечного тракта. М. : Медпресс-информ. 2010: 101104.
3. Бурякина С.А., Кармазановский Г.Г. Опухоль Клацкина: современные аспекты дифференциальной
диагностики // Анналы хирургической гепатологии.
2012. Т. 17, № 1. С. 100-109.
4. Гибетов К.Г., Дгажева Т.Г., Петрова Н.А. и др. Эндоскопическая трансплантация, стентирование желчных протоков металлическими самораскрывающимися эндопротезами // Анналы хирургической гепатологии. 2012. Т. 17, № 3. С. 65 - 74.
5. Забавина Н.И., Плотников А.Ф., Колпащиков И.Е. Малоинвазивные методы лучевой диагностики механической желтухи опухолевого генеза // Современные технологии в медицине. 2009. № 1. С. 5762.
6. Иванова И.В. Комплексная лучевая и дифференциальная диагностика при обструктивных заболеваниях желчевыводящих путей и ее влияние на хирургическую тактику : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2009. 19 с.
7. Кармазановский Г.Г. МСКТ и МРТ диагностика кистозных опухолей поджелудочной железы (лекция) // Анналы хирургической гепатологии. 2013. Т. 17, № 1. С. 11-16.
8. Макаров Е.С., Нечушкин М.И., Кукушкин А.В. и др. Внутрипросветная лучевая терапия в комбинированном лечении больных опухолью Клацкина // Анналы хирургической гепатологии. 2013. Т. 18, № 2. С. 50-60.
9. Нерестюк Я.И., Кармазановский Г.Г., Кригер А.Г. и др. Локализация опухолевого поражения поджелудочной железы: влияние данных МсКТ на предсказание ду-оденопанкреатэктомии // Медицинская визуализация.
2013. № 6. С. 27-45.
10. Прокоп М., Галански М. Спиральная и многослойная компьютерная томография. Т. 1. М. : Мед-пресс; 2009: 102-118.
11. Aloia T.A., Charnsangavej C., Faria S. et al. High -resolution computed tomography accurately predicts resetability in hilarcholangiocarcinoma // Am. J. Surg. 2007. Vol. 193. P. 70-706.
12. Choi J.E., Kim M.J., lee J.M. et al. Hilar cholangio-carcinoma: releofpreoperafive imaging with sonography, MDCT, NRI, and direct cholangiography // Am. J. Roont-genol. 2008. Vol. 191 (5). P. 1448-1457. doi: 10.2214/ AJR.07.3992.
13. Kennedi T.J., Yopp A., Qin Y. et al. Role of preoperative biliary drainage of liver remmant prior extended liver resection fo hilar cholangiocarcinoma // HPB (Oxford). 2009. Vol. 11, N 5. P. 445-451.
14. Zidi S.H., Prat F. Guen O. et al. Performance characteristics of magnetic resonance cholangiography in the garaging of malignant hilar strictures // Gut. 2000. Vol. 46, N 1. P. 103-106.
15. Вишневский В.А., Ефанов М.Г., Икрамов Р.З. и др. Отдалённые результаты радикальных и условно радикальных резекций при воротной холангиокарци-номе // Анналы хирургической гепатологии. 2013. Т. 18, № 2. С. 9-20.
16. Гальджен Э.И. Классификация тяжести механической желтухи // Анналы хирургической гепатологии.
2012. Т. 17, № 2. С. 26-33.
17. Журавлёв В.А., Русинов В.М., Булданов В.В. и др. Хирургия воротной холангиокарциномы // Анналы хирургической гепатологии. 2013. Т. 18, № 2. С. 31-41.
18. Кукош В.М., Васенин С.А., Горохов Г.Г. и др. Интраоперационная оценка распространённости рака проксимальных желчных протоков методом оптической томографии // Анналы хирургической гепатологии.
2013. Т. 18, № 2. С. 21-29.
19. Каримов Ш.И., Хакимов М.Ш., Адылхад-жаев А.А. и др. Выбор хирургического лечения больных с периампулярными опухолями, осложненными механической желтухой // Анналы хирургической гепатологии. 2013. Т. 18, № 2. С. 61-68.
20. Майстренко Н.А., Шейко С.Б., Аленьтев А.В. Холангиоцеллярный рак: особенности диагностики и лечения // Практическая онкология. 2008. Т. 9, № 4. С. 229-236.
21. Меджидов Р.Т., Абдулаева А.З., Мамедова Э.Г. Выбор метода реконструкции билиарного тракта при высоких стриктурах и «свежих» травмах кишечных изотопов // Анналы хирургической гепатологии. 2013. № 1. С. 26-30.
22. Руммо О.О., Щерба А.Е., Авдей Е.Л. и др. Оценка эффективности различных способов хирургического лечения опухолей ворот печени // Анналы хирургической гепатологии. 2013. Т. 18, № 2. С. 43-49.
23. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Стойко О.М. и др. Хирургическая тактика при синдроме механической желтухи // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2009. Т. 4, № 1. С.10-13.
24. Яковлев А.Ю., Зайцев Р.Р., Семенов В.Б. и др. Лекарственная коррекция оттока желчи у больных злокачественными новообразованиями желчевыводящих протоков // Анналы хирургической гепатологии. 2014. Т. 19, № 3. С. 81-85.
25. Chug J.E. Kim M.J., Park J.N. et al. Varyng appearances jf Cholangiocarcinoma: radiolagie - pathologies correlation // Radiograph. 2009. Vol. 29, N 3. P. 683-700.
26. Cai W.K., Sima H., Chen B.D. et al. Risk factors for hilarholanggiocarcinoma: a case-control stdy in China // Wed. J. Gastroenterol. 2011. Vol. 17, N 2. P. 249-253.
27. Sianani., Catalano O.A., Holal Kere N.S. et al. Cholangiocarcinoma: current and never imaging techniques // Radiograph. 2008. Vol. 28, N 5. P. 1263-1287.
28. Welzer T.M., Mc Glynn K.A., Hsing A.W. et al. Impact of classification of hilar cholangiocarcinoma. Klatskin tumors on the incidnce of intra- and extra-hepatic cholangiocarcinoma in the United States // J. Natl. Cancer Inst. 2006. Vol. 98, N 12. P. 873-875.
29. Zen J., Adsay N.V., Bardadin K. et al. Biliaru in-traepidholiac neoplasia: an international interbserver agreement gfudu and proposal for diagnostic criteria // Mod. Pathol. 2007. Vol. 20, N 6. P. 701-709.
References
1. Bolikova M.Ya., lukovich I.E., Rozengauz E.V., et al. Possibilities of multilayer spiral computed tomography in the diagnosis of complications of chronic pancreatitis. Meditsinskaya vizualizatsiya [Medical Visualization]. 2013; 1: 44-51. (in Russian)
2. Brahms H.Y. Radiological diagnosis of the gastrointestinal tract. Moscow: Medpress-inform, 2010: 101-4. (in Russian)
3. Buryakina S.A., Karmazanovsky G.G. Klackin's tumor: modern aspects of differential diagnosis. Annaly khirurgicheskoy gepatologii [Annals of Surgical Hepatol-ogy]. 2012; 17 (1): 100-9. (in Russian)
4. Gibetov K.G., Dgazheva T.G., Petrova N.A., et al. Endoscopic transplantation, stenting of the bile ducts with metal self-opening endoprostheses. Annaly khirur-gicheskoy gepatologii [Annals of Surgical Hepatology]. 2012; 17 (3): 65 - 74. (in Russian)
5. Zabavina N.I., Plotnikov A.F., Kolpashchikov I.E. Minimally invasive methods of radiological diagnosis of obstructive jaundice of tumor origin. Sovremennyye tekhnologii v meditsine [Modern Technologies in Medicine]. 2009; 1: 57-62. (in Russian)
6. Ivanova I.V. Comprehensive radiation and differential diagnosis in obstructive diseases of the biliary tract and its effect on surgical tactics. Autoabstract of Diss. Moscow, 2009. 19 p. (in Russian)
7. Karmazanovsky G.G. MSCT and MRI diagnosis of cystic tumors of the pancreas (lecture). Annaly khirur-gicheskoy gepatologii [Annals of Surgical Hepatology]. 2013; 17 (1): 11-6. (in Russian)
8. Makarov E.S., Nechushkin M.I., Kukushkin A.V., et al. Intraluminal radiation therapy in the combined treatment of patients with Klatskin's tumor. Annaly kh-irurgicheskoy gepatologii [Annals of Surgical Hepatology]. 2013; 18 (2): 50-60. (in Russian)
9. Nerestyuk Ya.I., Karmazanovsky G.G., Krieger A.G., et al. Localization of pancreatic tumor lesion: the effect of MCTT data on duodenopancreatatectomy prediction. Meditsinskaya vizualizatsiya [Medical Visualization]. 2013; 6: 27-45. (in Russian)
10. Prokop M., Galanski M. Spiral and multilayer computed tomography. V. 1. Moscow: Medpress; 2009: 102-18. (in Russian)
11. Aloia T.A., Charnsangavej C., Faria S., et al. Highresolution computed tomography accurately predicts re-setability in hilarcholangiocarcinoma. Am J Surg. 2007; 193: 700-6.
12. Choi J.E., Kim M.J, lee J.M., et al. Hilar cholangio-carcinoma: releofpreoperafive imaging with sonography, MDCT, NRI, and direct cholangiography. Am J Roontgenol. 2008; 191 (5): 1448-57.
13. Kennedi T.J., Yopp A., Qin Y., et al. Role of preoperative biliary drainage of liver remmant prior extended liver resection for hilar cholangiocarcinoma. HPB (Oxford). 2009; 11 (5): 445-51.
14. Zidi S.H., Prat F. Guen O., et al. Performance characteristics of magnetic resonance cholangiography in the garaging of malignant hilar strictures. Gut. 2000; 46 (1): 103-6.
15. Vishnevsky V.A., Efanov M.G., Ikramov R.Z., et al. Remote results of radical and conditionally radical resections for portal cholangiocarcinoma. Annaly khirurgiches-koy gepatologii [Annals of Surgical Hepatology]. 2013; 18 (2): 9-20. (in Russian)
16. Galdzhen E.I. Classification of severity of obstructive jaundice. Annaly khirurgicheskoy gepatologii [Annals of surgical hepatology]. 2012; 17 (2): 2633.
17. Zhuravlyov V.A., Rusinov V.M., Buldanov V.V., et al. Surgery of the portal cholangiocarcinoma. Annaly khirurgicheskoy gepatologii [Annals of Surgical Hepato-logy]. 2013; 18 (2): 31-41. (in Russian)
18. Kukosh V.M., Vasenin S.A., Gorokhov G.G., et al. Intraoperative estimation of the incidence of cancer of the proximal bile duct by optical tomography. Annaly khirurgicheskoy gepatologii [Annals of Surgical Hepatology]. 2013; 18 (2): 21-9. (in Russian)
19. Karimov Sh.I., Khakimov M.Sh., Adylkhadzhaev A.A., et al. Choice of surgical treatment of patients with periampular tumors complicated by obstructive jaundice. Annaly khirurgicheskoy gepatologii [Annals of surgical hepatology]. 2013; 18 (2): 61-8. (in Russian)
20. Maistrenko N.A., Sheyko S.B., Alentev A.V. Chol-angiocellular cancer: features of diagnosis and treatment. Prakticheskaya onkologiya [Practical Oncology]. 2008; 9 (4): 229-36. (in Russian)
21. Medzhidov R.T., Abdulaeva A.Z., Mamedova E.G. Choosing the method of re-testing the biliary tract with high strictures and "fresh" injuries of intestinal isotopes. Annaly khirurgicheskoy gepatologii [Annals of Surgical Hepatology]. 2013; 1: 26-30. (in Russian)
22. Rummo O.O., Scherba, A.E., Avdey E.L. Evaluation of the effectiveness of various methods of surgical treatment of liver portal tumors. Annaly khirurgicheskoy gepatologii [Annals of Surgical Hepatology]. 2013; 18 (2): 43-9. (in Russian)
23. Shevchenko Yu.L., Vetshev P.S., Stoyko O.M. Surgical tactics in obstructive jaundice syndrome. Vest-nik natsional'nogo mediko-khirurgicheskogo tsentra im. N.I. Pirogova [Bulletin of Pirogov National Medical & Surgical Center]. 2009; 4 (1): 10-3. (in Russian)
24. Yakovlev A.Yu., Zaitsev R.R., Semenov V.B., et al. Drug correction of bile outflow in patients with malignant neoplasms of the bile ducts. Annaly khirurgicheskoy gepatologii [Annals of Surgical Hepatology]. 2014; 19 (3): 81-5. (in Russian)
25. Chug J.E. Kim M.J., Park J.N., et al. Varying appearances of Cholangiocarcinoma: radiology - pathologies correlation. Radiograph. 2009; 29 (3): 683-700.
26. Cai W.K., Sima H., Chen B.D., et al. Risk factors for hilar holangio carcinoma: a case-control study in China. Wed J Gastroenterol. 2011; 17 (2): 249-53.
27. Sianani., Catalano O.A., Holal Kere N.S., et. al. Cholangiocarcinoma: current and never imaging techniques. Radiograph. 2008; 28 (5): 1263-87.
28. Welzer T.M., Mc Glynn K.A., Hsing A.W., et al. impact of classification of hilar cholangiocar-
cinoma. Klatskin tumors on the Incidence of intra- and extra-hepatic cholangiocarcinoma in the United States. J Nate Cancer Inst. 2006; 98 (12): 873-5.
29. Zen J., Adsay N.V., Bardadin K., et al. Biliaru in-traepidholiac neoplasia: an international interbserver agreement gfudu and proposal for diagnostic criteria. Mod Pathol. 2007; 20 (6): 701-9.
