CC BY
55https://doi.org/10.26442/26586630.2020.1.200109
XXII Конгресс педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». 21 февраля 2020 г.
Материалы конференций
Симпозиум «Современные подходы к ведению больных с острыми респираторными инфекциями в амбулаторной практике педиатра» (обзор)
Аннотация
Вопросы профилактики и лечения острых инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей остаются одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Меры профилактики и лечения острых респираторных инфекций (ОРИ) в повседневной практике педиатра обсуждались в ходе сателлитного симпозиума «Современные подходы к ведению больных с ОРИ в амбулаторной практике педиатра», состоявшегося в рамках XXII Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии».
Для цитирования: Симпозиум «Современные подходы к ведению больных с острыми респираторными инфекциями в амбулаторной практике педиатра». Обзор выступлений Б.М. Блохина, Е.Ю. Радциг, Е.В. Мелёхиной. Москва, 21 февраля 2020 г. Педиатрия. Consilium Medicum. 2020; 1: 62-71. DOI: 10.26442/26586630.2020.1.200109
Conference Proceedings
Symposium "Modern approaches to the management of patients with acute respiratory infections in the outpatient practice of a pediatrician" (review)
Abstract
The issues of prevention and treatment of acute infectious diseases of the upper respiratory tract remain one of the most pressing problems of modern medicine. Measures for the prevention and treatment of acute respiratory infections (ARIs) in the daily practice of a pediatrician were discussed during the satellite symposium "Modern approaches to the management of patients with ARI in the outpatient practice of a pediatrician", held as part of the XXII Congress of Pediatricians of Russia with the international participation "Actual problems of pediatrics".
For citation: Symposium "Modern approaches to the management of patients with acute respiratory infections in the outpatient practice of a pediatrician". Review of speeches by B.M. Blokhin, E.Yu. Radtsig, E.V. Melekhina. Moscow, February 21, 2020. Pediatrics. Consilium Medicum. 2020; 1: 62-71. DOI: 10.26442/26586630.2020.1.200109
Вопросы профилактики и лечения острых инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей остаются одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. В отсутствие адекватного лечения даже самые, казалось бы, безобидные острые респираторные вирусные инфекции (ОрВи) могут привести к развитию серьезных осложнений. Особенно остро стоит проблема респираторных заболеваний в педиатрии, ведь дети дошкольного и младшего школьного возраста, посещающие детские коллективы, болеют очень часто, а для лечения маленьких пациентов подходят далеко не все лекарственные средства.
Сократить до минимума, даже в разгар эпидемического сезона, количество случаев заболевания ОРВИ, а также сделать так, чтобы заболевшие выздоравливали быстро и без последствий - вот задачи, стоящие перед каждым врачом первичного звена. Применение препаратов компании «Буарон» в повседневной практике педиатра обсуждалось в ходе сателлитного симпозиума «Современные подходы к ведению больных с ОРИ в амбулаторной практике педиатра», состоявшегося в рамках XXII Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии».
Острые заболевания дыхательных путей: взгляд на проблему
И Обзор выступления доктора медицинских наук, профессора, заслуженного врача РФ, главного внештатного консультанта по педиатрии ГМУ Управления делами Президента РФ, научного руководителя Детского медицинского центра Управления делами Президента РФ, заведующего кафедрой поликлинической и неотложной педиатрии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России Бориса Моисеевича Блохина.
Профессор Б.М. Блохин начал свое выступление с обзора этиологических факторов ОРВИ. Причиной ОРВИ является более 500 различных инфекционных агентов.
• Вирусы:
- гриппа (разных антигенных типов и вариантов);
- парагриппа (4 варианта);
- респираторно-синцитиальный вирус (РСВ);
- коронавирусы;
- риновирусы (свыше 100 типов);
- энтеровирусы (60 типов);
- вирусы герпеса и т.д.
• Бактерии:
- стрептококки;
- стафилококки;
- менингококки;
- легионеллы и др.
• Атипичные возбудители - хламидии и мико-плазмы.
Среди циркулирующих респираторных вирусов наиболее часто ОРВИ вызывает риновирус (30-50% случаев), к наиболее опасным до настоящего времени относился вирус гриппа (с частотой развития заболевания 5-15% в эпидемический период).
Данные статистики
В соответствии с данными, приведенными профессором Б.М. Блохиным, в 2019 г. в Москве число заболевших гриппом и ОРВИ составило более 2,8 млн человек (24 262,1 на 100 тыс.), из них доля детей - 61%.
Среди причин вызовов бригад скорой помощи около 64% относится к заболеваниям верхних и нижних дыхательных путей, в то время как, например, на синдром острой недостаточности кровообращения приходится 8%, на нарушения работы центральной нервной системы - примерно 14%.
В соответствии с международной статистикой уровень экономического благосостояния страны значительно влияет на уровень смертности от респираторных инфекций (РИ): в странах с низким доходом такая причина смерти становится лидирующей.
Респираторные вирусы (РИ) циркулируют в популяции круглогодично (табл. 1), практически нет светлых промежутков. Пациенты с малосимптомными, абортивными формами РИ являются их основными переносчиками. Большую проблему составляет мобильность населения планеты: инфекции быстро разносятся из страны в страну, с континента на континент, что иллюстрируется ситуацией с коронавирусной инфекцией.
Дифференциальная диагностика
Диагноз ставится главным образом по клиническим признакам заболевания (табл. 2, 3). Так, круп нехарактерен для риновирусной и аденовирусной инфекции, но может развиться на фоне гриппа, парагриппа, РСВ-инфекции; конъюнктивит - типичный симптом аденовирусной инфекции; гиперемия или мацерация носо-губного треугольника характерны для риновирусной инфекции. Уточнение этиологии возбудителя проводится лишь при особой необходимости.
Как правило, ОРВИ являются самокупирующимися (самоограничивающимися) с доминированием ка-
кого-либо симптома (например, ринита, фарингита или катарального ларингита). Иногда острая РИ (ОРИ) может проходить более тяжело, когда на фоне нарушения мукоцилиарного клиренса в респираторном тракте происходит активное размножение бактерий, а воспаление сопровождается прогрессирующим повреждением тканей. Именно на фоне такого процесса развивается большая часть осложнений ОРИ и гриппа.
Дети младше 5 лет наиболее подвержены осложнениям ОРВИ. Чаще всего встречаются следующие осложнения ОРИ у детей:
Таблица 1. Сезонность циркуляции вирусов Table 1. Seasonality of virus circulation
Месяцы
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Риновирус
Корон авирус
Аденовирус
Респираторно-синцитиальный вирус
Грипп
Метапневмовирус
Парагрипп
Таблица 2. Дифференциальная диагностика ОРВИ Table 2. Differential diagnosis of ARVI
Признак Грипп Парагрипп Аденовирусная инфекция Респираторно-синцитиальная инфекция Риновирусная инфекция Коронавирус
Сроки инкубации 12 ч - 2 дня 1-7 дней 4-14 дней 2-7 дней 1-7 дней 1-14 дней
Начало болезни Острое Постепенное Острое Постепенное Острое Постепенное
Ведущий синдром (симптомы) Трахеит, трахеобронхит Ларингит, стенозирующий ларинготрахеит Фарингит, конъюнктивит, лимфаденит, пневмония Бронхит, бронхиолит Ринит Аносмия, кашель, лихорадка, одышка
Степень интоксикации Выраженная Умеренная Умеренная Умеренная Слабая Умеренная
Таблица 3. Синдромы ОРВИ Table 3. ARVI Syndromes
Синдромы Грипп А и В Парагрипп Аденовирусная инфекция Респираторно-синцитиальная инфекция Риновирусная инфекция Коронавирус
Ринит Ларингит ++ + + + +++ +/-
Ринит Ларингит Температура +++ +++ ++ + ++ -/+
Фарингит + + +++ - - +
Круп + +++ - + - -
Бронхит ++ +++ - ++ - -
Бронхиолит ++ ++ - ++ - -
Пневмония +++ ++ - ++ - -/+++
Конъюнктивит + - +++ - ++ -/+
Респираторные:
• ОТИТ;
• ларинготрахеит (круп);
• бронхиолит;
• вирусная пневмония;
• вторичная бактериальная пневмония (вызванная пневмококком, р-гемолитическим стрептококком, патогенным стафилококком). Нереспираторные:
• миозит;
• энцефалит;
• миокардит;
• синдром Рея;
• фебрильные судороги.
Развитию осложнений ОРИ способствуют анатомические и физиологические особенности органов дыхания у детей.
Также в младшем детском возрасте имеют место особенности иммунного ответа.
Пять критических периодов иммунореактивности
Профессор Б.М. Блохин подробно остановился на особенностях работы иммунной системы, которые характерны для различных возрастных периодов жизни ребенка. Период новорожденности:
• снижение числа естественных киллеров;
• снижение резистентности к Грам(-) флоре;
• повышение восприимчивости к вирусной инфекции. Возраст 3-6 мес:
• снижение пассивного гуморального иммунитета;
• повышение чувствительности к РСВ, аденовирусам и парагриппу;
• преобладает выработка иммуноглобулина (Ig) М (организм еще не обладает необходимой для иммунного ответа иммунологической памятью), поэтому респираторные заболевания протекают тяжело и зачастую атипично;
• имеет место снижение синтеза IgG вследствие распада материнских антител;
• наблюдается недостаток синтеза секреторного IgA (преобладают поражения дыхательной и пищеварительной системы);
• снижен местный иммунитет. Возраст 2 года:
• повышенная чувствительность В-лимфоцитов к ин-терлейкинам;
• недостаточный местный иммунитет;
• слабая активность в отношении Haemophilus influenzae.
4-6-й год жизни:
• второй гематологический перекрест;
• снижение лимфоцитов;
• уровни IgG и IgM соответствуют уровню зрелого организма, IgA не достигает уровня зрелости. Сочетание генетических, иммунных, анатомических
факторов, а также специфических свойств возбудителя приводит к компрометации дыхательной системы и респираторным осложнениям.
Далее Борис Моисеевич остановился на наиболее частых осложнениях ОРИ.
Риносинуситы. Отмечено, что бактериальная этиология острых риносинуситов выявляется лишь в 4-5% случаев. Тем не менее необходимо помнить о ряде состояний, являющихся следствием бактериальных инфекций этих областей, - этмоидите, абсцессе и флегмоне глазниц, абсцессах лобной доли головного мозга и др.
Паратонзиллярный абсцесс. На догоспитальном этапе на это состояние могут указывать нарастающая боль в горле после перенесенной ангины, сдавленный голос с носовым оттенком, увеличение регионарных лимфатических узлов, ограничение открывания рта, тризм жевательной мускулатуры, флюктуирующая опухоль на боковой стенке глотки.
Острый стенозирующий ларинготрахеит -
наиболее тяжелое заболевание, связанное с обструкцией верхних дыхательных путей на фоне ОРВИ. Клинически выражается стенозом гортани, отеком подсвя-зочного пространства, гиперсекрецией слизистых желез, скоплением в области голосовой щели густой мокроты, корок, фибринозных или некротических наложений.
Пневмококковая инфекция. Грипп создает опасные предпосылки к возникновению вторичных бактериальных инфекций. Особую значимость имеют вторичные инвазивные пневмококковые инфекции -отит, пневмония, бактериемия, менингит.
Основная причина смерти детей первых лет жизни, связанная с респираторными инфекциями, - дыхательная недостаточность вследствие развития острого респираторного дистресс-синдрома.
Следующая часть выступления профессора Б.М. Бло-хина была посвящена лечению респираторных вирусных инфекций. Терапия вирусных инфекций сопряжена с рядом сложностей: со стороны инфекционных агентов - изменчивость и резистентность респираторных вирусов, большое число возбудителей ОРВИ и невозможность своевременной этиологической диагностики; со стороны организма детей - незрелость иммунной системы и ограниченный диапазон разрешенных в детском возрасте лекарственных препаратов.
Применение нерациональных схем терапии вирусных инфекций - одна из проблем практического здравоохранения. Несмотря на то что до 95% РИ вызывается вирусами, антибиотики применяют в 75% случаев. Это ведет к отсутствию эффекта лечения, нежелательным лекарственным реакциям у пациентов, росту ан-тибиотикорезистентности. Наблюдается явный дисбаланс в сторону нерационального применения этой группы препаратов. Кроме того, обилие разнонаправленных противовирусных препаратов создает сложности при их использовании. В нашей стране применяется такое количество противовирусных средств и схем, как нигде в мире. Это же относится и к иммунот-ропным средствам, в частности к препаратам интерфе-ронов и их индукторов.
Профессор Б.М. Блохин напомнил основные принципы иммунотерапии:
• обязательное определение иммунного статуса до начала проведения иммунотерапии;
• определение уровня и степени поражения иммунной системы;
• контроль динамики иммунного статуса в процессе иммунотерапии;
• применение иммуномодуляторов только при наличии характерных клинических признаков и изменений показателей иммунного статуса;
• назначение иммуномодуляторов в профилактических целях для поддержания иммунного статуса только в определенных клинических ситуациях, например, при онкологических заболеваниях, оперативных вмешательствах.
Выступающим высказано мнение о том, что препараты интерферонов/индукторов интерферонов, средства, оказывающие влияние на статус фактора некроза опухоли и других цитокинов, должны применяться строго по показаниям: подтвержденные дефекты системы комплемента, гуморальные дефекты, дефекты фагоцитоза, клеточные комбинированные иммуноде-фициты, первичный иммунодефицит. Данный класс лекарственных препаратов не должен применяться для лечения РИ у не иммунокомпрометированнъж детей.
Выбор препарата для терапии ОРВИ должен проходить с учетом поставленной задачи, исходя из доказательной базы эффективности и безопасности соответствующих лекарственных препаратов.
В заключительной части своего выступления профессор Б.М. Блохин рассказал о преимуществах приме-
нения при ОРВИ лекарственного препарата Оцилло-кокцинум, зарегистрированного в 30 странах мира. Он обладает релевантной научной базой, соответствующей современным принципам доказательной медицины. В своем докладе профессор Б.М. Блохин представил анализ клинических исследований, подтверждающий эффективность данного препарата:
• 1989 г — двойное слепое плацебо-контролируемое исследование (п=478), Франция. Включены дети в возрасте от 12 лет и взрослые [1]. В группе Оцилло-кокцинума отмечено быстрое купирование симптомов ОРВИ и гриппа - уже через 48 ч (р=0,03). Сделан вывод: на фоне применения Оциллококцинума выздоровление наступает раньше, чем в группе плацебо.
• 1998 г — двойное слепое плацебо-контролируемое исследование (п=334, возраст 12-60 лет), Германия [2]. Критерии включения: лихорадка выше 38°С + минимум 2 симптома, соответствующих гриппопо-добному состоянию. На фоне применения препарата Оциллококцинум отсутствие симптомов заболевания на 2-й день терапии отмечалось у большего (в 2,6 раза) числа пациентов по сравнению с группой получавших плацебо (р=0,028). Через 48 ч применения препарата Оциллококцинум наблюдалось явное улучшение или отсутствие симптомов у 62,9% пациентов. Отмечалось, что применение препарата Оциллококцинум позволяет большему числу пациентов вернуться к работе уже через 48 ч от начала терапии.
• 2012 г — обзорная публикация [3]. Сделан вывод о том, что «высокая эффективность Оциллококцинума как эффективного и безопасного средства для лечения гриппа и ОРВИ доказана в целом ряде рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, что повышает уровень доказательности препарата до В1-лекарственного средства с доказанной общей эффективностью».
• 2016 г — открытое рандомизированное сравнительное наблюдательное исследование (80 детей с ОРВИ в возрасте от 1 года до 14 лет) [5]. Оценивали эффективность лечения Оциллококцинумом, а также побочные эффекты; определяли число пациентов с исчезновением симптомов ОРВИ в течение 48 ч с момента начала терапии. Результаты: в течение первых 2 сут симптомы ОРВИ полностью исчезли у 16% детей, получавших Оциллококцинум, и у 6,7% больных группы контроля (р<0,001). В целом применение Оциллококцинума в первые часы ОРВИ уменьшало длительность заболевания, способствовало его более легкому течению, снижало необходимость применения жаропонижающих препаратов (р<0,05); рис. 1.
• 2015 г — рандомизированное клинико-эпидемиологи-ческое контролируемое исследование по сравнению клинической эффективности препаратов Оциллококцинум и Кагоцел в лечении легких и среднетяже-лых форм гриппа и ОРИ у 259 детей 6-12 лет [6]. Дети 1-й основной группы (п=102) принимали 4 дня Оциллококцинум и при необходимости симптоматические лекарственные средства (Л С); дети 2-й основной группы (п=100) - 4 дня Кагоцел и при необходимости симптоматические ЛС; дети 3-й контрольной группы (п=57) - симптоматические ЛС. У детей 1 и 2-й групп к 4-му дню лечения противовирусными ЛС достоверно снижалась выраженность симптомов (р<0,05), которые полностью купировались к 7-му дню. У детей группы контроля сроки выздоровления были продолжительнее (р<0,001), а число осложнений намного больше, чем в 1 и 2-й группах (р<0,001). Оциллококцинум в сравнении с Кагоцелом показал большую клиническую эффективность: у детей 1-й группы симптомы интоксикации исчезали к 4-му дню лечения, катаральные симптомы уменьшались на 2-4-й дни. У детей 2-й группы на 4-й день лечения чаще регистрировалась интоксикация (р<0,05), катаральные явления - до 7-го дня (р<0,05 для всех показателей).
Рис. 2. Эффективность Оциллококцинума в профилактике ОРВИ [7].
Fig. 2. The effectiveness of Oscillococcinum in the prevention of acute respiratory viral infections [7].
Оциллококцинум - эффективная профилактика ОРВИ для всей семьи в течение длительного времени
Группа 1 (Оциллококцинум)
Заболели 13% •••••••••
Группа 2 (другие ЛП) Заболели 38%
n=164 р<0,001 n=162
Оциллококцинум снизил заболеваемость ОРВИ в 3 раза Примечание. ЛП - лекарственные препараты.
Оциллококцинум доказал свою эффективность в неспецифической профилактике ОРВИ, что особенно важно в настоящее время. В одном из российских исследований показана эффективность Оцилло-кокцинума в отношении риска заболеваемости ОРВИ в период эпидемического всплеска [7]. Исследование продолжалось 17 нед, были включены 326 человек, члены 72 семей. Основную группу составили 36 семей (п=164), все принимали профилактически Оцил-лококцинум по 1 тубе 1 раз в неделю. В контрольную группу включены 36 семей (п=162), члены которых использовали любые другие средства профилактики. Возрастной диапазон участников исследования - от 4 мес до 76 лет. В течение эпидсезона в основной группе (еженедельный прием Оциллококцинума всеми членами семьи) заболел 21 (12,8%) человек, что достоверно ниже, чем в контрольной группе, где заболели 62 (38%) человека (р<0,001); рис. 2. Профилактический прием Оциллокоцинума 1 раз в неделю способствовал повышению концентрации секреторного IgA в слюне и на слизистых оболочках дыхательных путей. Причем в группе, принимавшей Оциллококцинум, не зафиксировано ни одного побочного эффекта.
Заканчивая свое выступление, профессор Б.М. Бло-хин привел документы, регламентирующие применение гомеопатических препаратов в клинической практике. Гомеопатия официально признана Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и включена в стратегию развития на 9 лет (2014-2023 гг.) [8]. Применение гомеопатических препаратов в Российской Федерации разрешено и регламентируется законом [9, 10]. Гомеопатия - востребованная медицинская система. Ее применяют врачи частной и государственной медицины более чем в 80 странах мира, изучают на кафедрах при государственных медицинских вузах [11].
Методы лечения ринита различной этиологии
Обзор выступления доктора медицинских наук, профессора, профессора кафедры оториноларингологии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России Елены Юрьевны Радциг.
Тема терапии ринитов в последние годы активно обсуждается группами экспертов разных специальностей, что последовательно находит отражение в документах, выходящих в свет. Профессор Е.Ю. Радциг привела несколько различных точек зрения как на дефиницию, так и классификацию ринитов.
В 2012 г. вышел Европейский согласительный документ по риносинуситу и назальным полипам - EPOS. В этом документе отрицалось существование изолированного инфекционного ринита, поскольку любое воспаление слизистой оболочки полости носа сразу переходит на пазухи с развитием риносинусита. В 2013 г. на Конгрессе детских аллергологов и специалистов, занимающихся астмой у детей (Pediatric Allergy and Asthma Meeting - РААМ), принята формулировка ринита как «воспаления назального эпителия, характеризующегося наличием по меньшей мере двух из перечисленных симптомов: выделения из носа, заложенность, чихание или зуд» [12]. Выделены различные клинические формы ринита - аллергический, инфекционный, неаллергический, неинфекционный (вследствие воздействия раздражающих веществ, га-строэзофагеальной рефлюксной болезни - ГЭРБ у де-
тей старшего возраста), гормональный (например, у подростков), лекарственно-индуцированный, вазомоторный и др. В практической работе принципиально важно грамотно провести дифференциальный диагноз, поскольку подход к терапии будет отличаться. Приведены данные из других согласительных документов, как иностранных (ARIA; табл. 4, 5), так и отечественных.
Терапия аллергического ринита (АР). В позиционном документе РААМ от 2013 г. предложено дополнение к ступенчатой терапии АР в виде схемы «шаг вверх-шаг вниз», эта идея впоследствии пересматривалась и на сегодняшний день предлагается в виде, представленном на рис. 3. Профессор Е.Ю. Радциг обратила внимание на то, что интраназальные деконгестанты, назначаемые по поводу заложенности носа, отнесены к скоропомощным препаратам, поскольку купирование заложенности улучшает качество жизни.
В 2018 г. вышел Международный консенсус по аллергическим ринитам ICAR, в нем приведен обновленный перечень состояний, с которыми требуется дифференцировать АР. Елена Юрьевна более подробно остановилась на некоторых из них.
Таблица 4. Диагностика ринита (ARIA) Table 4. Diagnosis of rhinitis (ARIA)
Классические симптомы ринита Дошкольный возраст Школьный возраст Пубертатный возраст
Выделения из носа: прозрачные или обесцвеченные, сопение/шмыганье носом
Зуд: потирание носа, «аллергический салют», «аллергический криз», чиханье, возможно, с сочетанием зуда во рту или глотке у детей более старшего возраста
Заложенность носа: дыхание через рот, храп, задержка дыхания (апноэ) во сне, «аллергические синяки»
Возможные нетипичные проявления Кашель: часто неправильно расцениваемый как проявление бронхиальной астмы
Проблемы со сном: усталость, плохое усвоение школьной программы, раздражительность
Затяжные и частые инфекции верхних дыхательных путей
Риносинусит: воспаление, головная боль, боль в области проекции околоносовых пазух, халитоз, кашель, нарушение обоняния
Пыльцево-пищевой синдром: частично у пациентов с сезонным АР (поллиноз)
Таблица 5. Дифференциальный диагноз ринита у детей (ARIA, 2008) Table 5. Differential diagnosis of rhinitis in children (ARIA, 2008)
Диагноз Дошкольный возраст Школьный возраст Пубертатный возраст
Атрезия хоан Обструкция одной или обеих половин носа без других признаков ринита (ИР или АР)
Иммунодефицит Периодическое слизисто-гнойное отделяемое из носа
Энцефалоцеле Одностороннее образование в полости носа (односторонний «полип»)
Гипертрофия глоточной миндалины Затруднение носового дыхания, дыхание через рот, храп, выделения из носа (или стекание отделяемого по задней стенке глотки) при отсутствии других признаков ринита
Инородное тело Выделения с запахом из одной половины полости носа
Бактериальный риносинусит Минимум три симптома из нижеперечисленных: • обесцвеченные выделения • тяжелые локальные боли (преимущественно односторонние) • лихорадка • ухудшение симптомов («вторая волна»)
Кистозный фиброз Двусторонний полипоз носа, неприятный запах, «легочные» симптомы, симптомы мальабсорбции, задержка роста и развития
Первичная цилиарная дискинезия Постоянное слизисто-гнойное отделяемое (без перерыва между эпизодами простуды), двусторонний застой слизи или отделяемого в полости носа, симптомы отмечаются с рождения
Коагулопатия Рецидивирующие кровотечения даже при незначительной (минимальной) травме
Искривление носовой перегородки Обструкция полости носа (одно- и двусторонняя) в отсутствие других симптомов ринита
Рис. 3. Ступенчатая терапия АР, основанная на контроле симптомов. Fig. 3. Step-by-step therapy for allergic rhinitis based on symptom control.
Скоропомощные препараты
• Деконгестанты (интраназальные/оральные)
• Антихолинергики
• Оральные ГКС
Перепроверить диагноз, или приверженность лечению, или влияние сопутствующих заболеваний, и/или анатомических аномалий, прежде чем увеличивать (step-up) терапию
Примечание. ГКС - глюкокортикостероиды.
Ринит, вызванный пищей и алкоголем. Возможны жалобы на заложенность носа после употребления, например, шоколада или цитрусовых. Тем не менее эта форма ринита обусловлена не ^Е-опосредованным воспалительным процессом, а раздражением холин- и норадренергических нервных окончаний, поэтому не относится к варианту АР Терапия этих двух состояний также будет разниться.
Медикаментозный ринит (МР). Проблема МР актуальна, тем не менее статистика этого состояния затруднена, поскольку в настоящее время отсутствуют согласованные диагностические критерии для его оценки; в группе риска по развитию МР прежде всего находятся дети и взрослые, злоупотребляющие топическими назальными деконгестантами. Точный механизм развития МР неизвестен, предполагаются сниже-
Рис. 4. Динамика балльной оценки заложенности носа у детей с ОР.
Fig. 4. The dynamics of scoring nasal congestion in children with acute rhinitis.
100 пациентов
Возраст 1 год 7мес - 14 лет Лечение
Основная группа: Коризалия
Контрольная группа: традиционные методы лечения
0,5 0
Основная группа ¡Контрольная группа
lllli
5 дни
ние продукции норэпинефрина и дисрегуляция парасимпатической нервной системы.
Инфекционный ринит (ИР). По поводу ИР клинические рекомендации не разработаны, поскольку ринит - один из симптомов ОРИ. Наиболее часто для терапии ринита используются топические средства для интраназального введения - деконгестанты, комплексные, антимикробные препараты, иммунокоррек-торы, также пациенты прибегают к топическим стероидам, хотя они не показаны в данной клинической ситуации. Альтернативой интраназальным препаратам выступают пероральные средства, в частности лекарственный препарат в виде таблеток для рассасывания Ко-ризалия.
Профессор ЕЮ. Радциг привела данные ряда клинических исследований по Коризалии:
• 2007 г — работа, проведенная под руководством профессора М.Р. Богомильского, по применению Коризалии в лечении острого ринита (ОР) [13]. В исследование включены 100 пациентов в возрасте от 1 г 7 мес до 14 лет (рис. 4). Показано устранение симптомов ринита в более ранние сроки в группе монотерапии Коризалией по сравнению с группой традиционной терапии.
• 2017 г — открытое сравнительное наблюдательное исследование по изучению безопасности, переносимости и сравнительной эффективности таблеток Кориза-лия у детей с острыми инфекционными ринитами (ОИР) и персистирующими АР легкой и средней степени тяжести (п=74, возраст детей от 3 до 15 лет) [14]. По результатам этой работы применение Коризалии в терапии ОИР и обострений АР способствует усилению клинического эффекта лечения, безопасно и хорошо переносится. По результатам работы Коризалия рекомендована в качестве препарата выбора для симптоматического лечения ОР и обострений АР у детей. Интересно, что в этом исследовании эффект монотерапии как ОИР, так и АР препаратом Коризалия был сопоста-
вим с эффектом комбинированной терапии (в первом случае с назальными деконгестантами, во втором -с антигистаминным препаратом). Профессор ЕЮ. Радциг напомнила, что ОРВИ - наиболее частая причина полипрагмазии и данная работа показала возможный путь снижения лекарственной нагрузки, поскольку эффективность монотерапии Кори-залией и комбинированной терапии сопоставима, однако профиль безопасности Коризалии намного выше.
Также профессор Е.Ю. Радциг рассказала о закончившемся к настоящему времени исследовании, проведенном на кафедре оториноларингологии ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» и посвященном эффективности препарата Коризалия в преодолении симптома заложенности носа у детей с разной патологией верхних дыхательных путей, в том числе проблеме длительно и бесконтрольно применявшихся топических деконгестантов; статья по этой работе готовится к печати. Заслуживает интереса анализ структуры патологий, на фоне которых пациенты в течение длительного времени используют деконгестанты. Лидирует J34.2 (Смещенная носовая перегородка), затем по мере уменьшения числа пациентов: J30.3 (Другие аллергические риниты), далее J30.1 (Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений), далее с большим отрывом J30.0 (Вазомоторный ринит) и J30.2 (Другие сезонные аллергические риниты). Приведены состояния, которые не являются показаниями для длительного применения деконгестантов. Очевидно, что речь идет о МР. Всем пациентам назначена Коризалия с целью уточнения эффективности препарата в преодолении явлений МР и уменьшения частоты применения деконгестан-тов. Показана эффективность Коризалии во всех группах. У пациентов со смещенной носовой перегородкой терапию ограничили 5-дневным курсом, а у пациентов-аллергиков курс был пролонгированным до 1014-21 дня с постепенным купированием симптома заложенности носа.
Также в исследовании принимали участие дети разных возрастов с диагнозом J00.0 (Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей) и J35.2 (Гипертрофия глоточной миндалины) при увеличении заложенности носа на фоне ОРВИ. Во всех случаях пациентов перед началом исследования можно было отнести к часто/длительно использующим де-конгестанты. Основные выводы по результатам исследования:
• наиболее эффективен препарат Коризалия (как альтернатива топическим деконгестантам) у пациентов с диагнозом J00.0;
• наиболее эффективна Коризалия среди пациентов, не имевших анатомических особенностей строения полости носа, нарушающих носовое дыхание, и гиперплазию глоточной миндалины; улучшение на фоне приема препарата отметили 93,1% пациентов.
В заключение своего выступления профессор Е.Ю. Радциг отметила, что препарат Коризалия, как и другие препараты лаборатории «Буарон», включен в методические рекомендации Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов 2017 г. по лечению ринитов [15], кроме того, доказательная база препарата Коризалия приведена в издании «Болезни уха, горла, носа при ОРЗ у детей» [16].
2
3
4
Кашлевой синдром у детей: взгляд инфекциониста
Обзор выступления доктора медицинских наук, врача-инфекциониста, доцента по специальности «Педиатрия», сотрудника клинического отдела инфекционной патологии ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора Елены Валериевны Мелёхиной.
Кашель - это симптом, с которым наиболее часто обращаются к врачам-педиатрам и инфекционистам. В основном кашель является симптомом поражения органов респираторного тракта, тем не ме-
нее при проведении дифференциального диагноза следует помнить о том, что кашель может свидетельствовать о патологии других органов систем (заболевания желудочно-кишечного тракта, нейрогенный, кар-
Рис. 5. Острый кашель. Fig. 5. Severe cough.
ОСТРЫЙ КАШЕЛЬ (ДО 3 НЕД)
Сбор анамнеза, обследование
Жизнеугрожающее состояние
Угрозы для жизни нет
Пневмония, тяжелый приступ астмы, эмболия легочной артерии,
сердечная недостаточность, другие тяжелые заболевания
Экзогенный, связанный с условиями окружающей среды или профессиональной деятельностью
Инфекции
Ухудшение предшествующего состояния
Астма
Поражение верхних дыхательных путей
Поражение нижних дыхательных путей
Бронхоэктазы
Синдром постназального затекания
Рис. 6. Подострый кашель. Fig. 6. Subacute cough.
ПОДОСТРЫЙ КАШЕЛЬ (ОТ 3 ДО 6 НЕД)
Сбор анамнеза, обследование
Постинфекционный кашель
* , t , , t ,
Пневмония Коклюш Бронхит
Не связан с предшествующим инфекционным заболеванием
Обследовать так же, как при хроническом кашле
диогенный, лекарственный варианты кашля). До 90% кашлевого синдрома связано с острой инфекционной патологией респираторного тракта, оставшиеся 10% -аллергическая патология, инородные тела, пороки развития, постинфекционный кашель.
Одна из классификаций выделяет варианты кашля в зависимости от его продолжительности: острый - до 3 нед, подострый, или затяжной, - от 3 до 6 нед, хронический -свыше 6 нед. На основании этого деления зарубежные коллеги строят алгоритмы курации пациентов.
Далее Е.В. Мелехина привела современные алгоритмы диагностики состояний, сопровождающихся кашлем, в зависимости от его длительности.
Острый кашель (рис. 5) [17]. Тактика определяется исходным состоянием пациента. У пациентов без угрозы жизни важно наблюдение в динамике. Если ситуация не улучшается, необходимо искать детальную верификацию инфекционного агента.
Подострый кашель (рис. 6). Предложенный алгоритм включает варианты кашля с самым разным генезом, в том числе постинфекционный кашель. Если кашель не связан с инфекционным заболеванием, то обследование нужно проводить, как при хроническом кашле.
Хронический кашель. В 2019 г. вышло руководство Европейского респираторного общества по хроническому кашлю, в котором представлен ряд алгоритмов (рис. 7, 8) [18]. Елена Валериевна сделала акцент на том, что авторы рекомендаций пошли по пути упрощения. Главной задачей ставится поиск основного заболевания, порока развития или аллергического состояния. Если основное заболевание найдено - диагностический поиск прекращается, проводится соответствующее лечение. Если симптомы какого-то специфического состояния отсутствуют, далее тактика диагностики и лечения определяется вариантом кашля.
Рис. 7. Алгоритм оценки хронического кашля у детей. Fig. 7. An algorithm for evaluating chronic cough in children.
Подробный анамнез Клиническая картина кашля Физикальное обследование Определить симптомы и признаки, указывающие на специфическое заболевание
Рентгенография грудной клетки Спирометрия у детей старше 5 лет
Симптомы и признаки специфического заболевания отсутствуют Конкретные причины не определены
Рис. 8. Влажный и сухой кашель. Fig. 8. Wet and dry cough.
ВЛАЖНЫЙ КАШЕЛЬ
т
Посев мокроты *
Курс антибиотиков по протоколу терапии персистирующего бактериального бронхита (согласно документу ERS)
Не разрешился после длительного курса (согласно документу ERS)
Разрешился
Нет повторения
Диагностика основного заболевания
Повторение
Лечить и наблюдать за последствиями
СУХОЙ КАШЕЛЬ
I
Проверить на раздражители Тестировать на аллергию Исключить инфекцию
Наблюдать в течение 4 нед
т
Спонтанная регрессия
I
т
Наблюдать до спонтанного разрешения
Персистенция
I
4-8-недельный курс ингаляционных ГКС
Персистенция
Разрешение
Диагностика основного заболевания
Следить за рецидивами
Также в своих рекомендациях зарубежные коллеги сосредоточивают внимание на социальных факторах кашля. Так, пассивное курение может быть причиной развития хронического кашля.
Кроме того, выделено 4 фенотипа хронического кашля:
• кашель, связанный с рефлюксом и аспирацией;
• астматический кашель (эозинофильный бронхит);
• кашель, связанный с патологией верхних дыхательных путей (синдром постназального затека);
• ятрогенный кашель.
Рис. 9. Ступени диагностики. Fig. 9. The stages of diagnosis.
Первая диагностическая ступень (врач-педиатр)
Физикальные методы обследования Клинический анализ крови Ретгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости Проба Манту, Диаскин-тест
Субфебрилитет Поражение верхних отделов респираторного тракта Нейтропения Эозинофилия или отсутствие изменений Исключение ГЭРБ Исключение инородных тел, пневмонии, туберкулеза
Вторая диагностическая ступень (врач-инфекционист)
Суммарные антитела к Bordetella pertussis и Bordetella parapertussis
Определение общего IgE
Комплексное обследование (антигены и антитела) на оппортунистические инфекции Pneumocystis carinii/jiroveci hominis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, вирус простого герпеса 1,2-го типа, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, вирус герпеса человека 6-го типа
Комплексное исследование на наличие глистно-паразитарных инвазий
Третья диагностическая ступень
Исключение приобретенных иммунодефицитов - антитела к ВИЧ
Определение общих уровней IgM, IgG, IgA
Консультация специалиста: аллерголога, гастроэнтеролога, невропатолога
Рис. 10. Число детей в 1 и 2-й группе, у которых на 7-й день лечения кашель полностью купировался (оценка выраженности - 0 баллов), и детей, у которых кашель стал клинически незначим (оценка выраженности - 1 балл). Fig. 10. The number of children in the 1st and 2nd group whose cough completely stopped on the 7th day of treatment (severity score - 0 points), and children whose cough became clinically insignificant (severity score - 1 point).
100
80
60
ra 40
20
1 0 и 1 Группа 1
1 0 и 1 Группа 2
Баллы
Причины кашля длительностью больше 3 нед.
Е.В. Мелехина привела данные собственного исследования 2016 г., в соответствии с которыми причинами кашля более 3 нед у детей в 32% случаев была аллергическая патология, в 27% - синдром постназального затекания, в 15% - гастроэзофагеальный рефлюкс, в 3% -патология нервной системы. Отмечено, что более чем у 1/2 детей с хроническим кашлем выявляется сочетание инфекционных и соматических причин.
Наиболее частые инфекционные причины затяжного кашля у детей: микоплазменная инфекции —44%, герпес-
вирусные инфекции--42%, пневмоцистная инфекция -
~21%, коклюш/паракоклюш и паразитарные инвазии -примерно по 15%, респираторный хламидиоз —6%.
На основании этих данных разработана схема наблюдения ребенка с кашлем длительностью больше 3 нед (рис. 9).
Подходы к лечению. Терапия детей с затяжным кашлевым синдромом может сочетать в себе этиотроп-ный, патогенетический и симптоматический компоненты в зависимости от установленной причины и клинической картины. На три патогенетических механизма кашля, сопровождающего острый инфекционный процесс, - нарушение мукоцилиарного транспорта, гиперактивация кашлевого рефлекса и воспали-
тельный процесс слизистой оболочки респираторного тракта, - могут воздействовать соответствующие препараты. К сожалению, в терапии детей до 3 лет перечень препаратов достаточно ограничен: на кашлевой рефлекс действуют бутамират, отхаркивающие препараты рефлекторного действия, которые необходимо применять с осторожностью, и муколитики, часть из которых применяется преимущественно в стационаре. Дополнением к перечисленным средствам может рассматриваться комплексный противокашлевый сироп Стодаль, компоненты которого воздействуют на каждый из трех перечисленных патогенетических механизмов.
Елена Валериевна рассказала о наблюдательном исследовании, проведенном под руководством профессора И.Н. Захаровой и профессора А.Л. Заплатникова (2018 г.) [19]. В наблюдении участвовали 123 ребенка в возрасте от 2 до 7 лет с диагнозом ОРИ легкой и средней степени тяжести с наличием кашля. В зависимости от возраста пациенты были разделены на 2 группы: 1-я - дети от 2 до 4 лет, 2-я - дети от 4 до 7 лет. Клиническая эффективность препарата Стодаль оценивалась на основании динамики изменения выраженности кашля, а также по динамике качества сна. В обеих группах (независимо от возраста) на 7-й день терапии прием препарата Стодаль обеспечил статистически достоверное снижение выраженности кашля: в 1-й группе выраженность кашля снизилась в 4,1 раза (р<0,001); во 2-й -уменьшилась в 5,4 раза (р<0,001). В итоге в обеих группах на 7-й день наблюдения у 97% детей отмечен позитивный лечебный эффект: у 55% симптом кашля купировался полностью, у 42% - стал клинически незначимым (рис. 10). Эти дети выздоровели, им разрешено посещать организованные коллективы. Результат терапии не зависел от возраста (сопоставим в обеих группах). Нормализация сна в среднем произошла на 3,9±1,4-й день от начала лечения и также сопоставима в обеих группах. Результаты работы позволили рекомендовать Стодаль для включения в схемы терапии кашля на фоне ОРИ с первых дней заболевания.
Таким образом, комплексный подход к диагностике и терапии кашля должен быть индивидуальным в каждом конкретном случае и определяться возрастом пациента, наличием соматического заболевания, длительностью и характером кашля. Выбирая тот или иной препарат, следует ориентироваться на доказанные эффективность и безопасность, а также разрешение к применению в соответствующем возрасте.
0
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.
Литература/References
1. Ferley JP, Zmirou D, D'Adhemar D, Balducci F. A controlled evaluation of a homeopathic preparation in the treatment of influenza-like syndromes. Br J Clin Pharmacol 1989; 27: 328-35.
2. Papp R, Schuback G, Beck E. Oscillococcinum in patients with influenza-like syndromes. Br Homeoopatic J 1998; 87: 69-76.
3. Marrari LA, Terzan L, Chaufferin G. Oscillococinum for influenza treatment. Ann 1st Super Sanita 2012; 48 (1): 105-9. DOI: 10.4415/ANN_12_01_17
4. Mathie RT, Frye J, Fisher P. Homeopathic Oscillococcinum® for preventing and treating influenza and influenza-like illness. Cochrane Database Syst Rev 2015; 1: CD001957
5. Геппе НА, Крылова НА, Тюрина Е.Н., Яблокова Е.А. Направление совершенствования терапии ОРВИ у детей. Доктор.Ру. 2016; 6 (123): 47-51.
[Geppe N.A., Krylova NA., Tiurina E.N., Iablokova E.A. Napravlenie sovershenstvova-niia terapii ORVI u detei. Doktor.Ru. 2016; 6 (123): 47-51 (in Russian).]
6. Казюкова Т.В., Радциг Е.Ю., Панкратов И.В., Алеев А.С. Сравнительная оценка эффективности двух противовирусных препаратов в лечении гриппа и ОРВИ у детей 6-12 лет. Педиатрия. 2015; 94 (6): 105-12.
[Kaziukova T.V., Radtsig E.Iu., Pankratov I.V., Aleev A.S. Sravnitel'naia otsenka effek-tivnosti dvukh protivovirusnykh preparatov v lechenii grippa i ORVI u detei 6-12 let. Pediatriia. 2015; 94 (6): 105-12 (in Russian).]
7. Казюкова Т.В., Панкратов И.В., Алеев А.С., Дудина Т.А Семейная профилактика гриппа и острых респираторных инфекций в период подъема сезонной заболеваемости. РМЖ. 2011; 19 (2): 118-23.
[Kaziukova T.V., Pankratov I.V., Aleev A.S., Dudina T.A. Semeinaia profilaktika grippa i ostrykh respiratornykh infektsii v period pod"ema sezonnoi zabolevaemosti. RMZh. 2011; 19 (2): 118-23 (in Russian).]
8. Второй Российский конгресс по комплементарной медицине. 11-14 декабря 2014 г. Материалы конгресса. М., 2014.
[Vtoroi Rossiiskii kongress po komplementarnoi meditsine. 11-14 dekabria 2014 g. Materialy kongressa. Moscow, 2014 (in Russian).]
9. Приказ № 335 МЗРФ «Об использовании метода гомеопатии в практическом здравоохранении». Федеральный закон №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств».
[Prikaz № 335 MZRF "Ob ispol'zovanii metoda gomeopatii v prakticheskom zdra-vookhranenii". Federal'nyi zakon №61-FZ "Ob obrashchenii lekarstvennykh sredstv" (in Russian).]
10. Официальное письмо Генеральной прокуратуры РФ №74/1-217-2017 от 25.04.2017.
[Ofitsial'noe pis'mo General'noi prokuratury RF №74/1-217-2017 ot 25.04.2017 (in Russian).]
11. Международные нормативные и аналитические материалы по гомеопатии. Сборник материалов. М., 2017.
[Mezhdunarodnye normativnye i analiticheskie materialy po gomeopatii. Sbornik materialov. Moscow, 2017 (in Russian).]
12. Roberts G, Xatzipsalti M, Borrego LM et al. Paediatric rhinitis: position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology Allergy 2013; 68 (9): 1102-16. DOI: 10.1111/all.12235
13. Радциг Е.Ю., Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р. Монотерапия ринитов различной этиологии. Вестник оториноларингологии. 2009; 1: 61.
[Radtsig E.Iu., Garashchenko T.I., Bogomil'skii M.R. Monoterapiia rinitov razlichnoi etiologii. Vestnik otorinolaringologii. 2009; 1: 61 (in Russian).]
14. Геппе Н.А., Фарбер И.М. и др. Использование препарата Коризалия у детей с острым инфекционным и персистирующим аллергическим ринитом. Док-тор.Ру. Педиатрия. 2017; 133 (4).
[Geppe N.A., Farber I.M. i dr. Ispol'zovanie preparata Korizaliia u detei s ostrym in-fektsionnym i persistiruiushchim allergicheskim rinitom. Doktor.Ru. Pediatriia. 2017; 133 (4) (in Russian).]
15. Карнеева О.В., Рязанцев С.В., Радциг Е.Ю., Ким И.А Возможности клинической гомеопатии в комплексной терапии острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Методические рекомендации. М.; СПб.: ПОлифорум-групп, 2017.
[Korneeva O.V., Riazantsev S.V., Radzig E.Yu., Kim IA Possibilities of clinical homeopathy in the complex therapy of acute inflammatory diseases of the upper respiratory tract. Methodological recommendations. Moscow; Saint Petersburg: Polyfo-rum-group, 2017 (in Russian).]
16. Богомильский М.Р., Радциг Е.Ю., Селькова Е.П. Болезни уха, горла, носа при ОРЗ у детей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
[Bogomilsky M.R., Radzig E.Yu., Selkova E.P. Diseases of the ear, throat, nose in acute respiratory infections in children. Moscow: GEOTAR-Media, 2016 (in Russian).]
17. De Blasio F, Virchow JC et al. Cough management: a practical approach. Cough 2011, 7:7.
18. Morice AH, Millqvist E et al. ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 2019.
19. Захарова И.Н., Заплатников А.Л., Сугян Н.Г. и др. Эффективность препарата Стодаль при кашле у детей на фоне острой респираторной инфекции. Педиатрия. Consilium Medicum. 2019; 1: 37-43.
[Zakharova I.N., Zaplatnikov A.L., Sugian NG. The effectiveness of the Stodal cough remedy when coughing in children on the background of acute respiratory infection. Pediatrics. Consilium Medicum. 2019; 1: 37-43 (in Russian).]
