CC BY
21
А.И. КРЮКОВ, д.м.н., профессор, НЛ. КУНЕЛЬСКАЯ, д.м.н., профессор, Г.Ю. ЦАРАПКИН, к.м.н., Г.Н. ИЗОТОВА, к.б.н.,
А.С. ТОВМАСЯН, к.м.н., О.А. КИСЕЛЕВА
ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения г. Москвы
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ВРЕМЕННОЙ КСЕРОСТОМИИ
У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА СТРУКТУРАХ ПОЛОСТИ НОСА И ГЛОТКИ
При обследовании 120 пациентов с искривлением перегородки носа, гипертрофическим ринитом и хроническим тонзиллитом (ТАФ I, II), перенесших плановые хирургические вмешательства -септопластику с нижней щадящей конхотомией и тонзиллэктомию под КЭТН - отмечались проявления начальной стадии транзиторной ксеростомии. Больных с клинически выраженной стадией и поздней стадией ксеростомии нами не выявлено. Проведенные клинические исследования свидетельствуют
о безопасности, эффективности и удобстве применения спрея «Гипосаликс» после оториноларингологических хирургических вмешательств. Данное средство эффективно устраняет субъективные симптомы ксеростомии, хорошо переносится больными. Спрей «Гипосаликс» облегчает послеоперационный уход за полостью рта, снижает риск осложнений, связанных с ксеростомией
в послеоперационном периоде.
Ключевые слова: ксеростомия, сухость во рту, гипосаликс, искривление перегородки носа, хронический тонзиллит
АКТУАЛЬНОСТЬ
В оториноларингологической практике ксеростомия (повышенная сухость слизистой оболочки полости рта) развивается в раннем послеоперационном периоде после хирургических вмешательств на структурах полости носа, глотки. Сухость слизистой оболочки полости рта может быть связана с вынужденным положением пациента во время операции при оротрахеальной интубации с тампонадой горта-ноглотки, побочным действием препаратов, временно угнетающих функцию слюнных желез, нарушением носового дыхания в послеоперационном периоде.
Условно ксеростомию можно разделить на объективную и субъективную [1]. При объективной ксеростомии чувство сухости в полости рта у больного подтверждается объективным уменьшением количества секретируемой слюны при сиалометрии, когда уровень секреции менее 0,2 мл/мин [2, 3]. К таким заболеваниям относят болезнь Шегрена и лучевые поражения слюнных желез. При субъективной ксеростомии неприятные ощущения, связанные с чувством сухости, как правило, обусловлены не реальным снижением саливации, а повышенной чувствительностью слизистой оболочки полости рта. Такая ксеростомия наблюдается у пациентов с эндокринными, нервными, ревматическими и другими заболеваниями, а также может развиваться транзиторно у больных в послеоперационном периоде после хирургического лечения патологии носа и глотки.
Ксеростомия развивается постепенно. По данным литературы, различают три стадии ксеростомии: начальную, клини-
чески выраженную и позднюю [4]. В начальной стадии сухость рта беспокоит больных лишь периодически, обычно при разговоре, переутомлении; могут быть жалобы на жжение в полости рта. При обследовании изменений со стороны полости рта снижения саливации не наблюдается. Из протоков слюнных желез при массировании выделяется прозрачный секрет в обычном или умеренном количестве. В клинически выраженной стадии сухость рта беспокоит больных постоянно при разговоре и во время еды. При осмотре полости рта слизистая оболочка нормальной окраски, но слабо увлажнена; свободной слюны мало, при массировании слюнных желез из их протоков выделяется слюна по каплям. В поздней стадии отмечается постоянная сухость рта; пациенты вынуждены принимать пищу, запивая водой. Получить слюну из протоков не удается даже при интенсивном массировании железы. В таких случаях рекомендуется применение дополнительных средств увлажнения слизистой оболочки полости рта - слюнозамени-телей. Для оценки эффективности заменителей слюны изучались следующие параметры: вязкость, смазывающая способность, противомикробная активность in vitro, де- и реминера-лизация эмали и дентина [5-7]. Некоторые авторы утверждают, что существует корреляция между вязкостью слюнозамените-ля и его клинической эффективностью [8].
В настоящее время различными фармацевтическими компаниями выпускаются препараты искусственной слюны в виде гелей, аэрозолей [9, 10]. Гель наносят на палец и растирают по слизистой оболочке полости рта. Применение гелей позволило улучшить состояние больных, однако их использование является довольно неудобным и негигиеничным.
Устройство «Гипосаликс», выпускаемое компанией «Биокодекс» в виде спрея со съемным распылителем, предназначено для увлажнения слизистой оболочки полости рта. Во
Пациентка после септопластики и нижней щадящей конхотомии на 2-е сутки после операции (контрольная группа, в которой не применялся Гипосаликс)
ч
02,04,2014
флаконах емкостью 100 мл содержится раствор, наиболее приближенный по своему составу к естественной слюне, включающий К и Ш хлорид, магния хлорид, кальция хлорид, калия гидрофосфат, калия дигидрофосфат и другие компоненты. Спрей имеет несомненные преимущества перед гелем в связи с лучшими гигиеническими свойствами (не требует нанесения на слизистую оболочку с помощью пальцев рук) и удобством использования, наносится из баллончика на различные отделы слизистой оболочки полости рта без потери препарата, что наблюдается при использовании геля [11, 12].
Разработка методики симптоматического лечения временной ксеростомии, развивающейся у больных на ранних стадиях после коррекции внутриносовых структур и хирургического лечения патологии ротоглотки, является актуальной задачей, решение которой предотвратит развитие сопутствующих осложнений и позволит улучшить качество жизни в этот период времени.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценка клинической эффективности спрея «Гипосаликс» у больных в раннем послеоперационном периоде после ото-риноларингологических вмешательств.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Оценить проявления ксеростомии у больных после септопластики и тонзиллэктомии, проведенных под КЭТН (комбинированный эндотрахеальный наркоз).
2. Определить эффективность и безопасность применения спрея «Гипосаликс» у пациентов на ранних сроках после септопластики и тонзиллэктомии, проведенных под КЭТН.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
На базе ГБУЗ МНПЦО им. Л.И. Свержевского обследовано 120 пациентов в возрасте от 21 до 53 лет с искривлением
перегородки носа (ИПН), гипертрофическим ринитом и хроническим тонзиллитом (ТАФ I, II). Все больные поступали для плановых хирургических вмешательств - септопластики с нижней щадящей конхотомией и тонзиллэктомии под КЭТН. При этом после септопластики перегородку носа шинированили септальными стентами по оригинальной методике А.И. Крюкова и соавт., полость носа тампонировали секционными гидротампонами, которые удаляли через 24 ч после операции [13, 14]. При удалении нёбных миндалин применяли гольмиевый лазер (НоЖАЭ) с мощностью излучения 4,8 Вт (энергия - 0,6 Дж, частота - 8,0 Гц) по методике А.И. Крюкова и соавт. [15]. Во время оротрахеальной интубации тампонаду глотки не проводили.
В зависимости от нозологии и вида хирургического вмешательства больные были распределены на 2 группы. Группа I - 60 больных с ИПН и гипертрофическим ринитом Группа II - 60 больных с ХТ
Пациенты каждой группы были распределены на 2 подгруппы (по 30 человек в каждой) - основную и контрольную (с учетом принципа рандомизации). Всем больным проводилась антибактериальная, гемостатическая терапия. Особенностью симптоматической терапии в основных подгруппах было применение спрея «Гипосаликс».
Всем пациентам основных подгрупп в течение 8 дней назначался спрей «Гипосаликс» в виде орошений полости рта каждые 6-8 раз в сутки.
Эффективность симптоматической терапии временной ксеростомии оценивали в динамике по субъективным и объективным показателям: ощущение сухости полости рта, боль, жжение в полости рта, чувство жажды, сухость слизистой оболочки полости рта. Регистрация результатов обследования и лечения в индивидуальных картах проводилась каждые 2 дня, степень выраженности симптомов оценивалась по 6-балльной шкале: «0» - отсутствие жалоб и/или симптомов, «1» - незначительно выраженные жалобы и/или симптомы, «2» - легко выраженные жалобы и/или симптомы, «3» - умеренно выраженные жалобы и/или симптомы, «4» - сильно выраженные жалобы и/или симптомы, «5» - очень сильно
Рисунок 1. Ощущение сухости полости рта у пациентов после септопластики (n = 30, p < 0,05)
выраженные жалобы и/или симптомы. Наряду со стандартным оториноларингологическим обследованием больным проводили эндоскопическое исследование полости рта, глотки. Переносимость использования спрея «Гипосаликс» оценивали по возникновению нежелательных явлений и по опросу больных основных подгрупп. Пациенты выражали свое мнение об эффективности и переносимости лечения с использованием 4-балльной системы оценок: «неудовлетворительно», «удовлетворительно», «хорошо» и «отлично». Отдельно регистрировали возможные побочные эффекты, связанные с использованием спрея.
Для анализа полученных данных были использованы методы вариационной математической статистики, вычисления среднеарифметического значения показателей М и его ошибки (±т), а также коэффициента достоверности разни-
Рисунок 2. Сухость слизистой оболочки полости рта у пациентов после септопластики
1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0
47%*
□ Контрольная группа □ Основная группа
38%*
50%*
\
о.
День 0 День 2 День 4 День 6 День 8
* Разница между проявлением симптомов в группах в процентном отношении.
цы (1:). Достоверность полученных результатов оценивалась по таблице достоверности Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Положительные результаты на фоне применения спрея «Гипосаликс» отмечены у всех пациентов основных подгрупп.
Группа I. В связи с характером проведенного хирургического вмешательства второй день является пиковым для больных. Через 2 дня наблюдения отмечались жалобы на боль, жжение или неприятные ощущения в полости рта у 3 больных (10%) основной подгруппы и у 7 больных (23,3%) контрольной подгруппы. Жалобы на ощущение сухости в полости рта, особенно при разговоре, были у 9 больных (30%) основной подгруппы и у 15 больных (50%) контроль-
Таблица 1. Динамика клинических симптомов у больных 1-й группы (средние значения по 5-балльной шкале, М ± т, п = 30)
Параметры День 0 День 2 День 4 День 6 День 8
О К О К О К О К О К
Ощущение сухости полости рта* 0,87 ± 0,33 1,77 ± 0,39 0,97 ± 0,27 2,23 ± 0,41 0,67 ± 0,27 1,6 ± 0,38 0,33 ± 0,16 0,7 ± 0,30 0 0,2 + 0,14
Боль, жжение в полости рта* 1,03 ± 0,32 1,17 ± 0,34 0,4 ± 0,23 1,13 ± 0,36 0,5 ± 0,17 1,03 ± 0,35 0,33 ± 0,16 0,7 ± 0,28 0 0,12 + 0,1
Чувство жажды* 1,0 ± 0,27 1,6 ± 0,28 0,47 ± 0,18 1,0 ± 0,29 0,17 ± 0,12 0,23 ± 0,11 0,03 ± 0,03 0,2 ± 0,1 0 0
Сухость слизистой оболочки полости рта** 0,6 ± 0,16 1,13 ± 0,24 0,33 ± 0,15 0,53 ± 0,18 0,2 ± 0,11 0,4 ± 0,16 0 0,12+ 0,1 0 0
* Заполняется больным. - ** Заполняется врачом. - 0 - основная подгруппа, К - контрольная подгруппа.
Таблица 2. Динамика клинических симптомов у больных 2-й группы (средние значения по 5-балльной шкале, М ± т, п = 30)
Параметры День 0 День 2 День 4 День 6 День 8
О К О К О К О К О К
Ощущение сухости полости рта* 0,67 + 0,33 1,56 + 0,39 0,57 + 0,27 1,3 + 0,37 0,48 + 0,27 1,14 + 0,38 0,2 + 0,1 0,31 + 0,12 0 0,02 + 0,14
Боль, жжение в полости рта* 0,33 + 0,19 0,63 + 0,27 0,43 + 0,24 0,83 + 0,31 0,16 + 0,11 0,47 + 0,23 0 0,2 + 0,14 0 0
Чувство жажды* 2,2 + 0,27 3,1 + 0,28 1,47 + 0,18 1,9 + 0,29 0,81 + 0,12 1,16 + 0,11 0,03 + 0,03 0,2 + 0,1 0 0
Сухость слизистой оболочки полости рта** 0,52 + 0,16 0,84 + 0,24 0,37+ 0,21 0,73 + 0,27 0,17 + 0,11 0,47 + 0,23 0 0,11 + 0,1 0 0
* Заполняется больным. - ** Заполняется врачом. - 0 - основная подгруппа, К - контрольная подгруппа.
ной подгруппы. Исходя из полученных результатов можно сделать вывод, что Гипосаликс в 1,5-2 раза уменьшает симптомы ксеростомии (детали представлены на рис. 1-4). Уже через 4 дня отмечалось более быстрое уменьшение явлений «раздражения» слизистой полости рта, снижение чувства сухости и улучшение ощущения увлажненности ротовой полости на фоне применения спрея «Гипосаликс» у пациентов основной подгруппы по сравнению с контрольной (t = 2,5; p < 0,05). Динамика клинической симптоматики отражена в таблице 1, рисунках 1,2.
По результатам эндоскопии полости рта через 2 дня умеренно выраженная сухость слизистой оболочки полости рта была выявлена у 5 пациентов (16,7%) основной подгруппы и у 8 пациентов (26,7%) контрольной подгруппы (рис. 2).
Группа II. На 2-е сутки после операции болевые ощущения в полости рта были отмечены у 3 пациентов (10%) основной подгруппы и у 6 пациентов (20%) контрольной подгруппы. У этих пациентов болевой симптом был больше связан с зоной оперативного вмешательства, а не с полостью рта. Однако в силу того, что именно второй день является пиковым, а также учитывая факт уменьшения болевых ощущений, можно сделать вывод, что применение Гипосаликса улучшает качество жизни больных, что способствует уменьшению выраженности боли в послеоперационном периоде. Жалобы на периодически появляющееся ощущение сухости в полости рта были у 4 больных (13,3%) основной подгруппы и у 9 больных (30%) контрольной подгруппы. На 4-й день симптомы «раздражения» слизистой оболочки полости рта на фоне применения спрея
Рисунок 3. Ощущение сухости полости рта у пациентов после тонзиллэктомии (п = 30, р < 0,05)
57%*
1,5 1,2 0,9 0,6 0,3 0,0
\
56%* I □ Контрольная группа □ Основная группа |
\ 58%*
35%* \
День 0 День 2 День 4 День 6 День 8
* Разница между проявлением симптомов в группах в процентном отношении.
Рисунок 4. Сухость слизистой оболочки полости рта у пациентов после тонзиллэктомии
38%*
0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0
49%*
□ Контрольная группа □ Основная группа
64%*
День 0 День 2 День 4 День 6 День 8
* Разница между проявлением симптомов в группах в процентном отношении.
Рисунок 5. Оценка переносимости спрея «Гипосаликс» пациентами
□ Отлично □ Хорошо □ Удовлетворительно
«Гипосаликс» были менее выражены у пациентов основной подгруппы по сравнению с контрольной (1 = 2,5; р < 0,05). Динамика клинической симптоматики представлена в таблице 2, на рисунках 3,4.
Из таблицы 2 видно, что у больных, перенесших тонзил-лэктомию, ощущение сухости полости рта было менее выраженным по сравнению с подобными ощущениями у больных, перенесших эндоназальные вмешательства с последующей тампонадой полости носа.
Во всех наблюдаемых случаях транзиторной ксеросто-мии отмечались ее проявления в начальной стадии. Больных с клинически выраженной стадией и поздней стадией ксеро-стомии нами не выявлено.
Согласно полученным данным, переносимость средства «Гипосаликс» оценивалась пациентами основных подгрупп
«удовлетворительно» (п = 5), «хорошо» (п = 10) и «отлично» (п = 45) (рис. 5).
Ни в одном случае каких-либо побочных эффектов, аллергических и других нежелательных реакций не зафиксировано.
ВЫВОДЫ
1. Проведенные клинические исследования свидетельствуют о безопасности, эффективности и удобстве применения спрея «Гипосаликс» после хирургических вмешательств на структурах полости носа и глотки.
2. При подготовке к хирургическому вмешательству, а также сразу после операции в первые несколько дней Гипосаликс в 2 раза позволяет снизить или предотвратить сухость полости рта, что улучшает качество жизни каждого второго пациента, эффективно устраняет субъективные симптомы ксеростомии, хорошо переносится больными.
3. Спрей «Гипосаликс» облегчает послеоперационный уход за полостью рта, снижает риск осложнений, связанных с ксеростомией в послеоперационном периоде.
4. Устройство «Гипосаликс» может быть средством первого выбора для симптоматической терапии временной ксеросто-мии у больных в период подготовки, а также после эндона-зальных хирургических вмешательств и двусторонней тон-зиллэктомии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Барановский А.Л. Сухость в полости рта. Consilium Provisorum, 2002, 2 (8): 22-24.
2. Гринин В.М. Искусственная слюна OralBalance и ее роль при синдроме ксеростомии. В.М. Гринин, Т.В. Корсакова.Дентал Маркет, 2003, 2: 13-15.
3. Хирургическая стоматология: учебник. Под ред. Т.Г. Робустовой. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина,199б.
4. Хетагуров В.В. Использование гелеобразного заменителя слюны при ортопедическом лечении больных с ксеростомией. В.В. Хетагуров [и др.]. Панорама ортопедической стоматологии, 2001, 4: 25-29.
5. Shannon IL, McCrary BR, Starcke EN. A saliva substitute for use byxerostomic patients undergoing radiotherapy to the headand neck. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 1977, 44: 656-661.
6. Regelink G, Vissink A, Reintsema H, Nauta JM. Efficacy of a synthetic polymer saliva substitute in reducing oral complaints of patients suffering from irradiation-induced xerostomia. Quintessence Int, 1998, 29: 383-388.
7. Vissink A, s-Gravenmade EJ, Panders AK, Vermey A, Petersen JK, Visch LL et al. A clinical comparison between commercially available mucin- and CMC-containing saliva substitutes. Int J Oral Surg, 1983, 12: 232-238. doi:10.1016/S0300-9785(83) 80048-9
8. Ownby HE. Use of a saliva substitute in postradiation xerostomic patients. Ky Dent J, 1982, 34 (19-20): 22-24.
9. Горюнова М.В. Сухость в полости рта — «маленькая проблема» с большими последствиями. Панорама ортопедической стоматологии, 2006, 4: 10-14.
10. Marks NJ, Roberts BJ. A Proposed New Method for the Tratment of Dry Mouth. Ann. Roy. Coll. Surg. Engl, 1983, 65 (3): 191-193.
11. Афанасьев В.В. Слюнные железы. Болезни и травмы. М.: Геотар Медиа, 2012. С. 296.
12. Афанасьев В.В., Титова О.Н., Ордашев Х.А., Угурчиев Ю.С. Опыт лечения ксеростомии с использованием спрея Гипосаликс. Современная онкология, 2013, 2 (15): 44-46.
13. Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Туровский А.Б. Оригинальный способ определения формы и фиксации септальных стентов. Вестник оториноларингологии, 2008, 3: 42-45.
14. Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Кунельская Н.Л., Горовая Е.В., Лаврова А.С. Двухкамерная (секционная) гидротампонада полости носа после внутриносовых хирургических вмешательств. Вестник оториноларингологии, 2010, 2: 48-51.
15. Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Горовая Е.В., Селезнева Л.В. Лазерная тонзиллэктомия. Русский Медицинский Журнал, 2012, 27: 1349-1352.
