CC BY
177
МЕДИЦИНА И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
УДК 617.51
М. В. Лебедев, И. Ю. Захарова, К. И. Керимова КСЕРОСТОМИЯ (СИНДРОМ СУХОГО РТА)
Аннотация. На сегодняшний день ксеростомия является актуальной проблемой, встречающейся в практике врачей различных специальностей. Длительный недостаток слюны в полости рта является причиной возникновения общих заболеваний (болезни желудочно-кишечного тракта, психоэмоциональные расстройства), стоматологических болезней. Состояние развивается в результате уменьшения (гипосиалия) или полного отсутствия слюны (асиалия).
Ключевые слова: ксеростомия, сухость в полости рта, слюна.
Слюна - прозрачная, не имеющая цвета биологическая жидкость, выделяемая в полость рта тремя парами крупных и множеством мелких слюнных желез полости рта. Слюна выполняет защитную, регенеративную функции, способствует реминерализации зубов. В ее состав входят компоненты, обладающие антибактериальной, противовирусной и противогрибковой активностью.
Слюнные железы делятся на главные и второстепенные. К главным относятся околоушная, подчелюстная и подъязычная пары слюнных желез.
Малые слюнные железы: небные, язычные, губные, щечные, дна полости рта.
В норме выделяется 0,3 мл/мин нестимулируемой слюны и 1-2 мл/мин стимулируемой. За 16 ч выделяется примерно 300 мл слюны. Во время сна количество выделяемой слюны уменьшается до 0,1 мл/мин; за 7 ч сна выделяется менее чем 40 мл слюны. При приеме пищи скорость выделения слюны составляет 4 мл/мин. Среднее количество слюны, выделяемой в день, составляет 500-600 мл/сут.
Когда количество нестимулируемой слюны падает на 50 % от нормального уровня, человек жалуется на сухость в полости рта. В нестимулируемом состоянии 70 % слюны выделяют подчелюстные и подъязычные железы, оставшиеся 30 % выделяются парой околоушных слюнных желез [4].
Несвоевременная диагностика ксеростомии приводит к тому, что в большинстве случаев пациенты обращаются к врачу в поздней стадии, когда уже произошли необратимые изменения в железистой ткани.
Поражения органов полости рта, развивающиеся вследствие ксеростомии, весьма серьезны. Это множественный кариес зубов, не только имеющий типичную локализацию, но и поражающий иммунные зоны зуба: бугры моляров и премоляров, режущий край резцов; часто наблюдается циркулярное поражение зуба по периметру шейки, что быстро (в течение 3-4 месяцев) приводит к развитию осложнений кариеса, а порой и к утрате зуба [1]. Также повышается вероятность поражения пародонта вследствие увеличения количества зубного налета из-за дефицита слюны. Это осложняет все виды протезирования таких больных. Кроме того, недостаток слюны значительно повышает риск возникновения грибковой инфекции в полости рта.
Возникновению ксеростомии способствуют причины как ятрогенного, так и неятро-генного характера. Многие медикаментозные препараты оказывают влияние на выработку слюны. Большинство из них способны напрямую воздействовать на регу-
ляцию слюноотделения, а часть - путем воздействия на секреторные паренхиматозные клетки. К таким препаратам относятся: трициклические антидепрессанты, антипсихотические средства, антигистаминные препараты, бета-блокаторы.
Синдром ксеростомии с высокой частотой встречается у пациентов с онкологией, получающих лучевую и химиотерапию по поводу лечения рака головы и шеи. Доказано, что при проведении суммарной дозы 10 Гр после первой недели лечения отмечается снижение слюноотделения на 50-60 %. В этом случае сухость в полости рта выражена сильнее, чем при приеме лекарственных препаратов, что приводит к инвалидизации и значительному снижению качества жизни пациентов с онкологическими заболеваниями.
Большее количество причин развития данного синдрома носят неятрогенный характер. Гипосаливация встречается у пациентов с синдромом Шегрена - расстройства, при котором иммунные клетки подавляют собственные слезные и слюнные железы как в детском, так и во взрослом возрасте. Симптомы сухого рта встречаются при эндокринологических заболеваниях, таких как: сахарный диабет 1-го и 2-го типов, синдром Хашимото (аутоиммунный тиреоидит). В результате связи функции слюнных желез с функциями желез внутренней секреции они часто проявляются при хроническом панкреатите. Ксеростомия может сопровождать системные аутоиммунные заболевания (ВИЧ-инфекция, системная красная волчанка). У многих пациентов сухость полости рта появляется в результате дегидратации организма при значительной кровопотере, патологической диарее, выраженной потере жидкости через кожу (например, в результате ожога или на фоне лихорадки, полиурии, белкового и другого голодания) [4]. Эти состояния приводят к обезвоживанию организма и вызывают временное возникновение сухости полости рта.
Сухость во рту - типичный симптом алкогольной и наркотической зависимости, так как многие наркотические вещества снижают выработку слюны. Также среди причин возникновения ксеростомии имеют место табакокурение, употребление большого количества кофе.
К основным клиническим проявлениям ксеростомии и гипофункции слюнных желез относятся: потеря блеска слизистой оболочки полости рта и ее атрофические изменения, появление фиссур и долек на спинке языка, развитие ангулярного хейлита. Часто возникают дисбиотические изменения, рецидивы кандидоза [5].
В развитии ксеростомии выделяют три стадии: начальная, стадия клинических проявлений, поздняя. В период начальной стадии пациенты предъявляют жалобы на сухость рта, возникающую чаще всего при длительном разговоре, жжение в полости рта. Снижения саливации, по результатам лабораторных исследований, не отмечается. Объективно при пальпации протоков слюнных желез выделяется прозрачный секрет количеством в пределах нормы. В клинически выраженную стадию сухость рта беспокоит пациентов при приеме пищи и во время разговора. При объективном осмотре: слизистая оболочка бледно-розового цвета, слабо увлажнена. При проведении массажа протоков слюнных желез секрет выделяется капельно. В позднюю стадию пациенты испытывают постоянную сухость полости рта, пищу принимают, запивая водой. Слизистая оболочка полости рта атрофичная, сухая. Даже при интенсивном массировании секрет из протоков не выделяется [3].
В связи с большим количеством заболеваний, при которых может встречаться ксеростомия, вопрос лечения данного синдрома является актуальным для широкого круга врачей различных специальностей.
Лечение в первую очеред должно быть направлено на купирование процесса, который вызвал развитие ксеростомии.
Первым обязательным этапом для определения этиологии синдрома сухого рта является сбор анамнеза и выяснение принимаемых пациентом препаратов. Наряду с ди-
Вестник Пензенского государственного университета № 3 (23), 2018
агностикой ксеростомии, врач должен провести комплексное обследование полости рта с применением специальных методов диагностики. При выявлении в процессе обследования других поражений их лечение должно проводиться совместно с лечением ксеростомии.
В настоящее время существует большое количество способов облегчения состояния сухого рта. При сохранении функциональной активности слюнных желез наиболее подходящим методом является стимуляция их секреции. Выделяют локальные и системные способы стимулирования. К локальным относятся: жевание жевательной резинки без сахара, мяты, инертных веществ типа парафина или сосание леденцов. Однако эффект от них быстропроходящий и требует частого повторения. Можно принимать витамин С (цитрусовые, аскорбиновая кислота), который обеспечивает более эффективную стимуляцию. Но у некоторых пациентов он вызывает раздражение слизистой оболочки и оказывает неблагоприятное воздействие на эмаль, что способствует возникновению патологии твердых тканей зуба. Не рекомендуется применение стимуляторов секреции, содержащих сахар, так как они могут увеличить риск развития кариеса. Более консервативный подход, который оказывается зачастую эффективным в снятии жалоб на сухость полости рта, состоит в рекомендации использовать простую воду [2].
При ксеростомии необходимо исключить из рациона соленые и сухие продукты, а также продукты и напитки с содержанием кофеина и высоким содержанием сахара. Алкогольные напитки и содержащие спирт средства для полоскания полости рта сушат слизистую и вызывают гипосаливацию. Пациентам рекомендовано отказаться от курения, использовать увлажняющие полость рта средства и зубные щетки с мягкой щетиной для исключения травматизации истонченной и сухой слизистой оболочки полости рта. При появлении ран и микротрещин необходимо нанесение на слизистую регенерирующих средств; 3 раза в день по 20 минут проводят аппликации керато-пластических средств: масляные формы витаминов А и Е, каратолин, аекол, облепиховое масло, масло шиповника.
Системная стимуляция достигается благодаря действию специфических слюногонных фармакологических препаратов. Доказано, что данные препараты увеличивают секрецию слюны и минимизируют симптомы ксеростомии у пациентов. Такими препаратами являются: пилокарпин, цевимелин, хлорид бетанехола и анетол тритион. Пилокарпин является мускариновым антагонистом, стимулирующим холинорецепторы на поверхности ацинарных клеток. В ходе проведенных исследований установлено положительное действие пилокарпина в отношении ксеростомии, являющейся следствием лучевой и химиотерапии. Пилокарпин принимают перорально на протяжении всего цикла облучения в дозе 3-5 мг три раза в день. Побочные эффекты: потливость, тошнота, головокружение. Данный препарат может привести к дисфункции желудочно-кишечного тракта, а также мочевыводящей, сердечно-сосудистой и легочной систем [6].
Цевимелин является более сильным антагонистом для М1 и М3 субтипов муска-риновых рецепторов. Поскольку М2 и М4 рецепторы находятся в сердечных и легочных тканях, использование цевимелина не нарушает функцию легочной и сердечной систем, в отличие от пилокарпина, и улучшает слюноотделение, что способствует устранению ксеростомии. Разовая доза цевимелина - 30 мг, три раза в день. В большинстве случаев цевимелин хорошо переносится больными, но возможно появление побочных эффектов, таких как: тошнота, рвота, диарея, насморк и повышенная потливость.
Хлорид бетанехола способствует слюноотделению через стимуляцию парасимпатической нервной системы, что вызывает высвобождение ацетилхолина на нервных окончаниях, а это провоцирует продукцию слюны. Бетанехол хлорид вводят в дозе 10-50 мг 3-4 раза в день. Побочные эффекты препарата: желудочно-кишечные расстройства, потливость и миоз.
В настоящее время активно используют слюнозаменители, в составе которых присутствуют биологически активные компоненты, имитирующие действие натуральной слюны. Данные средства должны обладать хорошими очищающими свойствами, обеспечивать ощущение влаги и не оказывать раздражающего действия на слизистую оболочку полости рта. В результате их применения пациенты испытывают мгновенное функциональное облегчение. Слюнозаменители способствуют увлажнению полости рта, уменьшают сухость и облегчают глотание. В настоящее время искусственные заменители слюны выпускаются в виде аэрозолей и гелей.
После успешного устранения симптомов ксеростомии необходимо избегать рецидивов. Это достигается за счет рационального применения лекарственных препаратов. Применение медикаментов, влияющих на работу слюнных желез, возможно только в случаях крайней необходимости. В основе профилактики ксеростомии лежит гигиена полости рта, своевременное лечение кариеса и грибковых суперинфекций.
Прогноз при ксеростомиях определяется характером основного заболевания и степенью нарушений функций слюнных желез. Но во всех случаях, кроме полной атрофии слюнных желез, можно добиться значительного улучшения состояния или полного излечения.
Библиографический список
1. Васильев, Ю. Л. Опыт использования зубных паст без лаурилсульфата натрия у пациентов с ксеростомией / Ю. Л. Васильев, О. И. Слюсар, М. Е. Коломийченко // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2015. - Т. 14, № 1. - С. 62-65.
2. Комарова, К. В. Стоматологический статус пациентов с ксеростомией / К. В. Комарова, Н. Н. Раткина // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 6. - 570 с.
3. Симптоматическая терапия временной ксеростомии у больных после хирургических вмешательств на структурах полости носа и глотки / А. И. Крюков, Н. Л. Кунельская, Г. Ю. Царапкин, Г. Н. Изотова, А. С. Товмасян, О. А. Киселева // Медицинский совет. - 2014. - № 3. - С. 40-44.
4. Морозова, С. В. Ксеростомия: причины и методы коррекции / С. В. Морозова, И. Ю. Мейтель // Медицинский совет. - 2016. - № 18. - С. 124-127.
5. Подвязников, С. О. Краткий взгляд на проблему ксеростомии / С. О. Подвязников // Опухоли головы и шеи. - 2015. - № 5 (1). - С. 42-44.
6. Пожарицкая, М. М. Роль слюны в физиологии и развитии патологического процесса в твердых и мягких тканях полости рта. Ксеростомия : метод. пособие / М. М. Пожарицкая. -М. : ГОУВУНМЦ МЗ РФ, 2001. - 48 с.
Лебедев Марат Владимирович, кандидат медицинских наук, заведующий отделением челюстно-лицевой хирургии, Пензенская областная клиническая больница им. Н. Н. Бурденко; доцент, кафедра «Челюстно-лицевая хирургия», Пензенский государственный университет. E-mail: [email protected]
Захарова Ирина Юрьевна, челюстно-лицевой хирург, Пензенская областная клиническая больница им. Н. Н. Бурденко; ассистент, кафедра «Челюстно-лицевая хирургия», Пензенский государственный университет. E-mail: [email protected]
Керимова Карина Исхаковна, студентка, Пензенский государственный университет. E-mail: [email protected]
УДК 617.51 Лебедев, М. В.
Ксеростомия (синдром сухого рта) / М. В. Лебедев, И. Ю. Захарова, К. И. Керимова // Вестник Пензенского государственного университета. - 2018. - № 3 (23). - С. 19-22.
