CC BY
22
© А.Л.Арьев, Г.Т.Арьева, 2014 УДК [616.34.17-008.1+616.61]-053.9
А.Л. Арьев1, Г. Т. Арьева1
СИНДЕМИЧЕСКАЯ ПАРАДИГМА ИНТЕРПРЕТАЦИИ ПАРОДОНТО-РЕНАЛЬНЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ В ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
A.L. Ariev, G.T. Arieva
SYNDEMIC PARADIGM OF INTERPRETATION OF THE PERIODONTAL-RENAL RELATIONSHIP IN GERIATRIC PRACTICE
1Кафедра геронтологии и гериатрии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И.Мечникова, Санкт-Петербург, Россия
РЕФЕРАТ
Последние двадцать лет широко обсуждается вопрос о наличии тесной биологической ассоциации между паро-донтитом и сосудистыми патологиями, такими как кардиоваскулярные заболевания (КВЗ), цереброваскулярная болезнь (ЦВБ), а также о наличии подобной ассоциации и с хронической болезнью почек (ХБП). Представленный обзор литературы позволяет констатировать, что пародонто-ренальные взаимоотношения существуют. Это предопределяет необходимость использования синдемической парадигмы междисциплинарного подхода в рассмотрении пациентов и с позиции пародонто-ренальных взаимоотношений, особенно в гериатрической практике, где представлена полиморбидная патология.
Ключевые слова: пародонто-ренальные взаимоотношения, хроническая болезнь почек, гериатрическая практика. ABSTRACT
The last twenty years the question of close biological association between a periodontal disease and vascular pathologies, such as cardiovascular diseases (CVD), cerebrovascular diseases (CVD) is widely discussed. In recent years the question of such association -with the chronic kidney disease (CKD) is discussed too. The presented literature review allows to note that periodontal-renal relationship exists. It predetermines need of use of a syndemic paradigm of interdisciplinary approach for consideration of patients from a position of periodontal-renal relationship especially in geriatric practice where polymorbid pathology is presented.
Key words: periodontal-renal relationship, chronic kidney disease, chronic renal failure, geriatric practice.
Безусловно, дешевле заплатить за профилактическую стоматологическую помощь, чем за диализ.
GeorgeTaylor, Mark Ryder, Vanessa Grubbs. UCSF, University of California-San Francisco
Синдемическая парадигма междисциплинарного подхода.
Под понятием «синдемический» (syndemic) подразумевают сосуществование двух или более взаимосвязанных патологических состояний, которые взаимодействуют между собой и приводят к утяжелению и увеличению общей продолжительности болезни.
M. Iacopino (2009) предложил новый термин -«синдемическая парадигма междисциплинарного подхода в ведении хронических воспалительных
Арьев А.Л. 193015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41. Кафедра геронтологии и гериатрии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И.Мечникова. E-mail: ariev_al@mail.ru
заболеваний» в контексте современного представления о «стомато-соматическом здоровье» [^-Существуют ли стомато-ренальные взаимоотношения в контексте синдемической парадигмы?
Множество работ подтверждают наличие ассоциации заболеваний пародонта с различной соматической терапевтической патологией: сердечнососудистыми заболеваниями, болезнями легких, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, диабетом, осложнениями беременности и другой патологией- Однако до настоящего времени отсутствуют многоцентровые эпидемиологические исследования, направленные на установление причинно-следственных связей между этими патологиями, в особенности - взаимосвязи с комор-бидной патологией-
Общность этиопатогенетических механизмов-В качестве этиопатогенетических механизмов этих ассоциаций рассматриваются следующие теоретические предпосылки:
Бактериальная.
Патогены ротовой полости, в частности P. Gingivalis, попадая в системную циркуляцию, способны проникать в атероматозную бляшку;
Иммуновоспалительная.
При воспалительной патологии пародонта гингивиальные клетки продуцируют медиаторы воспаления, такие как TNF-a, IL-6, PGE-2 и MMPs, которые локально способствуют разрушению ткани, а при попадании в циркуляцию - стимулируют эндотелиальные клетки для продуцирования других медиаторов, таких как моноцитарный хемотак-сический фактор-1 (MCP-1), колониестимулирую-щий фактор макрофагов (MCSF), внутриклеточная молекула адгезии (I-CAM), васкулярная молекула клеточной адгезии 1 (V-CAM), P-селектин и Е-селектин. Этот комплекс цитокинов способствует ускорению формирования атероматозной бляшки.
Аутоиммунная.
Согласно аутоиммунной теории, антитела против бактериальных антигенов могут также реагировать и против эндотелиальных белков, вызывая их разрушение и, как следствие, повреждение всей сосудистой системы [2]. Кроме того, у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта по сравнению с людьми со здоровым пародонтом определяется более высокий уровень медиаторов воспаления в сыворотке крови, включая СРБ - медиатор острой фазы воспаления [3], взаимосвязанный с развитием осложнений сердечно-сосудистых заболеваний [4].
По мнению S. Offenbacher (2009) и П.Н. Па-папаноу (2013), имеется достаточное количество убедительных доказательств, свидетельствующих о вкладе воспалительных заболеваний пародонта в развитие и прогрессирование атеросклероза и сердечно-сосудистой патологии [5, 6]. В частности, ассоциативные связи заболеваний пародонта при наличии эндотелиальной дисфункции и артериальной гипертензии прослежены у пациентов с гипертонической болезнью и увеличением массы левого желудочка [7-10]. Так, установлена обратная взаимосвязь между низкой или недостаточной гигиеной полости рта и степенью артериальной гипертензии [8]. Американская ассоциация кардиологов (AHA) пришла к заключению о том, что хронический пародонтит является независимым фактором риска атеросклероза [11].
Существует воспалительная теория развития и прогрессирования нейродегенеративных заболеваний, таких как болезнь Альцгеймера и Паркин-сона (наиболее часто встречающаяся патология, приводящая к слабоумию у людей пожилого и
старческого возраста) на фоне воспалительных заболеваний пародонта. В настоящее время данная теория уже переросла из разряда медицинских спекуляций в категорию доказанных современных представлений.
Генерализация воспаления связана с сигналами, переданными хеморецепторами сосудов через периваскулярные макрофаги в мозг и микроглию. Результатом является запуск нейровоспалительного механизма, включающего секрецию нейроток-сических факторов, приводящих к повреждению нейронов и их гибели. Со временем наличие хронического воспалительного процесса в организме (в данном случае - хронического пародонтита) может привести к разрушению достаточного количества нейронов, что клинически проявляется в прогрессировании слабоумия, манифестируя, в частности, болезнь Альцгеймера или Паркинсона. Необходимо отметить и обратную взаимосвязь -утрата естественных зубов, сопряженная с хроническим пародонтитом и наличие хронического воспалительного процесса в тканях пародонта, могут способствовать потере массы тела за счет мышечной массы у гериатрического пациента, что, в свою очередь, может потенцировать прогресси-рование текущего нейродегенеративного процесса.
Необходимо иметь в виду, что системный атеросклероз и сахарный диабет, присущие этой категории гериатрических больных, являются еще одной составляющей (и одновременно усугубляющей) патогенетической связи между хроническими заболеваниями пародонта и нейродегенеративной патологией. Таким образом, сегодня рассматриваются 3 основные причины ассоциации патологии пародонта с нейродегенеративными заболеваниями:
• метастатическое распространение грам-отрицательной флоры из полости рта в головной мозг через бактериемию или нейронные пути;
• повреждение ткани мозга посредством медиаторов системного воспаления, вырабатываемых в ответ на патогенную пародонтальную флору;
• генетический фактор - полиморфизм гена интерлейкина 1.
Межсистемные параллели.
Сегодня считается доказанным наличие кар-диоренальных [12-21] и цереброкадиоренальных взаимоотношений [22-24]. По мнению А.В. Смирнова и соавт. (2005), «взаимозависимость патологических процессов сердечно-сосудистой системы и почек определяет кардиоренальные взаимоотношения, как непрерывную цепь событий, составляющих порочный круг - кардиоренальный континуум» [12].
Представляет большой научный интерес вопрос о возможном вкладе в вышеупомянутые континуумы заболеваний пародонта.
Пародонт и почки.
L. Chambrone и соавт. (2013) провели анализ научных публикаций, посвященных вопросу взаимосвязи заболеваний пародонта и ХБП. Проанализированы 2456 потенциально достоверных (с точки зрения принципов доказательной медицины) статей, из которых в 4 проведен кросс-секционный анализ, в одной - ретроспективный анализ и в 3 -анализ интервенционного исследования. Во всех работах показана высокая статистическая достоверность данной взаимосвязи (p<0,00001). Кроме того, во всех работах отмечается существенный положительный эффект от проводимого лечения хронического пародонтита на расчетную скорость клубочковой фильтрации [25].
О взаимосвязи между ХБП и заболеваниями пародонта свидетельствуют и Wahid et al. (2013), особенно когда речь идет о предиализном периоде [26].
Доказано, что тяжелое течение хронического пародонтита в высокой степени ассоциировано с воспалительными маркерами, что, в свою очередь, способствует развитию микроальбуминурии и про-грессированию ХБП. Это положение еще более укрепляет факт наличия тесной биологической ассоциации между хроническим пародонтитом и патологией сосудистой системы, как например, КВБ, ЦВБ и ХБП.
M.A. Fisher и соавт. (2008) представили логистическую регрессионную модель, которая подтверждала наличие независимой связи хронического па-родонтита с ХБП, и подтвердили гипотезу, согласно которой подобная ассоциация может быть двунаправленной в случае наличия у пациента длительного анамнеза диабета и артериальной гипертензии [27].
Кроме того, хронический пародонтит сегодня рассматривается как самостоятельный фактор риска развития ХБП [28].
Хорошо известно, что хронический пародонтит у додиализных пациентов подлежит обязательному лечению, тем более, что получен хороший эффект при использовании нехирургических методов лечения [29].
Аналогичные данные приводят в своем обзоре И.В. Майбородин и соавт. (2013), которые акцентируют внимание на двустороннюю связь заболеваний пародонта и ХБП. Они подчеркивают, что не только сам факт наличия ХБП, но и различные способы терапии сопровождаются развитием множества изменений тканей полости рта и зубов. Заместительная почечная терапия может влиять на состояние тканей пародонта, включая гингивальную гиперплазию при
иммуносупрессии после трансплантации почки, увеличение микробной контаминации, воспаление десен, отложение зубных камней и возможное увеличение распространенности и тяжести деструктивных процессов периодонта и пародонта- С другой стороны - недиагностированные хронический паро-донтит и периодонтит могут оказывать существенные негативные действия на терапию пациентов с ХБП в терминальной стадии [30].
Многие авторы подчеркивают, что наличие пародонтальной инфекции у пациентов с ХБП стимулирует прогрессирование атеросклеротиче-ского процесса, который, в свою очередь у данного контингента больных может приводить к тяжелым цереброкардиальным последствиям- Хронический пародонтит средней степени тяжести и тяжелой степени (по сравнению с пародонтитом легкой степени или его отсутствием) был достоверно взаимосвязан со смертностью от сердечно-сосудистых причин при терминальной почечной недостаточности [31]. Частота осложнений атеросклероза (острый инфаркт миокарда, инсульт и внезапная смерть) наиболее высока у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом- Появляется все больше научных подтверждений тому факту, что как в популяции, так и у пациентов на диализе, наличие системного воспаления играет доминирующую роль в патогенезе атеросклеротических осложнений- Популяционные исследования также убедительно доказывают, что хронический паро-донтит, как тяжелый, так и средней степени тяжести, может стимулировать системное воспаление, увеличивая сывороточный уровень С-реактивного белка и может способствовать утяжелению и распространению атеросклеротического процесса. Представляется важным, что результаты некоторых исследований показывают, что эффективная терапия заболеваний пародонта может способствовать снижению сывороточного уровня С-реактивного белка. Известно, что С-реактивный белок является диагностически наиболее значимым острофазовым белком, системным маркером воспаления и эндоте-лиальной дисфункции, что делает его инициальным предиктором атеросклеротического процесса [32].
Учитывая доказанность того факта, что распространенность хронического пародонтита более высокая при наличии ХБП, в особенности у пациентов, находящихся на гемодиализе, необходимо соблюдать междисциплинарный подход к их лечению и ведению - как стандартный нефро-логический, так и стоматологический.
Таким образом, последние исследования показывают, что хронические воспалительные забо-
левания пародонта являются взаимоотягощающим фактором как общесоматического статуса, так и стоматологического здоровья в целом [33-35].
Нам представляется, что хронические воспалительные заболевания пародонта, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста с по-лиморбидной патологией, могут рассматриваться в контексте цереброкардиоренального синдрома или континуума, как его составная часть. Учитывая все вышесказанное, диагностика и лечение хронических воспалительных заболеваний и полимор-бидной патологии, особенно в гериатрии, должны осуществляться в новой парадигме, основанной на синдемическом подходе.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. lacopino M. Surveillance spotlight: new «syndemic» paradigm for interprofessional management of chronic inflammatory disease. J Can Dent Assoc 2009 Nov;75(9):632-633
2. Lopez NJ, Quintero A, Casanova PA, Ibieta CI et al. Effects of periodontal therapy on systemic markers of inflammation in patients with metabolic syndrome: a controlled clinical trial. J Periodontol 2012; (83):267-278.
3. Paraskevas S, Huizinga JD, Loos BG. A systematic review and meta-analyses on C-reactive protein in relation to periodontitis. J ClinPeriodontol 2008; 35(4): 277-290
4. Ridker PM. Clinical application of C-reactive protein for cardiovascular disease detection and prevention. Circulation 2003; 107 (3): 363-369
5. Offenbacher S, Beck JD, Moss K, Mendoza L, Paquette DW, Barrow DA et al. Results from the periodontitis and vascular events (PAVE) study: a pilot multicentered, randomized, controlled trial to study effects of periodontal therapy in a secondary prevention model of cardiovascular disease. JPeriodontal2009; 80(2): 190-201
6. Папапаноу П.Н. Связь пародонтита и атеросклероза сосудов: актуальные данные и значимость для специалистов и общества. Лечащий врач 2013; (7): 44-49
7. Angeli F, Verdecchia P, Pellegrino C, et al. Association between periodontal disease and left ventricle mass in essential hypertension. Hypertension 2003; 41(3): 488-492
8. Rivas-Tumanyan S, Spiegelman D, Curhan GC et al. Periodontal disease and incidence of hypertension in the health professionals follow-up study. AmJHypertens 2012; 25(7): 770-776
9. Rivas-Tumanyan S, Campos M, Zevallos JC, Joshipura KJ. Periodontal disease, hypertension, and blood pressure among older adults in Puerto Rico. J. Periodontol2013 Feb; 84(2): 203-211
10. Higashi X Goto C, Jitsuiki D et al. Periodontal infection is associated with endothelial dysfunction in healthy subjects and hypertensive patients. Hypertension2008; 51:446-453
11. Lockhart PB, Bolger AF, Papapanou PN, Osinbowale O, Trevisan M, Levison ME et al. Periodontal Disease and Atherosclerotic Vascular Disease: Does the Evidence Support an Independent Association? A Scientific Statement from the American Heart Association. Circulation 2012; 125 (20): 2520-2544
12. Смирнов АВ, Добронравов ВА, Каюков ИГ. Кардиоре-нальный континуум: патогенетические основы превентивной нефрологии.Нефрология 2005; 9(3):7-15
13. Смирнов AB, Панина ИЮ, Румянцев АШ и др. Влияние оксидативного стресса на выраженность эндотелиальной дисфункции у больных хронической болезнью почек. Ангиология и сосудистая хирургия 2006; Приложение: 23
14. Мухин НА, Моисеев ВС. Кардиоренальные соотношения и риск сердечно-сосудистых заболеваний. Вестн РАМН 2003; (11): 50-55
15. Мухин НА, Моисеев СВ, Кобалава ЖД и др. Кардио-
ренальные взаимодействия: клиническое значение и роль в патогенезе сердечно-сосудистой системы и почек. Тер арх 2004; 6 (76): 9-14
16. Мухин НА, Фомин ВВ, Моисеев СВ и др. Микроальбуминурия - интегральный маркер кардиоренальных взаимоотношений при артериальной гипертонии. Артериальная гипертензия 2007; 5 (9): 35-39
17. Shlipak MG, Massie BM. The Clinical Challenge of Cardio-renal Syndrome. Circulation 2004; (110): 1514-1517
18. Portoles PJ, Cuevas BX. Cardiorenal syndrome. Nefrolo-gia2008; 28[Suppl 3]: 29-32
19. Bongartz LG, Cramer MJ, Doevendans PA et al. The severe cardiorenal syndrome: «Guyton revisited». Eur Heart J 2005; (26): 11-17
20. Kociol R, Rogers J, Shaw A. Organ cross talk in the critically ill: the heart and kidney. Blood Puri f2009; 27(4): 311-320
21. Schrier RW. Cardiorenal versus renocardiac syndrome: Is there a difference? Nat Clin Pract Nephrol 2007; (3): 637
22. Овсянникова НА, Арьев АЛ. Новое понятие - цере-брокардиоренальный континуум. Клиническая геронтология 2009; 15(8-9): 72
23. Арьев АЛ, Овсянникова НА. Гериатрический церебро-кардиоренальный синдром. Нефрология 2010; 14(4): 77-80
24. Арьев АЛ, Овсянникова НА, Арьева ГТ. Факторы риска развития и прогрессирования патологии почек, сердечнососудистой и цереброваскулярной систем едины (взгляд гериатра). Нефрология 2011; 15(1): 76-83
25. Chambrone L, Preshaw PM, Rosa EF, Heasman PA et al. Effects of smoking cessation on the outcomes of non-surgical periodontal therapy: a systematic review and individual patient data meta-analysis. J ClinPeriodontol2013; (40): 607-615
26. Wahid A, Chaudhry S, Ehsan A et al. Bidirectional Relationship between Chronic Kidney Disease & Periodontal Disease. Pak J Med Sci 2013; 29(1): 211-215
27. Fisher MA, Taylor GW, Shelton BJ et al.Periodontal disease and other non-traditional risk factors for CKD..American Journal of Kidney Diseases 2008; 51(1): 45-52
28. Vilela EM, Bastos JA, Fernandes N, Ferreira AP, Chaoubah A, Bastos MG. Treatment of chronic periodontitis decreases serum prohepcidin levels in patients with chronic kidney disease. Clinics 2011; 66(4): 657-662
29. Artese HP, Sousa CO, Luiz RR et al. Effect of non-surgical periodontal treatment on chronic kidney disease patients. Braz Oral Res 2010; 24(4): 449-454
30. Майбородин ИВ, Рагимова ТМ, Миникеев ИМ, Ким СА. Хроническая почечная недостаточность и изменения ротовой полости (Обзор литературы).Нефрология и диализ 2013; 15(3): 191-199
31. Kshirsagar AV, Moss KL, Elter JR et al. Periodontal disease is associated with renal insufficiency in the atherosclerosis risk in communities (ARIC) study. Am J of Kidney Dis 2005; (45): 650-657
32. Ioannidou E et al. Periodontitis predicts elevated C-reactive protein levels in chronic kidney disease. J Den tRes 2011;90(12):1411-1415
33. Borawski J, Wilczynska-Borawska M, Stokowska W, Mysliwiec M. The periodontal status of pre-dialysis chronic kidney disease and maintenance dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2007; 22(2): 457-464
34. Nadeem M, Stephen L, Schubert C, Davids MR. Association between periodontitis and systemic inflammation in patients with end-stage renal disease. SADJ 2009; 64(10): 470-473
35. Manjunath N, Sahana, Nanaiah P. Prevalence of Periodontitis in Hemodialysis Patients. Journal of Dental and Medical Sciences 2013; 6 (4): 01-05
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
Поступила в редакцию: 10.03.2014 г.
Принята в печать: 29.05.2014 г.
