CC BY
46
Симуляция психических заболеваний лицами, отбывающими уголовные наказания в виде лишения свободы: анализ практики
■ Н. Д. ГОМОНОВ — профессор Мурманского филиала Санкт-Петербургского университета МВД России, доктор юридических наук, профессор
Симуляция психических заболеваний является одной из форм защитной реакции, которую довольно часто демонстрируют лица, отбывающие уголовные наказания в виде лишения свободы. Поэтому сотрудники исправительных учреждений должны владеть общей информацией об особенностях си-мулятивных проявлений для своевременного их распознавания и принятия адекватных мер реагирования.
Симуляция может осуществляться вполне здоровыми людьми, но иногда к ней прибегают личности с психическими отклонениями — психопаты, олигофрены и другие лица, обнаруживающие остаточные явления органического поражения головного мозга. Эмоциональное напряжение, постоянная настороженность, сознание неотвратимости исполнения уголовного наказания побуждают симулянтов ксвоеобразной мобилизации психики. Поэтому психиатру, тем более другим сотрудникам исправительного учреждения, нелегко определить симулятивное поведение, так как имеющаяся патологическая почва, а также проявления отдельных патологических симптомов делают это весьма затруднительным. Здесь имеет место общность источников и механизмов возникновения реакций: чисто защитной и патологической — в виде реактивных состояний. Поэтому приходится различать симуляцию и реактивные состояния или иные заболевания, имеющие прогреди-ентный характер.
Условия, при которых развивается защитная реакция в виде симуляции психических заболеваний, весьма различны. В одних случаях защитная тенденция ведет к сознательному, произвольному и планомерному притворному поведению. В других случаях, в зависимости от особенностей преморбида и наличия патологической почвы проявляются недостаточно осознаваемые и автоматические механизмы, которые выражаются в клинических формах истерической, невротической или психотической реакции. Клинические проявления при этом носят обычно характер аггравации. При диагностике необходимо помнить и учитывать общность внешних условий, а также основной аффективный фон фрустрации, подчеркнутую «убедительность» клинической симптоматики при симуляции.
В отдельных случаях симуляции наблюдается целевая демонстративная недоступность, достигаемая путем мутизма и агрессии, или чрезмерное фантазирование, граничащее с бредовыми идеями. Наличие чрезмерного внутреннего аффективного напряжения с участием автоматических механизмов и резко выраженных соматических вегетативных симптомов, не поддающихся произвольному воспроизведению, говорит против симуляции.
Следует отметить, что у лиц с неустойчивой психикой при наличии внушаемости и при постепенном вживании в роль симулятивные проявления могут стать настоящими симптомами болезненного со-
стояния. Это непроизвольное соскальзывание к патологии может углубляться и фиксироваться так, что возвращение к обычному состоянию собственными силами становится затруднительным, а подчас совершенно невозможным и купируется лишь лечением. Внутренняя близость симуляции и психогенных реакций дала повод некоторым пенитенциарным психиатрам ошибочно рассматривать нетипичные в клиническом отношении реактивные психогении как симуляцию.
Предметом подражания для симулянтов могут являться некоторые типические формы психических заболеваний. Обычно форма симуляции изобретается в соответствии с интеллектуальным развитием, темпераментом, запасом общежитейских представлений и полученным опытом. Отсюда вытекают примитивные и сложные изображения болезни. Источником подбора вида симуляции являются: 1) общежитейские представления о психически больных; 2) популярная литература и изучение психиатрических учебников; 3) изучение «знающими» лицами психической болезни («тюремный инструктаж»); 4) копирование тех или иных психических болезней, наблюдаемых и специально изучаемых в условиях психиатрических больниц; 5) изображение болезни в обывательском представлении.
Клинические формы симуляции весьма разнообразны. Они, в частности, выражаются демонстрацией кратковременных психических расстройств по типу приступов возбуждения с переходящими изменениями сознания и галлюцинаторными переживаниями. Для изображения длительных психических расстройств обычно выбирают такие, при которых не требуется чрезмерной затраты энергии и которые сравнительно элементарны. Чаще всего это вялое монотонное поведение с упорным мутизмом, внешним безучастием к окружающему, а в случаях, когда все же имеется речевая продукция, она характеризуется нелепыми ответами. Редко симулируются маниакальные состояния, так как они требуют большого напряжения.
В изображениях симулятивной депрессии кроме основного симптома в виде заявления о нежелании жить иногда присутствуют рискованные демонстративные попытки самоубийства путем самоповешения и упорные отказы от еды, вызывающие необходимость кормления через зонд. Иногда симулянты прибегают к поеданию собственных экскрементов, воспроизводя симптомы глубокого слабоумия. Неопрятность в постели мочой и калом также встречается часто.
Распознавание симуляции требует наличия основательной теоретической подготовки и достаточного клинического опыта у врача. Оно особенно затруднительно в тех случаях, когда установочное поведение по своей клинической симптоматике сближается с психогенными реакциями, и тогда, когда в клинической картине наблюдаются трудно дифференцируе-
ВЕСТНИК ИНСТИТУТА
Актуальные вопросы правоприменительной практики
мые проявления надуманности и истинных психотических реакций.
Грубая симуляция обычно наблюдается у интеллектуально недоразвитых субъектов и распознается сравнительно легко по примитивности и наивности приемов изображения болезни в соответствии с обывательскими представлениями о ней, явной надуманности высказываний по типу детской фантастики.
Распознавание бывает значительно затруднено тогда, когда к симуляции прибегают лица, изучившие по книгам психические болезни, ранее лечившиеся в психиатрических стационарах, а также лица, прошедшие «специальную выучку» в местах заключения. Здесь психиатрам приходится ориентироваться на несоответствие и противоречивость отдельных симптомов, не укладывающихся в клиническую картину определенной болезни. Основные ошибки распознавания происходят из-за переоценки отдельных симптомов без анализа их генезиса и учета наличия необходимого сочетания симптомов для той или иной болезни.
Распознаванию помогают анамнестические данные, сопоставляемые с наблюдаемыми клиническими проявлениями. При этом часто обнаруживаются противоречия. В поведении симулянта очень важно вскрыть систему симуляции с подчеркнутой излишней демонстративностью перед сотрудниками исправительного учреждения и переходом к нормальному типу поведения при общении с осужденными.
Изобличают симуляцию также собранность и целенаправленность симулянтов, выявляющие их заинтересованность в переводе на облегченные условия отбывания наказания, проведении судеб-но-психиатрической экспертизы, и проявляющиеся в отдельных репликах протесты против зондирующих вопросов (установка на недоступность). Дополнительно к клиническим данным симулянты изобличаются своими промахами и оплошностями. Изображая, например, слабоумие, они пишут разумные, назидательные письма родным, содержащие даже советы дать о них сведения как о давних хронически больных.
При сочетании симулятивных механизмов с психогенно обусловленной болезненной симптоматикой, а также при симуляции, возникающей на патологической почве (олигофрении, психопатии, дефектные состояния), длительность симуляции обусловливается подбором формы симулируемой болезни. При соответствии избранной формы болезни особенностям личности симулируемые симптомы могут закрепляться, автоматизироваться, и тогда симуляция затягивается на длительный срок, не требуя активной волевой направленности. Выход из такого состояния труден и осуществляется лишь с помощью психотерапии и медикаментозного лечения. В случаях несоответствия подобранной формы симуляция срывается, особенно при понимании симулянтом критического отношения к ней врача-психиатра.
Аггравация, то есть усиление уже существующих симптомов, чаще встречается у умственно неполноценных личностей, в частности у олигофренов и лиц с органическим поражением головного мозга различной этиологии. Форма аггравации у них идет по линии демонстрации ослабления интеллекта, упадка памяти, расстройства внимания, что проявляется в грубых ошибках счета, выпадении из памяти элементарных профессиональных знаний, вплоть до непонимания простейших бытовых потребностей.
Значительную трудность представляет оценка симуляции на патологической почве. Задача психиатра при этом не исчерпывается лишь установлением факта симуляции. Для окончательного суждения о наличии психического заболевания требуется выяснение характера патологической почвы, на которой возникла симуляция, выраженности этой почвы, а при дефекте — его глубины.
Наличие элементов критики при симуляции не всегда доказывает истинность произвольного симулирования. Можно, например, столкнуться с меланхолическим бредом самообвинения, когда истинно больной расценивает свое поведение как притворное. Также может иметь место шизофреническое истолкование своих болезненных переживаний по типу насильственности с утверждением о полном своем здоровье и подчинении «постороннему вредному влиянию», приводящему к будто бы притворному поведению.
Необходимо обращать внимание на то, что глубина и устойчивость симулятивного поведения нередко находятся в прямом соответствии с длительностью срока лишения свободы. Вместе с тем большая глубина и устойчивость симуляции, несомненно, очень часто бывают связаны с наличием патологической почвы.
Изолированное представление таких симптомов, как, например, мутизм и амнезия, особенно должны настораживать и ориентировать на возможность симуляции. То же следует сказать об изолированно от структуры какого-либо психического заболевания высказываемых бредовых идеях, особенно если они носят характер фантастический или глубоко демент-ный, не соответствующий интеллектуальному развитию исследуемого.
Таким образом, необходимо отметить, что распознавание различных проявлений симуляции у осужденных, отбывающих уголовные наказания в виде лишения свободы, прежде всего должно основываться на сопоставлении их с клиническими картинами известных форм психических заболеваний и закономерностями их течения. В последние годы в практике пенитенциарных психиатров все большее значение в распознавании симуляции приобретает патопсихологический анализ наблюдаемой клинической картины, чему способствует применение различных психологических методик исследования состояния высшей нервной деятельности.
ПРЕСТУПЛЕНИЕ • НАКАЗАНИЕ • ИСПРАВЛЕНИЕ
