Научная статья на тему 'Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке: клиническое значение, критерии диагностики и терапевтическая тактика'

Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке: клиническое значение, критерии диагностики и терапевтическая тактика Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
4530
733
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
СИНДРОМ ИЗБЫТОЧНОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО РОСТА / КИШЕЧНИК / ДИАГНОСТИКА / ЛЕЧЕНИЕ / SMALL BOWEL BACTERIAL OVERGROWTH SYNDROME / BOWEL / DIAGNOSIS / TREATMENT

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н., Ивашкина Н.Ю.

В обзорной статье представлен современный взгляд на синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР) как на полиэтиологичное заболевание, характеризующееся увеличением числа нормальной микробной флоры и/или появлением микрофлоры патологического типа в тонкой кишке, приводящей к развитию функциональных нарушений пищеварительного конвейера. Рассмотрены современные критерии диагностики СИБР и терапевтическая тактика.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н., Ивашкина Н.Ю.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Small bowel bacterial overgrowth syndrome: clinical relevance, criteria of diagnostics and therapeutic management

This article provides modern view on the problem of syndrome of small bowel bacterial overgrowth syndrome (SBBOS) as a polygenic syndrome which is characterized by increasing the number of normal microflora elements and/or abnormal microflora appearance in small intestine, that leads to functional gastrointestinal disorders development. Modern SBBOS diagnostic criteria and therapeutic tactics were considered.

Текст научной работы на тему «Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке: клиническое значение, критерии диагностики и терапевтическая тактика»

В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ

Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке: клиническое значение, критерии диагностики и терапевтическая тактика

И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый, Д.Н. Андреев, Н.Ю. Ивашкина

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

В обзорной статье представлен современный взгляд на синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР) как на полиэтиологичное заболевание, характеризующееся увеличением числа нормальной микробной флоры и/или появлением микрофлоры патологического типа в тонкой кишке, приводящей к развитию функциональных нарушений пищеварительного конвейера. Рассмотрены современные критерии диагностики СИБР и терапевтическая тактика.

Ключевые слова:

синдром избыточного бактериального роста, кишечник, диагностика, лечение

Small bowel bacterial overgrowth syndrome: clinical relevance, criteria of diagnostics and therapeutic management

I.V. Maev, Yu.A. Kucheryavyy, D.N. Andreev, N.Yu. Ivashkina

Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov

This article provides modern view on the problem of syndrome of small bowel bacterial overgrowth syndrome (SBBOS) as a polygenic syndrome which is characterized by increasing the number of normal microflora elements and/or abnormal microflora appearance in small intestine, that leads to functional gastrointestinal disorders development. Modern SBBOS diagnostic criteria and therapeutic tactics were considered.

Keywords:

small bowel bacterial overgrowth syndrome, bowel, diagnosis, treatment

Согласно современным представлениям синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР) -полиэтиологичное заболевание, характеризующееся увеличением числа нормальной микробной флоры и/или появлением микрофлоры патологического типа в тонкой кишке, приводящей к развитию функциональных нарушений пищеварительного конвейера [1-3].

Клиническая картина СИБР отражает степень вовлеченности микробного кишечного сообщества в патологический

процесс и/или является ответом макроорганизма на патологическую колонизацию. Клинические симптомы СИБР вариабельны и неспецифичны, часто скрыты под маской основного заболевания, что приводит к диагностическим ошибкам [1, 4]. Считается, что СИБР порой может протекать субкли-нически или же напоминать симптомы синдрома раздраженного кишечника (СРК) с присущими ему метеоризмом, абдоминальным дискомфортом, диареей и болью в животе. По мере усугубления тяжести процесса развиваются при-

знаки мальабсорбции и мальдигестии, поскольку бактерии могут значительно влиять на ферментативные, метаболические процессы в кишечнике и сорбцию [3, 4].

Однозначного мнения по поводу точного диагностического критерия СИБР на сегодняшний день достигнуть не удалось; большинство исследователей считает, что избыточный бактериальный рост может быть установлен при выявлении >105 КОЕ/мл в аспирате из тонкой кишки [5]. Однако существует мнение, что диагноз СИБР может быть установлен даже при более низких значениях (>103 КОЕ/мл), если колонии образованы преимущественно толстокишечными бактериями [6, 7].

Отечественными учеными выделены 3 степени выраженности СИБР, в зависимости от характера и количества микрофлоры в тонкой кишке [8]:

■ I степень - увеличение аэробной нормальной кишечной микрофлоры (>105-106 КОЕ/г);

■ II степень - увеличение аэробной нормальной кишечной микрофлоры и появление анаэробных бактерий (>106-107 КОЕ/г);

■ III степень - преобладание анаэробной флоры (обсе-мененность на уровне >109 КОЕ/г).

Следует отметить, что получение аспирата из тонкой кишки в асептических условиях - процедура весьма трудоемкая, инвазивная (требует проведения интестиноскопии под общей анестезией), дорогостоящая, которая в рутинной практике не используется. Таким образом, вышеупомянутая классификация представляет ценность только для клинических исследований. В связи со сложностью верификации СИБР в рутинной практике подходы к диагностике базируются на иных принципах (косвенных методах, весьма вариабельных по диагностической ценности) и вышеприведенная классификация по большому счету значения не имеет. Кроме того, на сегодняшний день отсутствуют какие-либо достоверные данные, позволяющие сопоставлять клинические симптомы (частота, выраженность) со степенью СИБР.

Этиология и патогенез

Этиология СИБР сложна и далеко не всегда может быть точно определена, но в той или иной степени она связана с нарушением эндогенных механизмов антибактериального контроля (секреция соляной кислоты, моторика кишки, ин-тактная баугиниева заслонка, кишечные иммуноглобулины, бактериостатические свойства панкреатического секрета и желчи). В настоящее время описан широкий круг факторов, способствующих развитию СИБР. Уровень доказательности каждой причины, приводящей или способствующей развитию СИБР, разный - он колеблется от описательных и сугубо теоретических работ до когортных и даже отдельных рандомизированных исследований [1, 2]. Ниже приведены основные факторы развития СИБР с указанием механизмов [3, 9].

1. Ослабление/отсутствие антибактериального барьера в желудке - гипохлоргидрия, ахлоргидрия вследствие процессов атрофии, состояние после гастрэктомии или резекции желудка. Одной из потенциальных причин развития СИБР в последнее время декларируется длительный прием инги-

биторов протонной помпы (ИПП), однако с момента публикации первого небольшого исследования в 1996 г. (п=20) [10], несмотря на многочисленные публикации, вопрос причастности ИПП к развитию СИБР в настоящее время остается дискуссионным. Недавний метаанализ, включивший 11 исследований (п=3134), показал невысокий относительный риск развития СИБР у больных, длительно принимающих ИПП - 2,282 [95% доверительный интервал (ДИ) 1,2384,205]. При этом в исследованиях, использовавших в качестве диагностического метода посев аспирата из тощей кишки, отмечен более высокий риск - 7,587 (95% ДИ 1,805-31,894), чем при использовании дыхательных тестов, когда риск развития СИБР оказался значительно меньше (1,93; 95% ДИ 0,69-5,42) [11].

2. Органические и функциональные заболевания кишечника, сопровождающиеся хроническими нарушениями моторики тонкой и толстой кишки с преобладанием гипокинеза, явлениями хронического тонко- и толстокишечного стаза и т.п. Основными механизмами СИБР при данной группе нозологических форм и синдромов являются нарушение естественного пассажа, длительное нахождение нутриентов в просвете тонкой кишки, недостаточность баугиневой заслонки с рефлюксом толстокишечного содержимого в тонкую кишку. К этой группе факторов развития СИБР можно отнести:

■ хроническую псевдообструкцию тонкой кишки при системной склеродермии, амилоидозе, диабетической энтеропатии, гипотиреозе, феохромоцитоме, болезни Паркинсона, инсультах, опухолях вегетативной и центральной нервной системы и др.;

■ длительный прием некоторых лекарственных средств, угнетающих функцию гладкой мускулатуры кишечника (трициклические антидепрессанты, ганглиоблока-торы, опиоиды и др.);

■ СРК. Учитывая его чрезвычайно высокую распространенность в популяции и несмотря на пока экспериментально не доказанную патофизиологическую связь с СИБР, необходимо отметить, что последний регистрировался у больных СРК не менее чем в 50% случаев [12-14], достигая >78% [15]. В настоящее время единого мнения на причинно-следственную связь между СИБР и СРК или ее отсутствие в научном сообществе нет. Является ли СРК первичным по отношению к СИБР, а СИБР лишь его усугубляющим фактором, или наоборот, до сих пор остается вопросом спорным. Однако по результатам метаанализа, включавшего 11 исследований, очевидно, что патологические дыхательные тесты значительно чаще регистрируются у больных СРК, а не у здоровых лиц (0Р=4,46; 95% ДИ 1,69-11,80) [16].

3. Хронические очаги инфекции в тонкой кишке (дивертикул Меккеля).

4. Хронические и острые воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, дивертикулез толстой кишки, целиакия). У пациентов, оперированных по поводу болезни Крона, избыточный бактериальный рост находили в 30% случаев, тогда как у пациентов без резекции всего в 18% случаев [17]. При остром дивертикулезе толстой кишки тыгб!

и соавт. диагностировали СИБР в 59% случаев [18], что было расценено как результат замедления кишечного транзита и обратной перистальтики, облегчающей колонизацию. По данным различных авторов, достаточно широкий диапазон частот регистрации СИБР встречается при целиакии -от 9 до 55%, особенно часто у пациентов, адекватно не отвечающих на аглютеновую диету [19-21].

5. Хронические заболевания, сопровождающиеся иммунодефицитом (алкоголизм, СПИД, состояния в процессе длительного лечения цитостатиками и т.д.).

6. Хронические заболевания печени (чаще всего цирроз печени). СИБР значительно чаще встречается у больных циррозом печени, имеющих латентную печеночную энцефалопатию (в 38,6% по сравнению с 8,9% в контроле; р=0,001) и частота его регистрации возрастает при увеличении класса цирроза по классификации Чайлда-Пью (30,8% - при классе А, 69,2% - при классах В и С; р=0,054) [4]. Еще в 2002 г. была опубликована работа, в которой упоминалось о прямой корреляции между уровнем системной эндотоксемии и СИБР [22]. Предполагают, что СИБР играет определенную роль и в развитии спонтанного бактериального перитонита [23, 24].

7. Хронические заболевания поджелудочной железы, ассоциированные с развитием ее внешнесекреторной недостаточности (ВНПЖ). Длительно текущий хронический панкреатит (ХП) сопровождается объемным снижением секреции панкреатического сока и приводит как к несостоятельности дуоденального антибактериального барьера, так и к грубым нарушениям пищеварения в верхнем отделе пищеварительно-транспортного конвейера, в первую очередь жиров, являющихся субстратом для избыточного роста микрофлоры в тонкой кишке [25-27]. Помимо этого, другим фактором, способным предрасполагать к развитию СИБР у пациентов с ХП, является применение наркотических анальгетиков, способных снижать моторную активность тонкой кишки. Есть данные, что при ХП СИБР встречается в 30-40% случаев [28, 29], одно из небольших исследований демонстрирует большую частоту СИБР у больных ХП -92% [30]. В современных работах также показано превалирование СИБР у пациентов с ХП. Так, в недавнем исследовании типа «случай-контроль» с применением дыхательного теста было показано, что частота СИБР у пациентов с ХП достоверно выше группы контроля (38,7 против 2,5%; р<0,01) [31].

Диагностика

В настоящее время пока нет международных рекомендаций по диагностике СИБР. Нет даже единого мнения по выбору оптимального диагностического теста. Клиническая картина неспецифична, полиморфна и только позволяет предполагать клинический диагноз. Отчасти это объясняется непосредственной причиной развития СИБР, маскирующей проявления самого синдрома. Существует мнение, что необходимо обследовать пациентов на симптоматику СИБР во всех случаях, когда присутствует комплекс неспецифических жалоб: вздутие, диарея, абдоминальный дискомфорт, болевой абдоминальный синдром, моторные расстройства

кишечника, анатомическое нарушение целостности тонкой кишки, синдром мальабсорбции и мальдигестии [28, 32, 33]. Физикальное исследование пациента не способно выявить специфические данные, но все же им не стоит пренебрегать. Целесообразно выделять ряд наиболее часто встречаемых симптомов, которые условно можно разделить на абдоминальные (объективный метеоризм, особенно через небольшой промежуток после приема пищи, неустойчивый стул со склонностью к диарее, лиентерея и стеаторея, плохо контролируемая стандартными дозами панкреатина) и общие (признаки дефицита жирорастворимых витаминов, цианокобала-мина, железа; невротические расстройства) [1, 3].

«Золотым стандартом» диагностики СИБР по-прежнему считается интестиноскопия с аспирацией содержимого тонкой кишки и посевом аспирата на питательную среду. Метод с высокой достоверностью позволяет выявить СИБР, определить степень тяжести, выявить вид контаминирующих бактерий и определить их чувствительность к антибактериальным препаратам. Однако проведение этой методики связано с рядом трудностей и ограничений, в первую очередь из-за чрезмерной инвазивности процедуры, не идущей ни в какое сравнение со значимостью получаемых результатов. Интестиноскопия требует проведения общей анестезии, наличия двухбаллонного интестиноскопа, высокой квалификации врача-эндоскописта, современной оснащенной бактериологической службы с возможностью культивировать не только аэробы, но и анаэробы, тщательного выполнения алгоритма метода на всех этапах от забора материала до посева на среды и интерпретации полученных данных. К тому же нужно отметить, что не всегда однократное эндоскопическое исследование оказывается успешным: представленность флоры в момент забора содержимого кишки может варьировать, и есть вероятность ложноотрицательного результата. Кроме того, избыточная бактериальная контаминация может иметь место лишь в какой-либо части тонкой кишки, труднодоступной для аспирации [1, 4, 28]. Громоздкость метода объясняет возможность проведения интести-носкопии с аспирацией содержимого тонкой кишки только в крупных диагностических или научно-исследовательских центрах. Безусловным минусом процедуры является длительный период ожидания результата - от 3-5 до 10 дней и более (в зависимости от получаемой культуры, скорости роста, возможности идентификации и проведения тестов определения чувствительности к антибактериальным препаратам). К весомым критичным отзывам в отношении интести-носкопии следует отнести высокую совокупную стоимость метода. С нашей точки зрения, применение интестиноскопии в рутинной практике для каждого пациента должно иметь совершенно четкие обоснования.

Лучшей альтернативой диагностики СИБР в настоящее время является проведение дыхательных тестов - неинва-зивных, быстрых и сравнительно дешевых методов исследования. В настоящий момент дыхательные тесты с углеводсо-держащими субстратами (водородный и метановый) еще не стандартизированы, протоколы ведения отличаются по дозе и концентрации субстрата, временным рамкам и значению пиковых уровней. Часть исследователей считает, что для диагностики СИБР более точен водородный тест [34, 35].

Дыхательные тесты с углеводсодержащими субстратами (лактулоза, глюкоза, ксилоза) основаны на способности кишечных бактерий метаболизировать различные вещества с последующей регистрацией в выдыхаемом воздухе их метаболитов - водорода и/или метана. В норме все эти вещества должны метаболизироваться толстокишечными бактериями, появление метаболитов этих веществ раньше, чем они достигают толстой кишки, является маркером наличия СИБР. Одна из диагностических проблем, возникающих при проведении дыхательных тестов, связана с выявлением двух пиков содержания водорода в выдыхаемом воздухе: ранний пик -тонкокишечный и поздний - толстокишечный. При этом временные характеристики появления водородных пиков связаны с индивидуальными особенностями двигательной активности кишки. Согласно данным большинства авторов, базальный уровень водорода и метана составляет >20%, в диапазоне от 10 до 20% находится так называемая серая зона. Если через 120 мин после употребления глюкозы уровень метана или водорода в выдыхаемом воздухе увеличивается на >12% относительно исходного, проба оценивается как положительная, в этом случае можно говорить об избыточном бактериальном росте [4].

Нужно отметить, что для определения СИБР сегодня существуют и другие диагностические тесты: лактоза 13С-уридин-дыхательная проба [36], определение сывороточных неконъюгированных и короткоцепочечных жирных кислот в аспирате тощей кишки [37], оценка р-аминобензойной кислоты в моче или мочевого индикана [34]. Однако в силу разных причин они пока не зарекомендовали себя должным образом в повседневной клинической практике и не могут быть рекомендованы для рутинной диагностики.

Чувствительность и специфичность различных методов диагностики представлены в табл. 1.

На наш взгляд, наиболее целесообразен алгоритм диагностики СИБР, приведенный R. Quera и соавт. в 2005 г. [9] (рис. 1). Из предлагаемой схемы следует, что интестиноско-пия с аспирацией тонкокишечного содержимого является исключительной мерой и должна выполняться только у ограниченного числа больных.

Лечение

На сегодняшний день не существует специально разработанных международных рекомендаций по лечению СИБР. Отчасти это понятно, так как до сих пор отсутствуют широкодоступные и объективные маркеры диагноза, а синдром часто является вторичным по отношению к самым разным нозоло-

Желудочно-кишечные неспецифические симптомы или симптомы мальабсорбции с клиническими проявлениями СИБР или без них

Дыхательный тест (ДТ): в первую очередь

с лактулозой, во вторую -с глюкозой или с 14С-ксилозой (за исключением женщин детородного возраста и детей)

Положительный результат

Отрицательный результат

Провести лечение

Ответ на лечение Нет ответа на лечение

Повторно оценить клиническую картину

Провести ДТ с другим субстратом

Провести интестиноскопию с аспирацией содержимого

Рис. 1. Алгоритм диагностики и лечения синдрома избыточного бактериального роста (по R. Quera и соавт., 2005 г., с изм., доп. [9])

гиям. Понимая причины и механизмы СИБР, нередко предполагают наличие этого синдрома лишь по каким-либо клиническим признакам, особенно сочетающимся с факторами риска его развития. Эмпирически подобранные режимы лечения, отраженные в разрозненных клинических исследованиях, чаще являющихся простыми сравнительными и когорт-ными, перетекают в рутинную практику, где научные факты нередко переоцениваются, рождаются эмпирические комбинированные и последовательные схемы лечения, по сути базирующиеся на экстраполяции ряда научно доказанных фактов.

Подобный подход, отмечаемый ранее [1, 3], чаще реализуется при помощи комбинированной фармакотерапии, позволяющей устранить избыточный бактериальный рост в тонкой кишке, восстановить нормальный микробиоценоз кишечника, нормализовать кишечное пищеварение, а также содержит комплекс мер, направленных на профилактику. В первую очередь необходимо проводить лечение основного заболевания, способствовавшего развитию СИБР [2, 4]. Учитывая многофакторность патогенеза и широкий спектр за-

Таблица 1. Методы диагностики синдрома избыточного бактериального роста (по [9] с изм. и доп.)

I Тест I Чувствительность 1 Специфичность 1 Инвазивность

Посев смыва 100 100 Аа

Биопсия слизистой тонкой кишки 90,3 100 Аа

Дыхательный тест с ксилозой 14,3-95 100 ±

Дыхательный тест с глюкозой 6-39 78-100 Нет

Дыхательный тест с лактулозой 6-68 44-70 Нет

Водородный тест 33-81 67-91 Нет

Тест с желчными кислотами 33-70 60-76 Нет

болеваний, при которых имеет место персистирование СИБР, подход к лечению должен быть не только комплексным, но и персонифицированным [1, 2, 4].

На сегодняшний день традиционным в лечении СИБР можно признать использование антибактериальных средств (АС) с бактерицидным и/или бактериостатическим механизмом действия. Практически любая схема лечения в рутинной практике базируется на эмпирическом курсе АС широкого спектра, что на протяжении более двух последних десятилетий продолжает оставаться краеугольным камнем фарма-котреапии СИБР. Удивительно, но в доступной литературе на сегодняшний день практически нет четких данных о выборе АС и продолжительности лечения, а представляемые в большинстве работ данные чрезвычайно гетерогенны. В идеале антибиотикотерапия должна быть таргетной, с верификацией бактериальных штаммов и определением их чувствительности, что на практике до сих пор трудно достижимо. Чаще всего используют пероральную терапию тетрациклином (по 0,25 г 4 раза в сутки; в России препарат в данной дозировке не зарегистрирован), ампициллином (по 0,5 г 4 раза в сутки) или метронидазолом (500 мг 3 раза в сутки) [3, 38]. По данным клинического рандомизированного исследования, при лечении тетрациклином нормализовались показатели водородного дыхательного теста и субъективное улучшение самочувствия наступало менее чем у 1/3 пациентов и только на 7-е сутки [39]. Клинические исследования, в которых применялись норфлоксацин и амок-сициллин не продемонстрировали значимого улучшения результатов дыхательных проб, хотя значительно снижали проявление диарейного синдрома [37]. Следует признать, что до сих пор недостаточно данных о положительных результатах при использовании неомицина, ко-тримоксазола, лево-флоксацина, гентамицина.

В настоящее время предпочтение отдается невсасываю-щимся антибиотикам/антисептикам (рифаксимин) [12, 14, 40]. Так, применение рифаксимина привело к купированию клинических проявлений СИБР у 33-92% пациентов и редукции СИБР у 84% пациентов с СРК [41]. Однако до сих пор отсутствует убедительная научная база, демонстрирующая высокую эффективность рифаксимина при СИБР, как это имеет место при диарее путешественников и печеночной энцефалопатии [42].

• 25 000-40 000 ЕД липазы

с основным приемом пищи

• 10 000-25 000 ЕД липазы

с промежуточным приемом пищи

Эффективно

Неэффективно

• Убедиться в комплайенсе пациента

• Увеличение дозы ЗФТ в 2 раза

Эффективно

Неэффективно

■ Добавление ингибитора протонной помпы к терапии

Существует и другой подход в лечении СИБР - применение различных адсорбентов, особенно за счет способности к элиминации эндотоксина, что, учитывая его патогенез, немаловажно при СИБР. Применение сорбентов наиболее оправданно коротким курсом (до 10 дней) с последующим назначением пребиотических препаратов [1, 3].

Частое сочетание СИБР и ХП, осложненного развитием ВНПЖ, требует обязательной коррекции дефицита ферментов путем назначения заместительная ферментной терапии (ЗФТ). ЗФТ в большинстве случаев может уменьшить выраженность симптомов ВНПЖ, ассоциированных с ХП, привести к регрессии СИБР и позволить пациентам расширить рацион питания, улучшив их нутритивный статус и качество жизни [25, 26, 43].

Панкреатические ферменты для ЗФТ доступны в различных формах, дозах и ценовых диапазонах. Микротаблетки и мини-микросферы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, более эффективны, чем таблетированные препараты, при лечении стеатореи, поскольку предотвращается инактивация липазы под действием кислоты в желудке и имеется улучшенная фармакокинетика, обеспечивающая более вероятный контакт ферментов с химусом и большую площадь контакта. Мини-микросферы в диаметре от 1,0 до 1,2 мм эвакуируются одновременно с пищей. Их эффективность на 25% выше по сравнению с микротаблетками размером 1,8-2,0 мм [44, 45].

Важно отметить, что активность ферментных препаратов определяется содержанием в них липазы. Это обусловлено тем, что при патологии ПЖ, секреция липазы нарушается раньше, чем амилазы и протеолитических ферментов. Липаза по сравнению с амилазой и протеазами в большей степени подвергается протеолитическому гидролизу. Таким образом, дозы препаратов панкреатина подбираются по количеству липазы (табл. 2).

Пациентам с клинически выраженной стеатореей (неоформленный, с жирным блеском, зловонный стул, полифекалия) рекомендуется назначение ЗФТ на основании клинических данных. Абсолютными клиническими показаниями для ЗФТ являются:

■ стеаторея при потере с калом более 15 г жира в сутки;

■ прогрессирующая трофологическая недостаточность;

■ стойкий диарейный синдром и диспептические жалобы;

■ сочетание признаков экзокринной недостаточности с наличием болевого абдоминального синдрома, типичного для поражения поджелудочной железы.

Общие принципы ЗФТ приведены в рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита [43] и проиллюстрированы на рис. 2.

Таблица 2. Дозы препаратов панкреатина для заместительной ферментной терапии

Рис. 2. Алгоритм заместительной ферментной терапии препаратами панкреатина у пациентов с раком поджелудочной железы

1 Прием пищи 1 ЕД липазы 1

Завтрак (основной прием пищи) 25 000- -40 000

1-й промежуточный прием пищи 10 000- -20 000

Обед (основной прием пищи) 25 000- -40 000

2-й промежуточный прием пищи 10 000- -25 000

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Ужин (основной прием пищи) 25 000- -40 000

3-й промежуточный прием пищи 10 000- -20 000

■ Рекомендуемая минимальная доза для начального лечения составляет 25 000-40 000 ЕД липазы на основной прием пищи и 10 000-25 000 ЕД липазы -на промежуточный.

■ Эффективность лечения может определяться по прибавке массы тела и снижению выраженности симптомов; любые сомнения в эффективности проводимого лечения следует расценивать как показания к лабораторному и инструментальному контролю ЗФТ.

■ При недостаточной эффективности ЗФТ в начальных дозах следует удвоить дозу мини-микросфер панкреатина.

■ Пациентам с сохраняющимися симптомами, несмотря на прием в максимальных дозах ферментных препаратов, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, следует назначать терапию, подавляющую желудочную секрецию (ИПП).

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России: Маев Игорь Вениаминович - член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Е-таН: proped@maiL.ru

Кучерявый Юрий Александрович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии

Андреев Дмитрий Николаевич - ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Е-таН: dna-mit8@maiL.ru

Ивашкина Наталья Юрьевна - доктор медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии

ЛИТЕРАТУРА

1. Кучерявый Ю.А., Оганесян Т.С. Синдром избыточного бактериального роста // Рос. журн. гастроэнтер. гепатол. колопроктол. 2010. № 5. С. 63-68.

2. Маев И.В., Ивашкина Н.Ю., Кучерявый Ю.А., Оганесян Т.С. Диагностика и лечение синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке // Эксп. клин. гастроэнтерол. 2011. № 3. С. 125-129.

3. Маевская Е.А., Черемушкин С.В., Кривобородова Н.А., Кучерявый Ю.А. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке: от последних научных данных к рутинной практике // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2013. № 5. С. 29-40.

4. Bures J., Cyrany J., Kohoutova D. et al. Small intestinal bacterial overgrowth syndrome // World J. Gastroenterol. 2010. Vol. 28. P. 29782990.

5. Toskes P. Bacterial overgrowth of the gastrointestinal tract // Adv. Int. Med. 1993. Vol. 38. P. 387-407.

6. Justensen T., Haagen Nielsen O., Jacobson E. The normal cultivable microflora in upper jejunal fluid in healthy adults // Scand. J. Gastroneterol. 1984. Vol. 19. P. 279-282.

7. Simon G.L., Gorbach S.L. The human intestinal microflora // Dig. Dis. Sci. 1986. Vol. 31. P. 147-162.

8. Бондаренко В.М., Мацулевич Т.В. Дисбактериоз кишечника как клинико-лабораторный синдром: современное состояние проблемы. Руководство для врачей. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. 304 с.

9. Quera R., Quigley E., Madrid A. Sobrecrecimiento bacteriano intestinal // Rev. Med. Chile. 2005. Vol. 133. P. 1361-1370.

10. Lewis S.J., Franco S., Young G., O'Keefe S.J. Altered bowel function and duodenal bacterial overgrowth in patients treated with omeprazole // Aliment. Pharmacol. Ther. 1996. Vol. 10. P. 557-561.

11. Lo W.K., Chan W.W. Proton pump inhibitor use and the risk of small intestinal bacterial overgrowth: a meta-analysis // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2013. Vol. 11, N 5. P. 483-490.

12. Lauritano E.C., GabrieLLi M., Lupascu A. et al. Rifaximin dose-finding study for the treatment of small intestinal bacterial overgrowth // Aliment. Pharmacol. Ther. 2005. Vol. 22. P. 31-35.

13. Saad R., Chey W. Breath Tests for gastrointestinal disease: the real deal or just a lot of hot air? // Gastroenterology. 2007. Vol. 133. P. 1763-1766.

14. Scarpignato C., Pelosini I. Experimental and clinical pharmacology of rifaximin, a gastrointestinal selective antibiotic // Digestion. 2006. Vol. 73, suppl. 1. P. 13-27.

15. Barrett J.S., Canale K.E., Gearry R.B. et al. Probiotic effects on intestinal fermentation patterns in patients with irritable bowel syndrome // World J. Gastroenterol. 2008. Vol. 14, N 32. P. 5020-5024.

16. Shah E.D., Basseri R.J., Chong K., Pimentel M. Abnormal breath testing in IBS: a meta-analysis // Dig. Dis. Sci. 2010. Vol. 55, N 9. P. 24412449.

17. Castiglione F., Rispo A., Di Girolamo E. et al. Antibiotic treatment of small bowel bacterial overgrowth in patients with Crohn's disease // Aliment. Pharmacol. Ther. 2003. Vol. 18. P. 1107-1112.

18. Tursi A., Brandimarte G., Giorgetti G.M., Elisei W. Assessment of small intestinal bacterial overgrowth in uncomplicated acute diverticulitis of the colon // World J. Gastroenterol. 2005. Vol. 11. P. 27732776.

19. Ghoshal U.C., Ghoshal U., Misra A., Choudhuri G. Partially responsive celiac disease resulting from small intestinal bacterial overgrowth and lactose intolerance // BMC. Gastroenterol. 2004. Vol. 4. P.10.

20. Krauss N., Schuppan D. Monitoring nonresponsive patients who have celiac disease // Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. 2006. Vol. 16. P. 317-327.

21. Rubio-Tapia A., Barton S.H., Rosenblatt J.E., Murray J.A. Prevalence of small intestine bacterial overgrowth diagnosed by quantitative culture of intestinal aspirate in celiac disease // J. Clin. Gastroenterol. 2009. Vol. 43. P. 157-161.

22. Bauer T.M., Schwacha H., Steinbruckner B. et al. Small intestinal bacterial overgrowth in human cirrhosis is associated with systemic endotoxemia // Am. J. Gastroenterol. 2002. Vol. 97. P. 23642370.

23. Lata J., Stiburek O., Kopacova M. Spontaneous bacterial peritonitis: a severe complication of liver cirrhosis // World J. Gastroenterol. 2009. Vol. 15. P. 5505-5510.

24. Pande C., Kumar A., Sarin S.K. Small-intestinal bacterial overgrowth in cirrhosis is related to the severity of liver disease // Aliment. Pharmacol. Ther. 2009. Vol. 29. P.1273-1281.

25. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н., Бидеева Т.В. Статус питания больных хроническим панкреатитом // Терапевтический архив. 2016. Т. 88. № 2. С. 81-89.

26. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. и др. Хронический панкреатит: новые подходы к диагностике и терапии. М., 2014.

27. Kucheryavyy Yu.A., Andreev D.N. Nutritional status in patients with chronic pancreatitis // J. Nutritional Therapeutics. 2014. Vol. 3, N 3. P. 122-132.

28. Malik B.A., Xie Y.Y., Wine E., Huynh H.Q. Diagnosis and pharmacological management of small intestinal bacterial overgrowth in children with intestinal failure // Can. J. Gastroenterol. 2011. Vol. 25, N 1. P. 41-45.

29. Trespi E., Ferrieri A. Intestinal bacterial overgrowth during chronic pancreatitis // Curr. Med. Res. Opin. 1999. Vol. 15. P. 47-52.

30. Mancilla A.C., Madrid S.A.M., Hurtado H.C. et al. Small intestine bacterial overgrowth in patients with chronic pancreatitis // Rev. Med. Chil. 2008. Vol. 136, N 8. P. 976-980.

31. Therrien A., Bouchard S., Sidani S., Bouin M. Prevalence of small intestinal bacterial overgrowth among chronic pancreatitis patients: a case-control study // Can. J. Gastroenterol. Hepatol. 2016. Vol. 2016. Art. 7424831.

32. Bohm M., Siwiec R.M., Wo J.M. Diagnosis and management of small intestinal bacterial overgrowth // Nutr. Clin. Pract. 2013. Vol. 28, N 3. P. 289-299.

33. Gasbarrini A., Lauritano E.C., Gabrielli M. et al. Small intestinal bacterial overgrowth: diagnosis and treatment // Dig. Dis. 2007. Vol. 25. P. 237-240.

34. Khoshini R., Dai S.C., Lezcano S., Pimentel M. A systematic review of diagnostic tests for small intestinal bacterial overgrowth // Dig. Dis. Sci. 2008. Vol. 53. P. 1443-1454.

35. Parodi A., Capurso G., Perri F. et al. H2-breath testing for small-intestinal bacterial overgrowth // Aliment. Pharmacol. Ther. 2009. Vol. 29 (Suppl. 1). P. 18-22.

36. Berthold H.K., Schober P., Scheurlen C. et al. Use of the lactose-[13C]ureide breath test for diagnosis of small bowel bacterial overgrowth: comparison to the glucose hydrogen breath test // J. Gastroenterol. 2009. Vol. 44. P. 944-951.

37. Attar A., Flourie B., Rambaud J.C. et al. Antibiotic efficacy in small intestinal bacterial overgrowth-related chronic diarrhea: a crossover, randomized trial // Gastroenterology. 1999. Vol. 117. P. 794-797.

38. Di Stefano M., Miceli E., Missanelli A. et al. Absorbable vs. nonabsorbable antibiotics in the treatment of small intestine bacterial overgrowth in patients with blind-loop syndrome // Aliment. Pharmacol. Ther. 2005. Vol. 21. P. 985-992.

39. Di Stefano M., Malservisi S., Veneto G. et al. Rifaximin versus chlortetracycline in the short-term treatment of small intestinal bacterial overgrowth // Aliment. Pharmacol. Ther. 2000. Vol. 14. P. 551-556.

40. Cuoco L., Salvagnini M. Small intestine bacterial overgrowth in irritable bowel syndrome: a retrospective study with rifaximin // Minerva Gastroenterol. Dietol. 2006. Vol. 52. P. 89-95.

41. Pimentel M. Review of rifaximin as treatment for SIBO and IBS // Exp. Opin. Invest. Drugs. 2009. Vol. 18, N 3. P. 349-358.

42. Koo H.L., DuPont H.L. Rifaximin: a unique gastrointestinal-selective antibiotic for enteric diseases // Curr. Opin. Gastroenterol. 2010. Vol. 26, N 1. P. 17-25.

43. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В., Кучерявый Ю.А. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита // Рос. журн. га-строэнтер. гепатол. колопроктол. 2014. Т. 24. № 4. С. 70-97.

44. Dominguez-Munoz J.E. Pancreatic enzyme therapy for pancreatic exocrine insufficiency // Curr. Gastroenterol. Rep. 2007. Vol. 9, N 2. P. 116-122.

45. Kuhnelt P., Mundlos S., Adler G. Effect of pellet size of a pancreas enzyme preparation on duodenal lipolytic activity // Z. Gastroenterol. 1991. Vol. 29, N 9. P. 417-421.

REFERENCES

1. Kucheryavyy Yu.A., Oganesyan T.S. Small bowel bacterial overgrowth syndrome. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, ko-loproktologii [Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproc-tology]. 2010; 5: 63-8. (in Russian)

2. Maev I.V., Ivashkina N.Yu., Kucheryavyy Yu.A., Oganesyan T.S. Diagnosis and treatment of small bowel bacterial overgrowth syndrome. Eksperimental'naya i klinicheskaya gastroenterologiya [Experimental and Clinical Gastroenterology]. 2011; 3: 125-9. (in Russian)

3. Maevskaya E.A., Cheremushkin S.V., Krivoborodova N.A., Kucheryavyy Yu.A. Small bowel bacterial overgrowth syndrome in the small intestine: from scientific evidence to routine practice. Klinicheskie perspektivy gastroenterologii, gepatologii [Clinical Prospects of Gastroenterology, Hepatology]. 2013; 5: 29-40. (in Russian)

4. Bures J., Cyrany J., Kohoutova D. et al. Small intestinal bacterial overgrowth syndrome. World J Gastroenterol. 2010; Vol. 28: 2978-90.

5. Toskes P. Bacterial overgrowth of the gastrointestinal tract. Adv Int. Med. 1993; Vol. 38: 387-407.

6. Justensen T., Haagen Nielsen O., Jacobson E. The normal cultivable microflora in upper jejunal fluid in healthy adults. Scand J Gastroneterol. 1984; Vol. 19: 279-282.

7. Simon G.L., Gorbach S.L. The human intestinal microflora. Dig Dis Sci. 1986; Vol. 31: 147-162.

8. Bondarenko V.M., Matsulevich T.V. Bowel dysbacteriosis as clinical and laboratory syndrome: current state of the problem. A guidance for doctors. Moscow : GEOTAR-Media; 2007: 304 p. (in Russian)

9. Quera R., Quigley E., Madrid A. Sobrecrecimiento bacteriano intestinal. Rev Med Chile. 2005; Vol. 133: 1361-70.

10. Lewis S.J., Franco S., Young G., O'Keefe S.J. Altered bowel function and duodenal bacterial overgrowth in patients treated with omeprazole. Aliment Pharmacol Ther. 1996; Vol. 10: 557-561.

11. Lo W.K., Chan W.W. Proton pump inhibitor use and the risk of small intestinal bacterial overgrowth: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013; Vol. 11 (5): 483-90.

12. Lauritano E.C., Gabrielli M., Lupascu A. et al. Rifaximin dose-finding study for the treatment of small intestinal bacterial overgrowth. Aliment Pharmacol Ther. 2005; Vol. 22: 31-5.

13. Saad R., Chey W. Breath Tests for gastrointestinal disease: the real deal or just a lot of hot air? Gastroenterology. 2007; Vol. 133: 1763-6.

14. Scarpignato C., Pelosini I. Experimental and clinical pharmacology of rifaximin, a gastrointestinal selective antibiotic. Digestion. 2006; Vol. 73 (suppl. 1): 13-27.

15. Barrett J.S., Canale K.E., Gearry R.B., et al. Probiotic effects on intestinal fermentation patterns in patients with irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol. 2008; Vol. 14 (32): 5020-4.

16. Shah E.D., Basseri R.J., Chong K., Pimentel M. Abnormal breath testing in IBS: a meta-analysis. Dig Dis Sci. 2010; Vol. 55 (9): 2441-9.

17. Castiglione F., Rispo A., Di Girolamo E. et al. Antibiotic treatment of small bowel bacterial overgrowth in patients with Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther. 2003; Vol. 18: 1107-12.

18. Tursi A., Brandimarte G., Giorgetti G.M., Elisei W. Assessment of small intestinal bacterial overgrowth in uncomplicated acute diverticulitis of the colon. World J Gastroenterol. 2005; Vol. 11: 2773-6.

19. Ghoshal U.C., Ghoshal U., Misra A., Choudhuri G. Partially responsive celiac disease resulting from small intestinal bacterial overgrowth and lactose intolerance. BMC Gastroenterol. 2004; Vol. 4: 10.

20. Krauss N., Schuppan D. Monitoring nonresponsive patients who have celiac disease. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2006; Vol. 16: 317-27.

21. Rubio-Tapia A., Barton S.H., Rosenblatt J.E., Murray J.A. Prevalence of small intestine bacterial overgrowth diagnosed by quantitative culture of intestinal aspirate in celiac disease. J Clin Gastroenterol. 2009; Vol. 43: 157-61.

22. Bauer T.M., Schwacha H., Steinbruckner B., et al. Small intestinal bacterial overgrowth in human cirrhosis is associated with systemic endotoxemia. Am J Gastroenterol. 2002; Vol. 97: 2364-70.

23. Lata J., Stiburek O., Kopacova M. Spontaneous bacterial peritonitis: a severe complication of liver cirrhosis. World J Gastroenterol. 2009; Vol. 15: 5505-10.

24. Pande C., Kumar A., Sarin S.K. Small-intestinal bacterial overgrowth in cirrhosis is related to the severity of liver disease. Aliment Pharmacol Ther. 2009; Vol. 29: 1273-81.

25. Maev I.V., Kucheryavyy Yu.A., Andreev D.N., Bideeva T.V. The nutritional status of patients with chronic pancreatitis. Terapevticheskiy arkhiv [Therapeutic Archive]. 2016; Vol. 88 (2): 81-9. (in Russian)

26. Maev I.V., Kucheryavyy Yu.A., Andreev D.N., Dicheva D.T., et al. Chronic pancreatitis: new approaches to diagnosis and therapy. Moscow, 2014.

27. Kucheryavyy Yu.A., Andreev D.N. Nutritional status in patients with chronic pancreatitis. J Nutritional Therapeutics. 2014; Vol. 3 (3): 122-32.

28. Malik B.A., Xie Y.Y., Wine E., Huynh H.Q. Diagnosis and pharmacological management of small intestinal bacterial overgrowth in children with intestinal failure. Can J Gastroenterol. 2011; Vol. 25 (1): 41-5.

29. Trespi E., Ferrieri A. Intestinal bacterial overgrowth during chronic pancreatitis. Curr Med Res Opin. 1999; Vol. 15: 47-52.

30. Mancilla A.C., Madrid S.A.M., Hurtado H.C. et al. Small intestine bacterial overgrowth in patients with chronic pancreatitis. Rev Med Chil. 2008; Vol. 136 (8): 976-80.

31. Therrien A., Bouchard S., Sidani S., Bouin M. Prevalence of small intestinal bacterial overgrowth among chronic pancreatitis patients: a case-control study. Can J Gastroenterol Hepatol. 2016; Vol. 2016. Art. 7424831.

32. Bohm M., Siwiec R.M., Wo J.M. Diagnosis and management of small intestinal bacterial overgrowth. Nutr Clin Pract. 2013; Vol. 28 (3): 289-99.

33. Gasbarrini A., Lauritano E.C., Gabrielli M., et al. Small intestinal bacterial overgrowth: diagnosis and treatment. Dig Dis. 2007; Vol. 25: 237-40.

34. Khoshini R., Dai S.C., Lezcano S., Pimentel M. A systematic review of diagnostic tests for small intestinal bacterial overgrowth. Dig Dis Sci. 2008; Vol. 53: 1443-54.

35. Parodi A., Capurso G., Perri F., et al. H2-breath testing for small-intestinal bacterial overgrowth. Aliment Pharmacol Ther. 2009; Vol. 29 (suppl. 1): 18-22.

36. Berthold H.K., Schober P., Scheurlen C., et al. Use of the lactose-[13C]ureide breath test for diagnosis of small bowel bacterial overgrowth: comparison to the glucose hydrogen breath test. J Gastroenterol. 2009; Vol. 44: 944-51.

37. Attar A., Flourie B., Rambaud J.C., et al. Antibiotic efficacy in small intestinal bacterial overgrowth-related chronic diarrhea: a crossover, randomized trial. Gastroenterology. 1999; Vol. 117: 794-7.

38. Di Stefano M., Miceli E., Missanelli A., et al. Absorbable vs. nonabsorbable antibiotics in the treatment of small intestine bacterial overgrowth in patients with blind-loop syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2005; Vol. 21: 985-92.

39. Di Stefano M., Malservisi S., Veneto G., et al. Rifaximin versus chlortetracycline in the short-term treatment of small intestinal bacterial overgrowth. Aliment Pharmacol Ther. 2000; Vol. 14: 551-6.

40. Cuoco L., Salvagnini M. Small intestine bacterial overgrowth in irritable bowel syndrome: a retrospective study with rifaximin. Minerva Gastroenterol Dietol. 2006; Vol. 52: 89-95.

41. Pimentel M. Review of rifaximin as treatment for SIBO and IBS. Exp Opin Invest Drugs. 2009; Vol. 18 (3): 349-58.

42. Koo H.L., DuPont H.L. Rifaximin: a unique gastrointestinal-selective antibiotic for enteric diseases. Curr Opin Gastroenterol. 2010; Vol. 26 (1): 17-25.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

43. Ivashkin V.T., Maev I.V., Okhlobystin A.V., Kucheryavyy Yu.A., et al. Guidelines of the Russian Gastroenterological Association on Diagnostics and Treatment of Chronic Pancreatitis. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii [Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology]. 2014; Vol. 24 (4): 70-97. (in Russian)

44. Dominguez-Munoz J.E. Pancreatic enzyme therapy for pancreatic exocrine insufficiency. Curr Gastroenterol Rep. 2007; Vol. 9 (2): 116-22.

45. Kuhnelt P., Mundlos S., Adler G. Effect of pellet size of a pancreas enzyme preparation on duodenal lipolytic activity. Z. Gastroenterol. 1991; Vol. 29 (9): 417-21.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.