CC BY
127
ФИЗИОЛОГИЯ
УДК 159.94:612.172.2
СИНДРОМ «BURNOUT» И СПЕКТРАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА
Н.Е.Ревина, А.В.Котов
Институт медицинского образования НовГУ, [email protected]
Проведено исследование вариабельности сердечного ритма у врачей скорой помощи в ходе реализации ими профессиональной деятельности. Обсуждаются возможные механизмы нарушения регуляции ритма сердца на основе последовательно развивающихся процессов мобилизации, компенсации и дезинтеграции центрально-периферических отношений при формировании различных стадий синдрома эмоционального выгорания.
Ключевые слова: вариабельность сердечного ритма, спектральный анализ, синдром эмоционального выгорания, вегетативный контроль, врач скорой помощи
Emergency medical workers as objects of physiological investigation took part in these observation. Some changes and important sings in its heart rate variability under «burnout» syndrome stages were postulated. Various possible mechanisms of disturbances in central-peripheral interrelationship during «burnout» syndrome development are discussed.
Keywords: heart rate variability, spectral analysis, «burnout» syndrome, autonomic control, emergency medical worker
Как известно, показатели вариабельности сердечного ритма (ВСР) отражают состояние систем, регулирующих ритм сердца, в «функциях разброса» длительности кардиоинтервалов. При этом последние рассматривают как результат многоконтурной, иерархически организованной системы управления физиологическими функциями. Центральный контур регуляции ВСР включает в себя многие звенья (подкорковые ядра продолговатого мозга, гипоталамус, гипофиз, кора мозга), а также симпатоадреналовые влияния на ритм сердца. Автономный контур регуляции включает синусовый узел, блуждающие нервы и их ядра в продолговатом мозгу. Прямая связь между центральным и автономным контурами осуществляется через нервные (симпатические) и гуморальные связи. В целом ВСР отражает комплексную картину разнообразных управляющих влияний на систему кровообращения с интерференцией периодических компонентов разной частоты и амплитуды: с нелинейным характером взаимодействия разных уровней управления [1].
Спектральные методы анализа ВСР получили в настоящее время очень широкое распространение. Анализ спектральной плотности мощности колебаний дает информацию о распределении мощности в зависимости от частоты колебаний. Применение этого способа позволяет количественно оценить различные частотные составляющие колебаний ритма сердца и наглядно графически представить соотношения разных компонентов СР, отражающих активность определенных звеньев регуляторного механизма. Различают параметрические и непараметрические методы спектрального анализа. К первым относится авторег-
рессионный анализ, ко вторым — быстрое преобразование Фурье и периодограммный анализ. Обе эти группы методов дают сравнимые результаты. Параметрические и в частности авторегрессионные методы требуют соответствия анализируемого объекта определенным моделям. Общим для всех классических методов спектрального анализа является вопрос применения функции окна. Основное назначение окна — уменьшение величины смещения в периодограммных спектральных оценках. Существуют определенные различия спектрального оценивания данных при использовании периодограммного метода с равномерным окном (при 256 значениях ЯЯ) и применении различных уровней межсегментного сдвига и различного числа отсчетов на сегмент. Увеличение разрешения при возрастании межсегментного сдвига и числа отсчетов на сегмент влечет за собой появление массы дополнительных пиков в спектре и увеличение амплитуды пиков в правой половине спектра. При спектральном анализе ВСР важное значение имеет объем анализируемой выборки. При коротких записях (5 минут) выделяют три главных спектральных компоненты. Эти компоненты соответствуют диапазонам дыхательных волн и медленных волн 1-го и 2-го порядка.
При этом последовательность синусовых сокращений преобразуют в спектр мощных колебаний Я—Я-интервалов, представляющих собой последовательность частот, характеризующих ВСР, каждой из которых соответствует определенная плотность колебаний. Анализ мощности изменений Я—Я-
интервалов проводят в следующих диапазонах частот:
HF (high frequency) — высокие частоты (0,15— 0,40 Гц), мощность в этом диапазоне частот отражает вагусную парасимпатическую эфферентную активность.
LF (low frequency) — низкие частоты (0,04— 0,15 Гц), данный спектр частот характерен для активности симпатической нервной системы.
VLF (very low frequency) — очень низкие частоты (0,003—0,04 Гц), появление данного спектра частот зависит от усиления активности нейрогума-ральных систем.
Следует отметить, что при оценке функциональных состояний используют в основном методы «иллюстрирования» или, в лучшем случае, сопоставительного анализа ВСР, «приуроченных» к фиксированным по тем или иным показателям функциональным состояниям [2-5]. Чаще это используют в невропатологической практике [6], при изучении неврозов и пограничных состояний [6,7], для объективизации эмоционального напряжения человека в условиях производственной или учебной деятельности и др. [7,8]. Лишь в единичных случаях показатели ВСР используют в качестве критериев оценки (по показателям ритма) активности сердца и вегетативного обеспечения мотивированного сенсорномоторного навыка у человека [1-5]. А между тем сбалансированность и триединие (симпатические, парасимпатические влияния, собственная автоматия сердца), взаимодействие и кооперация этих относительно независимых экстра- и интракардиальных факторов могут выполнять индикаторные функции включения сердца в системную организацию целенаправленного поведения.
Более того, ВСР представляет собой высокочувствительный показатель динамических процессов реализации психоэмоциональных состояний у человека, возникающих как следствие радикальных количественно-качественных ситуационных перестроек структуры личности субъекта в процессах психической адаптации. Считают, что колебания (вариации, отклонения) сердечного ритма, проявляющиеся в «функциях разброса» дают необходимую информацию для оценки качества психической адаптации процессов [5]. Так, например, «заинтересованность» в этих процессах системы лимбико-ретикулярного комплекса и лобно-височных структур правого полушария выявлена по показателям динамики медленных волн первого порядка в спектрограмме ритма сердца. Информативность показателей ВСР обнаружена при диагностике степени тревожности и депрессивных расстройств, которые формируются как следствие застойных реверберационных возбуждений на уровне лимбико-ретикулярных структур мозга [5]. Информативность показателей ВСР обнаружена во время анализа функционального состояния человека-оператора при эмоционально-негативном типе его информирования об объективных результатах деятельности на компьютере [8]. Это позволило оптимизировать выбор вариантов обратных связей по результатам управления биотехнических систем в реальных измерительных комплексах «человек — машина».
Одним из проявлений кризиса межличностных отношений является так называемое «эмоциональное выгорание» («burnout») — понятие, которое было введено Х.Фрейденбергом [9] для обозначения деформаций психоэмоциональной сферы здоровых людей, находящихся в интенсивном и тесном общении с клиентами и пациентами при оказании им профессиональной помощи (врачи, медсестры, педагоги, психологи и др.), т. е. у людей «помогающих профессий». CMaslach, J.Goldberg [10] описали в составе развившегося синдрома эмоционального выгорания (СЭВ) три составляющие — эмоциональное истощение, деперсонализацию, редукцию личных достижений — и обозначили этот синдром не просто как итог, а как следствие неуправляемого стресса. Среди личностных особенностей, способствующих СЭВ у людей, выделяют их эмпатию, увлекаемость, гуманность, идеализированность, фанатичность и др. По мнению В.В .Бойко [11], СЭВ является формой психологической защиты и развивается последовательно.
I стадия — напряжение (тревога) в виде переживания психотравмирующих обстоятельств, неудовлетворенности собой, «чувства загнанности в клетку»; II стадия — резистенция в виде неадекватного эмоционального реагирования, эмоционально -нравственной дезориентации, повышенной психической активности, сопровождающейся редукцией и отказом от профессиональных обязанностей; III стадия — истощение в виде эмоционального дефицита и отстраненности, «деперсонализации», психосоматических и психовегетативных нарушений.
Целью исследования было проведение анализа и выявления особенностей ВСР методом суточного мониторирования ЭКГ при различных уровнях эмоционального выгорания у врачей скорой помощи.
Материалы и методы
Холтеровское мониторирование проводилось в течение суточного дежурства у врачей скорой помощи (у 52 чел., мужчин и женщин в возрасте 32 ± 12 лет) с помощью программно-аппаратного комплекса «Кардиотехника» («Инкарт» СПб) в течение 24 часов. Расчет ВСР проводился по данным R—R-интервалов с вычислением стандартных временных и спектральных характеристик в соответствии с действующими стандартами. Уровень эмоционального выгорания определяли по методике В.Бойко «Диагностика уровня эмоционального выгорания» [11]. Копинг-
стратегии поведения устанавливали по опроснику В.К.Гербачевского [12]. Выделяли произвольноконструктивный тип поведения (направленный на преодоление стрессогенных ситуаций) и эмоционально-реактивный тип поведения (направленный на их избегание). Спектр мощности медленных колебаний определяли в трех частотных диапазонах: 0,004—0,08 Гц (очень низкие частоты — VLF); 0,09—0,16 Гц (низкие частоты — LF); 0,17—0,5 Гц (высокие частоты — HF). Выделение трех частотных диапазонов обусловлено различием их формирования: диапазон очень низких частот отражает функциональное состояние надсегментарных структур; диапазон низких частот — симпатической, и диапазон высоких частот
— парасимпатической нервной систем на сегментарном уровне. Оценку показателей проводили с учетом абсолютных и относительных значений мощности спектра каждого частотного диапазона (УЬБ, ЬБ, ИР). Считают, что в адаптационных реакциях организма на нагрузки изменяется уровень функционирования как сегментарных, так и надсегментарных структур, что проявляется в изменении спектра медленных колебательных процессов. Однако уровень их активации может различаться. Реагирование преимущественно за счет надсегментарного уровня регуляции является для организма более энергоемким. Реагирование с помощью сегментарных структур, преимущественно парасимпатической нервной системой, менее энергоемко, поскольку в этом случае преобладают трофотропные процессы.
Результаты наших исследований представлены в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения изучаемых показателей (ст). Сравниваемые выборки показателей проверялись на нормальность распределения. В случае нормального распределения показателей в группах достоверность различия средних значений между группами определяли с помощью дисперсионного однофакторного анализа с использованием критерия Ньюмена—Кейлса. Достоверность изменения показателей внутри группы оценивали с помощью /-критерия Стьюдента для парных выборок. Во всех случаях гипотеза о равенстве средних опровергалась при значенияхр < 0,05.
Проведенный анализ спектральных показателей ритма сердца у врачей скорой помощи обнаружил общие и специфические характеристики компонентов ВСР, присущие для каждой из трех стадий СЭВ. Обнаруженные различия в характеристиках не оказались статистически достоверными, а лишь проявляли признаки очевидных тенденций к достоверным изменениям. Количественные характеристики ВСР у всех испытуемых представлены в таблице.
У врачей с эмоционально-реактивным типом поведения на I стадии СЭВ «тревожного напряжения» доминирует активность очень низкочастотного диапазона, мощность высокочастотного достоверно преобладает над низкочастотным. Тонус вегетативной регуляции определяется доминирующим влиянием мощности высокочастотного диапазона. У врачей
с произвольно-конструктивным типом поведения также отмечается доминирование активности очень низкочастотного диапазона, мощность высокочастотного достоверно преобладает над низкочастотным.
У врачей на II стадии СЭВ «резистенции», у эмоционально-реактивных лиц, доминирует активность очень низкочастотного диапазона. Мощность низкочастотного достоверно преобладает над высокочастотным. Тонус вегетативной регуляции определяется доминирующим влиянием мощности низкочастотного диапазона. У врачей с произвольноконструктивным типом поведения достоверно возрастает активность очень низкочастотного диапазона.
У врачей на III стадии СЭВ «истощения», у эмоционально-реактивных субъектов, доминирует активность очень низкочастотного диапазона, мощность низкочастотного достоверно преобладает над высокочастотным. Тонус вегетативной регуляции определяется доминирующим влиянием мощности низкочастотного диапазона. У произвольноконструктивных достоверно снижается активность очень низкочастотного и высокочастотного диапазонов при сохранении доминирующего влияния низкочастотного диапазона.
Анализ зависимости спектральных показателей ВСР у врачей скорой помощи от выраженности у них СЭВ показал, что мощность очень низкочастотного диапазона на стадии «истощения» достоверно выше у лиц эмоционально-реактивного типа, чем на стадиях «напряжения» и «резистенции». Мощность низко- и высокочастотного диапазонов на II и III стадиях СЭВ достоверно выше, чем на стадии «напряжения».
Физиологические колебания спектральных показателей в зависимости от стадий СЭВ выглядят следующим образом (см. табл.). Активность надсег-ментарных структур не имеет достоверных различий на стадиях «напряжения» и «резистенции» и достоверно выше на стадии «истощения». Активность симпатической нервной системы на стадиях «резистенции» и «истощения» достоверно выше, чем на стадии «напряжения». Тогда как активность парасимпатической нервной системы достоверно выше, чем на стадиях «резистенции» и «истощения» СЭВ. Таким образом, наибольшая активность надсегмен-тарных структур приходится на стадию «истощения».
Спектральные показатели ритма сердца на разных стадиях СЭВ
УЬБ (с2/Гц) ЬБ (с2/Гц) ИБ (с2/Гц) ЬР/ИБ
Тип поведения Стадии сЭв'''\^ ЭР ПК ЭР ПК ЭР ПК ЭР ПК
I 79,2 ± 6,3 72,4 ± 5,1 16,1 ± 1,7 12,8 ± 3,7 23,3 ± 3,2 31,3 ± 4,2 0,7 0,4
II 81,3 ± 5,3* 168,8 ± 13,1 40,5 ± 6,0 28,5 ± 3,3 15,5 ± 3,7 10,7 ± 6,3 2,6 2,6
III 102,2 ± 13,6 83,6 ± 14,5 29,4 ± 16,5 30,9 ± 3,7 7,2 ± 3,1 10,3 ± 4,3 4,1 3,0
Примечание: ЭР — эмоционально-реактивный, ПК — произвольно-конструктивный типы поведения.
Стадии СЭВ: I — тревожное напряжение; II — резистенция; III — истощение.
* — различия достоверны между эмоционально-реактивными и произвольно-конструктивными (Р < 0,5).
Показатели активности на стадиях «напряжения» и «резистенции» СЭВ достоверно не отличаются. Наибольшая активность симпатической регуляции отмечается на стадиях «резистенции» и «истощения», наименьшая — на стадии «напряжения». Наибольшую активность проявляет парасимпатическая регуляция на стадии «напряжения», наименьшую активность — на стадии «истощения».
Обобщая полученные данные, следует констатировать, что стадия «напряжения» развития СЭВ у испытуемых характеризовалась признаками вегетативного равновесия и преобладающим влиянием сегментарного уровня регуляции ВСР. На стадии «рези-стенции» развития СЭВ у испытуемых по показателям ВСР обнаруживались тенденции к симпатикото-нии, по-видимому, за счет надсегментарного уровня регуляции ВСР. На стадии «истощения» развития СЭВ у всех испытуемых обнаруживалась симпатико-тония за счет преобладания надсегментарного контроля ВСР на фоне проявлений ригидности барорефлекторных механизмов регуляции ВСР. Такова общая «усредненная» оценка характеристик ВСР, проведенная без учета индивидуальных характеристик мотивационного спектра активности испытуемых. Между тем, как мы отмечали, СЭВ является следствием личностной деформации субъекта, поэтому учет компонентов «воля» и «тревожность» в мотивационных спектрах активности испытуемых в ходе развития у них СЭВ приобретает принципиальное значение.
Как показали наши наблюдения, на стадии «напряжения» СЭВ у лиц эмоционально-реактивного типа, так же, как и у субъектов с произвольноконструктивным типом поведения, наблюдается равновесие и преимущественное участие сегментарного уровня регуляции ВСР. В отличие от этого, на стадии «резистенции» СЭВ у эмоционально-реактивных субъектов наблюдается нарастание признаков симпа-тикотонии и включения надсегментарного уровня регуляции ВСР. В свою очередь, у лиц произвольноконструктивного типа поведения отмечается уже доминирование симпатикотонии с выраженным участием в регуляции ВСР высших подкорковых центров и,
возможно, коры мозга. Стадия «истощения» СЭВ характеризуется у эмоционально-реактивных лиц дальнейшим нарастанием до предельных значений симпа-тикотонии с выраженным участием в регуляции ВСР структур надсегментарного уровня. В свою очередь, у субъектов с произвольно-конструктивным типом поведения наблюдается сохранение повышенного уровня симпатикотонии на фоне выраженных признаков уменьшения доли участия высших подкорковых центров регуляции ВСР.
Приведенные данные позволяют предположить, что ВСР в ходе развития СЭВ проявляет в высокой степени специфические изменения, которые гипотетически по мере возможной дальнейшей персонификации испытуемых (за счет принятия к сведению их дополнительных личностных характеристик) могут быть идентифицированы как уникальные и неповторимые, присущие только каждой отдельной личности.
1. Баевский P.M., Иванов Г.Г. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2001. №3. С.106-127.
2. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Вариабельность ритма сердца. М.: СтарКо, 2006. С.45-50.
3. Там же. С.62-71.
4. Серебрякова Е.И. // Методики исследования и диагностики функционального состояния и работоспособности человека-оператора в экстремальных условиях. М.: Ин-т психологии АН СССР, 1987. С.71-80.
5. Мельников А.Х. Очерки интегральной диагностики. Тула, 2007. С.60-77.
6. Вейн А.М. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение. М., 1998. С.4-12.
7. Завьялов А.В., Склярук Н. А. // Тр. науч. совета РАМН по эксперим. и прикл. физиологии. М., 1994. Т.5. С. 114-119.
8. Миронова Т.В., Миронов В.А. Введение в ритмокардио-графию и атлас ритмокардиограмм. Челябинск, 1998. С.102-111.
9. Freudenberger H.J. // J. of Sodal Issues. 1974. Vol.30. Р.159-165.
10. Maslach C., Goldberg J. Prevention of burnout: New perspectives. 1998. Vol.7. P.63-74.
11. Бойко В. В. Синдром «эмоционального выгорания» в профессиональном общении. СПб.: Питер, 1999. С.90-92.
12. Гербачевский В. К. Опросник уровня притязаний личности // Психология личности и общения. М.: Владос, 2004. С.132-135.
