CC BY
20
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
Симультанная операция: реваскуляризация миокарда и резекция сигмовидном кишки с чрезбрюшнои резекцией прямоИ кишки у пациентки с ишемической болезнью сердца и злокачественным поражением ректосигмоидного отдела толстой кишки
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Семенков Алексей Владимирович -доктор медицинских наук, руководитель онкологического отделения хирургических методов лечения, ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; профессор кафедры онкологии, радиотерапии и реконструктивной хирургии, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) (Москва, Российская Федерация) E-mail: semenkov@inbox.ru https://orcid.org/0000-0002-7365-6081
Ключевые слова:
аортокоронарное шунтирование; резекция сигмовидной кишки; чрезбрюшная резекция прямой кишки; рак толстой кишки; ишемическая болезнь сердца; симультанная операция
Семенков А.В.1, 2, Зыбин Д.И.1, Хитров Н.В.1, Забелина Т.С.1, Донцов В.В.1, Шумаков Д.В.1
1 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского», 129110, г. Москва, Российская Федерация
2 Федеральное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), 119991, г. Москва, Российская Федерация
Представлен клинический случай успешного лечения пациентки с ишемической болезнью сердца, осложненной критическими стенозами коронарных артерий и злокачественным поражением ректосигмоидного отдела толстой кишки, осложненным субкомпенсированным стенозом.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Семенков А.В., Зыбин Д.И., Хитров Н.В., Забелина Т.С., Донцов В.В., Шумаков Д.В. Симультанная операция: реваскуляризация миокарда и резекция сигмовидной кишки с чрезбрюшной резекцией прямой кишки у пациентки с ишемической болезнью сердца и злокачественным поражением ректосигмоидного отдела толстой кишки // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 2. С. 140-143. 001: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-2-140-143 Статья поступила в редакцию 07.04.2022. Принята в печать 16.05.2022.
Simultaneous myocardial revascularization and resection of the sigmoid colon with transabdominal resection of the rectum in a patient with ischemic heart disease and malignant lesions of the rectosigmoid colon
CORRESPONDENCE
ALexey V. Semenkov - MD, Head of Oncology Department of Surgical Methods of Treatment, Moscow Regional Research and Clinical Institute ("MONIKI"); Professor at the Department of Oncology, Radiotherapy and Reconstructive Surgery, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (Sechenov University), (Moscow, Russian Federation) E-mail: semenkov@inbox.ru https://orcid.org/0000-0002-7365-6081
Semenkov A.V.1 2, Zybin D.I.1, Khitrov N.V.1, Zabelina T.S.1, Dontsov V.V.1, Shumakov D.V.1
1 Moscow Regional Research and Clinical Institute ("MONIKI"), 129110, Moscow, Russian Federation
2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (Sechenov University), 119991, Moscow, Russian Federation
Семенков А.В., Зыбин Д.И., Хитров Н.В., Забелина Т.С., Донцов В.В., Шумаков Д.В. ■ СИМУЛЬТАННАЯ ОПЕРАЦИЯ: РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА И РЕЗЕКЦИЯ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ С ЧРЕЗБРЮШНОЙ РЕЗЕКЦИЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ У ПАЦИЕНТКИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ РЕКТОСИГМОИДНОГО ОТДЕЛА ТОЛСТОЙ КИШКИ
This article describes a clinical case of successful treatment of a patient suffering from coronary artery disease complicated by critical coronary artery stenosis and malignant lesion of the rectosigmoid colon complicated by subcompensated stenosis.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Semenkov A.V., Zybin D.I., Khitrov N.V., Zabelina T.S., Dontsov V.V., Shumakov D.V. Simultaneous myocardial revascularization and resection of the sigmoid colon with transabdominal resection of the rectum in a patient with ischemic heart disease and malignant lesions of the rectosigmoid colon. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2022; 10 (2): 140-3. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-2-140-143 (in Russian) Received 07.04.2022. Accepted 16.05.2022.
Keywords:
coronary artery bypass grafting; resection of the sigmoid colon; transabdominal resection of the rectum; colon cancer; coronary heart disease; simultaneous surgery
В настоящее время оценка коморбидности пациента имеет решающее значение в определении тактики лечения и выбора объема хирургического пособия. У значительного количества пациентов, обследуемых по поводу впервые выявленных злокачественных заболеваний, имеется тяжелая сопутствующая патология [1].
По данным Росстата, основной причиной смерти в РФ являются заболевания сердечно-сосудистой системы, что составляет около 46,3 % (2019) от общей смертности населения [2]. В РФ в настоящее время заболеваниями сердечно-сосудистой системы страдают около 31 млн человек, а 7 млн из них - ишемической болезнью сердца (ИБС), при этом большое количество пациентов нуждаются в хирургическом лечении [3].
Выявление злокачественных новообразований различной локализации при подготовке к плановому хирургическому вмешательству по поводу патологии сердечно-сосудистой системы не является редкостью, поэтому в клинической практике нередко встречаются данные пациенты. Этапность хирургического лечения зависит от соматического статуса пациента и клинических проявлений основного и сопутствующего заболевания, степени его компенсации или декомпенсации.
Современный подход к лечению коморбидных пациентов, осуществление высокоэффективной послеоперационной реабилитации, а также проведение сопроводительной многокомпонентной интенсивной терапии в послеоперационном периоде расширяют показания к хирургическому пособию, в том числе к симультанным хирургическим вмешательствам. Своевременность оказания медицинской помощи определяет прогноз выживания пациентов в послеоперационном периоде.
Клиническое наблюдение
Пациентка Р., 65 лет, с 2019 г. страдает стенокардией напряжения II функционального класса. В ноябре 2020 г. доставлена в сосудистый центр
с диагнозом: острый коронарный синдром с подъемом сегмента БТ. В день поступления выполнена ангиопластика со стентированием правой коронарной артерии. С марта 2021 г. стала отмечать давящие боли за грудиной, резкое снижение толерантности к физической нагрузке, общую слабость. Выполнена коронарография: ствол левой коронарной артерии - стеноз 40-50% в проксимальной и средней трети; передняя межжелудочковая артерия - бифуркационный стеноз 80-85% с диагональной ветвью 1 в проксимальной трети; стеноз 80-90% на границе проксимальной средней трети; стеноз 80-90% в средней трети, бифуркационный стеноз 70-75% с диагональной ветвью 2, стеноз 80-90% в терминальном участке; огибающая артерия - стеноз до 40% в проксимальной трети, преходящий в окклюзию на границе проксимальной и средней трети; ветвь тупого края стеноз 30-40% в устье; правая коронарная артерия - стеноз 3040% в устье, из проксимальной в среднюю треть визуализируется протяженный стентированный сегмент со стенозом 30-35% в проксимальной части стента; передняя межжелудочковая ветвь -стеноз 80-85%; заднебоковая ветвь - стеноз 60-70%, задняя межжелудочковая артерия формируется из правой коронарной артерии, стеноз 40% в устье. Консультирована кардиохирургами, рекомендовано хирургическое лечение после дообследования в условиях ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Также с марта отмечался периодический дискомфорт в животе распирающего характера, задержка стула до 3 дней. При обследовании в рамках планируемого кардиохирургического вмешательства при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости в проекции ректосигмоидного перехода лоциру-ется участок утолщения стенки до 30 мм, протяженность около 70 мм, нормальная слоистость стенки на этом уровне не прослеживается. Дообследована. Колоноскопия от 07.2021: на 15-20 см от ануса определяется циркулярное новообразование,
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
занимающее 3/4 окружности сигмовидной кишки, практически полностью перекрывающее сигмовидную кишку. Компьютерная томография органов брюшной полости и органов грудной клетки с контрастным усилением: на уровне ректосигмоидного отдела толстой кишки - циркулярное утолщение стенки максимально до 22 мм, протяженность до 67 мм. Данных за отдаленное и регионарное ме-тастазирование не получено.
Состояние пациентки обсуждено на онкологическом консилиуме с участием хирурга-онколога, радиолога, химиотерапевта, кардиохирурга, кардиолога, реаниматолога, анестезиолога. Учитывая тяжелое мультисосудистое поражение коронарных артерий, инфаркт миокарда в анамнезе, предшествующее стентирование коронарных артерий, а также субкомпенсированный стеноз толстой кишки и высокие риски развития кишечной непроходимости, решением онкологического консилиума рекомендовано проведение симультанного хирургического вмешательства в объеме: маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой ветви, аор-токоронарное шунтирование ветви тупого края на работающем сердце, резекция сигмовидной кишки с чрезбрюшной резекцией прямой кишки.
В июле 2021 г. в ГБУЗ МО МОНИКИ им М.Ф. Владимирского совместной бригадой онкологов-хирургов и кардиохирургов выполнена симультанная операция.
Первым этапом проведено маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой ветви, аутовенозное аортокоронарное шунтирование ветви тупого края на работающем сердце. Вторым этапом выполнена резекция сигмовидной кишки с чрезбрюшной резекцией прямой кишки. Наложение превентивной трансверзостомы. Кровопотеря минимальная. В раннем послеоперационном периоде отмечались явления умеренной сердечной недостаточности (СН), что потребовало применения среднетерапевтических доз кардиотонических препаратов. На фоне проводимой терапии признаки СН регрессировали. В остальном послеоперационный период без осложнений. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана из стационара на 9-е сутки после операции. Заключение гистологического исследования: аденокарцинома ректо-сигмоидного отдела рТ2 рN0 R0. Вторым этапом (через 6 мес) выполнен реконструктивный этап с закрытием превентивной трансверзостомы. При
динамическом наблюдении прогрессирования онкологического заболевания не выявлено. Рецидива стенокардии не отмечалось.
Обсуждение
Выбор тактики лечения и этапности хирургического вмешательства при конкурирующей патологии органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и патологии сердечно-сосудистой системы является важным этапом в осуществлении медицинской помощи. Последовательное этапное лечение в разных специализированных центрах зачастую сопряжено с длительностью догоспитальных обследований, сложностями быстрой маршрутизации пациентов между этими центрами, очередью на госпитализацию, что существенно влияет на сроки лечения, прогноз заболевания и повышает риски неблагоприятных исходов [4].
Большие операции на ЖКТ при тяжелой патологии сердца несут крайне высокие риски развития интра- и послеоперационных кардиологических осложнений, что сильно влияет на тактику лечения [5]. С другой стороны, послеоперационный период у пациентов, перенесших хирургическое лечение в объеме аортокоронарного шунтирования, при наличии у них злокачественных опухолей толстого кишечника, осложненного субкомпенсирова-ным стенозом, сопряжен с риском развития острой кишечной непроходимости. Также, учитывая применение антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде у пациентов с аортокоронарным шунтированием, многократно увеличиваются риски развития кишечного кровотечения из опухоли.
Симультанное хирургическое вмешательство в ряде случаев является важной частью оказания медицинской помощи. Своевременно проведенное лечение увеличивает продолжительность жизни пациента [б] и уменьшает риски развития послеоперационных осложнений. Тщательный отбор и индивидуальный подход к каждому пациенту с наличием конкурирующей патологии увеличивает выживаемость пациентов.
Безусловно, этапность и преемственность уменьшают объем хирургической травмы, снижают риски развития послеоперационных осложнений, но при наличии осложненных форм заболевания симультанное хирургическое вмешательство бывает предпочтительнее.
Литература
1. Lopez-Encuentra A.; Bronchogenic Carcinomaa Cooperative Group. Comorbidity in operable lung cancer. A multicenter descriptive study on 2992 patients // Lung Cancer. 2002. Vol. 35. P. 263-269.
2. Росстат, 2019 [Электронный ресурс]. URL: https://rosin-fostat.ru/smertnost/
3. Глущенко В.А., Ирклиенко Е.К. Сердечно-сосудистая заболеваемость - одна из важнейших проблем здравоохранения // Медицина и организация здравоохранения. 2019. Т. 4, № 1. С. 56-63.
4. Жарков В.В., Островский Ю.П., Малькевич В.Т., Андрищук В.В. Симультанное хирургическое лечение больных
Семенков А.В., Зыбин Д.И., Хитров Н.В., Забелина Т.С., Донцов В.В., Шумаков Д.В. ■ СИМУЛЬТАННАЯ ОПЕРАЦИЯ: РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА И РЕЗЕКЦИЯ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ С ЧРЕЗБРЮШНОЙ РЕЗЕКЦИЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ У ПАЦИЕНТКИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ РЕКТОСИГМОИДНОГО ОТДЕЛА ТОЛСТОЙ КИШКИ
раком пищевода и желудка с конкурирующими сердечнососудистыми заболеваниями // Казанский медицинский журнал. 2011. Т. 92, № 6. С. 834-838.
5. Давыдов М.И., Акчурин Р.С., Герасимов С.С. и др. Со-четанное хирургическое лечение онкологических больных с конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями
при опухолевых поражениях легких и средостения // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2010. № 8. С. 4-10.
6. Danton M., Anikin V., McManus K. Simultaneous cardiac surgery with pulmonary resection: presentation of series and review of literature // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1998. Vol. 13. P. 667-672.
References
1. Lopez-Encuentra A.; Bronchogenic Carcinomaa Co-operative Group. Comorbidity in operable lung cancer. A multicenter descriptive study on 2992 patients. Lung Cancer. 2002; 35: 263-9.
2. Rosstat, 2019 [Electronic resource]. URL: https://rosinfo-stat.ru/smertnost/ (in Russian)
3. Glushchenko V.A., Irklienko E.K. Cardiovascular morbidity is one of the most important health problems. Meditsina i organi-zatsiya zdravookhraneniya [Medicine and Organization of Health Care]. 2019; 4 (1): 56-63. (in Russian)
4. Zharkov V.V., Ostrovsky Yu.P., Mal'kevich V.T., Andrish-chuk V.V. Simultaneous surgical treatment of patients with esoph-
ageal and gastric cancer with competing cardiovascular diseases. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal [Kazan Medical Journal]. 2011; 92 (6): 834-8. (in Russian)
5. Davydov M.I., Akchurin R.S., Gerasimov S.S., et al. Combined surgical treatment of oncological patients with competing cardiovascular diseases with tumor lesions of the lungs and mediastinum. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova [Surgery. The Journal Named after N.I. Pirogov]. 2010; (8): 4-10. (in Russian)
6. Danton M., Anikin V., McManus K. Simultaneous cardiac surgery with pulmonary resection: presentation of series and review of literature. Eur J Cardiothorac Surg. 1998; 13: 667-72.
