CC BY
20И.Н.Лиманкина
СИНДРОМ БРУГАДА И БРУГАДОПОДОБНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПСИХОТРОПНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ
Санкт-Петербургская психиатрическая больница №1 имени П.П.Кащенко
Анализируется современная литература, посвященная врожденному и приобретенному синдрому Бругада, приводится собственное наблюдение приобретенного синдрома Бругада у больной психиатрической больницы.
Ключевые слова: синдром Бругада, электрокардиография, желудочковая тахикардия, синкопальные состояния, внезапная смерть, психотропные препараты.
The up-to-date literature data on hereditary and acquired Brugada syndrome are analyzed; the case report is presented of acquired Brugada syndrome in a female psychiatric patient observed by the authors.
Key words: Brugada syndrome, electrocardiography, ventricular tachycardia, syncope, sudden death, psychoactive drugs.
Проблеме безопасности психотропной терапии в настоящее время уделяется большое внимание [1-9]. Частота негативных кардиоваскулярных эффектов при лечении нейролептиками, антидепрессантами, антикон-вульсантами, нормотимиками достигает 75% [2, 3]. Психически больные имеют достоверно более высокий риск внезапной смерти (ВС). Так, в сравнительном исследовании (Herxheimer A. et Healy D., 2002 г.) показано 2-5-кратное увеличение частоты ВС у пациентов с шизофренией в сравнении с двумя другими группами (больные глаукомой и псориазом) [5]. Риск ВС для индивидов, принимающих типичные антипсихотики, в 2,39 раза [6], а атипичные - в 1,5 раза [7] превышает таковой у тех, кто не получает эти препараты. Американское агентство по контролю за продуктами питания и лекарствами (USFDA) сообщило в 2006 году об 1,6-1,7-кратном повышении риска ВС при использовании всех современных антипсихотических препаратов [9]. Одним из предикторов ВС считают синдром Бругада (СБ), являющийся причиной смерти 4% всех случаев ВС и 20% случаев ВС у лиц со структурально неизменённым сердцем [10].
В 1992 году испанские кардиологи Педро и Джозеф Бругада опубликовали наблюдение за 8 пациентами (6 мужчин и 2 женщины) с эпизодами клинической смерти в анамнезе [11]. Инструментальные методы исследования (эхокардиография, ангиография, электрофизиологическое исследование, биопсия миокарда у 4 пациентов) не выявили какое-либо органическое заболевание сердца. Единственной особенностью у этих пациентов было наличие на ЭКГ особой формы блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) с подъёмом сегмента ST. Синкопальные состояния сопровождались регистрацией на ЭКГ полиморфной желудочковой тахикардии «torsade de pointes» (TdeP), возникавшей после ранних парных желудочковых экстрасистол и при программированной стимуляции. В дальнейшем 4 пациентам имплантировали кардиовертеры-дефибрилляторы, у 2 нарушения ритма исчезли на фоне приёма бета-блока-торов, седьмой пациент принимал амиодарон и дифе-нилгидантоин (дифенин) на фоне электрокардиостимуляции в режиме VVI, восьмой пациент неожиданно скончался во время имплантации кардиостимулятора. Таким образом, братья Бругада впервые подробно описа-© И.Н.Лиманкина
ли характерный паттерн ЭКГ, позволяющий определить высокий риск возникновения жизнеугрожающих желудочковых аритмий у лиц без органической патологии сердца.
В настоящее время СБ - это клинико-электрокар-диографический синдром, характеризующийся синко-пальными состояниями и эпизодами ВС у пациентов без органических изменений сердца и проявляющийся на ЭКГ постоянной или транзиторной БПНПГ с подъёмом сегмента ST в правых грудных отведениях (У1-У3). По клинической картине различают симптом-ный (синкопальный) и бессимптомный (бессинкопаль-ный) вариант СБ, по выраженности изменений на ЭКГ - классический (явный), интермиттирующий и латентный (скрытый) СБ.
Эпидемиология СБ изучена недостаточно. С одной стороны, в связи с недавним описанием синдрома лишь немногие кардиологи хорошо знают его клинические проявления, а с другой стороны, диагностика СБ затрудняется наличием интермиттирующих и скрытых форм синдрома и манифестацией его в виде ВС. Считается, что у мужчин СБ встречается в 8-10 раз чаще, чем у женщин [12], и риск ВС выше в 5,5 раз [13]. По данным различных исследований, распространённость ЭКГ-признаков СБ составляет от 1 до 60 на 10000 человек [13], среди жителей Европы - 1-5 на 10000 человек.
В странах Юго-Восточной Азии и Японии распространённость СБ значительно выше. В данном регионе значительно распространены случаи внезапной ночной смерти в молодом возрасте (в год от 4 до 10 случаев на 10000 жителей, в том числе в Лаосе - 1 случай на 10000 жителей; в Таиланде - 26-38 на 100000 жителей). Для обозначения людей, умерших во сне, в этих странах даже существуют специальные названия: бангунгут («стонущий во сне») на Филиппинах, поккури в Японии, лаи таи («смерть во сне») в Таиланде. Существует мнение, что до 50% случаев ВС среди пациентов без органических поражений сердца в этом регионе может быть вызвано СБ [14]. Интересно, что СБ не регистрируется у афроамериканцев, с другой стороны, в Европе СБ чаще выявляется у представителей «кавказского» этнического типа и выходцев из стран Восточной Европы. По-видимому, следует ожидать достаточно высокой распространённости СБ в российской популяции.
В настоящее время СБ считается первичной «электрической» болезнью сердца [10, 15, 16], развивающейся вследствие аномальной электрофизиологической активности эпикарда правого желудочка в области выносящего тракта. Генетической основой СБ является мутация гена SCN5A на коротком плече 3-й хромосомы 3p21 -24 [16, 17]. Этот ген кодирует структуру белка альфа-субъединицы натриевых каналов, которые обеспечивают натриевый ток потенциала действия [18]. Этот же ген поражён при третьем молекулярно-генетическом варианте синдрома удлинённого интервала QT (LQT3) и при синдроме Ленегра, также ассоциированных с высоким риском внезапной аритмогенной смерти. Насчитывается более 80 возможных мутаций гена SCN5A. Исследования 24 геновариантов показали, что нарушения функционирования натриевых каналов происходят вследствие изменения уровня экспрессии гена, изменения вольтаж - и времязависимой активации, инактивации и реактивации, изменения времени вхождения натриевых каналов в состояние промежуточной инактивации и ускоренной инактивации каналов [13]. Мутации гена SCN5A обнаруживаются у 18-30% пациентов с СБ, больше при семейных случаях [19]. Белок гена SCN5A имеет большие размеры (2016 аминокислот), и это существенно осложняет его генетические исследования. Несомненно, СБ вызывается патологическими вариантами и других генов, ответственных за кодирование каналов и белков ионного транспорта [20]. Например, имеется описание бессимптомного варианта СБ при мутации, приводящей к нарушению связи кальмо-дулина с натриевым каналом и к изменениям модуляции работы натриевого канала ионами кальция [21]. СБ наследуется по аутосомно-доминантному типу [14, 15].
Ионным механизмом СБ при мутации гена SCN5A является уменьшение количества или ускоренная инактивация натриевых каналов в клетках эпикарда правого желудочка, приводящие к уменьшению плотности потока натрия и преждевременной реполяризации эпикарда [20]. Функция натриевых каналов нарушается также вследствие перемещения их с поверхности клеток в эндоплазматический ретикулум [22]. Потеря вершины потенциала действия (ПД) с характерной «вырезкой» в начале фазы плато на некоторых участках эпикарда при том, что в эндокарде ПД имеет нормальную величину, создаёт дисперсию реполяризации стенки желудочка и трансмуральный градиент напряжения, что на ЭКГ проявляется подъёмом сегмента ST (точки J) [23]. Волна реполяризации появляется от седловины или купола ПД (в зависимости от разницы во времени деполяризации эндокарда и эпикарда). При задержке в деполяризации эпикарда на ЭКГ появляется отрицательный зубец Т. Изменения ЭКГ по типу БПНПГ при СБ связаны с ранней реполяризацией, но не с задержкой проведения импульса по системе Гиса - Пуркинье.
Возрастание градиента между эндокардом и эпикардом, когда на различных участках эпикарда реполя-ризация идёт с разной скоростью, приводит к выраженной дисперсии реполяризации и рефрактерности между эпикардом и эндокардом и образованию «уязвимого окна», попав в которое экстрасистола может вызвать аритмию по механизму re-entry. ПД из тех мест, где он проте-
кает быстрее, проводится к местам, где его образование задерживается, и возникает дополнительное возбуждение по типу повторного входа во 2-ую фазу ПД. Появляющиеся вследствие этого ранние экстрасистолы попадают в «уязвимое окно» и запускают желудочковую тахикардию и/или фибрилляцию желудочков (ФЖ) [24].
Предполагается, что, помимо генетических нарушений, большое значение в развитии ПЖТ и ФЖ при СБ имеет автономная нервная система. В ряде исследований показано, что активация парасимпатической или торможение симпатической нервной системы усиливает арит-могенез [25, 26]. Действительно, в 93,3% случаев синко-пальные приступы при СБ возникают в вечернее и ночное время (с 18 до 6 часов), причём чаще во второй половине ночи [27]. Кроме того, в патогенезе СБ играет роль дисбаланс между а- и Р-адренергической стимуляцией. Так, при введении пациентам а-адреномиметиков или Р-адреноблокаторов наблюдалось увеличение подъёма сегмента ST, а при введении а-адреноблокаторов и Р-адреномиметиков - его уменьшение [28].
Основные клинические признаки СБ - синкопаль-ные состояния и эпизоды ВС. Выраженность клинических проявлений СБ определяется степенью повреждения натриевых каналов: при повреждении менее 25% каналов ЭКГ-паттерн и нарушения ритма наблюдаются только после введения блокаторов натриевых каналов, при увеличении количества повреждённых натриевых каналов свыше 25% резко возрастает риск ВС. Приблизительно 80% больных, перенесших ВС, до этого имели в анамнезе обмороки, в том числе с судорогами [29]. У ряда пациентов приступы протекают без потери сознания, в виде резкой общей слабости и перебоев в работе сердца. Описаны различные нарушения ритма при СБ: суправен-трикулярные аритмии, фибрилляция предсердий, атрио-вентрикулярная узловая тахикардия, однако самыми частыми и жизнеопасными являются TdeP и ФЖ [10].
Основным диагностическим критерием СБ является обнаружение на ЭКГ признаков БПНПГ с подъёмом сегмента ST (точки J) в отведениях V1-V3 [10]. Также в этих отведениях может регистрироваться инвертированный зубец Т. Описаны два типа подъёма сегмента ST при СБ: «saddle-back type» («седло») и «coved type» («свод») (см. рис. 1). Подъём «coved type» достоверно преобладает при симптомных формах СБ, с TdeP и ФЖ в анамнезе, в то время как «saddle-back type» чаще встречается при бессимптомных формах СБ. Однако изменения на ЭКГ при СБ могут носить преходящий характер, что требует поиска дополнительных методов верификации. Некоторые авторы для диагностики СБ предлагают использовать высокие (на 1-2 межреберья выше) правые грудные отведения. Для верификации СБ используют также тесты с введением блокаторов натриевых каналов (аймалин - 1 мг/кг за 5 мин внутривенно или 400 мг перорально, новокаинамид - 10 мг/кг за 10 мин внутривенно, пилсикаинид - 1 мг/кг за 10 мин внутривенно) [13]. Тест с блокаторами натриевых каналов проводится в условиях реанимационного отделения, так как во время его проведения велика вероятность развития TdeP и ФЖ.
За 15 лет изучения СБ накопились данные о приобретённом СБ. В настоящее время описаны следую-
Рис. 1. ЭКГ изменения при синдроме Бругада. Объяснения в тексте.
щие состояния и заболевания, вызывающие СБ [10, 3037]: лихорадка, гиперкалиемия, гиперкальциемия, дефицит тиамина, отравление кокаином, гиперпаратирео-идизм, гипертестостеронемия, опухоли средостения, аритмогенная дисплазия правого желудочка, перикардит, инфаркт миокарда, стенокардия Принцметала, механическая обструкция выходящего тракта правого желудочка опухолями или при гемоперикарде, тромбоэмболия лёгочной артерии, расслаивающая аневризма аорты, различные аномалии центральной и вегетативной нервной системы, мышечная дистрофия Дюшенна, атаксия Фредерика. Приём лекарственных препаратов, ин-гибирующих натриевые каналы, также может вызывать СБ. Лекарственно-индуцированный СБ описан при лечении месалазином, ваготоническими препаратами, а-адренергическими агонистами, Р-адреноблокаторами, антигистаминовыми препаратами 1-ого поколения, антималярийными средствами, седативными, антикон-вульсантами, нейролептиками, три- и тетрациклически-ми антидепрессантами, препаратами лития [38-50].
По данным экспериментов in vitro и in vivo, секционных и клинических исследований антиконвульсан-ты, антидепрессанты, нейролептики, анксиолитики и нормотимики способны блокировать быстрые калиевые HERG-каналы, натриевые каналы (вследствие дефекта гена SCN5A) и кальциевые каналы L-типа, вызывая, таким образом, функциональную недостаточность всех каналов сердца [51-56]. Имеющиеся в медицинской литературе сообщения о СБ, тесно ассоциированном с приёмом психотропных препаратов, касаются, в основном, суицидов, случаев передозировки и интоксикации, то есть при токсических дозах лекарственных средств (overdose) [43, 45-48, 57-58].
В повседневной практической работе мы наблюдаем появление БПНПГ необычной формы (с умеренным подъёмом сегмента ST) конфигурации «saddle-back type» у пациентов, принимающих психотропные препараты в дозах терапевтического стандарта. При этом ре-
гистрация таких бругадоподобных изменений на ЭКГ сопровождает ухудшение психосоматического состояния больных по типу «чрезмерной транквилизации», с симптомами общей слабости, сонливости, гипотонии, бра-дикардии, что напоминает клиническую картину глубокой гиперседации. После коррекции терапии или отмены психотропного препарата наблюдается быстрая обратная динамика ЭКГ-изменений вслед за улучшением клинического состояния больных. Приводим собственное наблюдение.
Больная Ж. 56 лет поступила в психиатрическую больницу по направлению скорой психиатрической (СПП) помощи 10.05.2007 в 23.15 с диагнозом: Органическое поражение головного мозга с психическими нарушениями. Из анамнеза заболевания: систематически алкоголизировалась около 20 лет, сформировался абстинентный синдром, запои по 3-4 дня. Психическое состояние ухудшилось с декабря 2006 года, нарушился сон, появился страх, что могут завладеть комнатой, а её убить, слышала шаги в коридоре, ночью казалось, что кто-то вскрывает дверь в квартиру. Для улучшения самочувствия больная стала систематически употреблять корвалол (1 пузырёк на 2-3 приёма). Вечером 10 мая усилилось чувство страха, видела, как какие-то люди ножом открывали дверь её квартиры, слышала, как они переговаривались. Решила, что её могут убить, стала стучать по батареям, кричать. Соседями была вызвана СПП. Осмотрена врачом приёмного покоя. Сознание не помрачено, в целом, ориентирована верно. Настроение снижено, непрерывно плачет, тревожна, говорит, что видела людей, которые хотели её убить и завладеть квартирой. Интеллект значительно снижен. Соматически: пониженного питания, вес 46 кг, рост 162 см. Температура тела 36,5 °С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, на спине, голенях и в области лба ссадины. Язык влажный, не обложен. Тоны сердца приглушены. Пульс 96 в минуту, хорошего наполнения. АД 110/ 70 мм. рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений 14 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рёберной дуги. Стул, диурез в норме. Неврологический статус: черепные нервы - зрачки d=s, фотореакция замедлена, язык по средней линии. Снижена чувствительность стоп. При ходьбе неустойчива. Диагноз: Алкоголизм II-III стадии. Алкогольная энцефалопатия. Затяжной алкогольный параноид. В приёмном покое: Sol. Seduxeni 0,5%-2,0 внутримышечно. В отделении: усиленное наблюдение, обследование по схеме, Sol. Seduxeni 0,5%-4,0 в/м на ночь, Sol. Glucosae 40%-20,0 и Sol. Acidi ascor-binici 5%-4,0 внутривенно струйно.
11.05.2007 в 9.40 при первичном осмотре анамнез собрать невозможно из-за отсутствия продуктивного контакта с больной. Больная лежит в постели с закрытыми глазами, на вопросы не отвечает, на своё имя не откликается. Реагирует на интенсивные раздражители, открывает глаза, совершает нецеленаправленные движения конечностями, «мычит», избирательно выполняет простые команды. Степень нарушения сознания можно оценить как глубокое оглушение (сопор). Невролог: состояние средней тяжес-
ти. Складывается впечатление, что больная медика-ментозно загружена. АД 110/70, PS 80 в 1 мин, температура 35,8 °C.
Неврологический статус: черепные нервы d=s, фотореакции вялые, ограничений движений глазных яблок не определяется, носогубные складки симметричны. Язык в полости рта. Глотание не нарушено. Речь дизартрична. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей низкие d=s, с нижних конечностей отсутствуют, патологических нет. Явных парезов нет. Мышечный тонус симметричный, диффузно умеренно снижен по экстрапирамидному типу. Менингеаль-ных знаков нет. Снижение чувствительности стоп и голеней. В области лба цветущая гематома. С диагностической целью проведена люмбальная пункция, получен бесцветный, прозрачный ликвор. Исследование ликвора: цитоз 7/3, белок 0,254%о, реакция Нон-не-Апельта ++, реакция Панди +, глюкоза 3,7 ммоль/ л. Диагноз: Токсическая энцефалополиневропатия с психоорганическим синдромом и двигательными нарушениями.
Лечение: Sol. Prednisolon 60 mg, Sol. Vit Acidi ascorbinici 5%-10,0, Sol. Piracetami 20%-10,0, Sol. Glucose 5%-200,0 внутривенно капельно №5. Sol. Reamberini 400,0 внутривенно медленно. Sol. Vit B1 2,0 в/м 2 раза в день. Sol. Vit B12 500 мг в/м №10.
На ЭКГ от 11.05.2007 (рис. 2а): ритм синусовый с частотой 66 в 1 мин. Одиночная предсердная экстрасистола. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса (с подъёмом точки J). Глюкоза крови 6,7 ммоль/л, билирубин общий 7,87 мкмоль/л, анализ крови: гемоглобин 105, эритроциты 3,5, цветовой показатель 0,9, лейкоциты 5,2, па-лочкоядерные 4, сегментоядерные 55, эози-нофилы 3, базофилы 1, лимфоциты 27, моноциты 10. СОЭ 45 мм/час, СРБ ++. Осмотрена терапевтом. Из анамнеза: гепатит В в 2006 году Диагноз: Токсическая миокардиодистрофия. Железодефицитная анемия.
На фоне дезинтоксикационной терапии состояние пациентки улучшилось. На следующий день при осмотре дежурным врачом: сидит в постели, утром завтракала, жалуется на головокружение, слабость. На ЭКГ от 14.05.2007 (рис. 2б): ритм синусовый частотой 62 в 1 мин. Обратная динамика «бругадоподобных» изменений. В последующем больная стала активнее, настроение выровнялось, начала посещать прогулки. Выписана домой сулуч-шением, без психопродуктивной симптоматики, агрессивных, суицидных тенденций.
Почему в условиях реального психиатрического стационара у некоторых пациентов лечение терапевтическими дозами ней-ротропных препаратов приводит к опасным кардиотоксическим и гиперседативным эффектам? Известно, что за биотрансформацию лекарственных средств в организме ответственны: система микросомального окисле-
ния цитохромов Р450 (CYP), уридиндифосфат-глюку-ронозилтрансферазы (УГТ), Р-гликопротеин и другие фармакодинамические и фармакокинетические факторы [59].
Ферменты цитохромов Р450 локализуются в печени, кишечнике, слизистых оболочках, лёгких, почках, головном мозге и в коже. На каждый фермент влияют генетические, конституциональные и средовые факторы [60]. Выделяют 4 статуса генетически детерминированного метаболического фенотипа [61]: extensive (fast) metabolizers - быстрые метаболизанты, имеющие две активные формы энзимов, в клиническом аспекте - это пациенты стандартных терапевтических доз; intermediate metabolizers - промежуточные, имеющие одну активную форму энзима; poor (slow) metabolizers - медленные метаболизанты, не имеющие активных форм энзимов, вследствие чего концентрация препарата в плазме крови может возрастать в 5-10 раз; ultra-extensive (rapid) metabolizers - сверхинтенсивные метаболизан-ты, имеющие три и более форм энзимов и ускоренный лекарственный метаболизм.
Пожилой возраст, различные заболевания печени и почек снижают метаболический фенотип вплоть до poor (slow) metabolizers. Из одиннадцати известных ферментов CYP в метаболизме психотропных препаратов важную роль играют пять: CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 и CYP3A4, причём CYP3A4 ответственен за метаболизм более 90% психотропных препаратов, подвергающихся биотрансформации в печени [59, 62]. Различные лекарственные средства (в том числе и сами нейротропные), состояния и пищевые про-
Рис. 2. ЭКГ больной Ж. 56 лет: а - исходно, б - на фоне терапии. Объяснения в текте.
дукты являются ингибиторами CYP и при определённых лекарственных комбинациях может сложиться ситуация, когда концентрация лекарственного средства, метаболизируемого посредством фермента CYP, повышается многократно из-за ингибирования этого же фермента другим, совместно назначенным препаратом. УГТ [63] и Р-гликопротеин [64] ответственны за метаболизм многих анксиолитиков, антидепрессантов, антипсихо-тиков, стабилизаторов настроения. При ингибировании этих систем некоторыми лекарственными препаратами складывается аналогичная CYP ситуация с повышением терапевтических доз до уровня токсических.
Недавно был описан механизм взаимодействия, касающийся распределения лекарственного препарата на клеточном уровне - захват лизосомами [65]. Антидепрессанты и нейролептики считаются основными ли-пофильными соединениями, которые в клетке поглощаются лизосомами. Ткани таких органов, как лёгкие, печень и почки, богаты лизосомами и больше других в организме поглощают лекарственные вещества с этим типом распределения. Взаимное ингибирование процесса захвата лекарственных препаратов лизосомами приводит к повышению концентрации их в плазме крови, что более всего влияет на ткани с низкой плотностью лизосом, например, сердца, и вызывает усиление кар-диотоксического действия.
Эти и многие другие фармакокинетические факторы могут объяснить случаи неблагоприятных побоч-
ных действий лекарственных препаратов, назначенных в средних дозах, включая описанные выше. Наблюдаемые нами на ЭКГ бругадоподобные изменения встречались, преимущественно, у пациентов среднего и пожилого возраста, с сопутствующей соматической патологией, при лечении антидепрессантами (в том числе атипичными, селективными ингибиторами обратного захвата серотонина), нейролептиками, антиконвульсан-тами и бензодиазепиновыми анксиолитиками и сопровождали клиническую картину глубокой и пролонгированной гиперседации. На наш взгляд, лечащие врачи-психиатры должны быть осведомлены в вопросах безопасности и кардиотоксичности назначаемых ими ней-ротропных лекарственных средств. Выделяют группу индивидуального риска кардиоваскулярных осложнений при лечении психотропными препаратами. Это лица пожилого возраста, пациенты с сердечно-сосудистой патологией (заболевания сердца, аритмии, брадикардия менее 50 ударов в минуту), с синкопальными состояниями в анамнезе, с синдромом удлинённого интервала QT (врождённым или приобретённым), с электролитным дисбалансом (гипокалиемия, гипокальциемия, ги-помагнеземия, гипоцинкемия), с низким уровнем метаболизма, с дисфункцией автономной нервной системы, с выраженными нарушениями функций печени и почек, с сопутствующей терапией препаратами, блокирующими калиевые, натриевые или кальциевые каналы сердца и/или ингибирующими CYP, УГТ и Р-гликопротеин.
ЛИТЕРАТУРА
1. O'Brien P, Oyebode F. Psychotropic medication and the heart. // Advances in Psychiatric Treatment. 2003; 9: 414423.
2. Buckley N.A., Sanders P. Cardiovascular Adverse Effects of Antipsychotic Drugs // Drug Safety 2000; 23(3): 215-228.
3. Abdelmawla N., Mitchel A.J. Sudden cardiac death and antipsychotics // Advances in Psychiatric Treatment 2006; 12:35-44; 100-109.
4. Wilens T.E., Biederman J., Baldessarini R.J. et al. Cardiovascular effects of therapeutic doses of tricyclic antide-pressants in children and adolescents. // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35: 1491-1501.
5. Herxheimer A., Healy D. Arrythmias and sudden death in patients taking antipsychotic drugs. // BMJ 2002; 325: 1253-1254.
6. Ray W. A., Meredith S., Thapa P. B. et al. Antipsychotics and the risk of sudden cardiac death. // Archives of General Psychiatry 2001; 58:1161-1167.
7. Liperotti R., Gambassi G., Lapane K. L. et al. Conventional and atypical antipsychotics and risk of hospitalization for ventricular arrhythmias or cardiac arrest. // Archives of Internal Medicine 2005; 165: 696-701.
8. Mehtonen O.P., Aranki K., Malkonen L. et al. A servey of sudden deth associated with the use of antipsychotics or antidepressant drugs: 49 cases in Finland. // Acta Psychi-atrica Scand, 1991; 84: 58-64.
9. FDA issues public health advisory for antipsychotic drugs used for treatment of behavioral disorders in elderly patients (FDA talk Paper) Rochvill (MD): US Food and Drug Administration (2006).
10. Brugada P., Brugada R., Antzelevitch C., Brugada J. The Brugada syndrome // Arch Mal Coeur Vaiss 2005; 98(2): 115-122.
11. Brugada P., Brugada J. Right bundle branch block, persistent ST segment elevation and sudden cardiac death: a distinct clinical and electrocardiographic syndrome. // J Am Coll Cardiol 1992; 20: 1391-1396.
12. Di Diego J.M.,Cordeiro J.M., Goodrow R.J. et al. Ionic and cellular basis for the predominance of the Brugada syndrome phenotype in males. // Circulation 2002; 106: 2004-2011.
13. Antzelevitch C., Brugada P., Borggrefe M et al. Brugada syndrome. Report of the second consensus conference. // Circulation 2005; 111: 659-670.
14. Brugada J., Brugada R., Brugada P. Brugada syndrome. // Arch Mal Coeur Vaiss 1999; 92: 847-850.
15. Shimizu W., Aiba T., Kurita T., Kamakura S. Paradoxic abbreviation of repolarization in epicardium of the right ventricular outflow tract during augmentation of Bru-gada-type ST segment elevation. // J Cardiovasc Electro-physiol 2001; 86: 161-166.
16. Brugada J., Brugada R., Brugada P. Channelopathies: a new category of diseases causing sudden death. // Herz 2007; 32(3):185-191 .
17. Chen Q., Kirsch G.E., Zhang D. et al. Genetic basis and molecular mechanisms for idiopathic ventricular fibrillation. // Nature 1998; 392 : 293-296.
18. Smits JP, Eckardt L, Probst V et al. Genotype-pheno-type relationship in in Brugada syndrome: electrocardio-graphic features differentiale SCN5A-related patiets from nonSCN5A-related patients. // JACC 2002; 40: 350-356.
19. Schulze-Bahr E., Eckardt L., Breithardt G. et al. Sodium channel gene (SCN5A) mutation in 44 index patients with Brugada syndrome: different incidences in familial and sporadic disease. // Hum Mutat 2003; 21: 651-652.
20. Antzelevitch C. The Brugada syndrome: ionic basis and arrhythmia mechanisms. // J Cardiovascular Electro-physiol 2001; 12: 268-272.
21. Tan H.L., Kupershmidt S., Zhang R. et al. A calcium sensor in the sodium channel modulates cardiac excitability. // Nature 2002; 415: 442-447.
22. Baroudi G., Pouliot V., Denjoy I et al. Novel mechanism for Brugada syndrome: defective surface localization of an SCN5A mutant (R1432G). // Circ Res 2001; 88: E78-E83.
23. Kurita T., Shimizu W., Inagaki M. et al. The Electro-physioligic mechanism of ST-segment elevation in Brugada syndrome. // J Am Coll Cardiol 2002; 40: 330-334.
24. Yan G.X., Antzelevitch C. Cellular basis for the Bru-gada syndrome and other mechanisms of arrhythmogene-sis associated with ST-segment elevation. // Circulation 1999; 100: 1660-1666.
25. Kasanuki H., Ohnishi S., Matuda N., Nirei T. Idio-pathic ventricular fibrillation induced with vagal activity in patients without obvious heart disease. // Circulation 1997; 95: 2277-2285.
26. Wichter T., Matheja P., Eckardt L. et al. Cardiac autonomic dysfunction in Brugada syndrome. // Circulation 2002; 105: 702-706.
27. Matsuo K., Kurita T., Inagaki M et al. The circadian pattern of the development of ventricular fibrillation in patients with Brugada syndrome. // Eur Heart J 1999; 20: 465-470.
28. Miyazaki T., Mitamura H., Miyoshi S et al. Autonomic and antiarrhythmic drug modulation of ST segment elevation in patients with Brugada syndrome. // J Am Coll Cardiol 1996; 27: 1061-1070.
29. Priori S.G., Allot E., Blomstrom-Lundqvist C. et al. Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology. // Eur Heart J 2001; 22: 1374-1450.
30.Ватутин H.T., Склянная E.B. Синдром Бругада. // Кардиология 2003; 11: 80-85.
31.Генерозов Э.В., Гиляров H. А., Новикова М.В. и др. Синдром Бругада: обзор литературы и клиническое наблюдение необычного течения заболевания // Кардиология 2006; 46(9): 77-87.
32. Unlu M., Bengi F., Amasyali B., Kose S. Brugada-like electrocardiographic changes induced by fever. // Emerg Med J. 2007; 24(1): e4.
33. Shimizu W., Matsuo K., Kokubo Y. et al. Sex hormone and gender difference-role of testosterone on male predominance in Brugada syndrome // J Cardiovasc Electrophysi-ol 2007; 18(4): 415-421.
34. Littmann L., Monroe M.H., Taylor L.et al. The hyper-kalemic Brugada sign. // J Electrocardiol 2007; 40(1): 5359.
35. Wu L.S., Wu C.T., Hsu La et al. Brugada-like electro-cardiographic pattern and ventricular fibrillation in a patient with primary hyperparathyroidism. // Europace 2007; 172-174.
36. Ortega-Camicer J., Bertos-Polo J., Gutierrez- Tirado C. Aborted sudden death, transient Brugada pattern and
wide Qrs dysrrhythmias after massive cocaine ingestion. / / J Electrocardiol 2001; 34: 345-349.
37. Ozeke O., Selsuk M.T.,Topaloglu S. et al. Brugada-like early repolarisation pattern associated with acute pericarditis // Emerg Med J 2006; 23(12): 957-959.
38. Roberts-Thomson K.S., Teo K.S., Young G.D. Drug-induced Brugada Syndrome with ST-T wave alternans and long QT. // Intern Med J 2007; 37(3): 199-200.
39. Hermida J-S., Six I., Jarry G. Drug-induced pericarditis mimicking Brugada syndrome // Europace 2007; 9(1): 66-68..
40. Wataru & Shimizu .Gender Difference and Drug Challenge in Brugada syndrome // J Cardiovasc Electrophysiol 2004; 15: 70-71.
41. Aouate P., Clerc J., Viard P., Seoud J. Propranolol intoxication revealing a Brugada syndrome // J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16(3): 348-351.
42. Rouleau F., Asfar P., Boulet S. et al. Transient ST segment elevation in right precardial leads induced by psy-chotropic drugs: relationship to the Brugada syndrome. // J Cardiovasc Electrophysiol 2001; 12: 61-65.
43. Goldgran-Toledano D., Sideris G., Kevorkian J. Overdose of cyclic antidepressants and the Brugada syndrome. // N Engl J Med 2002; 346: 1591-1592.
44. Shah S.U., Iqbal Z., White A., White S. Heart and mind: psychotropic and cardiovascular therapeutics. // Postgrad Med J 2005; 81: 33-40.
45. Thanacoody, Ruben H.K., Thomas, Simon H.L. Tricy-clic Antidepressant Poisoning: Cardiovascular Toxicity. Review Article. // Toxicological Reviews 2005; 24: 3.
46. Brahmi N., Thabet H., Kouraichi N. et al. Brugada syndrome and other cardiovascular abnormalities related drugs intoxication // Arch Mal Coer Vaiss 2007; 100(1): 28-33.
47. Akhtar M., Goldschlager N.F. Brugada electrocardio-graphic pattern due to tricyclic antidepressant overdose. // J Electrocardiol 2006; 39(3): 336-339.
48. Bebarta V.S., Waksman J.C. Amitriptyline-induced Brugada pattern fails to respond to sodium bicarbonate. // Clin Toxicol (Phila) 2007; 45(2): 186-188.
49. Darbar D., Yang T., Churchwell K. et al Unmasking of Brugada syndrome by lithium. // Circulation 2005; 112(11): 1527-1531.
50. Al Aloul B., Adabag A.S., Houghland M.A., Tholakanahalli V. Brugada pattern electrocardiogram associated with supratherapeutic phenytoin levels and the risk of sudden death. // Pacing Clin Electrophysiol 2007; 30(5): 713-715.
51. Fish J.M., Antzelevitch C. Role of sodium and calcium chanell block in masking the Brugada syndrome. // Heart Rhythm 2004; 1: 210-217.
52. Kupriyanov V.V., Xiang B., Yang L., Deslauriers R. Lithium ion as a probe of Na+ channel activity in isolated rat hearts: a multinuclear NMR study. // NMR Biomed 1997; 10: 271-276.
53. Jo S.H., Youm J.B., Lee C.O. et al. Blocade of the HERG human cardiac K+ channel by the antidepressant drug amitriptyline. // Br J Pharmacol 2000; 129: 14741480.
54. Rampe D., Murawsky M.K., Grau et al The antipsy-chotic agent sertindole is a high affinity antagonist of the
human cardiac potassium channel HERG. // J Pharmacol Exp Ther 1998; 286(2): 788-793.
55. Ogata N., Narahashi T. Block of sodium channels by psychotropic drugs in single guinea-pig cardiac myocytes. // Br J Pharmacol 1989; 97(3): 905-913.
56. Crumb W.J., Beasley C., Thornton A. et al. Cardiac ion channel blocking profile of olanzapine and other antipsychotics. Presented at the 38th American College of Neuropsychopharmacology Annual Meeting; Acapulco, Mexico; December 12-16, 1999.
57. W.E. Monteban-Kooistra , M.P. van den Berg , J.E. Tulleken et al. Brugada electrocardiographic pattern elicited by cyclic antidepressants overdose // Intensive Care Medicine 2006; 32(2): 281-285.
58. Tada H., Sticherling C., Oral H., Morady F. Brugada syndrome mimicked by tricyclic antidepressant overdose // J Cardiovasc Electrophysiol 2001; 12: 275. Casa report.
59. Chadwick B., Waller D.G., Edwards G. Potentially hazardous drug interactions with psychotics // Advances in Psychiatric Treatment 2005; 11: 440-449.
60. Rogers J.F., Nafziger A.N., Bertino J.S. Pharmacogenetics affects dosing, efficacy and toxicity of cytochrome P450 metabolized drugs // Amer J of Medicine 2002; 113: 746-750.
61. Meyer U. A. Genotype or phenotype: the definition of a pharmacogenetic polymorphism // Pharmacogenetics 1991; 1: 66-67.
62. Camm A. John. Drug-induced Long QT Syndrome // Vol.6, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 2002: 20-24; 36.
63. Kiang T.K.L., Ensom M.H.H, Chang T.K.H. UDP-glu-curonosyltransferases and clinical drug-drug intOeractions. // Pharmacology and Therapeutics 2005; 106: 97-132.
64. Lin J.H. and Yamazaki M. Role of P-glycoprotein in pharmacokinetics // Clinical Pharmacokinetics 2003; 42: 59-98.
65. Daniel W.A. Mechanisms of cellular distribution of psychotic drugs. Significance for drug action and interaction. // Progress in Neuropsychopharmacology and Biological Psychiatry 2003; 27: 65-73 .
BECTHHK APHTMOJIOrHH, № 50, 2007
