CC BY
30Лекции и обзоры
Синдром избыточного бактериального роста: современные критерии в диагностике.
И.Л. Кляритская, В.В. Кривой, И.А. Иськова, Т.А. Цапяк, Ю.А. Мошко
Bacterial overgrowth syndrome: current diagnostic criteria.
I.L. Kliaritskaia, V.V. Krivoi, I.A. Iskova, T.A. Tsapyak, Y.A. Moshko
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского», г. Симферополь.
Ключевые слова: синдром избыточного бактериального роста, водородный дыхательный тест, консенсус
Резюме
Синдром избыточного бактериального роста: современные критерии в диагностике.
И.Л. Кляритская, В.В. Кривой, И.А. Иськова, Т.А. Цапяк, Ю.А. Мошко
В статье освещены основные положения Европейского консенсуса относительно применения водородных дыхательных тестов в гастроэнтерологической практике. Проведение дыхательных тестов с измерением концентрации водорода (Б-,) и метана (Ш^ в выдыхаемом воздухе после нагрузочной пробы с углеводами широко используются в практической деятельности для диагностики нарушения всасывания простых углеводов с оценкой скорости ороцекального транзита, синдрома избыточного бактериального роста, мальдигестии.
Однако среди диагностических центров, проводящих данные исследования, по-прежнему отсутствует стандартизация показаний, требований к подготовке, методики проведения, доз используемых субстратов (глюкозы, лактулозы, фруктозы, сорбитола, сахарозы и инулина) и интерпретации получаемых результатов, что привело к необходимости уточнения принятых ранее положений клинических рекомендаций.
Данные рекомендации для клинической практики были подготовлены при участии Европейской ассоциации гастроэнтерологов, эндоскопистов и диетологов, Европейского общества нейрога-строэнтерологии и моторики и Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и диетологии, включив в себя определение клинических показаний, оценки эффективности и интерпретацию результатов дыхательных тестов с определением метана и водорода у взрослых и детей.
Кляритская Ирина Львовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского». khra3@yandex.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Кривой Валерий Валентинович, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского» Институт «Медицинская академия имени СИ. Георгиевского», кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины), доцент, кандидат медицинских наук, E-mail: valeny-kryvy@mail.ru
Иськова Ирина Александровна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского». Irinasimf@ yandex.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Цапяк Татьяна Анатольевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского», кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины), доцент, кандидат медицинских наук, E-mail: tsapyak69@mail.ru
Мошко Юрий Александрович, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского», кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины), доцент, кандидат медицинских наук, E-mail: crimtj@mail.ru
В рекомендации включены новые представления о роли оценки симптомов в диагностики непереносимости углеводов (например, лактозы) с требованием проведения мониторинга жалоб пациентов в процессе проведения исследования для подтверждения непереносимости углеводов. Был проведен тщательный анализ основных субстратов, используемых в методиках, и утверждены оптимальные дозы для лактулозы, глюкозы, лактозы и фруктозы. Определены мультифактор-ные причины, влияющие на интерпретацию результатов Н2-СН4-дыхательных тестов при оценке времени ороцекального транзита и диагностике синдрома избыточного бактериального роста и предложены подходы для нивелирования этих проблем.
Ключевые слова: синдром избыточного бактериального роста, водородный дыхательный тест, консенсус
Abstract
Bacterial overgrowth syndrome: current diagnostic criteria.
I.L. Kliaritskaia, V.V. Krivoi, I.A. Iskova, T.A. Tsapyak, Y.A. Moshko
The article highlights the main provisions of the European consensus on the use of hydrogen breath tests in gastroenterological practice. Carrying out preventive tests with the measurement of the concentration of hydrogen (H2) and methane (CH4) in the in exhaled air after a load test with carbohydrates is widely used in practice to diagnose malabsorption with an estimated rate of orocecal transit, bacterial overgrowth syndrome, and maldigestion.
However, among the diagnostic centers conducting these studies, there is still no standardization, necessary verification, methodology, dosage of consumption (glucose, lactulose, fructose, sorbitol, sucrose and inulin) and frequently occurring results, a previously discovered phenomenon. Including the definition of indications, evaluation of the results and interpretation of the results of examinations with the definition of methane and hydrogen in adults and children.
The recommendations include new insights into the frequency of symptoms in diagnosing disease intolerance (eg, lactose). A thorough review was made of the main substrates recommended in the procedures and the periodic optimal doses of lactulose, glucose, lactose, and fructose. The multifactorial causes that affect the interpretation of the results of H2-CH4 breath tests in assessing the time of orocecal transit and diagnosing bacterial overgrowth syndrome were determined, and approaches were proposed to level these problems.
Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) - состояние, характеризующееся повышенным количеством и/или нарушением состава микробиоты в тонкой кишке, проявляющееся нарушением пищеварения и развитием мальаб-сорбции [1].
Симбиоз бактериальной микрофлоры и организма человека поддерживается множеством факторов, наиболее важными из которых являются секреция желудочного сока, анатомическая целостность пищеварительного тракта, пропульсивная перистальтическая активность, секреция иммуноглобулинов ^А и, в меньшей степени, слюны, желчи и панкреатического сока, нарушение которых может привести к изменению состава микробиома кишечника и СИБР.
Распространенность заболевания в популяции, как в целом, так и при отдельных нозологиях изучена недостаточно. Патология преимущественно встречается у женщин (66%), а частота заболеваемости, предположительно вследствие накопления факторов риска, повышается с возрастом. К тому же сообщается о наличии СИБР и у 0-20% здоровых пациентов, хотя в таких случаях его распространенность все равно ниже, чем при хронических неинфекционных заболеваниях [1].
Клиническая картина СИБР весьма разнообразна, от бессимптомного течения и неспецифических,
«функциональных» абдоминальных проявлений, с неотличимыми от синдрома раздраженного кишечника (СРК) жалобами на абдоминальную боль, ощущение вздутия живота, метеоризм, до выраженных, генерализованных, обусловленных не только маль-дигестией углеводов, но и нарушением метаболизма желчных и аминокислот, усвоения витамина В и других питательных веществ симптомов в виде диареи, анемии, дефицита витаминов и железа, сте-атореи, потери веса [1, 2].
К развитию СИБР приводит ряд независимых факторов, включая аномалии строения желудочно-кишечного тракта (дивертикулез тонкой кишки); послеоперационные структурные изменения (резекция илеоцекального клапана, Y-образная реконструкция по Ру); прием препаратов, замедляющих моторику кишечника (наркотические, антихоли-нергические и антидиарейные средства); гипо- или ахлоргидрию на фоне хирургических вмешательств, приема ингибиторов протонной помпы или в исходе аутоиммунного гастрита; нарушения моторики тонкой кишки при воспалительных заболеваниях кишечника, глютеновой энтеропатии, радиационном энтерите, спайках тонкой кишки и системных заболеваниях (склеродермия, сахарный диабет, амилоидоз). Кроме того, описана тесная ассоциация СИБР с СРК, розацеа, печеночной энцефалопатией, ожирением, гастропарезом, болезнью Паркинсона,
фибромиалгией, хроническим панкреатитом, терминальной стадией почечной недостаточности и воспалительными заболеваниями кишечника [1, 2].
Безусловно антибиотикотерапия в таких случаях может уменьшать или полностью купировать проявления мальдигестии и мальабсорбции, однако длительный клинический эффект у таких пациентов возможен только при своевременной диагностике и адекватной терапии основного заболевания, приведшего к колонизации тонкой кишки толстокишечной флорой [3].
К существующим до недавнего времени консенсусам по методам диагностики СИБР Немецкого общества нейрогастромоторики (2005 г.), итальянской рабочей группы (2009 г.) и Американского общества гастроэнтерологии (2017 г.), в 2022 году было опубликовано европейское руководство по показаниям, эффективности и клиническому значению водородного и метанового дыхательных тестов у взрослых и детей, систематизировавшее научные данные полученные за прошедший пятилетний период. В этом же году, в наше стране под руководством В.Т. Ивашкина вышли в свет Практические рекомендации Научного сообщества по содействию клиническому изучению микробиома человека (НСОИМ) и Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) по диагностике и лечению синдрома избыточного бактериального роста у взрослых [1, 2, 4].
В документах отмечается значимость при постановке диагноза СИБР «золотого диагностического стандарта» - культурального исследования аспирата из проксимальных отделов тонкой кишки. Указана важность проведения оценки качественного микробиологического состава контамини-рующей флоры, в котором зачастую преобладают, играющие ведущую роль в патогенезе СИБР, гра-мотрицательные анаэробные бактерии. Наравне с общими ограничениями данного метода исследования, инвазивностью, сложностями забора аспирата и последующего получения культуры микробиоты, в руководствах отмечается высокая чувствительность и специфичность методики как правило только в самых тяжелых случаях СИБР, с вовлечением верхних отделов тонкой кишки [2, 5].
При этом, в Европейском руководстве, в качестве порогового значения обсемененности кишечной микрофлорой принято >105 колониеобразующих единиц (КОЕ) на мл, что входит в противоречие с Североамериканским консенсусом и Практическими рекомендациями Российской Федерации, указывающих на низкую валидность данного критерия и рекомендующих использовать в качестве порогового значения избыточного роста для СИБР >1х103 КОЕ в мл аспирата поверхности слизистой оболочки [1, 2, 4].
Вторым не менее важным методом диагностики СИБР и дифференциальной диагностики СРК всеми практическими рекомендациями указывается дыхательный тест (ДТ), основанный на количественной оценке водорода (Н2) и/или метана (СН4)
в выдыхаемом воздухе, поступающего из просвета кишечника через системный кровоток.
В европейском руководстве отмечается, что Н,-ВДТ для диагностики СИБР, базируясь на принципе прироста продукции Н, в выдыхаемом воздухе при взаимодействии между углеводами и бактериями в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), стал наиболее востребованным исследованием в рутинной клинической практике. Однако, в значительной степени эта ситуация связана с простотой проведения, неин-вазивностью и низкой стоимостью Н2-ВДТ, а не доказательной базой клинических исследований [4].
Показаниями к его проведению являются жалобы на вздутие, дискомфорт в животе, метеоризм и/или симптомы мальабсорбции в сочетании с отсутствием по результатам эндоскопического обследования и объективного осмотра данных о другой патологии, особенно на фоне сопутствующих заболеваний, увеличивающих риск избыточного бактериального роста в тонкой кишке [1, 2].
Европейские коллеги по-прежнему рассматривают глюкозу и лактулозу оптимальными субстратами при диагностике СИБР. Тем не менее отмечают, что уровень контакта между этими углеводами и микробиотой кишечника, регистрируемый прибором у одного и того же пациента сильно зависит от их дозы, объёма пробного завтрака, интенсивности всасывания, скорости ороцекального транзита (ОЦТ) и выраженностью СИБР. Быстрая абсорбция глюкозы в двенадцатиперстной и тощей кишке ограничивает чувствительность теста, приводя к ложноотрицательным результатам при локализации избыточного бактериального роста в нижних отделах тонкого кишечника. И, наоборот, у пациентов с ускоренным ОЦТ, когда глюкоза за короткий период времени достигает толстой кишки, могут наблюдаться ложноположительные тесты [6].
При использовании невсасывающейся в ЖКТ лактулозы, прирост Н2 в выдыхаемом воздухе происходит только за счет контакта пробного завтрака с микробиотой тонкого и толстого кишечника [7]. Однако, ранний пик продукции Н, во время проведения лактулозного Н2ВДТ может быть следствием активности как бактерий тонкой кишки при СИБР, так и нормальной микрофлоры толстой кишки на фоне ускоренного ОЦТ. В связи с этим, для повышения диагностической точности исследования на СИБР, использование обоих субстратов рекомендуется сочетать с независимой оценкой ОЦТ (например, с проведением сцинтиграфии) [2, 8].
Указано на ключевое ограничение Н2ВДТ при диагностике СИБР - высокую вариабельность ОЦТ в норме и при патологии, что часто приводит к гипердиагностике СИБР вне зависимости от используемого реактива и высокой вариативности результатов Н2ВДТ с лактулозой при повторном тестировании [9]. В частности, ускоренный транзит по тонкой кишке характерный для СРК, затрудняет диагностику СИБР, поскольку ведет к раннему приросту уровня Н2 в выдыхаемом воздухе. Для повышения
специфичности диагностики СИБР была предложена комбинация Н2-ВДТ с независимым измерением ОЦТ (обычно с помощью сцинтиграфии), позволяющая использовать в качестве положительного критерия теста пороговое значение в 5 ррт Н2, достигая большей чувствительности без ущерба для специфичности [2, 8].
Однако эксперты воздержались от рекомендаций использования сочетания Н2-ВДТ и сцинтиграфии в рутинной клинической практике из-за ограниченной доступности последней. При невозможности выполнить данное исследование, для дифференциальной диагностики СИБР и ускоренного ОЦТ, в консенсусе рекомендовано два варианта: (1) интерпретировать результаты с учетом исходной вероятности СИБР и (2) провести несколько исследований подряд и по результатам тестов решать целесообразность комбинированной оценки ОЦТ Н2ВДТ со сцинтиграфией, хотя на результаты последнего подхода может оказывать относительно высокая ежедневная изменчивость ОЦТ [2].
При этом экспертами не были освещены и оценены вопросы использования технеция в качестве детерминанты перорального транзита при СИБР, основная проблема использования которого заключалась в том, что положительным результатом в ранее проведенных исследованиях считалось поступление 5% радиоактивного изотопа или «головки меченого болюса» в слепую кишку, когда большая часть лактулозы все еще находилась в тонкой кишке и могла ферментироваться её флорой. Кроме того, не оценивался интервал между началом и пиком расщепления флорой толстой кишки поступившего субстрата, поэтому полученные результаты не позволяли достоверно оценить чувствительность и специфичность ДТ [10].
В целом рекомендация в Европейском консенсусе по проведению Н2-ВДТ в течение 120 минут, не отличается от таковой в Североамериканских рекомендациях, с поправкой на то, что в последних критерием положительного теста является повышение уровня Н2 до 90 минуты, представлены только в сводной таблице рекомендации в отношении Н2ВДТ с глюкозой [2,4].
В Европейском консенсусе утверждается, что глюкозный Н2ВДТ обладает более высокой чувствительностью (62% против 52%), меньшей частотой ложноположительных результатов, и лучшей диагностической точностью (72% против 55%), чем лактулозный Н2ВДТ, при одинаковой специфичности обоих пробных углеводов (80 против 85%) и, при использовании в качестве положительного критерия, лактулозного Н2ВДТ на СИБР двойного пика прироста Н2 [5].
Проведя краткий обзор доз глюкозы, используемых при диагностике СИБР, авторы консенсуса пришли к выводу, что в качестве пробного завтрака оптимальным для Н2ВДТ является растворенные 50 г реактива в 250 мл воды у взрослых и 2 г/кг (максимум 50 г), разведенных в 200-250 мл воды у
детей. Они скептически отнеслись к рекомендациям Североамериканского консенсуса, предложившего использовать 75 г глюкозы, основываясь на стандартах ВОЗ проведения теста толерантности к глюкозе при диагностике сахарного диабета и отсутствии сравнительных исследований различных доз глюкозы, указав, что такой объём реактива увеличивает число ложноположительных результатов [2, 6].
Данный вывод был сделан на основании одного ретроспективного исследования 535 результатов Н2ВДТ, из которых только 139 проводились в комбинации с сцинтиграфией. При этом в качестве пробного завтрака использовалось 80 г глюкозы, растворенных в 300 мл воды, а пороговым значением положительного теста служил прирост Н2 на 15 р.р.т. на 90 минуте. А отсутствие до настоящего времени сравнительных исследований разных доз глюкозы при Н2ВДТ ставит под сомнение эту рекомендацию [2, 4].
В случае лактулозы было предложено использовать 10-25 г дисахарида у взрослых и 10-20 г у детей, разведенных в 100-200 мл воды, не вызывающие чрезмерного ускорения ОЦТ Необходимо отметить, что в Североамериканском консенсусе по этой же причине рекомендуемая доза лактулозы составляет 10 г. В качестве аргумента использования более высоких доз лактулозы говорится о повышении чувствительности из-за увеличения продукции Н2 и возможности оценить непереносимость углеводов, так как лактулоза является представителем FODMAR Также параллельно оценке уровня Н2 в выдыхаемом воздухе рекомендуется фиксация времени возникновения жалоб на вздутие живота, боли или диарею для анализа связи ферментации углеводов с клинической картиной больных СРК [11].
Критерием положительного Н2ВДТ на СИБР как с глюкозой, так и лактулозой предложен однократный «ранний» пик повышения на 10-12 ррт продукции Н2 до поступления пробного завтрака в слепую кишку. При этом, прием лактулозы может привести к появлению «раннего» пика с прогрессирующим увеличением экскреции Н2 по мере поступления субстрата в толстую кишку или к двум отдельным пикам Н2: первому «раннему» связанному с активностью микрофлоры тонкого кишечника, второму «позднему», который указывает на бактериальный метаболизм в толстой кишке [2].
Необходимо отметить, что в Европейском консенсусе выбор порогового значения сделан в ущерб специфичности Н2-ВДТ, что наглядно демонстрируется в исследовании Erdogan et а1. по определению оптимальных пороговых значений Н2ВДТ с глюкозой (75 г) при диагностике СИБР в сравнении с микроскопией и культуральным исследованием аспирата двенадцатиперстной кишки (с пороговыми значениями положительного теста: >103 КОЕ/мл и >105 КОЕ/мл). Несмотря на более низкую чувствительность, в качестве положительного критерия СИБР, повышение уровня Н2 на 20 р.р.т. по сравне-
нию с 12 p.p.m., при обеих степенях обсемененности (при > 103 КОЕ/мл: 32 против 42%, при > 105 КОЕ/ мл: 48 против 64%), имело более высокую специфичность (при > 103-90 против 81%; при > 105 КОЕ/ мл - 86% против 78%, соответственно) [4, 10].
Рекомендации о клинической значимости двух отдельных пиков Н2 носят достаточно обобщенный характер, поскольку игнорируют исследование George et al. на 740 пациентах с гастропарезом, использовавшее в качестве положительного критерия двойной пик H2 и не выявившее корреляционной связи между положительным результатом на СИБР и абдоминальными жалобами во время исследования и результаты последующего графического моделирования распределения средних уровней H2 более чем 15000 результатах лактулозного Н2-ВДТ, не обнаружившего формирования кривых с двойным пиком, что не позволило включить данный показатель в положения Североамериканского консенсуса в качестве диагностического маркера СИБР [4, 10].
В отношении оценки уровня CH4 в выдыхаемом воздухе указано только, что она может повысить эффективность Н2-ВДТ при диагностике СИБР, а у пациентов с преобладанием продукции CH4 СИБР чаще проявляется жалобами на вздутие живота в комбинации с запорами, выраженность которых может коррелировать с уровнем CH4 в выдыхаемом воздухе [2].
Большой раздел консенсуса посвящен особенностям ОЦТ при проведении Н2ВДТ. Указывается, что время между приемом внутрь неабсорбируемого ферментируемого углевода (лактулоза, инулин) и началом прироста концентрации H2 в выдыхаемом воздухе можно использовать для оценки ОЦТ, при условии, что расщепление тестового завтрака микробиотой происходит в толстой кишке, а количество бактерий в тонкой кишке не превышает нормы.
В то же время результаты клинических исследований не позволили экспертам, работавших над созданием Североамериканского консенсуса, рекомендовать в данной ситуации использование лактулоз-ного Н2-ВДТ из-за повышения скорости транзита по кишечнику на фоне приема лактулозы, сочетавшейся с низкой воспроизводимостью и широкой вариабельностью результатов Н2-ВДТ у здоровых добровольцев [2].
В общих чертах команда разработчиков описала методики измерения ОЦТ с помощью Н2-ВДТ, однако из-за отсутствия по ним данных сравнительных исследований, решила воздержаться от конкретных рекомендаций для этого раздела руководства. Результаты оценки ОЦТ Н2-ВДТ с лактулозой коррелируют со временем прохождения бария, сцинти-графией или магнитно-резонансной томографией. Аналогичные результаты, по данным экспертов, получены для Н2-ВДТ с инулином или смешанным пробным завтраком, содержащим печеные бобы, в сравнении с 13С-ДТ с лактозой или с временем поступления радиоактивного маркера в слепую киш-
ку [2, 12].
Сделан акцент на состояния, сопровождающиеся как ускоренным ОЦТ, например, у больных СРК с диареей, частичной гастрэктомией, постваготомиче-ской диареей и гипертиреозом, так и замедленный ОЦТ, чаще у пациентов с депрессией, запором, СРК с запором, акромегалией, диабетом, беременностью, холецистэктомией, ожирением, циррозом печени, склеродермией, желчекаменной болезнью и пост-холецистэктомическим синдромом. При этом ОЦТ у больных СРК с диареей, по данным сцинтиграфии, может составлять 15 и менее минут, а жидкая пища, содержащая лактулозу или глюкозу, при ускоренном ОЦТ может поступать в толстую кишку значительно ранее полуторачасового интервала.
Отмечена возможность применения Н2ВДТ для оценки влияния лекарственной терапии на ОЦТ в связи с способностью некоторых лекарственных препаратов (мизопростол, эритромицин, метоклопрамид, пароксетин, цизаприд, и прука-лоприд) ускорять или снижать (лоперамид, рито-дрин, дофамин, масло мяты перечной, имипрамин, н-бутилскополамин) ОЦТ [2].
Хотя изменения ОЦТ были продемонстрированы при самых разных состояниях, четких клинических показаний для их оценки Н2ВДТ в рутинной практике представлено не было. Поэтому метод рекомендовался только для решения конкретных клинических вопросов, таких как исключение генерализованных нарушений моторики, решения вопросов о субтотальной колэктомии при резистентных запорах или научных исследований.
Описывая влияние на скорость ОЦТ и воспроизводимость Н2ВДТ консистенции (твердая и жидкая) и типа пробного завтрака, вида и количества неаб-сорбируемого углевода, рекомендуется использовать твердые пищевые продукты, имеющие более длительный период ОЦТ и лучшую воспроизводимость по сравнению с жидкими пробными завтраками. Эти рекомендации подтверждаются наблюдением за здоровыми добровольцами, когда при некалорийном жидком пробном завтраке с лактулозой ОЦТ составляет от 40 до 170 минут, а при использовании инулина с калорийной пищей увеличивается до 420-570 минут [2].
У взрослых с целью оценки ОЦТ рекомендуется прием 10-20 г лактулозы, растворенной в 100 мл воды, при этом отсутствуют указания по выбору конкретной дозы дисахарида из данного диапазона с учетом их влияния на моторику ЖКТ. В педиатрической практике для оценки ОЦТ рекомендовано применение 10 г лактулозы, растворенных в 20 мл (50% раствор) - 100 мл (10% раствор) воды. Допускается применение и большего количества (до 30 г) лактулозы, которое по мнению участников консенсуса может сопровождаться более выраженным приростом Н2 в выдыхаемом воздухе, повышением чувствительности Н2ВДТ, хотя и будет приводить к ускорению времени транзита по тонкой кишке и увеличению вариабельности ОЦТ [13].
В качестве альтернативы осмотически активной лактулозе предложено использовать менее влияющий на ОЦТ инулин в дозе 5 г с пробным завтраком в виде блинов калорийностью 330 ккал или 400 мл раствора для энтерального питания [2, 13].
Взятие проб воздуха рекомендуется проводить до начала исследования, а затем каждые 10-15 минут, по крайней мере, в течение 240 минут после приема углеводов или до тех пор, пока не зарегистрируется прирост Н2 в выдыхаемом воздухе на 3, 5 либо 10 ррт от исходного уровня, сохраняющийся или увеличиваются в двух последующих пробах. Отмечено, что ранние Н2-пики, ошибочно интерпретирующиеся как ускоренный ОЦТ, могут обуславливаться ферментативной активностью микробиоты ротовой полости, поступлением остатков химуса от предыдущего приема пищи из дистальных отделов подвздошной кишки в толстую или СИБР [2, 4].
Подытоживая данный обзор, необходимо сказать о высокой значимости Европейского консенсуса применения водородных дыхательных тестов в гастроэнтерологической практике в оказании высокоспециализированной медицинской помощи пациентам с подозрением на мальабсорбцию, непереносимость углеводов, изменение ОЦТ и СИБР. В процессе его формирования участвовали представители всех регионов Европы и специалисты, представляющие европейские научные сообщества, были оценены имеющиеся данные с учетом региональных особенностей рутиной клинической практики и системы здравоохранения. Однако рекомендации в данном руководстве формулировались и принимались не только путем признания позиций большинством участников, основываясь на позициях доказательной медицины, но и, в связи со значительным недостатком результатов клинических исследований, клинического опыта отдельных специалистов.
В дальнейшей перспективе, для совершенствования методики Н2-ВТ при диагностике СИБР, требуется фокусировка исследований на определении оптимальных субстратов, используемых для теста, диагностических критериев, комбинации дыхательных тестов с независимым измерением ОЦТ, сравнении Н2-ВТ с новыми перспективными методами микробиологического анализа кишечного содержимого. Учитывая ограничения Н2-ВТ, есть надежда, что современные технологические разработки позволят улучшить диагностику СИБР.
Gastroenterology Hepatology and Nutrition consensus. United European GastroenterolJ. 2022 Feb;10(1):15-40. doi: 10.1002/ueg2.12133;
3. Quigley E.M.M., Murray JA., PimentelM. AGA clinical practice update on small intestinal bacterial overgrowth: expert review. Gastroenterology. 2020;159:1526-32. 10.1053/j.gastro.2020.06.09;
4. Rezaie A., Buresi M, Lembo A. et al. Hydrogen and Methane-Based Breath Testing in Gastrointestinal Disorders: The North American Consensus. Am J Gastroenterol. 2017 May;112(5):775-784. doi: 10.1038/ ajg.2017.46;
5. Khoshini R., Dai S.C., Lezcano S, Pimentel M. A systematic review of diagnostic tests for small intestinal bacterial overgrowth. Dig Dis Sci. 2008;53:1443-54. 10.1007/s10620-007-0065-1;
6. Lin E.C., Massey B.T. Scintigraphy demonstrates high rate of false-positive results from glucose breath tests for small bowel bacterial overgrowth. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14:203-8. 10.1016/j.cgh.2015.07.032;
7. Saad R.J., Chey W.D. Breath testingfor small intestinal bacterial overgrowth: maximizing test accuracy. Clin Gastroenterol Hepatol 2014;12:1964-72;quiz e1119-1920. 10.1016/j.cgh.2013.09.05;
8. Zhao J., Zheng X., Chu H. et al. A study of the methodological and clinical validity^ of the combined lactulose hydrogen breath test with scintigraphic oro-cecal transit testfor diagnosing small intestinal bacterial overgrowth in IBS patients. Neuro GastroenterolMotil. 2014;26:794-802. 10.1111/ nmo.12331;
9. Yao C.K., Tuck C.J., Barrett J.S., et al. Poor reproducibility of breath hydrogen testing: implications for its application in functional bowel disorders. United European Gastroenterol J. 2017;5:284-92. 10.1177/2050640616657978;
10. Кляритская ИЛ.., Кривой В.В., Иськова ИА, Цапяк ТА. Актуальные вопросы проведения и оценки результатов водородных дыхательных тестов в положениях современных консенсусов. Крымский терапевтический журнал. 2019, №2, c 5-10;
11. Schindler V., Giezendanner S, Butikofer S. et al. Differentiation of functional gastrointestinal disordersfrom healthy volunteers by lactulose hydrogen breath test and test meal. J Gastroenterol Hepatol. 2019;34:843-51. 10.1111/jgh.14551
12. Geboes K.P., Luypaerts A., Rutgeerts P., Verbeke K. Inulin is an ideal substrate for a hydrogen breath test to measure the orocaecal transit time. Aliment PharmacolTher. 2003;18:721-9. 10.1046/j.1365-2036.2003.01750.x
13. Geboes K.P., Luypaerts A., Rutgeerts P., Verbeke K. Inulin is an ideal substrate for a hydrogen breath test to measure the orocaecal transit time. Aliment PharmacolTher. 2003;18:721-9. 10.1046/j.1365-2036.2003.01750.x
Литература
1. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Абдулганиева Д.И. и соавторы. Практические рекомендации Научного сообщества по содействию клиническому изучению микробиома человека (НСОИМ) и Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) по диагностике и лечению синдрома избыточного бактериального роста у взрослых. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2022;32(3):68-85. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2022-32-3-68-85;
2. Hammer H.F., Fox M.R., Keller J. et al. European H2-CH4-breath test group. European guideline on indications, performance, and clinical impact of hydrogen and methane breath tests in adult and pediatric patients: European Association for Gastroenterology, Endoscopy and Nutrition, European Society of Neurogastroenterology andMotility, and European Society for Paediatric
