CC BY
79DOI: 10.24412/2226-079X-2022-12447
Симметричное поражение базальных ядер у детей: клинические примеры
С.Л. Куликова1, С.А. Лихачев1, А.С. Иванов2, Н.Г. Даниленко2
1 ГУ "Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии" Министерства здравоохранения Республики Беларусь (Минск, Республика Беларусь) 2 ГНУ "Институт генетики и цитологии"Национальной академии наук Беларуси (Минск, Республика Беларусь)
Большая физиологическая активность с высоким поглощением глюкозы и кислорода, богатое кровоснабжение, значительное содержание митохондрий и химических веществ делают базаль-ные ядра (БЯ) очень чувствительными к метаболическим, химическим или ишемическим поражениям. Целый ряд метаболических нарушений, реже сосудистых (например, инфаркт центральной вены), вызывают симметричные изменения БЯ. Асимметричное поражение более характерно для ишемии, инфекционного процесса, опухолей [1]. Основным методом диагностики является магнитно-резонансная томография (МРТ), при проведении которой по изменению сигнала в различных режимах и по локализации процесса можно предположить тот или иной диагноз. Так, например, симметричный гиперинтенсивный сигнал в области БЯ в режиме T2-WI характерен для гипоксически-ишемической энцефалопатии, митохондриальных заболеваний, острой не-кротизирующей энцефалопатии, гипогликемии, острого экстрапонтинного миелинолиза, болезни Вильсона и др. Симметричный гипоинтен-сивный сигнал в T2-WI типичен для острой гипоксии, нейродегенераций с накоплением железа, атипичного паркинсонизма. Гиперинтенсивный сигнал в T1-WI обнаруживается при отравлении угарным газом, интоксикации марганцем, печеночной недостаточности, гипоин-тенсивный сигнал - при инфантильном билатеральном стриарном некрозе, инфаркте. Симметричные изменения в режиме DWI характерны для гипоксически-ишемической энцефалопатии, болезни Вильсона, митохондриальных болезней [1]. Большое значение имеет и локализация поражения. Так, одномоментное изменение сигнала в таламусе, бледном шаре и скорлупе наблюдается при болезнях дыхательной цепи,
дефиците пируватдегидрогеназы, болезни Вильсона. Изолированные изменения в скорлупе типичны для биотин-/тиаминзависимых заболеваний, дефицита коэнзима Q10, глутаровой ациду-рии 1-го типа. Поражение только бледного шара присуще гипермарганцемии, пантотенаткиназ-ной нейродегенерации [1].
В настоящей работе мы представляем 3 случая заболеваний у детей, при которых наблюдались различные по характеристикам и локализации симметричные поражения БЯ.
Клинический случай 1. У пациента В., мужского пола, в возрасте 7 лет на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) и повышения температуры до фебрильных значений появились вялость, неразборчивость речи, рвота, шаткость походки, слабость в конечностях с последующим ухудшением состояния в течение 2 дней до тетрапареза, а также нарушения глотания, дыхания и расстройства сознания до уровня комы, что потребовало проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в течение 3 сут. При проведении инфекционного поиска выявлены респираторно-синцитиальный вирус и ко-ронавирус 229. В общелабораторных анализах регистрировались изменения, типичные для вирусной инфекции, в цереброспинальной жидкости - повышение уровня белка до 0,8 г/л при нормальном клеточном составе, лактат в крови в норме. При МРТ-исследовании - билатеральный гиперинтенсивный сигнал в режиме T2-WI в области таламусов, задних ножек внутренних капсул, ножек мозга, моста, продолговатого мозга и левой островковой доли. Из анамнеза установлено, что в возрасте 2,5 года у ребенка отмечались схожие симптомы и изменения на МРТ на фоне энтеровирусной инфекции с последующим полным восстановлением.
Одновременно с появлением симптомов у мальчика с разницей в 2 дня аналогичные клинические проявления и нейрорадиологические изменения возникли у младшей сестры (3 года) с более тяжелым течением заболевания и необходимостью проведения ИВЛ в течение 9 дней. В обоих случаях перинатальный анамнез был не отягощен, раннее развитие не нарушено, родители детей здоровы.
На основании клинико-радиологических данных (симметричное поражение БЯ, возникшее у ранее здоровых детей на фоне ОРВИ с нормальным уровнем лактата в крови) был предположен диагноз "острая некротизирующая энцефалопатия", который в последующем был подтвержден полноэкзомным секвенировани-ем - у обоих детей выявлена патогенная гетерозиготная мутация с.1754С>Т в гене ШШР2, ассоциированная с острой некротизирующей энцефалопатией (ОМ1М 608033) с неполной пе-нетрантностью. Кто из родителей является носителем, к настоящему времени неизвестно, так как секвенирование по Сэнгеру находится на этапе выполнения.
В обоих случаях на фоне противовирусной, антибактериальной терапии, курса глюкокорти-костероидов (метилпреднизолон в виде пульс-терапии с последующим приемом внутрь в течение 3 мес), иммуноглобулина человека нормального в дозе 2 г/кг отмечена положительная динамика. Спустя 3 мес в неврологическом статусе у мальчика сохранялись выраженная дизартрия и замедленность речи, но при этом глазодвигательных, бульбарных, двигательных и координатор-ных нарушений не было. Интеллект восстановился до прежнего уровня. У девочки сохраняется левосторонний умеренный гемипарез, неспособность самостоятельно ходить и дизартрия при нормальном уровне интеллекта.
Острая некротизирующая энцефалопатия представляет собой наследственное аутосом-но-доминантное заболевание, обусловленное мутациями в гене ШШР2 с неполной пене-трантностью (40%). Болеют преимущественно дети. Пусковым фактором является вирусная инфекция с лихорадкой (вирус гриппа, парагриппа, микоплазма и др.), когда у ранее здорового ребенка возникают такие клинические проявления, как острое развитие энцефалопатии, двигательных расстройств (спастичность, тетра-парез), нарушений речи, комы, судорог. В лабо-
раторных данных отмечается повышение уровня белка в ликворе, уровень лактата остается в норме. При МРТ-исследовании обнаруживается гиперинтенсивный сигнал в Т2-Ш в виде симметричного поражения таламусов, ствола мозга, наружной капсулы, ограды. Лечение включает в себя контроль жизненно важных функций, назначение глюкокортикостероидов в виде пульс-терапии метилпреднизолоном (повышают выживаемость). Прогноз заболевания вариабельный - от полного восстановления до летального исхода у 1/3 пациентов. Возможны повторные эпизоды [2].
Клинический случай 2. Мальчик 9 лет. Перинатальный анамнез не отягощен. Раннее развитие без особенностей. В возрасте 5 лет у ребенка на фоне полного здоровья изменилось поведение (появились навязчивости - почесывание носа, обнюхивание рук), спустя 2 нед присоединились прогрессирующее нарушение походки, падения, повышение тонуса в конечностях, атаксия, утрата речи. Спустя 1 мес состояние стало критическим - расстройство сознания до уровня комы, ИВЛ. При МРТ-исследовании выявлено двустороннее симметричное поражение таламусов (гиперинтенсивный сигнал в режиме Т1-Ш). При проведении полногеномного секвенирования выявлена мутация с.2Т^ в гене SLC39A14 в гомозиготном состоянии, приводящая к развитию гипермарганцемии с дистонией II типа (ОМ1М 617013). При секвенировании по Сэнгеру установлено, что родители - гетерозиготные носители. При обследовании старшего брата (клинически здорового) обнаружена аналогичная мутация в гене SLC39A14 также в гомозиготном состоянии. Интересным является тот факт, что при МРТ-исследовании у брата имеются аналогичные изменения в области БЯ, однако клинические проявления отсутствуют.
Гипермарганцемия с дистонией II типа является аутосомно-рецессивным нейродегенератив-ным заболеванием, которое проявляется накоплением марганца в центральной нервной системе. Манифестация клинических симптомов происходит в первые годы жизни. Отмечается потеря двигательных навыков в результате прогрессиро-вания ригидности, синдрома паркинсонизма, дистонии, спастичности, развитие бульбарных нарушений, также возможно снижение когнитивных функций. В литературе имеются публикации о применении хелатной терапии для свя-
120
Бюллетень Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений
зывания марганца (натрия кальция эдетат) с целью лечения гипермарганцемии.
В нашем наблюдении спустя 4 года от момента дебюта первых симптомов у пациента сохраняются спастический тетрапарез, атаксия, нарушение ходьбы и выраженная дизартрия. У старшего брата по-прежнему отсутствуют какие-либо клинические проявления.
Клинический случай 3. Девочка 9 лет. Перинатальный и наследственный анамнез не отягощены. До 6 мес развивалась в соответствии с возрастом, далее - задержка моторного развития (села в 10-11 мес, самостоятельная ходьба с 2 лет), остановка речевого развития на уровне лепета. После 1 года появились стереотипии в руках по типу перебирания, занесения в рот. Приступы эпилепсии отмечены с 1 года 7 мес. В возрасте 5 лет на фоне приема вальпроевой кислоты и леветирацетама приступы купированы, и в 7 лет противосудорожная терапия отменена. В неврологическом статусе в возрасте 8 лет отмечены тяжелая умственная отсталость, расстройство аутистического спектра, легкая атаксия при ходьбе, сгибательные контрактуры в локтевых суставах и постоянные стереотипные движения в конечностях по типу "кручения предмета". Наблюдалась с диагнозом "синдром Ретта" без генетического подтверждения. В возрасте 8 лет выполнена МРТ головного мозга, выявившая накопление железа в области БЯ. Учитывая особенности клинической картины (дебют с эпилепсии и женский пол, ассоцииро-
ванные с накоплением железа), нами клинически был предположен диагноз BPAN (нейродеге-нерация, ассоциированная c b-пропеллерным белком). На основании данного предположения мы выполнили секвенирование причинного гена WDR45 и обнаружили гетерозиготную мутацию c.755T>C (NM_001029896.2), возникшую de novo, что позволило подтвердить диагноз.
Нейродегенерация, ассоциированная с b-про-пеллерным белком (BPAN), имеет Х-сцепленный доминантный тип наследования, болеют только женщины. Заболевание дебютирует в детском возрасте и проявляется нарушением психоречевого развития, эпилепсией, двигательной неловкостью. По мере взросления ближе к периоду пубертата начинает визуализироваться накопление железа в области подкорковых ядер, появляется синдром паркинсонизма, нарушение передвижения, развивается тяжелое слабоумие. Лечение симптоматическое.
Продемонстрированные нами случаи отражают клиническое и радиологическое разнообразие симметричного поражения БЯ, а также подчеркивают важность генетического обследования в верификации диагноза.
Список литературы
1. Paprocka J et al. Neuroimaging of basal ganglia in neuro-metabolic diseases in children. Brain Sci. 2020;10(11):849.
2. Neilson DE et al. Infection-triggered familial or recurrent cases of acute necrotizing encephalopathy caused by mutations in a component of the nuclear pore, RANBP2. Am. J. Hum. Genet. 2009;84(1):44-51.
