CC BY
208
Лекции
Синдром диареи в клинике внутренних болезней: лабораторная диагностика и терапевтические подходы. Часть II
^ А.В. Струтынский, А.П. Баранов, А.Б. Глазунов, А.Г. Бузин
Кафедра пропедевтики внутренних болезней Лечебного факультета РГМУ
Копрологическое исследование
Сбор кала для исследования
В лабораторию доставляют свежевыделенный кал, собранный в чистую сухую (желательно стеклянную) посуду. Из нескольких участков испражнений шпателем берут 5—10 г кала без примеси воды и мочи. Если невозможно исследовать кал сразу после доставки в лабораторию, его хранят в специальном холодильнике при температуре 3—5°С (не дольше 10 ч).
Обычно для копрологического исследования не требуется специальной подготовки пациента. Перед исследованием необходимо отменить прием медикаментов, влияющих на внешний вид испражнений, результаты микроскопического исследования или усиливающих перистальтику кишечника (все слабительные средства, препараты висмута, железа, бария, ваготропные и симпатико-тропные средства, ректальные свечи на жировой основе).
Исследование кала на наличие “скрытой” крови требует обязательной подготовки пациента в течение 2—3 дней: отменяют продукты и медикаменты, в которых содержатся вещества, обусловливающие ложноположительные реакции.
При исследовании всасывания и переваривания пищи в тонком кишечнике обязательно назначают специальные диеты, содержащие точно дозируемые наборы пищевых продуктов, например, диету Шмидта (в сутки 105 г белка, 135 г жира и 180 г углеводов, общая калорийность — 2250 ккал).
Лечебное дело 4.2007-------------------
Анализ кала включает изучение физических свойств, химическое, микроскопическое и бактериологическое исследование.
Физические свойства кала
Определяют суточное количество испражнений, консистенцию кала, его оформлен-ность, цвет, запах, наличие видимых остатков пищи, патологических примесей и паразитов.
Суточное количество испражнений колеблется в значительных пределах даже у здорового человека: при употреблении растительной пищи оно больше, а при употреблении пищи животного происхождения (мясо, яйца и т.п.) — меньше. В среднем суточное количество кала составляет 200—250 г.
При заболеваниях органов пищеварения важное диагностическое значение имеет увеличение суточного количества кала (полифекалия). Причинами полифекалии являются патологические процессы, ведущие к нарушению переваривания и всасывания пищевых продуктов в тонком кишечнике, а также к нарушению всасывания воды (в частности, из-за усиления перистальтики кишечника или повреждения слизистой). К числу наиболее частых причин полифекалии относятся:
• заболевания желудка, сопровождающиеся ахилией (нарушение переваривания белков);
• заболевания поджелудочной железы с недостаточностью внешнесекреторной функции (недостаточное переваривание жиров и белков);
• заболевания кишечника, в том числе инфекционного происхождения, сопровождающиеся нарушением всасывания пищи, воды и усиленной перистальтикой, а также
секрецией в просвет кишечника воспалительного экссудата и слизи (энтериты);
• заболевания печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушающие желчеотделение и всасывание жиров в тонком кишечнике.
Уменьшение суточного количества кала наблюдается преимущественно при заболеваниях толстой кишки, сопровождающихся длительными запорами. В этих случаях замедление эвакуации пищевой массы приводит к всасыванию в дистальных отделах кишечника большего количества жидкости.
Консистенция испражнений зависит, прежде всего, от содержания в них воды. Нормальный кал, содержащий около 75% воды, имеет плотноватую консистенцию и цилиндрическую форму (оформленный кал). При употреблении большого количества растительной пищи, усиливающей перистальтику кишечника, нормальный кал становится густо-кашицеобразным. Более жидкая консистенция (жидкокашицеобразная и тем более водянистая) обусловлена большим содержанием в испражнениях воды (более 80%), характерным для диареи.
Иногда неоформленный кал приобретает характерную мазевидную “жирную” консистенцию (стеаторея), что связано с большим содержанием в испражнениях нерасщеплен-ного жира. Кал при этом прилипает к стенкам унитаза, плохо смывается с них. При стеато-рее кал обычно жидкий, реже жидко-кашицеобразный, обильный, со стойким неприятным запахом.
При некоторых заболеваниях консистенция кала становится твердой. Это обычно связано с нарушением моторно-эвакуатор-ной функции кишечника, замедлением продвижения каловых масс по толстой кишке и увеличением всасывания в ней воды (содержание воды в плотном кале меньше 60%). Если к этому присоединяются спастические сокращения толстой кишки, фрагментирующие каловые массы, то испражнения приобретают вид плотных шариков (“овечий” кал).
При заболеваниях, сопровождающихся стенозом или выраженным и длительным спазмом сигмовидной или прямой кишки, кал приобретает лентовидную форму.
Цвет кала. У здорового взрослого человека коричневатый цвет кала обусловлен присутствием в испражнениях стеркобилина и би-лифусцина — конечных продуктов пигментного обмена. Кроме того, на окраску кала оказывают влияние характер питания и прием некоторых лекарственных препаратов. Цвет кала в зависимости от характера пищи и приема лекарственных препаратов:
• обычная смешанная диета — темно-коричневый;
• растительная пища — светло-коричневый;
• молочная диета — светло-коричневый или светло-желтый;
• мясная пища — черно-коричневый;
• щавель, шпинат — зеленоватый;
• свинина — красноватый;
• черника, черная смородина — черный, черно-коричневый;
• висмут — черный;
• железо — черный с зеленоватым оттенком. Важное диагностическое значение имеет
цвет кала при некоторых патологических состояниях.
Серовато-белый, глинистый (ахоличный) кал чаще появляется при обтурации желчных путей (камень, сдавление общего желчного протока опухолью) или резком нарушении функции печени, ведущем к нарушению выделения билирубина. Ахоличный кал обусловлен отсутствием или резким снижением содержания в испражнениях стеркобилина.
Красный цвет кал приобретает при кровотечениях из нижних отделов толстой и прямой кишки, из геморроидальных узлов.
Черный цвет испражнений в сочетании с жидковатой или жидко-кашицеобразной (дегтеобразной) консистенцией (мелена) появляется при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в связи с образованием солянокислого гематина или сернистых соединений железа.
При холере испражнения приобретают вид “рисового отвара”, а при брюшном тифе — “горохового супа”.
Запах кала. Обычный (нерезкий, но неприятный) запах кала обусловлен присутствием некоторых ароматических веществ (индола, скатола, фенола, крезолов и др.), образующихся в результате бактериального распада белков. Резкий зловонный запах кала
--------------------¡чвбнов дело 5.2007 П
Лекции
обусловлен усилением процесса гниения белков и характерен для гнилостной диспепсии. При бродильной диспепсии появляется своеобразный кислый запах испражнений в связи с присутствием в кале большого количества жирных кислот (уксусной, масляной, про-пионовой и др.).
Примеси в кале. Определенное диагностическое значение имеет появление в испражнениях кусочков непереваренной пищи, а также слизи, крови, конкрементов и паразитов.
В норме непереваренными выделяются главным образом частички растительной пищи (кожица фруктов и овощей, орехи, огурцы, ягоды и т.д.). Появление в каловых массах мышечных волокон, жира свидетельствует о недостаточном переваривании белков и жиров у больных с мальабсорбцией, вызванной ахилией, внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, нарушением желчеотделения или поражением слизистой оболочки тонкой кишки.
Появление в испражнениях видимой слизи свидетельствует о наличии воспаления слизистой оболочки кишечника. При поражении тонкой, слепой, восходящей и поперечной ободочной кишки слизь перемешана с калом, а при воспалении сигмовидной и прямой кишки она обнаруживается на поверхности каловых масс или отдельно от них.
Кровь в кале указывает на наличие желудочно-кишечного кровотечения. Макроскопически видимая красная кровь, перемешанная с каловыми массами или находящаяся на их поверхности, обусловлена кровотечением из нижних отделов толстой кишки, из прямой кишки или геморроидальных узлов.
Изредка невооруженным глазом в кале можно обнаружить паразитов — аскарид, остриц, власоглава и некоторых других.
Химическое исследование кала
Химическое исследование кала включает определение в испражнениях крови, стерко-билина, билирубина и некоторых других веществ.
Реакция (рН) кала зависит преимущественно от жизнедеятельности микробной флоры кишечника. Усиление процессов бактериального разложения белков (гниения) сопровождается образованием аммиака, придаю-
щего каловым массам щелочную реакцию, а усиление процессов брожения — выделением СО2, органических кислот и сдвигом рН в кислую сторону.
Определение крови в испражнениях имеет важное диагностическое значение, особенно при “скрытых” желудочно-кишечных кровотечениях, когда макроскопически кровь в каловых массах не определяется. Методы обнаружения “скрытой” крови в кале основаны на свойстве гемоглобина расщеплять перекись водорода с образованием атомарного кислорода, который окисляет некоторые вещества (бензидин, гваяковую смолу), меняющие при этом свою окраску.
Бензидиновая и гваяковая пробы являются достаточно чувствительными тестами на наличие в кале даже незначительных количеств крови. В большинстве случаев положительный результат служит указанием на наличие желудочно-кишечных кровотечений. Однако чтобы избежать ложноположительных результатов, необходимо исключить из рациона некоторые пищевые продукты (мясо, рыбу, зеленые растения). Тесты на “скрытую” кровь в кале могут оказаться положительными при кровотечениях из носа или десен (в том числе связанных с энергичной чисткой зубов).
Определение стеркобилина и билирубина в кале. В норме у взрослого человека с калом выделяется за сутки около 300—500 мг стерко-билина, придающего испражнениям характерную коричневую окраску. Стеркобилин является конечным продуктом восстановления билирубина, выделяющегося в кишечник из общего желчного протока. Эта реакция протекает под действием нормальной микрофлоры кишечника. У новорожденных и детей грудного возраста с калом выделяется неизмененный билирубин, в связи с чем испражнения имеют характерный зеленоватый цвет.
Определение стеркобилина в кале целесообразно только при исчезновении или уменьшении характерной коричневой окраски испражнений. Отсутствие или резкое уменьшение количества стеркобилина в кале (ахолич-ный кал) чаще всего свидетельствует об обтурации общего желчного протока камнем, сдавлении его опухолью или резком снижении функции печени (например, при остром вирусном гепатите). Увеличение количества
Лечебное дело 4.2007
стеркобилина в кале возникает при массивном гемолизе (гемолитическая желтуха) или усиленном желчеотделении.
Выявление в кале взрослого человека неизмененного билирубина указывает на нарушение процесса его восстановления в кишечнике под действием микробной флоры. Наиболее частыми причинами для этого служат подавление жизнедеятельности бактерий кишечника под влиянием больших доз антибиотиков или резкое усиление перистальтики кишечника.
Микроскопическое исследование
Микроскопическое исследование кала позволяет составить представление о переваривании различных компонентов пищи, о характере отделяемого стенкой кишечника секрета, о наличии яиц гельминтов и паразитирующих в кишечнике простейших.
Для проведения исследования готовят несколько влажных препаратов:
• нативный неокрашенный препарат в виде специально приготовленной эмульсии кала, тонким слоем распределенной на предметном стекле (определяются мышечные волокна, растительная клетчатка, нейтральный жир, жирные кислоты, мыла, яйца гельминтов, простейшие, кристаллы, лейкоциты, эритроциты, клетки кишечного эпителия);
• препарат, окрашенный раствором Люголя (определяются крахмал, йодофильная флора, цисты простейших);
• препарат, окрашенный раствором судана III (определяется жир и продукты его расщепления);
• нативный препарат с глицерином (определяются яйца гельминтов).
В норме при микроскопии нативного препарата кала можно выявить:
• детрит — мелкие частички различной величины, представляющие собой недифференцируемые остатки пищевых веществ, продукты распада клеток и бактерий;
• хорошо переваренные мышечные волокна (в небольшом количестве), почти полно -стью утратившие поперечную исчерчен-ность и окрашенные в золотисто-желтый или коричневый цвет. Они бесструктурны,
имеют цилиндрическую форму и различную длину;
• соединительнотканные волокна (преимущественно эластическая ткань связок и сосудов) в виде сероватых преломляющих свет волокон. В препаратах можно обнаружить также элементы неперевариваемой соединительной ткани (остатки костей, хрящей и сухожилий);
• элементы неперевариваемой растительной клетчатки в виде толстых двухконтурных оболочек растительных клеток, имеющих коричневую, желтую или серую окраску.
При заболеваниях органов пищеварения,
сопровождающихся мальабсорбцией, микроскопия кала позволяет выявить несколько патологических элементов, свидетельствующих в основном о нарушениях полостного пищеварения.
Нарушение переваривания белков сопровождается увеличением количества мышечных волокон в препарате и появлением непереваренных и слабопереваренных мышечных волокон. Они отличаются от хорошо переваренных волокон наличием поперечной или продольной исчерченности, имеют цилиндрическую, более или менее удлиненную форму с хорошо сохранившимися прямыми или слегка сглаженными углами. Недостаточность переваривания белков (креаторея) характерна для мальабсорбции, которая обусловлена ахилией, недостаточностью внешнесекреторной функции поджелудочной железы, ускоренной перистальтикой кишечника и другими причинами.
Появление в препаратах кала большого количества непереваренных соединительнотканных волокон указывает обычно на недостаточность протеолитических ферментов желудка.
При некоторых патологических состояниях в кале обнаруживается так называемая перевариваемая растительная клетчатка в виде растительных клеток, имеющих тонкую, легко разрушающуюся оболочку. При нормальном пищеварении через эту оболочку легко проникают пищеварительные ферменты, расщепляющие содержимое клеток (например, клеток картофеля), и они не обнаруживаются в препаратах кала. Основными причинами появления в испражнениях перевариваемой растительной клетчатки являются ускоренная
--------------------¡чвбнов дело 5.2007 Е
Лекции
эвакуация пищевых масс из кишечника (диарея любого происхождения) и ахилия. В этих случаях в кале может увеличиваться также количество неперевариваемой клетчатки.
В норме крахмал в кале практически не обнаруживается — он постепенно переваривается на всем протяжении пищеварительного тракта под действием ряда амилолитических ферментов, присутствующих в слюне, соке поджелудочной железы и кишечном соке. Появление в кале большого количества зерен крахмала свидетельствует обычно о резком ускорении перистальтики кишечника и продвижения химуса (диарее). Другие возможные причины для нарушения переваривания крахмала (недостаточность функции желудка и поджелудочной железы) имеют меньшее значение.
В норме до 90% поступившего с пищей жира полностью усваивается, поэтому в кале обычно отсутствуют нейтральный жир и жирные кислоты. Их можно обнаружить в испражнениях при недостаточном переваривании жиров. Наиболее частыми причинами для этого служат: недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы (снижение активности панкреатической липазы); недостаточное поступление в кишечник желчи (нарушение эмульгации жира в тонком кишечнике); нарушение всасывания жирных кислот в кишечнике и ускоренное продвижение химуса (энтериты).
В кале, содержащем слизь, нередко обнаруживают различные клеточные элементы: эпителий кишечника, лейкоциты, эритроциты, макрофаги, клетки опухолей. Для выявления этих клеточных элементов из небольшого слизистого комочка кала, промытого изотоническим раствором натрия хлорида, готовят нативный неокрашенный препарат.
Единичные клетки кишечного эпителия можно иногда обнаружить и в нормальном кале. Если они располагаются в препарате большими группами, это расценивается как признак воспаления слизистой оболочки кишечника.
Другим признаком воспаления является скопление лейкоцитов, главным образом ней-трофилов, которые обнаруживаются при колитах, энтеритах, туберкулезе кишечника, дизентерии, проктитах и парапроктитах с
прорывом гноя в просвет кишечника и других заболеваниях. Амебная дизентерия, гельмин-тозы, неспецифический язвенный колит сопровождаются появлением в препаратах эо-зинофилов.
Макрофаги в кале обнаруживаются обычно при выраженном воспалении слизистой оболочки толстой кишки, например, при бактериальной дизентерии. Они отличаются от лейкоцитов большими размерами и содержат в протоплазме фагоцитированные обломки клеток,эритроцитов, капли жира.
Появление малоизмененных эритроцитов в кале свидетельствует о наличии кровотечения из толстой кишки, преимущественно из ее дистальных отделов (изъязвления слизистой-оболочки, распадающаяся опухоль, трещины заднего прохода, геморрой и т.д.). При кровотечениях из проксимальных отделов толстой кишки эритроциты разрушаются и не обнаруживаются при микроскопии.
Клетки злокачественных опухолей - достаточно редкая находка даже при клинически выраженных признаках опухоли прямой кишки. Эти клетки отличаются значительным полиморфизмом и признаками дегенерации протоплазмы.
Кроме клеточных элементов, в препаратах кала при микроскопии можно обнаружить различные кристаллические образования: три-пельфосфаты, оксалаты, кристаллы холестерина, Шарко-Лейдена, гематоидина. Их выявление служит лишь дополнительным признаком различных заболеваний, верификация которых осуществляется с помощью других, более чувствительных и специфичных методов исследования.
Важнейшими этапами исследования испражнений служат методы обнаружения простейших и гельминтов, а также микробиологическое исследование кала, которые подробно описываются в специальных руководствах.
Лечение
Лечение больных с диареей прежде всего определяется тем заболеванием, следствием которого она является. Тем не менее независимо от характера основного патологического процесса существуют некоторые общие принципы ведения таких больных: строгое выполнение диетических рекомендаций, а также
Лечебное дело 4.2007
применение симптоматических средств, воздействующих на отдельные механизмы диареи - нарушение полостного и пристеночного (мембранного) пищеварения, всасывания пищевых ингредиентов, электролитов и воды, моторику кишечника и т.п.
Диета
Питание больных с диареей должно способствовать уменьшению перистальтики кишечника и секреторной активности слизистой оболочки, при этом обеспечивая оптимальное переваривание пищи и всасывание ее ингредиентов.
При возникновении острой диареи или обострении хронической диареи питание должно быть максимально механически и химически щадящим. Из рациона следует полностью исключить продукты, усиливающие перистальтику кишечника и секреторную активность слизистой оболочки: жирные, жареные, острые продукты, приправы, копчености, консервы, продукты с большим количеством растительных волокон. Рекомендуется употребление блюд в вареном или протертом виде, а также приготовленных на пару.
В период ремиссии при невыраженной диарее назначается диета 4в, предусматривающая исключение или ограничение вышеперечисленных продуктов, хотя разрешается принимать пищу в неизмельченном виде. При улучшении состояния разрешается употребление сладких сортов ягод, спелых овощей и т.д.
При гиполактазии исключаются молоко и молочные продукты, всем больным с целиа-кией назначают аглютеновую диету - исключаются все продукты, приготовленные из злаковых культур (пшеницы, овса, ржи, ячменя).
Антибактериальные препараты
При острой бактериальной диарее всегда возникает вопрос о целесообразности назначения антибактериальных препаратов. Важно помнить, что в целом применение антибиотиков отличается большой частотой возникновения побочных эффектов, отрицательным воздействием на нормальную микрофлору кишечника и риском развития тяжелых осложнений, включая анафилактические реакции, псевдомембранозный колит и др. Поэтому использование антибактериальных
препаратов при острых кишечных инфекциях ограничивается строгими показаниями:
• холера, шигеллез, брюшной тиф и пара-тифы;
• кишечная инфекция с половым путем заражения (хламидиоз, гонорея, сифилис);
• тяжелая затяжная диарея у больных с кишечной инфекцией, возбудителями которой являются Salmonella spp. (в том числе непаратифозная группа), Campylobacter jejuni, Yersinia spp., Escherichia coli (штамм 0157:H7);
• инфекционная воспалительная диарея, вызванная инвазивными бактериями, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом, у лиц пожилого возраста, при тяжелом соматическом состоянии и у пациентов с искусственными клапанами сердца.
При наличии показаний для проведения антибактериальной терапии наиболее часто используют фторхинолоны, амоксициллин, макролиды, ко-тримоксазол, тетрациклины (таблица). Возможны и другие схемы монотерапии антибиотиками. Длительность лечения зависит от тяжести заболевания и чувствительности возбудителя к антибиотикам.
В последние годы отмечают увеличение распространенности штаммов возбудителей кишечных инфекций, устойчивых к ко-три-моксазолу, хлорамфениколу (левомицетину) и тетрациклину. Поэтому во многих случаях к препаратам выбора относят фторхинолоны, высокоэффективные практически против всех возбудителей бактериальных кишечных инфекций.
Для лечения кишечных инфекций средней тяжести иногда используют так называемые кишечные антисептики - антибиотики, которые после приема внутрь не всасываются из кишечника и не оказывают общего действия, обеспечивая антимикробный эффект только в кишечнике. Достоинством этих препаратов является то, что они имеют достаточно широкий спектр антимикробной активности и относительно мало нарушают равновесие микробной флоры в кишечнике.
К кишечным антисептикам относят:
• нитрофураны (нифуроксазид, фуразоли-дон);
• нефторированные хинолоны и хинолины (хлорхинальдол);
---------------------¡чвбнов дело (.2007 Е
ш
Схемы антибактериального лечения инфекционной диареи
Кишечная Антибиотики Разовая доза Кратность приема Длительность
инфекция ШШШНи ниш (внутрь), мг в сутки курса, дни
Шигеллез Ципрофлоксацин О О 2 3-5
Паратифы и другие Ципрофлоксацин, 500 2 3-5
сальмонеллезы или амоксициллин, 750 4 14
или ко-тримоксазол 960 2 14
Кампилобактериоз Эритромицин 250 4 5
или кларитромицин 250 2 5
Иерсиниоз Ципрофлоксацин 500 2 3-5
или доксициклин 100 (в 1-й день -200) 1 5
Простой герпес Ацикловир 400 4 5
Хламидии Тетрациклин 100 4 14
• не всасывающиеся сульфаниламиды (сульгин, фталазол);
• не всасывающиеся аминогликозиды (поли-миксина М сульфат, рифаксимин и др.).
В последние годы рекомендуют к использованию несколько комбинированных препаратов, содержащих кишечные антисептики: интетрикс, депендал-М, энтероседив.
Бактериальные препараты (эубиотики)
При лечении больных с инфекционной и неинфекционной диареей различного генеза, особенно при одновременном применении антибиотиков, целесообразно назначать бактериальные препараты (эубиотики), способствующие восстановлению нормальной микрофлоры кишечника: бифидумбактерин, би-фиформ, лактобактерин, линекс, бактисуб-тил, энтерол, нормафлор, ацилакт, хилак форте и др. Большинство из этих препаратов содержат культуру бактерий нормальной кишечной микрофлоры (бифидобактерий, лактобактерий, стрептококков, энтерококков и др.), обладающих способностью защищать организм от колонизации и адгезии патогенных микробов. Контактируя с эпителиоцита-ми, они стимулируют механизмы защиты макроорганизма, в том числе регенерацию слизистой оболочки, влияют на синтез антител к родственным, но обладающим патогенными свойствами микроорганизмам.
Перечисленные бактериальные препараты широко используются для лечения дисбакте-
щ Лечебное дело 4.2007--------------------
риоза, который развивается при любом (органическом или функциональном) поражении тонкого и толстого кишечника, сопровождающемся диареей. Высокой эффективностью обладают линекс, бактисубтил, бифиформ, энтерол.
Линекс содержит культуры бактерий Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium и Streptococcus faecium. Препарат поддерживает и регулирует равновесие кишечной микрофлоры, обладает иммуностимулирующим действием. Применяется при дисбактериозе, диарее, запорах, метеоризме, болях в животе, вызванных патологией кишечника. Принимают 3 раза в день после еды по две капсулы, запивая небольшим количеством жидкости. Допускается прием линекса одновременно с антибиотиками.
Энтерол представляет собой лиофилизи-рованную культуру Saccharomyces boulardii. Препарат особенно эффективен при диарее, ассоциированной с применением антибиотиков. Препарат принимают по 1—2 капсулы 2—4 раза в сутки в течение 5 дней.
Бактисубтил — комбинированный препарат, который содержит культуру Bacillus cereus, кальция карбонат, белую глину, окись титана и желатин. Такая комбинация особенно полезна при диарее, так как не только способствует восстановлению микрофлоры кишечника, но и обладает отчетливым анти-диарейным действием. Бактисубтил принимают по 1 капсуле 3—6 раз в день в течение
Синдром диареи
5—10 дней. При хронической диарее эффект возможен даже при применении меньших доз (по 1 капсуле 2—3 раза в день).
Бифиформ содержит культуры бактерий Enterococcus faecium и Bifidobacterium longum. Препарат высокоэффективен при диарее различного генеза.
Хилак форте представляет собой концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника (молочной кислоты, лактозы, аминокислот и жирных кислот). Прием препарата способствует восстановлению биологической среды в кишечнике, необходимой для существования нормальной микрофлоры, а также подавлению роста некоторых патогенных бактерий.
Антидиарейные лекарственные средства
Для лечения секреторной диареи независимо от ее генеза широко применяются агонисты опиатных рецепторов кишечника. Ло-перамид ингибирует высвобождение ацетил-холина и простагландинов, уменьшает перистальтику кишечника, повышает тонус анального сфинктера и обладает антисекре-торным эффектом. В отличие от наркотических анальгетиков лоперамид оказывает избирательное действие только на рецепторы стенки кишечника. Лоперамид используется для лечения острой и хронической диареи различного генеза, за исключением диареи, вызванной приемом антибиотиков. При острой диарее лоперамид назначают по 2 таблетки (по 2 мг) однократно, затем по 2 мг после каждого акта дефекации до нормализации стула и отсутствия дефекации в течение 12 ч. Существует лингвальная форма лоперамида, при приеме которой (2 таблетки на язык) эффект наступает уже в течение 1 ч.
Имодиум-плюс — комбинированный препарат, в состав которого входит лоперамид (2 мг) и симетикон (125 мг). Последний адсорбирует газы в кишечнике, устраняет метеоризм и способствует более быстрому прекращению диареи.
Октреотид — синтетический аналог сома-тостатина. Препарат снижает секрецию гормона роста, вазоинтестинального пептида (ВИП), серотонина, гастрина, инсулина, глюкагона, тиреотропного гормона. В гастроэнтерологической практике используется для
купирования симптоматики опухолей гастро-панкреатической эндокринной системы (карциноидного синдрома, опухолей, продуцирующих ВИП, гастриномы и др.). Октрео-тид может использоваться и как эффективное антидиарейное средство, в том числе при рефрактерной диарее у больных СПИДом. Окт-реотид эффективен при секреторной диарее различного генеза, а также у больных с симптомами нарушенного всасывания, благодаря уменьшению секреции и восстановлению нарушенного всасывания воды и электролитов. Препарат вводится подкожно в начальной дозе 0,1 мг 3 раза в сутки. При неэффективности суточная доза может быть увеличена до 0,15—0,2 мг 2—3 раза в сутки.
Обволакивающие средства
Данные препараты оказывают защитное (обволакивающее и вяжущее) действие на слизистую оболочку желудка и кишечника, адсорбируют токсины, некоторые бактерии, воду и газы, способствуя образованию оформленного стула.
Диосмектит — вещество природного происхождения, обладающее выраженными адсорбирующими и обволакивающими свойствами. Диосмектит увеличивает количество слизи, проявляя протективное действие на слизистую оболочку. Назначают внутрь по 3 г (1 пакетик, растворяя в воде) 3 раза в сутки. При приеме препарата возможно возникновение запоров.
Магния алюмосиликат гидрат коллоидный обладает выраженными адсорбирующими свойствами. Препарат связывает бактерии и токсины, уменьшает интоксикацию и нормализует кишечную флору. За счет вяжущего действия уменьшает воспаление слизистой оболочки кишечника. Препарат назначают в виде таблеток или суспензии по 1,5—2,5 г при появлении первых симптомов диареи, затем — по 1,2—1,5 г после каждого жидкого стула, но не более 9 г в сутки. Таблетки проглатывают, не разжевывая и запивая жидкостью.
Адсорбенты и ионообменные смолы
Лекарственные средства этой группы обладают свойством избирательно адсорбировать в кишечнике бактерии, токсины, яды, лекарственные препараты, эндогенные метаболи-------------------Лечебное дело 4.2007
Лекции
ты (например, холестерин, мочевину), а также жидкости и газы. При их применении уменьшается объем кишечного содержимого, происходит замедление перистальтики и снижается частота дефекаций, уменьшаются интоксикация и метеоризм. В качестве адсорбентов используют активированный уголь, продукты переработки лигнина и полимерные лекарственные средства на основе поли-винилпирролидона.
Холестирамин относится к ионообменным смолам и в клинической практике используется в основном как гиполипидемическое средство. Холестирамин связывает в тонкой кишке желчные кислоты, которые являются стимуляторами секреции воды и электролитов в просвет кишечника. Кроме того, холес-тирамин адсорбирует микроорганизмы, вирусы, токсины и яды. Препарат назначают по
1 чайной ложке 2—3 раза в день на протяжении 5—7 дней или дольше.
Регидратация
Регидратация (возмещение потерянного объема жидкости) является важнейшей задачей при лечении многих больных с диареей. При острой диарее целесообразно назначение внутрь растворов, содержащих электролиты и глюкозу. Примерный состав может быть таким: на 1 л воды — 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г калия хлорида, 2,9 г натрия цитрата, 15 г глюкозы. Каждые 5 мин принимают по 50 мл раствора в течение 3—5 ч.
При тяжелом течении острой диареи (в 5—15% случаев) приходится применять парентеральное введение жидкости. Чаще используют внутривенные инфузии кристаллоидных растворов — трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль или физиологический раствор.
Книги Издательского дома “Атмосфера"
Клинические исследования. 2-е изд., испр. и доп.
(автор О.Г. Мелихов)
В монографии достаточно полно и вместе с тем популярно изложены основные теоретические и практические аспекты клинических исследований. Клиническое исследование — это изучение безопасности и эффективности исследуемого препарата у человека для выявления или подтверждения его клинических, фармакологических, фармакодинамических свойств, побочных эффектов и других особенностей действия на организм. Задача всех имеющих отношение к этому процессу специалистов — минимизировать риск, которому подвергаются участвующие в исследованиях пациенты, и получить безупречные научные данные о свойствах нового лекарственного средства. Рассмотрены история, фазы и виды клинических исследований, вопросы планирования, проведения и контроля качества. Особое внимание уделено этическим вопросам.
Второе издание (первое издание выпущено в 2003 г.) дополнено сведениями о нормативных документах Российской Федерации и международных организаций, вышедших в свет в период с 2004 по 2007 г. 200 с.
Для специалистов в области клинических исследований, врачей-исследователей и всех тех, кто интересуется процессом разработки новых лекарственных средств.
Информацию по вопросам приобретения книг можно получить на сайте www.atmosphere-ph.ru или по телефону (499) 973-14-16.
Лечебное дело 4.2007
