CC BY
78
УДК 616.33-009-002.5
А. О. Холева, О. А. Кузьмина,
О. С. Таланова, Л. Н. Савоненкова, О. Л. Арямкина
СИНДРОМ ДИСПЕПСИИ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Аннотация. Симптомы диспепсии встречаются у 18,6 % больных туберкулезом легких. Они обусловлены преимущественно (89,4 %) коморбидной Нр-ассоциированной гастродуоденальной патологией, значительно реже (10,6 %) - побочными эффектами противотуберкулезных препаратов. Комплекс клинических, лабораторных и инструментальных параметров позволяет диагностировать сопутствующие туберкулезу легких хронический гастрит, гастродуоденит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ГЭРБ. Ключевые слова: синдром диспепсии, туберкулез, клиника, диагностика.
Abstract. Symptoms of dyspepsia are found in 18,6 % of patients with pulmonary tuberculosis. The symptoms are conditioned in most cases (89,4 %) by comorbide Hp-associated gastroduodenal pathology, and much less frequently (in 10,6 % of cases) are caused by side effects of anti-tuberculosis drugs. If pulmonary tuberculosis is accompanied by chronic gastritis, gastroduodenitis, stomach and duodenal ulcers, or gastroesophageal reflux disease, the latter diseases can be diagnosed by means of a system of clinical, laboratory and instrumental parameters.
Key words: dyspeptic syndrome, clinical picture, diagnosis.
Синдром диспепсии, или «нарушенное пищеварение», - самая распространенная гастроэнтерологическая проблема. По современным представлениям синдром диспепсии - это комплекс неприятных ощущений, локализуемых в эпигастральной области, его испытывают до 20-40 % людей во всем мире [1]. Симптомами данного синдрома являются боль, жжение, вздутие, чувство переполнения после приема пищи и чувство быстрого насыщения пищей, тошнота, рвота, приносящая облегчение, отрыжка, изжога. Синдром диспепсии обусловлен замедлением опорожнения и нарушениями секреторной функции желудка, нарушением моторной функции желудочнокишечного тракта. Ощущение сытости является следствием растяжения желудка, а отрыжка, изжога - следствием гастродуоденальной и гастроэзофагеальной дисмоторики. Синдром диспепсии классифицируется как острый и хронический, функциональный и органический, что требует нозологического осмысления и определяет дифференциально-диагностический поиск. Известно, что органический генез синдрома диспепсии имеет место в 30-40 % его случаев. Болезни гастродуоденальной зоны - хронический гастрит, гастродуоденит и язвенная болезнь как самые частые причины синдрома диспепсии являются наиболее распространенными заболеваниями [2-4].
При заболеваниях гастродуоденальной зоны, протекающих в полимор-бидности, в частности с туберкулезом, существуют определенные дифференциально-диагностические сложности [5]. Туберкулез относится к одной из важных медико-социальных проблем России [6, 7].
Изучаются аспекты синдрома диспепсии как проявлений сопутствующей туберкулезу неспецифической патологии внутренних органов [2, 8, 9]. Неспецифические гастроэнтерологические заболевания могут осложнять течение туберкулеза и влиять на выживаемость больных при нем [10-14]. Уста-
новлено, что заболевания верхних отделов пищеварительного тракта - ГЭРБ, хронический гастрит, гастродуоденит и язвенная болезнь - сопутствуют туберкулезу легких в каждом третьем его случае [15]. В этой связи определены цели и задачи настоящей работы.
Цель исследования - изучение причин синдрома диспепсии у больных туберкулезом легких.
1. Материалы и методы исследования
Дизайн исследования - ретроспективное исследование, проведенное методом сплошной выборки за 2009 г. из числа выписанных 560 больных туберкулезом легких, пролеченных в стационаре Ульяновского областного клинического противотуберкулезного диспансера. Диагноз туберкулеза и сопутствующей ему неспецифической соматической патологии устанавливали согласно стандартам диагностики данных заболеваний с использованием комплекса клинических, лабораторных и инструментальных исследований. Все больные согласно приказам Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 109 и 50 получали стандартную поли-химотерапию.
Средний возраст больных туберкулезом легких составил 49,3 ± 1,24 лет (95 % ДИ 47,3-51,2), соотношение мужчин/женщин было 4,8:1, 2/3 (72,4 %) из них проживали в городской и 1/3 (27,6 %) - в сельской местности. У 104 из 560 больных (18,6 %) выявлены симптомы диспепсии, требующие проведения дополнительных исследований и коррекции лечения. Фактические данные подверглись статистической обработке с использованием лицензионных статистических пакетов 8ТЛТКТ1сЛ 6.0, 8Р88 13.0.
2. Результаты и их обсуждение
Среди обследованных больных в каждом пятом случае (18,6 %) - у 104 из 560 человек - кроме проявлений туберкулеза легких диагностированы симптомы диспепсии - абдомиальгии преимущественно эпигастральной локализации, изжога, горечь во рту, вздутия и переполнения после приема пищи, тошнота, периодически рвота. При туберкулезе легких имели место симптомы интоксикации и бронхо-легочные проявления.
Клинические формы туберкулеза легких с наличием у больных симптомов диспепсии представлены на рис. 1.
4,6
9,1
56,6
□ инфильтративный □ фиброзно-кавернозный □ диссеминированный □ очаговый □ милиарный □ прочие
Рис. 1. Структура клинических форм туберкулеза легких с сопутствующим ему синдромом диспепсии (%)
6
Симптомы диспепсии чаще всего встречались у больных инфильтра-тивным, реже - фиброзно-кавернозным и диссеминированным туберкулезом легких и значительно реже у пациентов с другими клинико-морфологическими формами туберкулеза (см. рис. 1).
Туберкулез легких, протекающий с симптомами диспепсии, в 70,2 % случаев имел фазу распада и в 62 % случаев сопровождался бактериовыделе-нием.
Функциональная диспепсия не диагностирована ни в одном случае. Причинами синдрома диспепсии чаще были неспецифические гастроэнтерологические заболевания, сопутствующие туберкулезу легких (89,4 %).
В 10,6 % случаев (11 из 104 человек) диспепсия была обусловлена лекарственной непереносимостью к туберкулостатикам. При проведении противотуберкулезной полихимиотерапии у больных отмечались тошнота, рвота и признаки лекарственного гепатита. Определялись гепатомегалия, незначительная паренхиматозная желтуха, цитолиз с 1,27-1,89 нормами АЛТ, АСТ. Симптомы диспепсии в данной ситуации требовали коррекции противотуберкулезной терапии. Все вышеперечисленные симптомы были устранены при коррекции схем лечения и не вызывали диагностических затруднений.
У 93 из 104 больных (89,4 %) туберкулез легких сочетался с гастроэнтерологическими заболеваниями. В 81 из 93 случаев (87,1 %) диагностировали Нр-ассоциированный хронический гастрит/гастродуоденит, в 12 (12,9 %) -язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Неспецифическая патология пищевода - ГЭРБ, диагностированная по клиническим и эндоскопическим параметрам, сопутствовала туберкулезу легких в 19,4 % случаев. Она в ряде случаев сочеталась с хроническим гастродуоденитом. При этом больные отмечали изжогу. Эндоскопическая картина при неспецифических поражениях пищевода соответствовала ГЭРБ с РЭ 1-11 степени согласно классификации 8ауагу-МШег.
Неспецифические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки -хронический гастрит и гастродуоденит - диагностированы согласно стандартным клиническим и эндоскопическим параметрам. Этиология хронического гастрита, гастродуоденита и язвенной болезни верифицирована при помощи биохимического метода диагностики хеликобактериоза - применяли уреазный хеликобактер-тест.
При хроническом гастрите и гастродуодените была идентичная симптоматика - синдром диспепсии характеризовался болями в эпигастральной области, тошнотой, периодически возникающей рвотой, приносящей облегчение. Эрадикационная антихеликобактерная терапия и применение антисек-реторных препаратов способствовали купированию жалоб.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, протекающие на фоне туберкулеза легких, встречались с одинаковой частотой. Больные отмечали абдомиальгии в эпигастральной области и в верхнем правом квадранте живота, при этом прием пищи либо усиливал, либо уменьшал болевые ощущения, тошноту, периодически возникающую рвоту, приносящую облегчение, чувство голода. При язвенной болезни желудка боли были преимущественно «ранними», а при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки -«голодными», «поздними» и «ночными».
Клиника язвенной болезни включала в себя язвенный анамнез - сезонность и цикличность. Продолжительность язвенного анамнеза составила в
среднем 7,2 ± 0,86 года. При туберкулезе легких, протекающем в полимор-бидности с сопутствующей ему язвенной болезнью, у всех больных она предшествовала специфическому процессу в легких. Эндоскопические критерии стадии обострения язвенной болезни включали наличие язвенного дефекта слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Размеры язвенных дефектов на слизистой оболочке желудка были 0,5 до 0,8 см, двенадцатиперстной кишки - 0,4-0,7 см.
В ответ на антихеликобактерную эрадикационную и антисекреторную терапию, проводимую на фоне активного лечения туберкулеза легких, симптомы нивелировались, а язвы - рубцевались. Однако известно, что язвенная болезнь, протекающая у больных туберкулезом легких, часто имеет осложненное течение [9]. Описаны желудочно-кишечные кровотечения, перфорации язв и стеноз привратника. В наших наблюдениях осложнения язвенной болезни не регистрировались.
Выводы
1. Симптомы диспепсии встречаются у каждого пятого больного туберкулезом легких.
2. Симптомы диспепсии наиболее часто являются проявлениями сопутствующей туберкулезу легких Нр-ассоциированной гастродуоденальной патологии - хронического гастрита, гастродуоденита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
3. В 10,6 % случаев симптомы диспепсии обусловлены непереносимостью противотуберкулезных препаратов.
4. В связи с полученными данными обоснована необходимость ведения больных туберкулезом легких совместно фтизиатром и гастроэнтерологом.
Список литературы
1. Гастроэнтерология : национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 704 с. - (Национальные руководства).
2. Маев, И. В. Болезни двенадцатиперстной кишки / И. В. Маев, А. А. Самсонов. - Москва : МЕД-пресс-информ, 2005. - 512 с.
3. Калинин, А. В. Гастроэнтерология и гепатология. Диагностика и лечение / под ред. А. В. Калинина, А. И. Хазанова. - М. : Миклош, 2007. - 602 с.
4. Шулутко, Б. И. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней / Б. И. Шулутко, С. В. Макаренко. - 4-е изд. - СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2007. - 704 с.
5. Матросов, М. В. Значение комплексного эндоскопического обследования в выявлении туберкулеза органов брюшной полости / М. В. Матросов и др. // Российский медицинский журнал. - 2009. - № 1. - С. 40-42.
6. Фтизиатрия : национальное руководство / под ред. М. И. Перельмана. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 512 с. - (Национальные руководства).
7. Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2007-2011 годы». - URL:
http ://www.cnikvi.ru/content.php?id=2.99
8. Терешин, В. С. К вопросу о диагностике туберкулеза в общей лечебной сети / В. С. Терешин // Проблемы туберкулеза. - 2003. - № 5. - С. 23-26.
9. Савоненкова, Л. Н. Специфические и неспецифические абдоминальные поражения при туберкулезе: клиника, диагностика, течение, прогноз : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Савоненкова Л. Н. - Новосибирск, 2008. - 42 с.
10. Яблоков, Д. Д. Туберкулез легких в сочетании с внутренними болезнями / Д. Д. Яблоков, А. И. Галибина. - Томск, 1977. - 547 с.
11. Кадырова, С. Н. К вопросу о поражении желудочно-кишечного тракта при современных формах туберкулеза легких / С. Н. Кадырова, Д. В. Комарова, Н. А. Куликова // Инфектология. Достижения и перспективы : материалы юбил. науч. конф., посв. 100-летию первой в России кафедры инфекционных болезней. -СПб., 1996. - С. 114-115.
12. Данцев, В. В. Морфологическое и функциональное состояние желудка у больных инфильтративным туберкулезом легких молодого возраста : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Данцев В. В. - СПб., 1997. - 25 с.
13. Кобелева, Г. В. Соматические заболевания как причина смерти больных активным туберкулезом / Г. В. Кобелева, Е. А. Григорьева // Проблемы туберкулеза. - 2001. - № 2. - С. 47-49.
14. Гнедько, Н. И. Патология органов пищеварения у больных туберкулезом / Н. И. Гнедько, Е. А. Удалова, В. С. Волков // Военно-медицинский журнал. -2002. - № 5. - С. 45-48.
15. Арямкина, О. Л. Хронические неспецифические заболевания внутренних органов при туберкулезе легких / О. Л. Арямкина, Л. Н. Савоненкова, Д. Л. Сазонов, Е. В. Джангарова // Клиническая медицина. - 2009. - Т. 87, № 6. - С. 60-63.
Холева Анна Олеговна врач-ординатор, поликлиника № 4 (г. Ульяновск); аспирант, Ульяновский государственный университет
E-mail: annagurianna@mail.ru
Кузьмина Ольга Анатольевна врач-ординатор, поликлиника № 4 (г. Ульяновск); аспирант, Ульяновский государственный университет
E-mail: kuzmina.ul@yandex.ru
Таланова Ольга Станиславовна аспирант, Ульяновский государственный университет
E-mail: talanova.os@mail.ru
Савоненкова Людмила Николаевна
доктор медицинских наук, профессор, кафедра факультетской терапии, Ульяновский государственный университет
E-mail: AOL56@yandex.ru
Арямкина Ольга Леонидовна
доктор медицинских наук, профессор, кафедра факультетской терапии, Ульяновский государственный университет
E-mail: AOL56@yandex.ru
Choleva Anna Olegovna Resident, outpatients’ clinic № 4 (Ulyanovsk); postgraduate student, Ulyanovsk State University
Kuzmina Olga Anatolyevna Resident, outpatients’ clinic № 4 (Ulyanovsk), postgraduate student, Ulyanovsk State University
Talanova Olga Stanislavovna Postgraduate student, Ulyanovsk State University
Savonenkova Lyudmila Nikolaevna Doctor of medical sciences, professor, sub-department of faculty therapy, Ulyanovsk State University
Aryamkina Olga Leonidovna Doctor of medical sciences, professor, sub-department of faculty therapy, Ulyanovsk State University
ІІ7
УДК бІб.33-009-002.5
Синдром диспепсии у больных туберкулезом / А. О. Холева, О. А. Кузьмина, О. С. Таланова, Л. Н. Савоненкова, О. Л. Арямкина // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. -20І2. - № 3 (23). - С. ІІ3-ІІ8.
