CC BY
20
Том 17, № 6 (часть 2). 2019 УДК 616.833.191.9
PRACTICAL MEDICINE ^ 47
М.В. БУРМИСТРОВ1, Е.В. ТРИШИН1, В.Ю. МАТВЕЕВ1, М.В. МАЛЕЕВ1, И.Н. СТАРОВЕРОВ2, С.Г. ДРУЖКИН2 3, А.Ю. ГОПАНЮК3
1Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань 2Ярославский государственный медицинский университет, г. Ярославль 3Областная клиническая больница, г. Ярославль
Синдром Бурхаве. Летальность и возможные пути ее уменьшения
Контактная информация:
Бурмистров Михаил Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, заместитель главного врача Адрес: 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138, тел.: +7-917-869-53-07, e-mail: burma71@mail.ru
Синдром Бурхаве, или спонтанный разрыв пищевода, не является редким заболеванием, однако подавляющее большинство авторов располагают небольшим количеством наблюдений. Отмечается высокий уровень летальности при данной патологии как в РФ, так и за рубежом. В статье представлены собственные результаты диагностики и лечения 45 пациентов с синдромом Бурхаве, пролеченных в торакальных отделениях гг. Казань и Ярославль. Проведено сравнение групп пациентов в этих регионах. Рассмотрены причины запоздалой и неправильной установки диагноза спонтанного разрыва пищевода. Оценены факторы, влияющие на летальность у пациентов с данной патологией. Предложены меры по уменьшению летальности при данном заболевании.
Ключевые слова: спонтанный разрыв пищевода, синдром Бурхаве.
(Для цитирования: Бурмистров М.В., Тришин Е.В., Матвеев В.Ю., Малеев М.В., Староверов И.Н., Дружкин С.Г., Гопа-нюк А.Ю. Синдром Бурхаве. Летальность и возможные пути ее уменьшения. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 6 (часть 2), С. 47-49)
DOI:10.32000/2072-1757-2019-6-47-49
M.V. BURMISTROV1, E.V. TRISHIN1, V.Yu. MATVEEV1, M.V. MALEEV1, I.N. STAROVEROV2, S.G. DRUZHKIN2 3, A.Yu. GOPANYUK3
Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, Kazan 2Yaroslavl State Medical University, Yaroslavl 3Regional Clinical Hospital, Yaroslavl
Boerhaave's syndrome. Mortality and possible ways to reduce it
Contact details:
Burmistrov M.V. — M.D., Professor, Deputy Chief Physician
Address: 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064, tel.: +7-917-869-53-07, e-mail: burma71@mail.ru
Boerhaave's syndrome or spontaneous rupture of the esophagus is not a rare disease, but the vast majority of authors have a small number of observations. A high mortality rate with this pathology is noted both in the Russian Federation and abroad. The article presents in-house results of diagnosis and treatment of 45 patients with Boerhaave's syndrome who have been treated in the thoracic departments of the cities of Kazan and Yaroslavl. Comparison between patient groups in these regions was made. The causes of late and incorrect diagnosis of spontaneous rupture of the esophagus were considered. The factors affecting mortality in patients with this pathology were evaluated. The measures have been proposed to reduce mortality in case of this disease. Key words: spontaneous rupture of the esophagus, Boerhaave's syndrome.
(For citation: Burmistrov M.V., Trishin E.V., Matveev V.YU., Maleev M.V., Staroverov I.N. , Druzhkin S.G.,. Gopanyuk A.YU. Boerhaave's syndrome. Mortality and possible ways to reduce it. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 6 (part 2), P. 47-49)
48 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 17, № 6 (часть 2). 2019
Спонтанный (нетравматический) разрыв пищевода был впервые описан как комплекс симптомов в 1724 г. голландским врачом Н. Boerhaave и в последующем назван его именем. Синдром Бурхаве (СБ) обусловлен резким повышением внутрипрос-ветного давления в его дистальном отделе [1-3]. Этот синдром следует отличать от ятрогенной перфорации, которая составляет 85-90% всех случаев разрывов пищевода [4-6]. В силу анатомических особенностей разрывы, как правило, локализуются в левой боковой стенке нижней трети пищевода и редко сопровождаются массивным кровотечением [7-11].
Заболевание встречается сравнительно редко — 2-3% от всех случаев повреждения пищевода. Чаще всего данная патология обнаруживается у мужчин старше 50 лет, злоупотребляющих перееданием и алкоголем [8, 12-13], хотя может встречаться и у грудных детей [6]. Повреждения пищевода развиваются вследствие интенсивной рвоты, которая сопровождается повышением внутрибрюшного и вну-трипищеводного давления. При трансмуральном повреждении стенки пищевода происходит заброс желудочного содержимого в средостение, и развивается медиастинит. Нередко одномоментно происходит разрыв медиастинальной плевры с прорывом и поступлением пищеводного и желудочного содержимого в плевральную полость, чаще всего левую.
Большая величина дефекта пищевода, быстрое поступление пищевых масс в средостение приводит к бурному прогрессированию инфекции в средостении (медиастинита) и сопровождается крайне высокой летальностью, до 80% [8].
Классическим клиническим проявлением СБ является триада Маклера: рвота, подкожная эмфизема и боль в нижней части грудной клетки [14]. Тем не менее ранняя диагностика часто вызывает у клиницистов затруднения, в связи с универсальностью клинических проявлений и необходимостью проведения дифференциальной диагностики [15, 16]. На настоящий момент в РФ нет единых утвержденных клинических рекомендаций по диагностике и лечению спонтанного разрыва пищевода.
В период с 2002 по июнь 2019 г. в торакальных отделениях Республиканской клинической больницы г. Казани (ГАУЗ «РКБ МЗ РТ») и Ярославской областной клинической больнице (ГБУЗ ЯО ОКБ) было пролечено 45 пациентов со спонтанным разрывом пищевода (СБ). В ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» — 33 (73,3%) пациента, в ГБУЗ ЯО ОКБ — 12 (26,7%). По половому составу (р = 1,000), возрасту (р = 0,092), срокам с момента перфорации (р = 0,916) и наличию сопутствующей патологии (р = 0,743) отличий между этими группами пациентов выявлено не было, то есть группы пациентов из этих клиник были однородны, что представило возможным объединить их при дальнейшем исследовании в одну группу.
Мужчин было 40 (88,9%), женщин — 5 (11,1%). Возраст больных — от 20 до 83 лет, средний возраст — 49,1 ± 2,1 лет.
Предшествующая погрешность в диете (прием большого количества пищи, жидкости, алкоголя, газированных напитков и т. д.) выявлена у 24 (53,3%) пациентов.
Обращают на себя внимание большие сроки от момента появления первых признаков заболевания до момента постановки диагноза и проведения оперативного пособия. Так, в первые сутки от начала заболевания диагноз спонтанного разрыва пищевода был выставлен лишь у 17 (37,8%) больных, на
вторые — у 10 (22,2%), на третьи сутки и более — у 18 (40,0%) больных.
По наличию ошибок в диагностике и тактике, выявленных в ходе анализа историй болезни, все пациенты были разделены на следующие четыре группы:
1. Ошибок нет, диагноз выставлен своевременно, правильно, оперативное лечение выполнено в ближайшее время после установки диагноза — 14 (31,1%) пациентов.
2. Патология была заподозрена, комплекс диагностических мероприятий проведен в полном объеме, но в силу каких-либо причин подтвержден не был — 1 (2,2%) пациент.
3. Патология была заподозрена, но комплекс диагностических мероприятий не был проведен в полном объеме или проведен не сразу, диагноз поставлен в поздние сроки консультантом — 16 (35,5%) пациентов.
4. Патология не была заподозрена, комплекс диагностических мероприятий не проводился, диагноз был поставлен в поздние сроки консультантом — 14 (31,1%) пациентов.
Как видно, у подавляющего количества больных — в 30 (66,6%) случаях, были сделаны как тактические, так и диагностические ошибки (группы 3 и 4). Причем в этих группах наблюдалась наибольшая летальность — 16 (53,3%) из 30 (100,0%) пациентов, в то время как в группах 1 и 2 умер всего 1 (6,6%) пациент из 15 (100%). Общая летальность среди всех групп пациентов составила 17 (37,8%) человек. Необходимо отметить, что пациенты 1 и 2 групп, как правило, поступали сразу в торакальное отделение, или им при поступлении в неспециализированный стационар проводилось рентгеновская компьютерная томография, которая при выявлении газа в средостении помогала заподозрить патологию пищевода. Основными причинами поздней диагностики СБ являлись недостаточные знания врачами данной патологии и малая настороженность в отношении спонтанного разрыва пищевода.
После установления диагноза СБ всем пациентам выполнялось оперативное вмешательство по экстренным показаниям с короткой предоперационной подготовкой, направленной на коррекцию жизненно важных функций организма.
При выборе метода оперативного лечения принимались во внимание следующие факторы: общее состояние пациента к моменту выполнения операции, расположение и величина дефекта стенки пищевода, исходное состояние пищеводной стенки, вовлечение в процесс плевральных полостей, наличие и распространение гнойного процесса в средостении.
Применялись следующие виды оперативного пособия:
1. Только дренирующая операция — 4 (8,9%) случая.
2. Шов пищевода с дренирующей операцией — 25 (55,6%) больных.
3. Эндопросветная внутрипищеводная вакуумте-рапия с дренирующей операцией — 6 (13,3%) операций;
4. Экстирпация пищевода с дренирующей операцией — 10 (22,2%) пациентов.
Обязательным моментом при проведении оперативного пособия у пациентов являлось наложение гастростомы для питания.
При анализе послеоперационной летальности было выявлено, что наименьшее значение леталь-
Том 17, № 6 (часть 2). 2019
PRACTICAL MEDICINE ^ 49
Таблица 1. Исходы лечения в зависимости от выполненного оперативного пособия Table 1. Treatment outcomes depending on the operative aid performed
Методика операции Выжившие Умершие Итого
абс. % абс. % абс. %
Только дренирующая операция 1 25,0 3 75,0 4 100
Шов пищевода с дренирующей операцией 17 68,0 8 32,0 25 100
Эндопросветная внутрипищеводная вакуумтерапия с дренирующей операцией 5 83,3 1 16,7 6 100
Экстирпация пищевода с дренирующей операцией 5 50,0 5 50,0 10 100
Всего: 28 62,2 17 37,8 45 100
ности было зафиксировано при использовании эн-допросветной внутрипищеводной вакуумтерапии с дренирующей операцией — в 16,7% случаев, а наибольшее — при дренирующей операции, в 75,0% случаев (табл. 1). Однако, ввиду малочисленности групп сравнения в нашем исследовании, статистически достоверного отличия показателей летальности при использовании различных оперативных пособий выявить не удалось.
Заключение
Говорить о влиянии различных методик оперативного лечения на выживаемость пациентов и давать прогнозы по уменьшению летальности в зависимости от применяемого хирургического метода по результатам нашего исследования не представляется возможным, в связи с малым числом наблюдений в группах. Однако можно определенно сказать, что своевременная установка диагноза и соответственно более раннее начало хирургического этапа лечения позволяет значительно уменьшить летальность при синдроме Бурхаве.
Выводы
При поступлении пациента с болевым синдромом в грудной клетке, независимо от ясности клинической картины, как один из методов первичной диагностики показано выполнение экстренной компьютерной томографии. При выявлении воздуха в средостении далее целесообразно выполнить максимальный диагностический поиск с целью подтверждения или исключения спонтанного разрыва пищевода. Необходима разработка общероссийского алгоритма диагностики и лечения спонтанного разрыва пищевода (клинических рекомендаций).
ЛИТЕРАТУРА
1. Singh G.S., Slovis C.M. Occult' Boerhaaves syndrome // J Emerg Med. — 1988. — Vol. 6. — P. 13-16.
2. Bjerke H.S. Boerhaaves syndrome and barogenic injuries of the oesophagus // Chest Surg Clin N Am. — 1994. — Vol. 4. — P. 819-825.
3. Younes Z., Johnson D.A. The spectrum of spontaneous and iatrogenic esophageal injury // J Clin Gastroenterol. — 1999. — Vol. 29. — P. 306-317.
4. Vidarsdottir H., Blondal S., Alfredsson H. et al. Oesophageal perforations in Iceland: a whole population study on incidence, aetiology and surgical outcome // Thorac Cardiovasc Surg. — 2010. — Vol. 58. — P. 476-480. doi: 10.1055/s-0030-1250347
5. Vallbohmer D., Holscher A.H., Holscher M. et al. Options in the management of esophageal perforation: analysis over a 12-year period // Dis Esophagus. — 2010. — Vol. 23. — P. 185-190. doi: 10.1111/j.1442-2050.2009.01017.x
6. Gander J.W., Berdon W.E., Cowles R.A. Iatrogenic esophageal perforation in children // Pediatr Surg.
7. Callaghan J. The Boerhaave syndrome // Br J Surg. — 1972. — Vol. 59. — P. 41-50.
8. Мирошников Б.И., Лабазанов М.М., Ананьев Н.В. и др. Спонтанный разрыв пищевода (рус.) // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. — СПб.: Эскулап, 1998. — Т. 157, № 2. — С. 74-75.
9. Ионис Е.Ю., Плечев В.В., Авзалетдинов А.М. и др. Спонтанный разрыв пищевода. Синдром Бурхавэ. Хирургическое лечение // Сборник тезисов Международного конгресса Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии. — СПб.: Ассоциация торакальных хирургов России, 2015. — С. 203-204.
10. De Schipper J.P., Pull ter Gunne A.F., Oostvogel H.J., van Laarhoven C.J. Spontaneous rupture of theoesophagus: Boerhaave's syndrome in 2008. Literature review and treatment algorithm // Dig Surg. — 2009. — Vol. 26 (1). — P. 1-6.
11. Kim B.S.M., Li B.T., Engel A. et al. Diagnosis of gastrointestinal bleeding: A practical guide for clinicians // World Journal of Gastrointestinal Pathophysiology. — 2014. — Vol. 5 (4). — P. 467-478. doi:10.4291/wjgp.v5.i4.467
12. Кочуков В.П. Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве) // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. — М.: Медиа Сфера, 2012. — № 7. — С.83-84.
13. Юрасов С.Е. Спонтанный разрыв абдоминального отдела пищевода // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. — М.: Медиа Сфера, 1999. — № 4. — С. 58.
14. Yagnik V.D. Boerhaave's syndrome: Spontaneous full thickness esophageal perforation // Lung India: Official Organ of Indian Chest Society. — 2012. — Vol. 9 (2). — P. 197. doi:10.4103/0970-2113.95350
15. Symbas P.N., Hatcher C.R., Harlaftis N.:Spontaneous rupture of the oesophagus // Ann Surg. — 1978. — Vol. 187. — P. 634-639.
16. Curcij J.J., Horman M.J. Boerhaave's syndrome: the importance of early diagnosis and treatment // Ann Surg. — 1976. — Vol. 183. — P. 401-408.
