Симулированные/ стандартизированные пациенты глава 29 из книги "a practical Guide for medical teachers" 2 (пер. С англ. Под ред. З. З. Балкизова) Текст научной статьи по специальности «Компьютерные и информационные науки»

М. Кантрелл (M. Cantrell) СИМУЛИРОВАННЫЕ/ СТАНДАРТИЗИРОВАННЫЕ ПАЦИЕНТЫ ГЛАВА 29 ИЗ КНИГИ «A PRACTICAL GUIDE FOR MEDICAL TEACHERS»*

(пер. с англ. под ред. З.З. Балкизова)

Введение

Людей, обученных изображать пациентов, называли по-разному на протяжении более 40 лет. Сначала, в начале 1960-х, их называли программированными пациентами (programmedpatients), позже в 1970-х, — симулированными пациентами (simulated patients). При использовании для оценки умений студентов медицинских вузов их стали называть стандартизированными пациентами (standardised patients), а в качестве удобного акронима укрепилось обозначение SP. Со временем термином «стандартизированный» заменили первоначальный термин «симулированный», чтобы подчеркнуть тот факт, что случай пациента преподносят принципиально одинаково в беседе с каждым студентом. Эту терминологию приписывают канадскому психомет-ристу Geoffrey Norman (Wallace, 1997). Людей, изображающих родителей или родственников пациента или других медицинских работников в клинической ситуации, не являющихся пациентами, называют стандартизированным участником (Monaghanet, 1997).

Стандартизированный пациент всегда является симулированным, но симулированный пациент не всегда является стандартизированным.

В этой главе сокращение БР используется взаимозаменяемо, обозначая стандартизированного пациента, симулированного пациента и стандартизированного участника.

БР представляют особую ценность для обучения студентов начальных курсов, осваивающих сбор анамнеза и умения клинического осмотра, готовясь к взаимодействию с реальными пациентами. Студенты медицинских вузов часто ощущают нехватку опыта взаимодействия с реальными пациентами. Осваивая реалистичные сценарии с участием БР, они накапливают опыт, а преподаватели получают возможность оценить, как студенты применяют новые знания на практике. Используя БР, студенты учатся собирать анамнез у пациента и проводить физикальное обследование по структурированному и эффективно-

* Глава 29 из книги «A Practical Guide for Medical Teachers», 3rd Edition by John Dent, MMEd, MD, FHEA, FRCSEd and Ronald Harden, OBE, MD, FRCP(Glas), FRCPC, FRCSEd опубликована по согласованию с «Elsevier Limited». В соответствии с действующим законодательством ни АСМОК, ни «Elsevier Limited» не несут ответственность за какой-либо ущерб, нанесенный человеку или собственности в результате прямых или косвенных недостоверных утверждений, нарушений интеллектуальной собственности или права на неприкосновенность, или качества продуктов, или в результате использования идей, инструкций, процедур, продуктов или методов, содержащихся в данном материале.

му принципу. Студенты систематически учатся задавать вопросы, касающиеся медицинского, хирургического и социального анамнезов. БР также помогают студентам старших курсов, обеспечивая интеграцию содержимого учебного плана, в практическую деятельность.

В каких областях вашей учебной

программы БР помогут улуч-

шать знания и умения студентов?

Что может делать SP?

«SP — человек, тщательно под-

готовленный симулировать ре-

ального пациента настолько

точно,что симуляцию не может

заметить даже опытный клини-

цист». Барроус (Barrows), 1993

SP может многократно последовательно и правдоподобно воспроизводить клинический случай. SP можно обучить предоставлять информацию по заболеванию пациента, воспроизводить физи-кальныеданные при обследовании и поддерживать обратную связь со студентами в форме вербальной обратной связи или через заполнение контрольной карты.

Самый лучший способ оценить, правильно ли студент медицинского факультета собирает анамнез и выполняет физикальное обследование, — понаблюдать за тем, как он опрашивает или обследует пациента. Студент, работающий с пациентами, ведет себя с SP таким образом, как он делал бы это в реальных клинических условиях. Это точное отражение их действий, принятия решений и поведения тщательно исследовалось и подтверждалось многими профессионалами (Barrows, 1993). В то время как реальных пациентов с

заболеваниями и физикальными данными, необходимыми для обучения студентов, найти достаточно трудно, использование БР гарантирует изучение студентами приоритетных заболеваний. Дополнительное преимущество применения БР — это возможность использовать их по мере потребности.

БР предоставляют информацию по заболеванию, а также для них составляют сценарий, которого они должны придерживаться, чтобы задавать необходимые в данном случае вопросы. На БР можно проводить обследования, включая обследование груди, таза и мужской мочеполовой системы. Для таких обследований проводится специальная подготовка, и особое внимание следует обратить на соблюдение норм ежедневного числа обследований. БР обучают правильно регистрировать беседу в контрольной карте, отмечая, что студенты должны были сделать и что фактически выполнили. В письменном протоколе они не могут дать медицинскую оценку процедур, выполненных за время встречи. Например, при обследовании сердца БР отмечает в контрольной карте, куда студент поместил стетоскоп при обследовании, но он не может оценить, что студент услышал и как он расценил полученные данные относительно заболеваний сердца.

Также БР делает отметки в контрольной карте коммуникации исходя из своего впечатления от беседы со студентом. Например, БР делает замечания о степени зрительного контакта студента или его отсутствии исходя из своего впечатления во время беседы.

В целом использование БР позволяет преподавателям контролировать клиническое содержание обучения и обеспечивает доступность пациентов по графику. Кроме того, применение БР:

• удобно — доступно в любое время, в любом месте;

• надежно — пациенты являются стандартизированными и воспроизводимыми;

• достоверно — сопоставимо с реальными пациентами;

• контролируемо — преподаватели приводят в соответствие с целями обучения;

• реалистичное — преподаватели интегрируют психосоциальные проблемы в клинический случай;

• корректирующее — студент немедленно получает обратную реакцию;

• практическое — студенты отрабатывают на практике инвазивные методы обследования (обследования органов таза и молочных желез);

• повторяемое — студенты могут многократно повторять клинические ситуации, в которых они не готовы работать самостоятельно;

• измеримое — результаты студентов можно сравнивать;

• безопасное — не причиняет неудобства, дискомфорта и не несет потенциального вреда для реальных пациентов;

• эффективное — обеспечивает непрерывное накопление опыта в сжатые временные рамки и сокращает нагрузку на преподавателей медицинских вузов.

БР используются во многих медицинских школах по всему миру, так же как и другие образовательные программы в сфере здравоохранения, включая фармацию, сестринское дело и стоматологию. Каждый член медицинской команды, взаимодействующий с пациентом, извлекает пользу из работы с БР, оценивая, как в действительности он работает с пациентами в своей сфере деятельности.

Если в вузе используется программа с БР, значит в наличии уже имеется ценный ресурс. Контакт с институтским преподавателем БР позволит сэкономить время и упростить процесс разработки клинического случая и учебной программы.

Если в вузе нет программы использования БР, то все же стоит потратить время и силы на внедрение БР для обучения студентов умениям сбора анамнеза, общения с пациентом и членами его семьи, и обследования пациента. Также это помогает студенту научиться клиническому мышлению и пройти обучение по всем нозологиям от диагностики до лечения и наблюдения. На все это требуется 2 ч вместо 2 нед, 2 мес или даже лет.

Какие виды заболеваний пациента следует транслировать в методологию БР?

Как использовать SP

Подбор SP

Найти человека, который сможет стать успешным БР, не так просто — необходимо подключить воображение! Большинство программ постепенно формируют группу из хорошо подготовленных и надежных БР. Необходимо подобрать людей умных и понимающих, что их работа является частью учебного процесса. Привлечение людей, не имеющих отношения к вузу, лучшим образом воспроизводит реалистичную ситуацию для студента. Если студенты знакомы с БР, коллега это или же секретарь из штата вуза, маловероятно, что они воспримут симуляцию всерьез. Люди, не являющиеся медработниками, быстро учатся изображать больных, даже не имея медицинских знаний. Друзья, соседи и члены семьи, заинтересованные

в успехе программы, обычно являются хорошим источником для подбора БР.

Преподаватели, вышедшие на пенсию, являются отличными БР, поскольку понимают цели обучения. К другим надежным БР относятся главы семей, студенты немедицинских специальностей, члены оздоровительных клубов, учителя-совместители, обслуживающий персонал и актеры. Нужно быть осмотрительными, выбирая актеров в качестве БР. Эта работа не тешит их самолюбие и не приносит аплодисментов, а является строго учебным процессом. Когда актеров нанимают в качестве БР, они должны четко понимать, что их роль — это роль в сфере обучения, а не в театре.

Й^^^ Лучший БР является умным и понимающим, что работа БР — это обучение, а не развлечение.

После формирования основной группы БР члены этой группы начинают всем рассказывать о программе и подбирать индивидуумов, с которыми хотели бы работать. Если требуется более формальный подход, то можно разместить небольшие объявления возле лифтов в больницах. Если требуется определенная группа населения, например, подростки или пожилые, можно обратиться в школы или дома престарелых. При размещении объявлений в прессе можно получить много нежелательных откликов. Люди, откликающиеся на газетные объявления о подборе «симулированных» пациентов, чаще всего не являются психически устойчивыми и надежными сотрудниками. Особенно это касается случаев, затрагивающих психиатрические проблемы, когда претендент, откликающийся на объ-

явлении, хочет сыграть психического больного. И это встречается довольно часто.

При подборе БР следующие характеристики имеют первостепенное значение:

• подходит на роль (по возрасту/полу/ физическим данным);

• пунктуальный (вовремя, всегда);

• доступный (по телефону, электронной почте);

• способен принимать/применять конструктивные отзывы/критику;

• способен сохранять конфиденциальность.

Подготовка 8Р

Составьте план первой тренировки приблизительно за 2 нед до нее. Считается, что БР требуются многократные обучающие семинары, причем первый включает знакомство со случаем, который нужно изобразить, и с образовательной ролью БР в этом представлении. На первом занятии дайте БР краткие указания по работе и опишите его роль. Во время занятий БР должен получать информацию небольшими порциями. Предложите БР написать, каким он представляет своего героя и что знает о пациенте; это хороший способ закрепить его знания клинического случая. После первого занятий дайте БР несколько дней на самостоятельное изучение материала.

Следующее занятие состоит из ответов на любые вопросы, имеющие отношение к клиническому случаю и знакомства БР с другими образовательными компонентами случая, например, контрольными картами и процессом обратной связи. Затем отработайте с БР физическое окружение, которое является частью клинического случая. Дайте возможность БР освоиться в помещении, используемом во время встреч со

студентами (где он должен находиться и куда входить/выходить). Помогите БР отработать каждый пункт в контрольной карте. Когда БР будет готов, он должен проиграть встречу под наблюдением автора или преподавателя. Во время второй тренировки БР должен практиковаться столько времени, сколько ему необходимо для отработки точности.

Третье и четвертое занятия предназначаются для повторных прогонов случая до тех пор, пока БР не изобразит пациента соответствующим и правдоподобным образом. Итоговый прогон (или репетиция) случая позволяет преподавателям прочувствовать встречу с позиции студента и, при необходимости, внести небольшие поправки в клинический случай. Пригласите автора случая на репетицию с участием студента старшего курса, незнакомого заранее со случаем, чтобы посмотреть, как это будет происходить во время обучения или проверки. Такая репетиция также позволяет преподавателям отработать контрольную карту и, при необходимости, внести поправки до встречи со студентами. Просмотр аудио/видео (А/В) записи позволяет БР подтвердить свой прогресс в воспроизведении клинического случая. Возможность воспроизведения А/В записи встреч БР/студентов делает эту методику очень эффективной. Преподаватели могут просматривать записи по собственному графику. Студенты могут просматривать записи собственных встреч в частном порядке, что-то обдумать и оценить свои действия.

Помните, что конечная цель обучения БР — настолько хорошо подготовить БР, чтобы симуляцию не смог заметить даже опытный клиницист. Основные рекомендации по подготовке для БР включают следующие:

• одевайтесь в соответствии с ролью: постарайтесь выглядеть, как пациент, используя похожие реквизиты (одежду, обувь, личные вещи и т.д.);

• не отвечайте, пока вопрос не закончен (телеграфное общение);

• говорите медленно;

• используйте разговорный стиль, где это уместно, — не ведите себя, как робот, задавая контрольные вопросы по пунктам, как если бы читали;

• отвечайте только на вопросы, которые вам задают (не надо сообщать дополнительную информацию);

• отвечайте на вопросы, используя пункты контрольной карты в виде предложений, а не только «да» или «нет». Этого можно достичь с помощью многократного повторения. («Нет, я не принимаю лекарственных препаратов»);

• обращайте внимание на свой язык тела.

Обучение с помощью SP

Обучение студентов работе с SP

Ключ к взаимодействию с SP — относиться к ним точно так, как к реальному человеку, имеющему или профессиональное, или личное отношение к симуляции. SP не перебивают студента во время беседы!, атакже непредоставляют информацию добровольно, пока студенты не спросят о ней сами. Студентам не следует пытаться общаться с SP вне роли. Это непрофессионально и мешает как SP, так и студенту.

Если SP используются на обучающих семинарах в небольшой группе, то выбирают форму «рабочее время/перерыв» (the «time-in/time-out» format). Рекомендации очень простые:

• представьте, что SP сидит в помещении клиники, ожидая приема. SP не

реагирует на группу, пока к нему не обратятся как к настоящему пациенту;

• один студент начинает беседу, представляясь и выясняя причину обращения (или основную жалобу);

• если студент в беседе чувствует себя неуверенно или не знает, что сказать, он предупреждает об этом, говоря «перерыв» («time-out»). SP входит в состояние безучастности и ведет себя так, как будто ожидает доктора. Когда студент готов продолжить, он говорит «рабочее время» («time-in»);

• студент во время «перерыва» («timeout») может просить помощи, но это не время для лекции или длительной дискуссии;

• если куратору нужно поправить студента или отметить что-то из сделанного студентом, он также может сказать «перерыв» («time-out»);

• только куратор или студент в беседе может сказать «перерыв» («time-out»).

• когда все студенты, желающие опросить пациента, сделали это, куратор предлагает SP выйти из роли и дать оценку каждому студенту, принявшему участие в беседе.

Помощники в обучении (ПО, Teaching associates — TAs)

Профессиональные пациенты — помощники в обучении (ПО), подготовленные обучать методам физикально-го обследования на себе. SP помогают практическому освоению клинических навыков, позволяя избежать неудобства, дискомфорта или потенциального вреда для реальных пациентов. ПО дают определенные рекомендации по методам обследования, например, соответствующие надавливания при пальпации

и выбор последовательности, удобной для пациента. Такая непосредственная обратная связь улучшает процесс обучения. ПО помогают сделать неудобные для начинающего процедуры обследования более комфортными. Они также выполняют функции опытных регистраторов при тестировании. ПО требуется тщательная подготовка и кураторство опытных докторов, чтобы досконально освоить, как следует выполнять эти обследования. Тренировки также имеют очень большое значение для того, как ПО будут общаться со студентом. Им нужно напоминать, что то, чему они обучают, — это методика, а не медицинские знания. Полезно, чтобы во время такого обследования поблизости находился доктор, который сможет ответить на возникшие медицинские вопросы.

Обратная связь и «разбор полетов»

Студенты должны получать немедленные и конструктивные оценки на всех уровнях обучения. Хорошо подготовленный SP дает конструктивную оценку исходя из того, как он чувствовал себя во время беседы. При использовании модели «когда вы сделали это, я почувствовал это» («When you did this, I felt this») оценивается уровень коммуникации, а не медицинских знаний студента. Можно привести следующий пример: «Когда вы вошли в кабинет для обследования и не вспомнили мое имя, я рассердился».

С уникальной позиции пациента БР может сказать студенту, как ощущалось физикаль-ное обследование и насколько хорошо студент умеет общаться с пациентами.

Выполнение этого во время тренировки помогает БР развивать навыки оценивания, которые можно применить практически к любой беседе со студентами. Процесс «разбора полетов» с помощью преподавателей помогает студентам учиться методом рефлексии, анализирования и обсуждения случая с БР. Преподаватели или подготовленный куратор должны руководить процессом, задавая вопросы, давая оценки или разъясняя информацию. В большинстве обучающих симуляций мы рекомендуем выполнять «разбор полетов» участников сразу же после симуляции, пока случай свеж в памяти и можно продемонстрировать ключевые пункты или повторить часть симуляции (БеИтё, 2001).

Тестирование с помощью SP

Обеспечение достоверности

При использовании БР для тестирования взаимодействие и достоверность имеют намного большее значение, чем для обучающего семинара. БР должны изображать встречу каждый раз одинаковым образом, чтобы каждый студент мог побеседовать точно с таким же пациентом. В каждом случае важно иметь контрольный список и возможные ответы на каждый его пункт. Составление списка простых рекомендаций для БР помогает с точностью симуляции. Например, если пункт контрольного списка звучит как «Я принимаю только детский аспирин и мультивитамины каждый день и больше ничего», то вы перечисляете вопросы, которые студент может вам задать, чтобы убедиться, что пункты списка составлены корректно. Например: «Вы принимаете лекарственные препараты?», «Вы принимаете какие-нибудь таблетки постоянно?»,

«Какие препараты вы принимаете?» или «Вы принимаете лекарственные препараты в настоящее время?». Рекомендации БР следует давать только автору случая, чтобы тот мог непротиворечиво и правильно ответить на вопросы стандартизированным методом.

Мы можем стандартизировать пациента, но не всегда студента.

Обсуждения

Тестирование также требует большей подготовки БР, чем обучающие беседы. При использовании БР для тестирования убедитесь, что контрольный список был представлен на первом или втором занятии и что ко всем пунктам списка обращались, когда БР играли пациента. Простые ответы «Да» и «Нет» на вопросы не делают проще подсчет баллов или воспроизведение пунктов списка. При использовании БР для тестирования может понадобиться более одного контрольного прогона. Чтобы обеспечить точность контрольного списка, БР, изображающий случай, заполняет контрольный список независимо оттого, наблюдает ли он/она за встречей или за репетицией встречи. Автор случая и всякий, кто помогает с составлением случая, также должен заполнить список для того, чтобы можно было провести сравнения и обсудить противоречивые пункты списка и прийти к соглашению. Если БР не соответствует требованиям, его заменяют или продолжают обучать.

Гибридная или мультимодальная симуляция

БР исполняют разнообразные роли, представленные в медицинском

учреждении. Они могут изображать медсестер, врачей, вспомогательных специалистов и/или друзей и семью пациента (Monaghan, 1997). Многие пациенты приходят в больницу не одни. Это особенно справедливо в отношении детских больниц. Если говорить об оказании помощи пациентам и их семьям, в смотровом кабинете может быть много участников. Объединение методики БР с высокоточной симуляцией с использованием манекенов увеличивает реализм сценария, а стандартизация симуляции делает ее воспроизводимой для множества студентов. Некоторые моменты, требующие рассмотрения при добавлении БР к симуляции с помощью манекена, — это степень эмоционального воздействия на обучаемого и виды обратной связи, которые БР может предоставить студентам. Симуляция с помощью манекена обычно воспроизводит критические ситуации и действия медицинской бригады. Добавление БР в кризисной ситуации обеспечивает более полный, комплексный подход для обучения бригады. Например, команде нужно сообщить плохие новости семье о том, что случилось в критической ситуации. Теперь цели обучения включают не только взаимодействие внутри команды, но и взаимодействие с семьей, что делает обучение более целостным.

Другое применение гибридной симуляции — объединить тренажеры для отработки отдельных умений с БР для того, чтобы студенты могли применять на практике как клинические манипуляции, так и умения общения с пациентом (КпееЬопе, 2002). Эту технологию воплощают, соединяя БР и тренажер так, чтобы тренажер стал продолжени-

ем тела БР. Например, БР садится позади тренажера для обследования органов таза или катетеризации, а потом модель фиксируется к БР. Затем студент выполняет процедуру и одновременно разговаривает с пациентом так, как бы он это делал в реальных условиях. Другие возможные гибридные симуляции включают использование симулированной кожи, фиксирующейся на руке или ноге БР с помощью ремня для отработки умений обработки ран или инъекций. Опасности случайных уколов или травм БР может избежать, обращая на это особое внимание в ходе самого процесса.

Резюме

Хотя БР не могут полностью заменить настоящих пациентов в учебной программе, их использование обеспечивает динамический образовательный ресурс, создающий безопасные вспомогательные условия для медицинского обучения. Они являются полезным инструментом для клинических демонстраций, интерактивных семинаров для небольших групп, физикаль-ного обследования, высокоточной симуляции с использованием манекена и видеоизображений. Студенты обычно хорошо относятся к обучению с помощью БР, а хорошо подготовленный БР обеспечивает полноценное оценивание, которое более достоверно отражает позицию пациента. Творческие и креативные умы всегда находят новые способы, чтобы объединить стандартизированных пациентов с любым видом учебной симуляции. Вуз с сильной программой БР позволяет преподавателям расширить учебную программу и улучшить обучение.

Ресурсы

THE ASSOCIATION OF STANDARDISED PATIENT EDUCATORS (ASPE)

http://www.aspeducators.org/

ASPE — это международная организация специалистов в области методики применения стандартизированных пациентов. Целями ASPE являются профессиональный рост и развитие ее членов, совершенствование исследований в применении SP и связанной с этим научной деятельности, выработка стандартов практики, обучение уходу за пациентами. Ассоциация насчитывает более 600 членов и является хорошим ресурсом для поиска ближайших программ SP для медицинских школ. На сайте организации можно найти статью Peggy Wallace «Following the threads of an innovation: the history of stadardised patients in medical education» («Введение инновации: история стандартизированных пациентов в медицинском образовании»).

КОМПЕНДИУМ СОЦИАЛЬНОГО АНАМНЕЗА, РАЗРАБОТАННЫЙ ЦЕНТРОМ ПО РАЗВИТИЮ КЛИНИЧЕСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПРИ УНИВЕРСИТЕТЕ ПИТТСБУРГ-СКОЙ ШКОЛЫ МЕДИЦИНЫ ПРИ ФИНАНСОВОЙ ПОДДЕРЖКЕ АССОЦИАЦИИ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ СТАНДАРТИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ (THE SOCIAL HISTORY COMPENDIUM, DEVELOPED BY THE ADVANCED CLINICAL EDUCATION CENTER AT THE UNIVERSITY OF PITTSBURGH SCHOOL OF MEDICINE, GENEROUSLY FUNDED BY THE ASSOCIATION FOR STANDARDISED PATIENT EDUCATORS) http://www.omed2.pitt.edu/aspe/xY2b5+Rqv-t7/content.asp?id=1115

Эти профессиональные интервью разрабатывались с целью создания случаев стандартизированных пациентов. Запись случаев — это процесс, отнимающий много времени. Несмотря на то что медицинские детали компоновали, базируясь на случаях реальных пациентов, эти интервью предоставляют ключевые детали о мотивации пациента и точно объясняют установки и эмоции.

ПОДГОТОВКА СТАНДАРТИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ К ПРИМЕНЕНИЮ В ОЦЕНИВАНИИ КЛИНИЧЕСКОЙ КОМПЕТЕНТНОСТИ (COACHING STANDARDISED PATIENTS FOR USE IN THE ASSESSMENT OF CLINICAL COMPETENCE)

Автор: Пэгги Уоллес (Peggy Wallace), доктор философии http://springerpubxom/prod.aspx?prod_id=02247

Применение SP играет настолько важную роль в медицинском образовании, что в настоящее время является компонентом экзамена по клинически навыкам USMLE. Чтобы обеспечить лучшую практику, тренерам, готовящим SP, сегодня требуются общие рекомендации. Эта книга — полное руководство для тех, кто участвует в подготовке SP. Она помогает каждому тренеру разработать систему, позволяющую добиться лучшего результата, и, в конечном счете, помогает подготовить самых компетентных докторов. Включает советы, позволяющие развивать тренерские навыки и управлять SP, распределять роли для стандартизированных пациентов, добиваться лучшего исполнения от актеров, выбирать правильное время для преподнесения фактов во время обследований, улучшать письменную обратную связь SP со студентами и рационализировать режим тренировок. Список литературы опубликован ан сайте www.medobr.ru