ШКАЛА ОЦЕНКИ РИСКА ФЕНОМЕНА NO-REFLOW ПРИ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

68

Патология кровообращения и кардиохирургия. 2020;24(3S):68-76 DOI: 10.21688/1681-3472-2020-3S-68-76

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Шкала оценки риска феномена no-reflow при чрескожных коронарных вмешательствах у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

Для корреспонденции:

Иван Сергеевич Бессонов, ivanbessnv@gmail.com Поступила в редакцию 29 августа 2019 г. Исправлена 25 марта 2020 г. Принята к печати 16 апреля 2020 г.

Цитировать:

Бессонов И.С., Кузнецов В.А., Горбатенко Е.А., Сапожников С.С., Дьякова А.О., Зырянов И.П., Петелина Т.И. Шкала оценки риска феномена no-reflow при чрескожных коронарных вмешательствах у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2020;24(3S):68-76. http://dx.doi. org/10.21688/1681-3472-2020-3S-68-76

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование

Исследование не имело спонсорской поддержки. Вклад авторов

Концепция и дизайн: И.С. Бессонов, В.А. Кузнецов, И.П. Зырянов, Т.И. Петелина

Сбор и анализ данных: И.С. Бессонов, С.С. Сапожников, А.О. Дьякова

Статистическая обработка данных: Е.А. Горбатенко Написание статьи: И.С. Бессонов, С.С. Сапожников,

A.О. Дьякова

Исправление статьи: И.С. Бессонов, Е.А. Горбатенко Утверждение окончательной версии: все авторы ORCID ID

И.С. Бессонов, https://orcid.org/0000-0003-0578-5962

B.А. Кузнецов, https://orcid.org/0000-0002-0246-9131

Е.А. Горбатенко, https://orcid.org/0000-0003-3675-1503

C.С. Сапожников, https://orcid.org/0000-0001-8265-7425

А.О. Дьякова, https://orcid.org/0000-0003-2226-6785

© И.С. Бессонов, В.А. Кузнецов, Е.А. Горбатенко, С.С. Сапожников, А.О. Дьякова, И.П. Зырянов, Т.И. Петелина, 2020

Статья открытого доступа, распространяется по лицензии Creative Commons Attribution 4.0.

И.С. Бессонов, В.А. Кузнецов, Е.А. Горбатенко, С.С. Сапожников, А.О. Дьякова, И.П. Зырянов, Т.И. Петелина

Тюменский кардиологический научный центр, федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук», Тюмень, Российская Федерация

Актуальность. Развитие феномена невосстановленного коронарного кровотока (no-reflow) у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ является нерешенной проблемой при первичных чрескожных коронарных вмешательствах, и эффективные инструменты, позволяющие прогнозировать это осложнение, отсутствуют.

Цель. Разработка шкалы, позволяющей персонифицировано прогнозировать риск феномена no-reflow при чрескожных коронарных вмешательствах.

Методы. В анализе использованы данные госпитального регистра, включающего 1 280 последовательных пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ, которым с 2006 по 2015 г. выполнены чрескожные коронарные вмешательства. Пациенты случайным образом разделены на обучающую (п = 888; 70 %) и тестовую (п = 392; 30 %) выборки. Для создания шкалы использована методика оценки кредитного риска.

Результаты. Такие показатели, как возраст, время от начала болевого синдрома до реваскуляризации, содержание ней-трофилов в крови, уровень глюкозы в крови при поступлении, исходный кровоток по Т1М1, а также прямое стентиро-вание инфаркт-связанной артерии, являлись предикторами развития феномена no-reflow. Вклад каждого значения всех показателей в риск развития феномена no-reflow ранжирован от 0 до 7. В обучающей выборке уровень отсечения ско-рингового балла (пороговый балл) > 35. Чувствительность составила 69 %, специфичность — 81 %. Площадь под кривой равна 0,841 (р < 0,001). Применение скоринговой карты на тестовой выборке продемонстрировало схожие показатели точности. Площадь под кривой составила 0,749 (р < 0,001).

Заключение. Разработанная шкала оценки позволяет точно определять пациентов с высоким риском феномена no-reflow в рутинной клинической практике и своевременно принимать меры для его профилактики.

Ключевые слова: острый инфаркт миокарда; феномен no-reflow; шкала оценки риска

Введение

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента БТ (ОИМпБТ) является ведущей и приоритетной стратегией реперфузии [1]. Несмотря на значительное снижение летальности в общей популяции пациентов, в ряде случаев эндоваскулярная реваскуляризация осложняется феноменом невосстановленного коронарного кровотока, известным как no-reflow [2]. При феномене no-reflow, вопреки восстановлению проходимости эпикардиальной артерии, наблюдаются значительные патологические изменения в микроциркуляторном русле, что приводит к нарушению или полному отсутствию миокардиальной перфузии в зоне инфаркта [3]. Частота феномена no-reflow — от 5 до 40 % случаев в зависимости от метода оценки. Наиболее регулярно описывают ангиографический no-reflow (от 5 до 15 % случаев), хотя по данным более точных методов оценки феномен no-reflow диагностируется значительно чаще (до 40 % случаев) [4; 5]. При этом развитие этого феномена является неблагоприятным прогностическим фактором и характеризуется увеличением летальности и ухудшением функционального состояния левого желудочка [3; 4].

Наиболее эффективным методом лечения феномена no-reflow является использование блокато-ров гликопротеиновых 11Ь/111а рецепторов тромбоцитов. Однако их рутинное применение не имеет доказанной эффективности и сопровождается увеличением частоты геморрагических осложнений [1]. Все это определяет необходимость поиска оптимальных путей предсказания вероятности развития no-reflow у каждого пациента в соответствии с принципами персонифицированной медицины.

Цель настоящей работы — разработка скоринго-вой карты, позволяющей индивидуально прогнозировать риск феномена no-reflow.

Методы

В анализе использованы данные госпитального регистра ЧКВ при ОИМпБТ Тюменского кардиологического научного центра с 2006 по 2015 г.

Критерии включения: длительный ангинозный приступ, сопровождающийся подъемом сегмента БТ на электрокардиограмме > 1 мм в двух и более последовательных стандартных отведениях и/или

> 2 мм в грудных отведениях; эндоваскулярная реваскуляризация в срок до 12 ч от начала болевого синдрома или более 12 ч при условии сохраняющейся ишемии миокарда.

Критерий исключения: техническая невозможность проведения эндоваскулярной реваскуляри-зации.

У всех пациентов проводилась комплексная оценка клинических, ангиографических и лабораторных показателей. Также анализировались временные интервалы от возникновения болевого синдрома до реваскуляризации. У всех больных до и после вмешательств оценивали степень коронарного кровотока в инфаркт-связанной артерии по шкале TIMI (тромболизис при инфаркте миокарда — англ. Thrombolysis In Myocardial Infarction). Ангиографический феномен no-reflow определяли как наличие кровотока по шкале TIMI менее 3 либо кровоток TIMI 3 при миокардиальном свечении 0-1 ст.

До 2011 г. выполняли ЧКВ с использованием трансфеморального доступа, а начиная с 2011 г. — в основном с помощью трансрадиального доступа (в 2011 г. — 77,3 %, в 2012 г. — 90 %, 2013-2015 гг. — 99 %). Перед ЧКВ пациенты получали в нагрузочной дозе аспирин (150-300 мг), клопидогрель (300-600 мг) либо тикагрелор (180 мг). Во время ЧКВ пациентам интракоронарно вводилось 7 500 МЕ нефракционированного гепарина. Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (монафрам, интегрилин) применялись по решению рентгенэндоваскулярного хирурга, выполняющего вмешательство, в соответствии с дозами, рекомендуемыми производителями. В случае догоспитального тромболизиса использовалась тенектепла-за. Решение о мануальной тромбоаспирации или баллонной предилатации принималось рентген-эндоваскулярным хирургом во время чрескожного коронарного вмешательства.

Статистический анализ

Статистическую обработку материала проводили с использованием пакета статистических прикладных программ (SPSS Inc., версия 21.0, Statistica ScoreCard). Для создания шкалы оценки риска феномена no-reflow при ЧКВ использована методика оценки кредитного риска. Для проверки адекватности и точности предсказания модели исходную выборку разделили на две группы: обучающую,

по которой непосредственно строилась модель, и тестовую, которая использовались для оценки стабильности и проверки точности предсказания модели. Выборки формировались на основе механизма случайного отбора в соотношении 70 и 30 % соответственно. Развитие феномена no-reflow у пациентов с ОИМпБТ являлось дихотомической зависимой переменной в модели. Расчет скоринговых баллов выполняли по следующему алгоритму.

Первый этап. Независимые переменные (табл. 1) стратифицированы исходя из прогностической силы в предсказании феномена no-reflow. Для этого использованы два индекса: IV информационная величина (англ. Information Value) — индекс, отражающий степень связи признака и бинарной выходной переменной, и V коэффициент Крамера — мера связи, основанная на статистике X2. Отобраны переменные с пороговым значением каждого из индексов > 0,1. В случае если коэффициент корреляции между отобранными переменными превышал значение 0,3, в модель предполагалось включение наиболее клинически значимой переменной.

Второй этап. Так как балльная шкала требует использования дискретных значений, непрерывные переменные разбиты на категории с применением метода весомости признака (англ. Weight of Evidence, WoE). Для этого количественные переменные разделены на 5 категорий на основе равных процентилей. В каждой категории выполнялся расчет весомости признака, который определялся как натуральный логарифм отношения процента несобытий к проценту событий. Полученные показатели в каждой категории анализировались. Для получения наибольших различий между категориями по весомости признака в ряде случаев соседние категории объединялись, после чего расчет повторялся. Для категорий качественных переменных также рассчитывали весомость признака, в ряде случаев соседние категории объединялись, после чего расчет повторялся. В итоге каждой входящей категории присваивалось уникальное значение весомости признака, которое определяло их прогностическую силу.

Третий этап. На основе рассчитанных для каждой переменной значений весомости признака стро-

илась логистическая регрессия с использованием алгоритма пошагового отбора.

Четвертый этап. Преобразование результатов логистической регрессии в баллы. Скоринговые баллы рассчитывались с учетом коэффициентов логистической регрессии и значений весомости признака для каждой категории переменной. При расчете скоринговые баллы округлены в большую или меньшую сторону до ближайшего целого числа.

Для оценки прогностической значимости модели и нахождения порогового балла использовали ROC-анализ с расчетом площади под кривой (англ. area under the curve, AUC), специфичности и чувствительности. Проверку скоринговой карты проводили на тестовой выборке.

Результаты

В анализ включено 1 280 последовательных пациентов с ОИМпST. Обучающую выборку составили 888 пациентов (70 %), тестовую — 392 (30 %). По основным клинико-ангиографическим показателям обучающая и контрольная выборки полностью сопоставимы (р > 0,05) (табл. 1). В обучающей выборке развитие феномена no-reflow определялось у 47 пациентов (5,3%), а в контрольной выборке — у 20 (5,1 %).

Первый этап. На основании значений IV и V коэффициентов отобраны следующие переменные: возраст, время от начала болевого синдрома до ре-васкуляризации, содержание нейтрофилов в крови, уровень глюкозы крови, исходный кровоток по шкале TIMI, прямое стентирование инфаркт-связанной коронарной артерии, индекс массы тела, класс острой сердечной недостаточности по Киллипу. Между отобранными переменными не выявлено сильных корреляционных связей, таким образом, ни одна из отобранных переменных не исключена из анализа.

Второй этап. Непрерывные переменные разбиты на следующие категории: возраст (< 61; > 61 года), содержание нейтрофилов (< 6; 6,00-11,44; > 11,4 х 109/л), уровень глюкозы крови (< 6,96; > 6,96 ммоль/л), индекс массы тела (< 33; > 33 кг/м2). Качественные переменные разбиты на следующие категории: время от начала болевого синдрома до реваскуляризации (< 1; 1-3; > 3 ч), острая сердечная недостаточность по Киллипу (I-II; III-IV).

Табл. 1. Основные клинико-ангиографические показатели обучающей и тестовой выборок

Показатель Обучающая выборка, п = 888 Тестовая выборка, п = 392

Возраст, лет 59 ± 11 60 ± 11

Мужской пол, п (%) 664 (74,8) 286 (73,0)

Индекс массы тела, кг/м2 (%) 29,1 (5) 28,6 (4,8)

Уровень глюкозы при поступлении, ммоль/л (%) 8,4 (3,5) 8,6(3,6)

Содержание нейтрофилов, х 109/л (%) 8,75 (3,37) 8,59 (3,38)

Курение, п (%) 336 (40,7) 158 (42,7)

ИБС в анамнезе, п (%) 300 (33,9) 136 (35,0)

Дислипидемия, п (%) 760 (85,8) 330 (84,4)

ЧКВ в анамнезе, п (%) 85 (9,6) 33 (8,5)

АКШ в анамнезе, п (%) 8 (0,9) 1 (0,3)

СД в анамнезе, п (%) 146 (16,4) 66 (16,8)

ИМ в анамнезе, п (%) 145 (16,4) 68 (17,3)

АГ в анамнезе, п (%) 705 (79,6) 310 (79,1)

Недостаточность мозгового кровообращения в анамнезе, п (%) 51 (5,8) 17 (4,4)

Хронические заболевания почек, п (%) 59 (6,6) 32 (8,2)

Тромболизис на догоспитальном этапе, п (%) 167 (18,8) 77 (19,6)

Многососудистое поражение коронарного русла, п (%) 244 (27,5) 107 (27,3)

Исходный кровоток Т1М1 0-1, п (%) 582 (65,5) 245 (62,5)

ствол левой коронарной артерии 9 (1,0) 2 (0,5)

передняя межжелудочковая артерия 404 (45,5) 172 (43,9)

Локализация правая коронарная артерия 347 (39,1) 148 (37,8)

инфаркт-связанной огибающая ветвь левой коронарной артерии 105 (11,8) 53 (13,5)

артерии, п (%) диагональные ветви 6 (0,7) 5 (1,3)

ветви тупого края 20 (2,3) 7(1,8)

интермедиарная артерия 7 (0,8) 6 (1,5)

Прямое стентирование инфаркт-связанной артерии, п (%) 443 (49,9) 192 (49,0)

Трансфеморальный доступ, п (%) 556 (62,6) 243 (62,0)

до 1 ч 155 (17,5) 87 (22,2)

Время от начала болевого синдрома до реваскуляризации, п (%) до 2 ч до 3 ч до 6 ч до 12 ч 264 (29,7) 127 (14,3) 177 (19,9) 92 (10,4) 106 (27) 74 (18,9) 56 (14,3) 34 (8,7)

до 24 ч 27 (3,0) 13 (3,3)

более 24 ч 46 (5,2) 22 (5,6)

Локализация передний 410 (46,4) 175 (44,8)

инфаркта миокарда, нижний 434 (49,1) 200 (51,2)

п (%) циркулярный 39 (4,4) 16 (4,1)

Острая сердечная недостаточность по Киллипу, п (%) I II III IV 824 (92,9) 33 (3,7) 10 (1,1) 20 (2,3) 354 (90,5) 22 (5,6) 2 (0,5) 13 (3,3)

Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа больных (%); М ± БЭ или Ме [интерквартильный размах]; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; АКШ — аортокоронарное шунтирование; СД — сахарный диабет; ИМ — инфаркт миокарда; АГ — артериальная гипертония.

Специфичность Специфичность

Рис. 1. КОС-анализ в обучающей (А) и тестовой (В) выборках

Третий этап. В окончательную модель бинарной логистической регрессии вошли 6 независимых переменных. Присвоенные на втором этапе каждой категории переменных значения весомости признака представлены в табл. 2.

Четвертый этап. В результате преобразования результатов логистической регрессии каждому значению отобранных переменных присвоен ско-ринговый балл от 0 до 7 (табл. 2).

Уровень отсечения скорингового балла (порогового балла) установлен равным 35: до 35 баллов —

Табл. 2. Независимые предикторы феномена no-reflow у мента БТ и рассчитанные скоринговые баллы

низкая вероятность феномена no-reflow; 35 баллов и более — высокий риск феномена no-reflow (табл. 3). Чувствительность составила 69 %, специфичность — 81 %. Площадь под кривой составила 0,841 (р<0,001) (рис. 1).

Применение скоринговой карты на тестовой выборке продемонстрировало схожие показатели точности. Площадь под кривой составила 0,749 (р < 0,001) при чувствительности 70 и специфичности 80 %.

энтов с острым инфарктом миокарда с подъемом сег-

Показатель Категория Весомость признака Оценка регрессии Скоринговый балл

Возраст, лет < 61 -43,261 0,00822 5

> 61 45,775 0,00822

7

Время от начала болевого < 1 40,651 0,00985 7

1-3 -86,375 0,00985

синдрома до реваскуляризации, ч > 3 38,68 0,00985 7

< 6 25,562 0,01245 7

Содержание нейтрофилов, х 109/л 6,00-11,44 -28,663 0,01245

> 11,4 39,762 0,01245 7

Уровень глюкозы крови, ммоль/л < 6,96 -89,14 0,00944

> 6,96 34,968 0,00944

7

Исходный кровоток по Т1М1 0-1 42,709 0,00691 7

2-3 -283,258 0,00691 0

Прямое стентирование Нет 59,66 0,00731 7

инфаркт-связанной артерии Да -140,373 0,00731 3

Табл. 3. Чувствительность и специфичность для скорингового балла в оценке риска феномена no-reflow в обучающей выборке

говый балл Нет no-reflow Есть no-reflow Чувствительность Специфичность PPV NPV

19 20 0 0,024 1,000 1,000 0,054

20 6 0 0,031 1,000 1,000 0,055

21 19 0 0,054 1,000 1,000 0,056

22 2 0 0,056 1,000 1,000 0,056

23 47 0 0,112 1,000 1,000 0,059

24 12 0 0,126 1,000 1,000 0,060

25 61 1 0,199 0,979 0,994 0,064

26 32 0 0,237 0,979 0,995 0,067

27 35 0 0,278 0,979 0,996 0,070

28 27 0 0,310 0,979 0,996 0,073

29 38 0 0,356 0,979 0,997 0,078

30 64 0 0,432 0,979 0,997 0,088

31 35 0 0,473 0,979 0,997 0,094

32 48 0 0,530 0,979 0,998 0,104

33 18 0 0,552 0,979 0,998 0,109

34 90 5 0,659 0,872 0,989 0,125

35 25 3 0,688 0,809 0,985 0,127

36 88 7 0,793 0,660 0,977 0,151

37 17 3 0,813 0,596 0,973 0,151

38 78 3 0,906 0,532 0,972 0,240

39 9 1 0,917 0,511 0,971 0,255

40 53 13 0,980 0,234 0,958 0,393

41 9 5 0,990 0,128 0,953 0,429

42 8 6 1,000 0,000 0,947

Примечание. РРУ — положительная прогностическая значимость; ЫРУ — отрицательная прогностическая значимость.

Обсуждение

По результатам нашего исследования разработана шкала прогнозирования риска феномена no-reflow у пациентов, подвергшихся эндоваску-лярной реваскуляризации по поводу острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ. Данная шкала быстро и с значительной прогностической вероятностью позволяет определить пациентов с высоким риском феномена no-reflow и своевременно провести его профилактику. Кроме того, использование данной шкалы позволяет определить пациентов с низкой вероятностью феномена no-reflow и потенциально избежать необоснованных рисков геморрагических осложнений, связанных с применением агрессивной антитромботиче-ской терапии. Использованная методика построения шкалы преимущественно применяется для расчета банками кредитного скоринга. Впервые для построения медицинской скоринговой шка-

лы данную статистическую методику применили L.J. Krzych с соавт. [6].

Несмотря на достаточно длительную историю изучения, точные патогенетические механизмы развития феномена no-reflow ясны не до конца. Среди них выделяют эндотелиальную дисфункцию, дисталь-ную микротромбоэмболизацию, реперфузионное и ишемическое повреждение миокарда [4]. Зачастую к развитию no-reflow приводит сочетание нескольких факторов, однако ведущей причиной в большинстве случаев является дистальная обструкция микроциркуляторного русла тромботическими массами и фрагментами атеросклеротической бляшки. Вероятно, это обуславливает повышенный риск феномена no-reflow у пациентов, исходно имеющих полную тромботическую окклюзию инфаркт-связанной коронарной артерии, а также определяет преимущества использования прямого стентирова-ния [7; 8]. Так, при прямом стентировании инфаркт-

связанной артерии у пациентов с ОИМпБТ происходит мгновенная фиксация тромба с эрозированной или разорвавшейся покрышкой атеросклеротиче-ской бляшки к стенке артерии, что препятствует ми-кроэмболизации [8; 9].

Согласно полученным в нашем исследовании данным, одним из факторов, повышающих риск феномена no-reflow, является возраст. Известно, что с увеличением возраста прогрессирует масса ате-росклеротической бляшки, а также увеличивается объем ее некротического компонента. Это приводит к увеличению риска микроэмболизации и, как следствие, возникновению феномена no-reflow при реваскуляризации [10].

Риск феномена no-reflow возрастает с увеличением времени от начала болевого синдрома до реваскуляризации [11; 12], что подтвердили результаты нашего исследования. Вероятная причина таких изменений — нарастающее со временем ишемическое повреждение миокарда, развитие отека кардиомиоцитов и последующая обструкция сосудов микроциркуляторного русла [4]. Полученные в нашем исследовании данные подтвердили эту закономерность. Так, при увеличении времени до реваскуляризации более 3 ч от начала болевого синдрома у пациентов значительно увеличивался риск феномена no-reflow. Также высокий риск феномена no-reflow определялся в случаях, когда время от начала болевого синдрома до реваскуляризации составляло менее 1 ч. Несмотря на то что проведение максимально быстрой реваскуляризации инфаркт-связанной артерии является важнейшей задачей в лечении ОИМпБТ и позволяет значительно уменьшить зону инфаркта, ранняя ре-перфузия может увеличивать риск реперфузион-ного повреждения [13].

По нашим данным, содержание нейтрофилов в плазме крови является прогностическим фактором, ассоциирующимся с развитием феномена no-reflow. Известно, что увеличение количества нейтрофилов в крови связано с ишемическим повреждением [14]. Нейтрофилы являются основным источником оксидантов, образующихся в миокарде после длительной ишемии. Инфильтрация тканей нейтрофилами и провоспалительными цитокина-ми характеризуется значительным усилением ише-мического повреждения [13]. Кроме того, считает-

ся, что скопление нейтрофилов и их последующая активация в месте эндотелиального повреждения являются первым звеном в формировании тромба в коронарной артерии. Увеличенное количество нейтрофилов ассоциируется с гиперкоагуляцией, что снижает вероятность спонтанной реперфузии тромбированной коронарной артерии [15].

В ряде исследований показана прямая связь развития феномена no-reflow с уровнем глюкозы плазмы крови [16; 17]. Так, в нашем анализе частота феномена no-reflow у пациентов с гипергликемией была в 2 раза выше в сравнении с пациентами без гипергликемии [17]. Основные неблагоприятные эффекты гипергликемии связаны с увеличением тромботических осложнений, которые развиваются за счет одновременного инсулинозависимого нарушения системы фибринолиза и глюкозозави-симой активации системы коагуляции [18]. Повышение уровня гликемии является закономерной реакцией на стресс, при гипергликемии часто развивается состояние микроциркуляторной обструкции, что сопровождается увеличением частоты феномена no-reflow [16; 19].

Несмотря на потенциальную практическую значимость, необходимо отметить, что наше исследование имело ряд ограничений. Так, контрольная выборка включала схожую популяцию больных. Принятые локальные стандарты и подходы к эндоваскулярной реваскуляризации при ОИМпБТ были одинаковы в обучающей и контрольной выборках больных и могли оказать влияние на полученные результаты. Разработанная шкала требует изучения в спланированном масштабном проспективном исследовании.

Заключение

Разработанная нами шкала оценки риска феномена no-reflow у пациентов с ОИМпБТ базируется на 6 показателях: возраст, время от начала болевого синдрома до реваскуляризации, содержание нейтрофилов в крови, уровень гликемии, исходного кровотока по Т1М1, технической возможности проведения прямого стентирования инфаркт-связанной артерии. Использование разработанной шкалы позволяет точно определять пациентов с высоким риском феномена no-reflow в рутинной клинической практике и своевременно принимать меры для его профилактики.

Список литературы / References

1. Neumann F.-J., Sousa-Uva M., Ahlsson A., Alfonso F., Banning A.P., Benedetto U., Byrne R.A., Collet J.-P., Falk V., Head S.J., Jüni P., . Kastrati A., Koller A., Kristensen S.D., Niebauer J., Richter DJ., Seferovic P.M., Sibbing D., Stefanini G.G., Windecker S., Yadav R., Zembala M.O., ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/

EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40(2):87-165. PMID: 30165437. https://doi.org/10.1093/ 11 eurheartj/ehy394

2. Bouleti C., Mewton N., Germain S. The no-reflow phenomenon: state of the art. Arch CardiovascDis. 2015;108(12):661-674. PMID: 26616729. https://doi.org/10.10167i.acvd.2015.09.006

12

3. Kloner R.A., King K.S., Harrington M. No-reflow phenomenon in heart and brain. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2018;315(3):550-562. PMID: 29882685. https://doi.org/10.1152/ aipheart.00183.2018

4. Faiar J.K., Heriansyah T., Rohman M.S. The predictors of no

reflow phenomenon after percutaneous coronary intervention 13 in patients with ST elevation myocardial infarction: а metaanalysis. Indian Heart J. 2018; Suppl 3(Suppl 3):S406-S418. PMID: 30595300, PMCID: PMC6309153. https://doi.org/10.1016/i. ihji.2018.01.032

5. Криночкин Д.В., Бессонов И.С., Кузнецов В.А., Ярославская Е.И., 14 Такканд А.Г. Контрастная эхокардиография с оценкой мио-кардиальной перфузии в диагностике феномена «no-reflow»

у пациента с острым инфарктом миокарда. Атеросклероз. 2019;15(2):52-58. [Krinochkin D.V., Bessonov I.S., Kuznetsov V.A., Yaroslavskaya E.I., Takkand A.G. Contrast echocardiography with evaluation of myocardial perfusion in diagnostics of the no-reflow phenomenon in a patient with acute myocardial infarction. Atheroskleroz. 2019;15(2):52-58. (In Russ.)] https://doi. 15 org/10.15372/ATER20190208

6. Krzych LJ., Wybraniec M.T., Krupka-Matuszczyk I., Skrzypek M., Bochenek A.A. Delirium Screening in Cardiac surgery (DESCARD): a useful tool for non-psychiatrists. Can J Cardiol. 2014;30(8):932-

939. PMID: 24996371. https://doi.org/10.1016/i.cica.2014.04.020 16

7. Valgimigli M., Campo G., Malagutti P., Anselmi M., Bolognese L., Ribichini F., Boccuzzi G., de Cesare N., Rodriguez A.E., Russo F., Moreno R., Biondi-Zoccai G., Penzo C., Fernández J.F.D., Parrinello G., Ferrari R. Persistent coronary no flow after wire insertion is an

early and readily available mortality risk factor despite successful 17 mechanical intervention in acute myocardial infarction: A pooled analysis from the STRATEGY (Single High-Dose Bolus Tirofiban and Sirolimus-Eluting Stent Versus Abciximab and Bare-Metal Stent in Acute Myocardial Infarction) and MULTISTRATEGY (Multicenter Evaluation of Single High-Dose Bolus Tirofiban Versus Abciximab With Sirolimus-Eluting Stent or Bare-Metal Stent in Acute Myocardial Infarction Study) trials. JACC Cardiovasc Interv. 2011;4(1):51-62. PMID: 21251629. https://doi. org/10.1016/i.icin.2010.09.016

8. Бессонов И.С., Кузнецов В.А., Зырянов И.П., Сапожников С.С., Потолинская Ю.В., Зырянова Т.И. Сравнение прямого стен- 18 тирования и стентирования с предилатацией у пациентов

с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Кардиология. 2017;57(11 ):5-11. [Bessonov I.S., Kuznetsov V.A., Zyryanov I.P., Sapozhnikov S.S., Potolinskaya J.V., Zyrianova T.I. Comparison of direct stenting versus stending after pre-dilation 19. in ST-elevation myocardial infarction. Kardiologia. 2017;57(11):5-11. (In Russ.)] https://doi.org/10087/cardio.2017.11.10048

9. Рентгенэндоваскулярная хирургия: национальное руководство: в 4 т. Т. 2. Ишемическая болезнь сердца. Под ред. Б.Г. Алекяна. М.: Литтерра, 2017. 792 с. [Alekyan B.G., editor. X-ray

endovascular surgery; National leadership: in 4 vol. Vol. 2. Coronary heart disease. Moscow: Litterra Publ., 2017. 792 p. (In Russ.)] Mazhar J., Mashicharan M., Farshid A. Predictors and outcome of no-reflow post primary percutaneous coronary intervention for ST elevation myocardial infarction. Int J Cardiol Heart Vasc. 2015;10:8-12. PMID: 28616509, PMCID: PMC5441318. https://doi. org/10.1016/j.ijcha.2015.11.002

Liang T., Liu M., Wu C., Zhang Q., Lu L., Wang Z. Risk factors for no-reflow phenomenon after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome. Rev Invest Clin. 2017;69(3):139-145. PMID: 28613283. https://doi.org/10.24875/ ric.17002190

Celik T., Kaya M.G., Akpek M., Gunebakmaz O., Balta S., Sarli B., Duran M., Demirkol S., Uysal O.K., Oguzhan A., Gibson C.M. Predictive value of admission platelet volume indices for inhospital major adverse cardiovascular events in acute ST-segment elevation myocardial infarction. Angiology. 2015;66(2):155-162. PMID: 24301422. https://doi.org/10.1177/0003319713513493 Tonet E., Bernucci D., Morciano G., Campo G. Pharmacological protection of reperfusion injury in ST-segment elevation myocardial infarction. Gone with the wind? Postepy Kardiol Interwencyjnej. 2018;14(1 ):5-8. PMID: 29743898, PMCID: PMC5939539. https://doi.org/10.5114/aic.2018.74349 Takahashi T., Hiasa Y., Ohara Y., Miyazaki S.-I., Ogura R., Miyajima H., Yuba K.-i., Suzuki N., Hosokawa S., Kishi K., Ohtani R. Relation between neutrophil counts on admission, microvascular injury, and left ventricular functional recovery in patients with an anterior wall first acute myocardial infarction treated with primary coronary angioplasty. Am J Cardiol. 2007;100(1):35-40. PMID: 17599437. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2007.02.049 Duilio C., Ambrosio G., Kuppusamy P., DiPaula A., Becker L.C., Zweier J.L. Neutrophils are primary source of O2 radicals during reperfusion after prolonged myocardial ischemia. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2001;280(6):2649-2657. PMID: 11356621. https://doi.org/10.1152/ajpheart.2001.280.6.H2649 Iwakura K., Ito H., Ikushima M., Kawano S., Okamura A., Asano K., Kuroda T., Tanaka K., Masuyama T., Hori M., Fujii K. Association between hyperglycemia and the no-reflow phenomenon in patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2003;41(1):1-7. https://doi.org/10.1016/s0735-1097(02)02626-8 Бессонов И.С., Кузнецов В.А., Зырянов И.П., Сапожников С.С., Потолинская Ю.В. Влияние сахарного диабета и уровня гликемии на результаты лечения пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, подвергшихся чрескожным коронарным вмешательствам. Кардиология. 2019;59(3S):16-22. [Bessonov I.S., Kuznetsov V.A., Zyryanov I.P., Sapozhnikov S.S., Potolinskaya Yu.V. Impact of diabetes mellitus and blood glucose levels on the results of treatment of patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing percutaneous coronary interventions. Kardiologiia. 2019;59(3S):16-22. (In Russ.)] https:// doi.org/10.18087/cardio.2520

Stegenga M.E.,vanderCrabben S.N.,Levi M.,deVosA.F.,Tanck M.W., Sauerwein H.P., van der Poll T. Hyperglycemia stimulates coagulation, whereas hyperinsulinemia impairs fibrinolysis in healthy humans. Diabetes. 2006;55(6):1807-1812. PMID: 16731846. https://doi.org/10.2337/db05-1543 Kirma C., Izgi A., Dundar C., Tanalp A.C., Oduncu V., Aung S.M., Sonmez K., Mutlu B., Ozdemir N., Erentug V. Clinical and procedural predictors of no-reflow phenomenon after primary percutaneous coronary interventions: experience at a single center. Circ J. 2008;72(5):716-721. https://doi.org/10.1253/ circj.72.716

76

ORIGINAL ARTICLES

Development of a risk score for no-reflow phenomenon after percutaneous coronary interventions in patients with ST-segment elevation myocardial infarction

Ivan S. Bessonov, Vadim A. Kuznetsov, Elena A. Gorbatenko, Stanislav S. Sapozhnikov, Anastasia O. Dyakova, Igor P. Zyrianov, Tatiana I. Petelina

Tyumen Cardiology Research Center, Tomsk National Research Medical Center, Russian Academy of Sciences, Tyumen, Russian Federation

Corresponding author. Ivan S. Bessonov, ivanbessnv@gmail.com

Background. No-reflow phenomenon during primary percutaneous coronary intervention (PCI) is a significant clinical problem in

patients with ST-elevation myocardial infarction (STEMI), and its predictors remain unclear.

Aim. To develop a scoring system to predict the risk of no-reflow in patients undergoing PCI for STEMI.

Methods. Data were collected from 1280 consecutive patients with STEMI (59.2±11.4 years, 74.2% men, 5.2% no-reflow) who were admitted to the coronary care unit and underwent PCI. Baseline clinical, angiographic and procedural variables were used to develop the risk score in a training dataset (n=888, 70%) which was then validated in a test dataset (n=392, 30%). A credit risk assessment tool was used to construct a precise screening tool for no-reflow.

Results. The model comprised age, time from pain to revascularisation, neutrophil count, admission plasma glucose level, initial TIMI flow and direct stenting as the only independent predictors of no-reflow. Each of these factors were weighted and used to develop a risk score ranging from 0 to 7. In the training dataset, the optimal threshold score for predicting no-reflow was >35, with 69% sensitivity and 81% specificity (area under the curve (AUC) = 0.84, p < 0.001). When these findings were applied to the test dataset, the AUC was 0.75 (p < 0.001), with 70% sensitivity and 80% specificity.

Conclusion. The score developed in this study, based on clinical, angiographic and procedural features, can be used with acceptable accuracy to predict no-reflow in STEMI patients treated by PCI.

Keywords: no-reflow; risk score; ST-elevation myocardial infarction

Received 29 August 2019. Revised 25 March 2020. Accepted 16 April 2020.

Funding: The study did not have sponsorship.

Conflict of interest: Authors declare no conflict of interest.

Author contributions

Conception and design: I.S. Bessonov, V.A. Kuznetsov, I.P. Zyrianov, T.I. Petelina Data collection and analysis: I.S. Bessonov, S.S. Sapozhnikov, A.O. Dyakova Statistical analysis: E.A. Gorbatenko

Drafting the article: I.S. Bessonov, S.S. Sapozhnikov, A.O. Dyakova Critical revision of the article: I.S. Bessonov, E.A. Gorbatenko

Final approval of the version to be published: I.S. Bessonov, V.A. Kuznetsov, E.A. Gorbatenko, S.S. Sapozhnikov, A.O. Dyakova, I.P. Zyrianov, T.I. Petelina ORCID ID

I.S. Bessonov, https://orcid.org/0000-0003-0578-5962 V.A. Kuznetsov, https://orcid.org/0000-0002-0246-9131 E.A. Gorbatenko, https://orcid.org/0000-0003-3675-1503 S.S. Sapozhnikov, https://orcid.org/0000-0001-8265-7425 A.O. Dyakova, https://orcid.org/0000-0003-2226-6785

Copyright: © 2020 Bessonov et al. This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 License.

How to cite: Bessonov I.S., Kuznetsov V.A., Gorbatenko E.A., Sapozhnikov S.S., Dyakova A.O., Zyrianov I.P., Petelina T.I. Development of a risk score for no-reflow phenomenon after percutaneous coronary interventions in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Patologiya krovoobrashcheniya i kardiokhirurgiya = Circulation Pathology and Cardiac Surgery. 2020;24(3S):68-76. (In Russ.) http://dx.doi.org/10.21688/1681-3472-2020-3S-68-76