CC BY
65
DOI: 10.26347/1607-2499202003-04043-049
СИНДРОМ БИЛИАРНОЙ БОЛИ У ПОЖИЛЫХ
Современные данные о патологии билиарной системы у лиц пожилого возраста свидетельствуют о том, что нескорректированная билиарная дисфункция может стать причиной про-грессирования патологии до билиарного сладжа и образования конкрементов в желчном пузыре. Особенностью данной патологии у пожилых также является частая коморбидность с другими метаболическими расстройствами (неалкогольная жировая болезнь печени, сахарный диабет, атерогенная гиперлипидемия, ожирение, метаболический синдром и др.), что приводит к усилению клинических проявлений, прогрессированию сочетающихся заболеваний и ухудшению прогноза для жизни больного. Поэтому у данной возрастной категории больных важно активно диагностировать патологию желчевыводящих путей в ранних стадиях, а также применять рациональную лечебную тактику, позволяющую добиться снижения метаболических расстройств и улучшения функционального состояния пораженных органов с применением минимального количества лекарственных препаратов. Ключевые слова: пожилой возраст, коморбидная патология, билиарная боль, патология желчевыводящих путей, билиарная дисфункция, билиарный сладж, желчнокаменная болезнь, урсодезоксихолевая кислота
Конфликт интересов: автор заявляет об отсутствии возможных конфликтов интересов. Финансирование: работа не имела спонсорской поддержки.
Для цитирования: Голованова Е.В. Синдром билиарной боли у пожилых. Клиническая геронтология. 2020; 26 (3-4): 43-49. DOI: 10.26347/1607-2499202003-04043-049.
Работа выполнена в соответствии с этическими принципами проведения исследований с участием человека Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации (Declaration of Helsinki), пересмотр 2013 г.
Е.В. Голованова
ФГБОУ ВО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра поликлинической терапии, 127473 Москва, Делегатская ул., 20, стр. 1
BILIARY PAIN SYNDROME IN THE ELDERLY
Current data on the biliary system pathology in the elderly indicate that uncorrected biliary dysfunction can cause the pathology to progress to gallbladder sludge and the calculi formation. The pathology in the elderly is characterized by frequent comorbidity with other metabolic disorders (non-alcoholic fatty liver disease, diabetes mellitus, atherogenic hyperlipidemia, obesity, metabolic syndrome, etc.), that leads to an increase in clinical manifestations, the progression of comorbidities and a worsening prognosis for the patient's life. Therefore, this age category of patients needs to be actively diagnosed with the biliary tract pathology at the early stages, as well as rational treatment tactics must be applied to reduce metabolic disorders and improve the functional state of the affected organs with a minimum of drugs.
Keywords: elderly, comorbid pathology, biliary pain, biliary tract pathology, biliary dysfunction, biliary .sludge, gallstone disease, ursodeoxycholic acid
The author declares no competing interests.
Funding: the study had no funding.
For citation: Golovanova EV. Biliary pain syndrome in the elderly. Clin. Gerontol. 2020; 26 (3-4): 43-49. DOI: 10.26347/1607-2499202003-04043-049.
This work has been carried out in accordance with the ethical principles for medical research involving human subjects developed by WMA Declaration of Helsinki (ed. 2013)
Prof. Golovanova EV
Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Department of Outpatient Therapy, Russia, 127473 Moscow
Одной из патологий, тесно ассоциированной с возрастом, является патология желчевыводящих путей (ЖВП). Частота нарушений реологических свойств желчи - одна из основных причин билиарной патологии, не уступает распространенности атеросклероза. В экономически
развитых странах у 10-15% населения диагностируется патология ЖВП, а у лиц старше 60 лет -в среднем в 40% случаев [1].
Особенностью патологии ЖВП, особенно в пожилом возрасте, является частая коморбид-ность с другими метаболическими расстройства-
ми, что обусловлено общими патогенетическими механизмами, а именно нарушением жирового и углеводного обмена [2-6]. В одном из российских эпидемиологических исследований у больных с метаболическим синдромом (МС) в 35% случаев выявлена билиарная дисфункция (БД), в 29% -неосложненная желчнокаменная болезнь (ЖКБ), у 11% пациентов - удален желчный пузырь по поводу холецистолитиаза [7]. У больных с метаболическим синдромом и неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) примерно в 20% случаев наблюдается ЖКБ. У таких больных сочетающиеся метаболические расстройства оказывают негативное влияние на течение каждого из них, увеличивают риск осложнений (в том числе фатальных сердечно-сосудистых) и в целом ухудшают прогноз жизни больных.
Пожилой возраст непосредственно является одним из основных факторов риска патологии ЖВП. В странах с западным стилем жизни частота ЖКБ в пожилом возрасте достигает 30-40%, а максимальную частоту клинических проявлений регистрируют в возрасте 40-69 лет. В пожилом возрасте актуальны и другие известные факторы риска. Так, у лиц женского пола риск патологии ЖВП примерно в 2-3 раза выше из-за влияния эстрогенов на повышение литогенности желчи. Заместительная гормональная терапия в период постменопаузы увеличивает риск ЖКБ примерно в 3,7 раза, отягощенная по ЖКБ наследственность - в 4-5 раз, сахарный диабет -в 3 раза, цирроз печени - в 10 раз. Факторами риска патологии ЖВП являются также прием эстрогенов (у лиц обоих полов), ожирение, гипер-триглицеридемия, применение некоторых лекарственных средств (цефтриаксон, фибраты, сома-тостатин), быстрое похудание и бариатрические операции (вероятность ЖКБ более 30%), поражение терминальных отделов подвздошной кишки (целиакия, болезнь Крона), продолжительное полное парентеральное питание [1,8-10].
Заболевания ЖВП целесообразно рассматривать как этапы прогрессирования патологии от билиарной дисфункции до образования конкрементов в желчном пузыре, что подчеркивает необходимость диагностики патологии в самых ранних стадиях, то есть в стадии функциональных расстройств.
Основным критерием диагностики БД является типичная билиарная боль [11-13] - эпизоды
боли в эпигастрии и/или правом подреберье, при этом боль соответствует следующим признакам:
• стойкая и длительная (более 30 мин),
• рецидивирующая,
• интенсивная, нарушающая повседневную активность пациента, вынуждает обращаться за медицинской помощью,
• присутствует активно в последние 3 мес перед обращением к врачу при общей продолжительности симптома не менее 6 мес. Боль не имеет явной связи с моторикой кишечника, не изменяется при изменении положения тела и после приема антацидов.
В пожилом возрасте особенно актуальны вторичные функциональные нарушения моторики билиарного тракта, которые диагностируются в 85-90% случаев всех БД [14-16]. Причинами являются системные заболевания (сахарный диабет, амилоидоз, системная красная волчанка), патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (ЖКБ, гепатит, цирроз печени, язвенная болезнь, дуоденит, глютеновая энтеропатия и др.), оперативные вмешательства на органах ЖКТ (например, холецистэктомия), а также прием некоторых лекарственных препаратов, снижающих тонус гладкой мускулатуры ЖКТ (нитраты, антагонисты кальция, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, нестероидные противовоспалительные препараты, седативные, снотворные средства и др.).
Патогенез билиарной дисфункции включает прежде всего расстройства моторной функции. Важная роль в регулировании синхронной деятельности желчного пузыря (ЖП) и сфинктера Одди принадлежит гастроинтестинальному гормону холецистокинину (ХЦК), который стимулирует сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди. В противовес ХЦК слизистая оболочка ЖП вырабатывает гормон антихолецистокинин, который сокращает время действия ХЦК и регулирует расслабление ЖП и повышение тонуса сфинктера Одди в межпищеварительный период. Последствием удаления ЖП является прекращение продукции антихолецис-токинина, длительное действие ХЦК и моторные нарушения сфинктера Одди (с преобладанием спазма), что и лежит в основе основных проявлений постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) [1,15,16]. Кроме этого, в развитии моторных расстройств ЖВП важное значение имеет повышение литогенности желчи.
Европейские эксперты выделяют два типа расстройств ЖВП [11]: билиарную боль и собственно функциональное расстройство (табл. 1).
Расстройства моторной функции желчного пузыря и сфинктера Одди дифференцируются по данным инструментальных исследований и наличию изменений в биохимическом анализе крови (табл. 2).
Коррекция билиарной дисфункции в пожилом возрасте является важной задачей в практике терапевта и геронтолога. Наряду с болевым синдромом, БД сопровождается билиарной недостаточностью и нарушением пищеварения вследствие отсутствия скоординированного поступления желчи в двенадцатиперстную кишку (ДПК) и нарушения обмена желчных кислот. На этом фоне снижается активность кишечных ферментов, нарушается микробный биоценоз с развитием синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР). Дуоденальная гипертензия и СИБР способствуют развитию дуоденогастраль-ного рефлюкса с последующим рефлюкс-гастри-том и рефлюкс-эзофагитом [1,11-14].
Кроме этого, на фоне патологии ЖВП часто наблюдаются нарушения моторно-эвакуаторной
Классификация функцион
функции кишечника. С одной стороны, дефицит желчи (желчных кислот) замедляет перистальтику кишечника, вследствие чего возможно развитие и/или усугубление хронического запора. И, напротив, в случае недостаточности сфинктера Одди, развившейся после удаления желчного пузыря, постоянное поступление желчных кислот в кишечник может быть причиной хологен-ной диареи [1,14-16].
Наконец, билиарная дисфункция создает условия для нарушения физико-химического состава желчи и прогрессирования литогенеза, что приводит к формированию билиарного сладжа (БС) и в последующем конкрементов в желчном пузыре [1,17]. Билиарный сладж, представляющий собой слой слизистого материала, состоящего из кристаллов холестерина (ХС), билируби-ната кальция и муцинового геля, выявляется методом УЗИ в виде осадка, взвеси или сгустка в просвете желчного пузыря.
В актуальной классификации ЖКБ густая неоднородная желчь и БС относятся к 1 стадии ЖКБ [17] (табл. 3).
Лечение пожилых коморбидных больных с патологией ЖВП включает диетические реко-
Таблица 1
€ых расстройств ЖВП [11]
E. Расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди Е1. Билиарная боль Е1а. Функциональное билиарное расстройство
Е1Ь. Функциональное расстройство сфинктера Одди по билиарному типу Е2. Функциональное расстройство сфинктера Одди по панкреатическому типу
Таблица 2
Критерии диагностики функциональных расстройств ЖВП
Функциональное Дисфункция Дисфункция сфинте-
Критерий расстройство сфинктера Одди по ра Одди по панкреа-
желчного пузыря билиарному типу тическому типу
Типичная билиарная боль ДА ДА ДА
Повышение активности печеночных ферментов и/или рас- НЕТ ДА НЕТ
ширение протоков
Повышение активности липазы/амилазы НЕТ НЕТ ДА
Признаки острого панкреатита по данным визуализирую- НЕТ НЕТ ДА
щих методов
Отклонения по данным манометрии сфинктера Одди НЕТ ДА ДА
Отсутствие конкрементов и других структурных измене- ДА ДА ДА
ний в желчных протоках
Отсутствие органических изменений по данным эндо-УЗИ ДА ДА ДА
Наличие всех признаков в течение последних 3 мес при ус- ДА ДА ДА
ловии появления первых симптомов в последние 6 мес
мендации для нормализации липидного обмена и снижения массы тела (при наличии показаний). Одним из способов коррекции липидного обмена является коррекция дефицита пищевых волокон в рационе питания [18-21]. Применение пищевых волокон (псиллиум) сопровождается снижением литогенности желчи за счет снижения уровня холестерина в сыворотке крови и желчи и уменьшением клинических проявлений патологии ЖВП. Кроме этого, в исследованиях показано, что псиллиум (мукофальк) способствует снижению массы тела, уменьшая объем желудка, и оказывает антидиабетическое действие (достоверно снижает уровень гликированного гемоглобина, а также уровень гликемии и инсулина натощак и в постпрандиальном периоде,) что является
дополнительным положительным терапевтическим эффектом у пожилых коморбидных больных с патологией ЖВП, сочетающейся с МС, НАЖБП, сахарным диабетом типа 2 и др. [22,23]. При наличии нарушений стула псиллиум (мукофальк) регулирует моторно-эвакуаторную функцию кишечника как при запоре, так и при диарее за счет сочетания в своем составе различных фракций пищевых волокон.
С целью купирования болевого синдрома рекомендуются миотропные спазмолитики в сочетании с препаратами, улучшающими состав желчи и снижающими ее литогенность (табл. 4).
Базовый препарат при лечении патологии ЖВП - урсодезоксихолевая кислота (УДХК) благодаря ее выраженному влиянию на физико-
Таблица 3
Классификация ЖКБ
Стадии ЖКБ Клинические признаки
I стадия - предкаменная Густая неоднородная желчь.
Билиарный сладж (с наличием микролитов, замазкообразной желчи или сочетание замазкооб-
разной желчи с микролитами).
II стадия - формирование А. По локализации (в желчном пузыре, общем желчном протоке, печеночных протоках).
желчных камней Б. По количеству конкрементов (одиночные, многочисленные).
В. По составу (холестериновые «до 90% всех камней, локализуются в ЖП, содержат более 50%
ХС», пигментные, смешанные).
Г. По клиническому течению:
• латентное течение
• с клиническими симптомами (болевая форма, диспептическая форма, форма с масками дру-
гих заболеваний).
III стадия - хронический
рецидивирующий кальку-
лезный холецистит
IV стадия - осложнения Перфорация, эмпиема, пролежень, флегмона, гангрена, желчный перитонит.
Восстановление оттока желчи при документированном Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
наличии гипертензии сфинктера Одди и неэффективности Блокаторы кальциевых каналов
лечения спазмолитиками Нитраты
Купирование боли Миотропные спазмолитики (по требованию или курсами)
Гиосцин
Гимекромон
Тримебутин
Урсодезоксихолевая кислота
Нормализация физико-химических свойств желчи Урсодезоксихолевая кислота (уровень доказательности 3,
степень рекомендаций - С)
Восстановление моторики желчного пузыря Артишока экстракт
Нормализация нарушенной висцеральной чувствитель- Трициклические антидепрессанты (уровень доказательности 3,
ности и восстановление регулирующей функции цент- степень рекомендаций - С)
ральной нервной системы Методы психологической поддержки
Таблица 4
Лечение функционального расстройства и билиарной боли [11] (Римские критерии IV, 2016)
биохимические свойства желчи (снижение ли-тогенности, повышение текучести) за счет холе-ретического, гипохолестеринемического и лито-литического эффектов. Более того отмечен противовоспалительный эффект УДХК, который способствует уменьшению болевого синдрома при билиарной дисфункции [24], что объясняется как снижением литогенности желчи, так и уменьшением активности циклооксигеназы-2 и перекисного окисления липидов [25,26]. Спектр показаний для применения УДХК при билиар-ной патологии включает: билиарную дисфункцию, билиарный сладж, растворение (литолиз) мелких холестериновых конкрементов [27].
При билиарной дисфунции УДХК назначается совместно со спазмолитиками в дозе 10-15 мг/кг в сутки [24].
Литолитическая медикаментозная терапия (растворение билиарного сладжа и конкрементов в желчном пузыре) может проводиться при отсутствии противопоказаний и соответствии пациента критериям отбора для получения максимального эффекта. К этим критериям относятся: билиарный сладж, наличие холестериновых (рентгенонегативных, мягких) конкрементов с плотностью не более 100 единиц по шкале Хаун-сфилда (по данным компьютерной томографии) и диаметром не более 10 мм. Желчный пузырь не должен быть заполнен камнями более чем на половину, не должно быть нарушений его сократительной функции и проходимости пузырного протока [1,28,29].
Для растворения билиарного сладжа и мелких холестериновых конкрементов УДХК назначают в дозе 10 мг/кг в сутки (доза рассчитана для ур-софалька) однократно на ночь длительно до полного растворения под динамическим УЗИ-конт-ролем состояния содержимого желчного пузыря. При отсутствии положительной динамики через 3 мес лечение отменяют как неэффективное и наблюдают больного совместно с хирургом. При успешном литолизе рекомендуется длительная поддерживающая терапия УДХК в дозе 250-500 мг/сут сроком не менее 12 мес.
В США, Европейском союзе и Российской Федерации референтным препаратом УДХК является урсофальк. С этим препаратом проведено более 5000 клинических исследований, а также мета-анализы, показавшие его высокую эффективность в терапии патологии ЖВП, в том числе
для растворения билиарного сладжа и мелких холестериновых конкрементов [25-29]. Дозы урсо-фалька, рекомендуемые при патологии ЖВП, рассчитаны только для этого препарата, поэтому при применении других препаратов УДХК невозможно экстраполировать данные дозы, как эффективные. В исследованиях также показана безопасность урсофалька при применении у пациентов разного возраста, в том числе у пожилых.
Необходимо отметить, что у пожилого комор-бидного больного (МС в сочетании с патологией ЖВП, НАЖБП и др.) прием урсофалька положительно воздействует на липидный обмен (гипо-холестеринемическое действие), а также снижает выраженность воспаления и риск фиброза в печени [27]. В свою очередь, снижение степени повреждения печени снижает риск и прогресси-рования инсулинорезистентности (ИР) и в целом риски прогрессирования МС [30-33]. Влияние высоких доз УДХК на снижение ИР у больных с НАЖБП и сахарным диабетом типа 2 было продемонстрировано в исследовании КаЫи й а1. в 2011 г. [34]. В этой работе на фоне 12-месячного приема урсофалька в дозе 25-30 мг/кг в сутки отмечено не только снижение биохимической активности НАЖБП, но и достоверное снижение гликированного гемоглобина, гликемии и инсулина натощак, что ассоциировалось со снижением инсулинорезистентности (р < 0,05).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Пожилой больной с патологией ЖВП чаще всего является коморбидным, так как патогенез наиболее распространенных в этом возрасте заболеваний (ожирение, МС, НАЖБП) идентичен. В связи с этим сочетание этих заболеваний чрезвычайно велико, что приводит к повышенному риску прогрессирования каждого из них и снижению продолжительности жизни за счет риска сердечно-сосудистых заболеваний и повышенной смертности от последних [3-6,18]. Поэтому у пожилого больного с патологией ЖВП (в том числе вторичной билиарной дисфункцией) необходимо активно диагностировать и другие метаболические расстройства [20,21,30,32].
При выработке тактики ведения такого больного первым шагом является нормализация (или существенное снижение) массы тела, а также коррекция липидного обмена. Пищевые во-
локна (псиллиум) на фоне диеты и физической активности благоприятно действуют на липид-ный обмен, способствуют снижению массы тела за счет наполнения желудка и снижения аппетита, улучшают функциональное состояние ЖВП и печени. Применение референтного препарата УДХК с целью нормализации моторной функции ЖВП также благоприятно воздействует на состояние печени, препятствуя развитию воспаления, фиброза и цирроза печени. Применение препаратов, воздействующих одновременно на патогенетические звенья ЖВП, НАЖБП, МС (мультитар-гетная терапия) у коморбидных пациентов будет способствовать эффективному лечению сочетан-ной патологии и предотвращать прогрессирова-ние каждого из заболеваний и их осложнения.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей: Руководство для врачей. 2-е изд., переработ. и допол. М.: ООО МИА. 2011. 880 с. Ilchenko AA. [Diseases of the gallbladder and biliary tract: A guide for doctors]. 2nd ed. Moscow: MIA LLC. 2011. 880 p. Russian.
2. Castro-Martinez MG, et al. Prevalence of nonalcoholic fatty liver disease in subjects with metabolic syndrome. Cir Cir. 2012; 80 (2): 128-33. https://www.medigraphic.com/ cgibin/new/resumenI.cgi
3. Byrne CD, Targher G. NAFLD: A multisystem disease. Journal of Hepatology. 2015; 62: j S47-S64. https:// doi.org/10.1016/j.jhep.2014.12.012
4. Dai W. Prevalence of nonalcoholic fatty liver disease in patients with type 2 diabetes mellitus: A meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2017 Sep; 96 (39): e8179. Published online 2017 Sep 29. Doi: 10.1097/MD.0000000000008179
5. EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis. Journal of Hepatology. 2015; 1 (63): 237-264. https:// doi.org/10.1016/j.jhep.2015.04.006
6. Friedrich-Rust M, et al. Severity of coronary artery disease is associated with non-alcoholic fatty liver disease: A single-blinded prospective mono-center study. PLoS One. 2017 Oct 26; 12 (10): e0186720. https://doi.org/10.1371/ journal.pone.0186720
7. Маев И.В., Цуканов В.В., Лукичева Э.В. и др. Распространенность, патогенез и принципы лечения неалкогольной жировой болезни печени. Фарматека. 2011; (12): 12-15. Maev IV, Tsukanov VV, Lukicheva EV, et al. [Prevalence, pathogenesis and principles of treatment of nonalcoholic fatty liver disease]. Farmateka. 2011; (12): 12-15. Russian.
8. Герок В., Блюм Е.Х. Заболевания печени и желчевыде-лительной системы. М.: МЕДпресс-информ. 2009; 199 с. Gerok V, Blum EKh. [Diseases of the liver and biliary system]. Moscow: MEDpress-Inform. 2009; 199 p. Russian.
9. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Баранская Е.К. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. РЖГГК. 2016; 3. Ivashkin VT, Maev IV, Baran-
skaya EK, et al. [Recommendations of the Russian Gastro-enterological Association for the diagnosis and treatment of gallstone disease]. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2016; 3. Russian.
10. Клинические рекомендации EASL по профилактике, диагностике и лечению желчнокаменной болезни. Journal of Hepatology. 2016; 65: 146-181. EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. Journal of Hepatology. 2016; 65: 146-181. https://easl.eu/wp-content/uploads/2016/10/2016-Gallstones_RU.pdf Russian.
11. The Gastrointestinal System: Gastrointestinal, Nutritional and Hepatobiliary Physiology. 14th ed. Leung PS, editor. Springer. 2014. https://doi.org/10.1007/978-94-017-8771-0
12. Stanghellini V, Chan FK, Hasler WL, et al. Gastroduode-nal Disorders. Gastroenterology. 2016; 150 (6). Published online 2017 Apr 1. Doi: 10.5056/jnm16214
13. Ардатская М.Д. Функциональные расстройства би-лиарного тракта: проблемы диагностики и лечения. Фарматека. 2012; 2: 71-77. Ardatskaya MD. [Functional disorders of the biliary tract: problems of diagnosis and treatment]. Farmateka. 2012; 2: 71-77. Russian.
14. Махов В.М., Гапеева М.Б. Дискинетический синдром при патологии билиарного тракта. РМЖ. 2011; 17: 1080. Makhov VM, Gapeeva MB. [Dyskinetic syndrome in pathology of the biliary tract]. Russian Medical Journal. 2011; 17: 1080. Russian.
15. Панцырев Ю.М., Шаповальянц С.Г., Чернякевич С.А и др. Функциональные расстройства сфинктера Одди после холецистэктомии. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2011; 3: 28-34. Pantsyrev YuM, Shapovalyants SG, Chernyakevich SA, et al. [Functional disorders of the sphincter of Oddi after cholecystectomy]. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2011; 3: 28-34 Russian.
16. Упницкий А.А. Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди: общие принципы диагностики и лечения. Consilium Medicum. Гастроэнтерология. 2010; 1: 30-34. Upnitskiy AA. [Functional disorders of the gallbladder and sphincter of Oddi: general principles of diagnosis and treatment]. Consilium Medicum. Gastroenterology. 2010; 1: 30-34. Russian.
17. Ильченко А. А. Классификация желчнокаменной болезни. Тер. арх. 2004; 2: 75-79. Ilchenko AA [Classification of cholelithiasis]. Therapeutic Archive. 2004; 2: 75-79.
18. Jagadeeswaran Indumathy, et al. Sympathovagal imbalance in obesity: Cardiovascular perspectives. Int Journ of Clin. and Health Phys. 2014; 23. Doi: 10.4103/23488093.137398
19. Koller T, et al. Cholelithiasis and markers of nonalcoholic fatty liver disease in patients with metabolic risk factors. Scand J Gastroenterol. 2012 Feb; 47 (2): 197-203. https:// doi.org/10.3109/00365521.2011.643481
20. Naga Chalasani, Zobair Younossi, Joel E Lavine, et al. The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Practice Guidance. Hepatology. 2018; 67 (1): 328-357. https://doi.org/10.1002/ hep.29367
21. Vernon G, Baranova A, Younossi ZM. Systematic review: the epidemiology and natural history of non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis in adults. Aliment Pharmacol Ther. 2011; 34 (3): 274-285. Doi: 10.1111/j.1365-2036.2011.04724.x.
22. Gibb RD, McRorie JW Jr, Russell DA, et al. Psyllium fiber improves glycemic control proportional to loss of glyc-emic control: a meta-analysis of data in euglycemic subjects, patients at risk of type 2 diabetes mellitus, and patients being treated for type 2 diabetes mellitus. Am J Clin Nutr. 2015 Dec; 102 (6): 1604-1614. https://doi.org/ 10.3945/ajcn.ll5.106989
23. Маевская Е.А., Маев И.В., Кучерявый Ю.А. и др. Оценка влияния лактулозы или пищевых волокон на динамику показателей липидного профиля у пациентов с функциональным запором и неалкогольным стеатогепа-титом. Лечащий врач. 2016; 4. Maevskaya EA, Maev IV, Kucheryavy YuA, et al. [Evaluation of influence of lactulose or dietary fibers on dynamics of lipid profile indices in patients with functional constipation and non-alcoholic st-eatohepatitis]. Lechaschi Vrach Journal. 2016; 4. Russian.
24. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шульпекова Ю.О. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискине-зии желчевыводящих путей. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2018; 28 (3): 63-80. Ivshkin VT, Maev IV, Shulypekova YuO, et al. [Diagnostics and treatment of biliary dyskinesia: clinical guidelines of the Russian Gastroenterological Association]. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatol-ogy, Coloproctology. 2018; 28 (3): 63-80. Russian.
25. Sharma BC, Agarwal DK, Dhiman RK, et al. Bile litho-genicity and gallbladder emptying in patients with micro-lithiasis: effect of bile acid therapy. Gastroenterology. 1998; 115: 124-128. https://doi.org/10.1016/S0016-5085(98)70373-7
26. Carotti S, et al. Effect of ursodeoxycholic acid on inflammatory infiltrate in gallbladder muscle of cholesterol gallstone patients. NeurogastroenterolMotil. 2010; 22. https:// doi.org/10.1111/j.1365-2982.2010.01510.x
27. Tazuma S, Takikawa H. Bile acids in gastroenterology. Springer, 2017; DOI https://doi.org/10.1007/978-4-431-56062-3
28. Хлынов И.Б., Акименко Р.И, Гурикова И.А. и др. Би-лиарный сладж: опыт терапии в реальной клинической практике. Лечащий врач. 2019; 4. Khlynov IB, Aki-menko RI, Gurikova IA, et al. [Biliary sludge: therapeutic experience in the real clinical practice]. Lechaschi Vrach Journal. 2019; 4. Russian.
29. Селезнева Э.Я., Мечетина Т.А., Орлова Ю.Н. и др. Сравнительное исследование эффективности монотерапии УДХК и комбинации УДХК с гимекромоном у больных с билиарным сладжем 2 стадии. ЭиКГ. 2016; 134 (10). Selezneva EYa, Mechetina TA, Orlova YuN, et al. [Comparative research of efficacy of monotherapy with UDCA and the combination of UDCA with Hymecromone in patients with biliary sludge 2 stages]. Experimental and Clinical Gastroenterology Journal. 2016; 134 (10). Russian.
30. Kotronen A, et al. Fatty liver: a novel component of the metabolic syndrome. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008 Jan; 28 (1): 27-38. https://doi.org/10.1161/ATVBA-HA.107.147538
31. Mark Benedict, et al. Non-alcoholic fatty liver disease: An expanded review. World J Hepatol. 2017 Jun 8; 9 (16): 715-732. Published online 2017 Jun 8. Doi: 10.4254/ wjh.v9.i16.715
32. Yang, K C, et al. Association of non-alcoholic fatty liver disease with metabolic syndrome independently of central obesity and insulin resistance. Sci Rep. 2016; 6; 27034. Doi: 10.1038/srep27034
33. Younossi ZM, Koenig AB, Abdelatif D, et al. Global epidemiology of non-alcoholic fatty liver disease-meta-ana-lytic assessment of prevalence, incidence and outcomes. Hepatology. 2015; Doi: 10.1002/hep.28431
34. Ratziu V, et al. A randomized controlled trial of high dose ursodesoxycholic acid for nonalcoholic steatohepatitis. J. Hepatol. 2011; https://doi.org/10.1016/jjhep.2010.08.030
Поступила 26.10.2019 Принята к опубликованию 27.02.2020 Received 26.10.2019 Accepted 27.02.2020
Сведения об авторе
Голованова Елена Владимировна - д.м.н., профессор кафедры поликлинической терапии ФГБОУ ВО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации, 127473 Москва, Делегатская ул., 20, стр. 1. Тел.: 8(905)701-07-94. E-mail: golovanovaev@mail.ru
About the author
Prof. Elena V. Golovanova - Sc.D. in Medicine, Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Department of Outpatient Therapy, Russia, 127473 Moscow, Delegatskaya Str., 20/1. Tel.: 8(905)701-07-94. E-mail: golovanovaev@mail.ru.
