CC BY
152
ОБЗОРЫ
УДК 616.89
ШИЗОАФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА
Н.Г. Шашкова, Л.И. Сальникова, Е.М. Кирьянова
Московский научно-исследовательский институт психиатрии -филиал ФГБУ «НМИЦ ПН им В.П. Сербского» Минздрава России
Шизоаффективное расстройство (ШАР), по определению МКБ-10, является эпизодическим психическим расстройством, при котором в течение нескольких дней во время одного и того же приступа одновременно одинаково ярко и последовательно проявляются шизофреническая и аффективная симптоматика, но приступ не отвечает критериям ни шизофрении ^20), ни типичного расстройства настроения (маниакального или депрессивного -F30-39), в связи с чем невозможно поставить диагноз только шизофрении либо только депрессивного или маниакального эпизода.
Еще в 1913 году G.H.Kirbi и в 1921 году А.НоЛ [цит. по 10] наблюдали пациентов, у которых имели место смешанные проявления, свойственные и шизофрении, и аффективным расстройствам. Поскольку у этих больных отсутствовали симптомы раннего слабоумия, авторы классифицировали их как группу психотических маниакально-депрессивных больных, выделенную Э.Крепелиным.
В 1933 году американский психиатр и психоаналитик Якоб Казанин (1897-1946) описал состояния, при которых в одно и то же время выявлялись симптомы как шизофрении (т.е. психотические проявления, которые нельзя вывести из изменений настроения), так и аффективных расстройств (протекающая фазами аффективная симптоматика) и ввел термин «шизоаффективный психоз» или «шизоаффективное состояние» [48]. Как считал Я.Казанин, при этом заболевании наблюдалось острое начало, симптомы появлялись на фоне стресса, способствующего развитию психоза, и в некоторых случаях расстройства настроения присутствовали в семейном анамнезе. Хотя эти больные и выздоравливали, Я.Казанин предложил в соответствие с критериями Е.Блейлера считать данное заболевание подтипом шизофрении [48].
Поскольку данные состояния встречаются достаточно часто и представляют собой комбинацию спектра шизофренических расстройств и расстройств аффективной сферы, которая может проявлять себя разнообразным образом, создавая неузнаваемый,
уникальный для каждого пациента паттерн заболевания в ряду «шизофрения и расстройства шизофренического спектра», что нельзя игнорировать, была введена отдельная категория - F25.
ШАР представляет собой группу психотических расстройств, занимающую в ряду «шизофрения и расстройства шизофренического спектра» особое место и часто используется в качестве диагноза для пациентов, имеющих расстройства настроения и психотические симптомы, диагноз которых неясен. Кроме того, клиницисты в повседневной практике при поставке диагноза ШАР зачастую игнорируют предложенные диагностические критерии. При этом данный диагноз является весьма востребованным (выставляется почти в 1/3 случаев неаффективных психозов) и рассматривается как более «щадящий» по сравнению с шизофренией [63, 72].
Следует признать, что на сегодняшний день исследований в отношении эпидемиологии, течения, этиологических факторов и лечения этого расстройства явно недостаточно и они противоречивы.
Споры вокруг классификации и вопроса о том, является ли ШАР независимой самостоятельной диагностической единицей, стоящей отдельно от шизофрении и биполярного расстройства, или это форма одного из них, продолжаются и не утихают до сих пор [12, 20, 71, 92], и у каждого из вариантов есть свои сторонники. Поэтому многие исследователи утверждают, что сама концепция не имеет «юридической» силы и демонстрирует подводные камни существующей системы классификации.
Диагностически ШАР определяется одновременным присутствием комбинации психотических симптомов, таких как галлюцинации, бред или расстройство мышления, и аффективных симптомов (депрессивный или маниакальный компонент).
Критерии ШАР по DSM-IV-TR и МКБ-10 включают непрерывный период болезни, в течение которого наблюдается психотический депрессивный эпизод (ПДЭ) или маниакальный эпизод, или смешанный эпизод, сопровождающийся симптомами, соответствующими критерию «А» для шизоф-
рении. Однако становится все более очевидным, что однозначного определения ШАР по стандартным международным диагностическим подходам не существует. DSM-IV и МКБ-10 выдвигают разные критерии в отношении одновременности и временной последовательности симптомов [61], что становится еще более очевидным после перевода на другие языки [90]. Например, МКБ-10 концептуализирует ШАР как эпизодическое расстройство, тогда как DSM-IV определяет его как непрерывное, при котором характерные симптомы шизофрении (ШЗ) присутствуют одновременно с депрессивным, маниакальным или смешанным аффективными эпизодами. Чтобы отличить ШАР от психотической депрессии или мании, требуется более двух недель наличия бреда или галлюцинаций при отсутствии выраженных аффективных симптомов. Кроме того, чтобы дифференцировать ШАР и ШЗ (при которой аффективные симптомы обычно наблюдаются лишь короткое время), расстройства настроения должны присутствовать в течение значительной части общего периода болезни. Такие критерии продолжительности аффективных нарушений в клинической практике трудно поддаются количественной оценке и диагностически сложны, что проявляется в низких показателях надежности диагноза как для отдельных элементов, так и для всей диагностической категории при использовании определения ШАР по DSM-IV [61]. Поэтому обоснованность конструкции ШАР, а также ее разделение на депрессивный и биполярный подтипы остаются спорными [46, 63].
Этиология и патогенез заболевания
Стресс-диатезная модель происхождения, отражающая представления о значении в развитии патологического процесса не только наследственных, но и средовых факторов, в настоящее время является доминирующей для всей группы психических эндогенных заболеваний - шизофрении (ШЗ), шизо-аффективного расстройства (ШАР) и биполярного аффективного расстройства (БАР).
ШАР, как и ШЗ, представляет собой группу достаточно разнородных, полигенно-мультифакторных заболеваний с множественными распространенными генетическими полиморфизмами, каждый из которых вносит определенный вклад в возможность возникновения заболевания. Отечественными исследователями на основании изучения клинических и биологических (патопсихологических, нейрофизиологических, биохимических, иммунологических, молекулярно-генетических) особенностей шизоаф-фективного психоза (ШАП) выявлены и обоснованы клинико-патогенетическая и нозологическая неоднородность относимых к нему заболеваний и высказано предположение о возможном выделении части этих случаев в нозологически самостоятельный шизоаффективный психоз (ШАП), сформулированы критерии его разграничения с аффектив-
ными психозами, с одной стороны, и шубообразной и рекуррентной формами шизофрении - с другой [8].
Генетические исследования. Установлено, что ШАР имеет генетическое сходство как с шизофренией, так и с аффективным психозом (биполярное аффективное расстройство - БАР) [73], структура показателей наследуемости которых может быть важной для определения характера клинического совпадения. Действительно, общая генетическая ответственность за психотические и аффективные расстройства подтверждается крупными семейными исследованиями [34, 51-54] и исследованиями близнецов [18]. Например, значительное количество случаев БАР и ШАР были отмечены у родственников как БАР, так и ШЗ пробандов [33, 34, 60], а полученные в двух крупных семейных исследованиях данные выявили более высокие показатели психотического расстройства настроения у родственников первой степени шизофренических пробандов и наоборот [51, 53, 54].
Однако всесторонние обзоры исследований наследуемости, проведенных до середины 1990-х годов, свидетельствуют о более высоком уровне случаев аффективных расстройств среди родственников первой степени пробандов ШЗ, чем ШЗ у родственников первой степени пробандов с аффективными расстройствами (со смесью того и другого, наблюдаемой у родственников пробандов ШАР) [55, 87]. Эти наблюдения важны для нозологии, поскольку они демонстрируют совпадение биологических основ расстройств, которые более 100 лет классифицировались как отдельные образования [25]. Данные исследований сцепления при ШЗ и БАР свидетельствуют о наличии, по меньшей мере, четырех перекрывающихся хромосомных областей, которые могут содержать гены восприимчивости, общие для этих двух расстройств [15, 79, 80]. Примером является ген, контролирующий белок, получивший название «нарушенный при шизофрении-1» (DISC1): недавние исследования дают основания предполагать, что ШЗ, ШАР и БАР могут быть связаны с полиморфизмами в этом гене [24]. Существуют также недавние доказательства общей для ШЗ, ШАР и БАР генетической предрасположенности, связанной с генетическим контролем развития глутамат-сигнальных путей [31].
Этот многомерный взгляд не согласуется с полигенетическими моделями, которые предполагают взаимодействие между несколькими генами и факторами окружающей среды, приводящее к возникновению таких расстройств, как ШЗ или ШАР. Учитывая, что «задействовано» множество генов и множество факторов риска окружающей среды, люди могут наследовать модели низких, умеренных или высоких «доз» факторов риска, которые предрасполагают к возникновению психотического расстройства [32]. Например, люди с очень высокими «дозами» будут подвержены высокому риску ШЗ, в то время как у людей с умеренными «дозами» могут развиться
состояния, которые в настоящее время обозначаются как шизотипическое расстройство личности или ШАР [88].
Нейроморфологические и инструментальные исследования. Многочисленные работы последних лет показывают, что наряду с генетическими и эпигенетическими аспектами существенное значение в возникновении болезни имеют внешние условия [73]. К факторам риска относят акушерско-гинекологиче-ские осложнения (преждевременные роды, гипоксия плода), инфекционные заболевания матери в первый и в начале второго триместра беременности, раннюю детскую психологическую травму [28, 78]. Обращают также внимание на наличие неврологической патологии, отклонения в психомоторном развитии и трудности адаптации до манифестации психоза [75].
Влияние неблагоприятных средовых факторов приводит к отклонениям в развитии головного мозга и формированию диатеза с личностной уязвимостью, которые при наличии сверхпороговых внешних раздражителей способствуют прогрессированию церебрального процесса с появлением на определенном этапе продуктивной и негативной психопатологической симптоматики.
Манифестному психозу при шизофрении предшествует многолетний патологический процесс в центральной нервной системе [81], проявляющийся нерезко выраженным, но статистически значимым, уменьшением интракраниального объема у недавно заболевших пациентов с шизофренией [40], что указывает на нарушение развития мозга еще до дебюта заболевания. В постпубертатном периоде происходит дальнейшее уменьшение серого и белого вещества мозговой ткани. Сокращение объема мозга (в большей степени в лобных и височных областях) продолжается и после манифеста шизофрении, особенно в первые годы заболевания.
С расширением использования технологий нейро-визуализации был достигнут прогресс в выявлении специфичных для заболевания изменений в структуре и функциях мозга, связанных с ШЗ и БАР, но на сегодняшний день имеется относительно мало данных для ШАР как отдельной категории. Структурные аномалии мозга, общие для ШЗ и БАР I, включают увеличенные желудочки [83], уменьшение объема белого вещества [69, 70], значительную асимметрию заднего миндалевидно-гиппокампального комплекса [41] и высокую плотность допаминовых рецепторов D2 [50].
При сравнении нейроанатомических структур у больных с ШАР, БАР и здоровыми добровольцами выявлено, что у пациентов с ШАР наблюдаются аномалии областей полосатого тела, которые напоминают имеющие место при психотических аффективных расстройствах [36]. На функциональном уровне ШЗ чаще всего ассоциировалась с гипоф-ронтальностью (сниженной нейронной реакцией) во время выполнения когнитивных задач в заднебо-
ковой префронтальной коре (Dorsolateral Prefrontal Cortex - DLPFC) [16, 56].
В некоторых исследованиях также сообщалось об усилении активации латеральной префронтальной коры (Lateral Prefrontal Cortex - LPFC) при низких когнитивных нагрузках, что может указывать на неэффективное использование и ограниченную доступность префронтальных нейронных ресурсов при ШЗ [38, 68].
Исследования с использованием нейровизуали-зации, количество которых постоянно увеличивается, выявили значительные изменения в структуре и функции мозга у больных с ШАР. Так, было показано значительное уменьшение объема серого вещества в нескольких областях мозга, включая медиальную префронтальную кору, распространенные и перекрывающиеся области значительного уменьшения его объема у больных шизофренией и шизоаффективным расстройством, чего не отмечалось у больных с биполярным расстройством. Это подтверждает точку зрения, что, по крайней мере, по особенностям нейровизуализации ШАР более тесно связан с шизофренией, чем с биполярным расстройством и может представлять собой вариант шизофрении [13, 44, 45].
При сравнении стационарных слуховых вызванных потенциалов (ASSR) в гамма-диапазоне 30-90 Гц у больных с шизофренией, шизоаффективным расстройством и психозами шизоаффективной структуры показал наличие отклоняющихся ASSR во всем шизо-биполярном спектре, коррелирующих с тяжестью психоза [76].
В одном из систематических обзоров, посвященных нейропсихологическим и нейровизуализаци-онным нарушениям при шизоаффективном расстройстве, авторы провели анализ научной литературы за последние 66 лет. Была выявлена общая тенденцию к тому, что ШЗ и ШАР связаны с худшими когнитивными показателями, чем БАР. Потеря объема серого вещества при шизоаффективном расстройстве оказалась по данным нейровизуализации также более сопоставима с шизофренией, чем с биполярным расстройством.
Таким образом, нейрокогнитивные и нейровизу-ализационные нарушения при шизоаффективном расстройстве больше напоминают шизофрению, чем биполярное расстройство. Это наводит на мысль о том, что шизоаффективное расстройство является подтипом шизофрении или частью модели спектра континуума психоза, причем шизоаффективное расстройство более тяготеет к шизофрении, чем к биполярному расстройству [59].
Патофизиологические механизмы развития шизофрении обусловлены, как минимум, тремя взаимосвязанными процессами: дофаминергиче-ской дизрегуляцией, нарушением глутаматерги-ческой нейротрансмиссии и провоспалительным статусом мозга. Согласно дофаминовой гипотезе
развития шизофрении [3], возникновение психотической симптоматики тесно связано с усилением дофаминовой нейротрансмиссии и гиперчувствительностью дофаминовых рецепторов в мезолим-бической системе головного мозга, а негативная симптоматика обусловлена снижением дофаминовой активности в мезокортикальной системе. При этом дофаминовая теория в настоящее время не рассматривается изолировано, а является существенным компонентом более широкой нейротрансмиттерной теории, учитывающей сопряженные нарушения в различных системах, в частности, серотонинерги-ческой и ГАМК-ергической. Значительную роль в развитии психоза играет глутаматергическая система мозга, модулирующая повышенную активность дофаминовых нейронов мезолимбического пути [81]. Кроме того, дизрегуляция глутаматергической нейротрансмиссии лежит в основе когнитивных нарушений.
Потенциальный механизм развития ШАР, как и шизофрении, связан с воспалением, на что указывает повышение концентрации в плазме крови некоторых провоспалительных цитокинов, отражающих реакцию микроглии на различные патологические (в частности, аутоиммунные) процессы в мозге [4, 47]. Избыток свободных радикалов вследствие активации микроглии оказывает повреждающее действие и приводит к нарушению нейрогенеза и патологии белого вещества.
Иммунологические исследования являются перспективным направлением в изучении биомаркеров психозов, в том числе и ШАР, но их результаты неоднозначны. Психотические и аффективные расстройства, такие как тяжелое депрессивное расстройство, шизофрения и биполярное расстройство, имеют высокие показатели сопутствующей патологии с воспалительными и метаболическими нарушениями. У пациентов обнаружены свидетельства повышенного уровня циркулирующих воспалительных цитокинов, измененного количества и функции иммунных клеток, а также свидетельства нейровоспаления, включая активацию микроглии в головном мозге. Часто эти результаты на момент оценки коррелируют с психическим состоянием. Однако в этих исследованиях существуют значительные расхождения по многим показателям, что создает проблемы при выявлении специфических признаков иммунной дисфункции. Новые данные показывают значение аномалии таламуса в патофизиологии шизофрении [26, 42, 58, 86].
Таким образом, результаты нейропсихологических, нейровизуализационных, молекулярных, нейробио-логических или генетических эпидемиологических исследований не выявляют четких границ между диагностическими категориями ШЗ, ШАР и БАР. Напротив, обобщенные данные предполагают «перекрытие» существующих диагностических границ в области наследуемости и патофизиологии психоти-
ческих и аффективных расстройств [64]. Попытки определить продромальные особенности людей, у которых в дальнейшем разовьется психотическое заболевание, включали оценку состояний «сверхвысокого риска» (Ultrahight Risk - UHR), которые определялись преимущественно наличием «мягких» психотических симптомов [93]. Высказано предположение, что лица, имеющие подобную симптоматику, могут представлять подгруппу с наиболее вероятным риском развития психоза [85].
Современные описания продромальных проявлений психоза включают когнитивные нарушения, аффективные симптомы, социальную изоляцию и снижение социального функционирования [22]. Большинство последующих исследований касались преимущественно тех случаев, при которых развился психоз, однако оказалось мало данных об отдаленном катамнезе лиц с ультравысоким риском развития психоза, у которых симптоматика на протяжении относительно длительного времени не выходила за рамки аффективных нарушений и «мягких» субпсихотических расстройств. В одном из исследований есть данные о том, что уменьшение объема серого вещества задней верхней височной извилины, наблюдаемое при первом эпизоде психоза, характерно для пациентов, у которых развивается ШЗ, и отсутствует у лиц, у которых в последующем диагностирован аффективный психоз [41].
Распространенность ШАР
Считается, что распространенность ШЗ составляет в среднем 0,7%, БАР - 0,5-2% (в среднем 1%); при этом оценки наследуемости для этих состояний варьируют от 60-85% для ШЗ [17, 33, 53] и 40-70% для БАР [23, 28].
Средняя оценка распространенности ШАР составляет 0,5%, при этом многие авторы считают, что неопределенность данного диагноза затрудняет возможность установить его истинные цифры [30, 51, 53].
Согласно DSM-IV, ШАР встречается примерно на треть чаще, чем шизофрения, распространенность которой составляет от 0,5% до 0,8% в популяции. Это близко к данным, полученным на основе национальной репрезентативной выборки в Финляндии -0,32% [77]. Более высокие цифры приводят исследователи, рассчитавшие предварительную оценку распространенности ШАР в 1,1% в репрезентативной выборке среди взрослых в Ирландии [84]. Другие авторы приводят еще более высокие цифры - в 16% и 19% [71]. Поскольку в клинической практике диагноз ШАР часто используется в случаях диагностической неопределенности, это может потенциально завышать оценку распространенности расстройства.
Распространенность ШАР выше у женщин, по сравнению с мужчинами, с соотношением полов 2:1, что аналогично при аффективных расстройствах настроения. Депрессивный тип чаще встречается у женщин и пожилых пациентов и развивается позже,
как и шизофрения. Биполярный подтип чаще встречается у молодых. Считается,что ШАР является редким диагнозом у детей [5, 72, 77, 82, 91].
Классификация группы шизоаффективных расстройств
Ранее в отечественной психиатрии, как и за рубежом, систематическое изучение типологии приступов шизоаффективного психоза (ШАП) разрабатывалось в рамках деления его на аффектдоми-нантную и шизодоминантную формы, различающиеся по длительности аффективных расстройств и бредовой симптоматики, свойственной шизофрении. В результате этих исследований было предложено различать шесть типов клинических приступов ШАП [1, 9]. Среди аффектдоминантного варианта были выделены острый чувственный бред (бредовое настроение, бред инсценировки, бред символического значения); наглядно-образный бред воображения (ориентированный онейроид или антагонистический бред) и интеллектуальный бред воображения (острый фантастический или острый парафренный бред). Шизодоминантный вариант включал: параноидное состояние в структуре бреда восприятия с элементами интерпретации; параноидное состояние в структуре наглядно-образного бреда воображения с элементами интерпретации; параноидное состояние в структуре интерпретативного бреда. Бред восприятия рассматривался в качестве «ядерного» варианта ШАП или в качестве нозологически самостоятельного варианта; приступы с наглядно-образным бредом воображения, также как и параноидное состояние в структуре бреда восприятия с элементами интерпретации, были отнесены к «краевым» вариантам. Однако уже в самом начале изучения шизоаффек-тивного психоза анализ аффективных расстройств в структуре выделенных клинических типов показал целесообразность поиска иного принципа разделения ШАП [2], что в дальнейшем было отражено в обеих современных классификациях психических и поведенческих расстройств МКБ-10 и DSM-IV [7, 27].
В действующей в настоящее время в России классификации МКБ-10 шизоаффективное расстройство сохраняет свое место в разделе «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» ^2), но выделено в отдельную диагностическую рубрику ^25). В зависимости от доминирующего аффекта в структуре приступа и конгруэнтной по содержанию фабуле шизофренической симптоматики из перечня «а-г» шизоаффективное расстройство (ШАР) подразделяется на маниакальный ^25.0), депрессивный ^25.1) и смешанный ^25.2) типы. Для уточнения синдромальной характеристики этих приступов используются коды F25.01, F25.11, F25.21, F25.22. Всего в рубрику «шизоаффективное расстройство» входят следующие состояния:
F25.01 Приступообразная шизофрения, шизоаф-фективный вариант, маниакальный тип.
F25.08 Другое шизоаффективное расстройство, маниакальный тип.
F25. 11 Приступообразная шизофрения, шизоаф-фективный вариант, депрессивный тип.
F25.18 Другое шизоаффективное расстройство, депрессивный тип
F25.21 Приступообразная шизофрения, шизо-аффективный вариант, смешанный (биполярный) аффективный тип
F25.22 Смешанный психоз как циркулярный вариант приступообразной шизофрении
F25.28 Другое шизоаффективное состояние со смешанными биполярными аффективными расстройствами.
F25.8 Другие шизоаффективные расстройства F25.9 Шизоаффективное расстройство неуточ-ненное.
Категория «Шизоаффективное расстройство, маниакальный тип» ^25.0), при котором выражены как шизофренические, так и маниакальные симптомы во время одного и того же приступа, используется для кодирования единичного шизоаффективного эпизода маниакального типа или для рекуррентного расстройства, где большинство эпизодов шизоаффективные маниакального типа. Эпизоды характеризуются яркой симптоматикой с острым началом, во время которых должны присутствовать, по крайней мере, один или предпочтительней два типичных шизофренических симптома. Хотя поведение резко нарушено, в течение нескольких недель возникает полное выздоровление. Включаются: приступообразная шизофрения, шизо-аффективный вариант маниакальный тип; шизоаф-фективный психоз, маниакальный тип; шизофрено-формный психоз, маниакальный тип; другое шизоаф-фективное расстройство, маниакальный тип.
Депрессивный тип шизоаффективного расстройства ^25.1) представлен депрессией с наличием хотя бы двух из трех типичных депрессивных симптомов (сниженное настроение, утрата интересов и способности получать удовольствие, выраженная утомляемость, ангедония) или сопутствующих нарушений поведения в рамках депрессивного эпизода. Наряду с выраженной депрессией должны присутствовать хотя бы один (предпочтительнее два) из типичных симптомов шизофрении из перечня «а-г» (Б20). Признается возможным наличие галлюцинаций и бреда, по меньшей мере, в течение двух недель при отсутствии выраженного депрессивного настроения с оговоркой, что в этой фазе психоза (психотические симптомы в чистом виде) некоторые проявления депрессии могут присутствовать, но они не заметны и не бросаются в глаза. Шизоаффективные эпизоды депрессивного типа обычно менее яркие, чем при маниакальном типе, имеется тенденция к более длительному течению и менее благоприятному прогнозу. Хотя большинство больных полностью выздоравливают, у некоторых в конечном счете развивается шизофренический дефект [1].
В группу ШАР смешанного типа входят расстройства, при которых шизофренические симптомы сосуществуют со смешанными биполярными аффективными расстройствами. Включаются: циркулярная шизофрения; смешанный шизофренический и аффективный психоз; приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, смешанный тип; смешанный психоз как циркулярный вариант приступообразной шизофрении; другое шизоаффективное состояние со смешанными биполярными аффективными расстройствами; смешанный шизофренический и аффективный психоз. Кроме того, выделяются другие шизоаффективные расстройства и шизоаф-фективное расстройство неуточненное. В последнем случае в клинической практике этот диагноз часто ставится как предварительный, когда врач не совсем уверен в правильности диагноза ШАР.
Классификация DSM-5 уделяет существенное внимание динамике процесса [11]. Ранее предлагалось возможность диагностировать ШАР уже на стадии первого психотического эпизода, но в настоящее время диагноз расстройства устанавливается при наличии не менее двух эпизодов, как минимум, с одним рецидивом и наличием длительно существующих, часто многолетних аффективных расстройств. Кроме того, в рамках ШАР выделяют острый эпизод, частичную или полную ремиссию. Течение характеризуется как «непрерывное», если ясно, что симптомы присутствовали в большинстве обострений с очень короткими подпороговыми периодами.
Согласно данным диагностическим критериям, при наличии обширной депрессивной или маниакальной симптоматики диагноз шизофрении не рекомендуется ставить до тех пор, пока не будет ясно, что шизофреническая симптоматика предшествовала аффективным нарушениям. Также указывается, что диагноз ШАР не должен применяться в случаях, где шизофренические симптомы выражены в одних приступах, а аффективные - в других1 (нередко больные шизофренией обнаруживают депрессивные симптомы как следствие психотического эпизода -постшизофреническая депрессия F20.4хх).
Клиническая картина группы шизоаффективных расстройств
Шизоаффективные расстройства протекают в виде разнообразных, хорошо очерченных полиморфных приступов с определенной последовательной сменой аффективной, острой бредовой, онейроидной симптоматики, отражающей нарастание тяжести состояния.
Острому психотическому эпизоду могут в большинстве случаев предшествовать продромальные явления, существуя на протяжении недель, месяцев и даже лет. При попытках определить продромальные
1 Данный подход не является общепринятым в отечественной психиатрии, когда аффективные расстройства у лиц, у которых ранее отмечалась типичная шизофреническая симптоматика, рассматриваются как «аффективные приступы» в рамках шизофрении.
особенности людей, у которых в дальнейшем разовьется психотическое расстройство, были оценены состояния «сверхвысокого риска» (UHR), которые преимущественно определялись наличием ослабленных «позитивных» психотических симптомов [93]. Первому психотическому эпизоду в 90% случаев предшествует продолжительный период существования аутохтонных атипичных аффективных расстройств с началом в пубертате (гебо-идный оттенок гипоманий или аутистический характер депрессий с рефлексией без тоски и идей виновности) [6]. Маниакальный аффект в приступах встречается в 1,5 раза чаще депрессивного. На высоте приступа развиваются иллюзорно-фантастическая дереализация и деперсонализация. Кульминацией развития психоза может быть переход к онейроидной кататонии. Характерно, что в структуре приступа имеются как признаки фазы (аффективная насыщенность, полярность аффекта, относительная кратковременность, повторяемость, постепенное или относительно быстрое обратное развитие с установлением достаточно глубоких ремиссий), так и отличия от нее (более сложная структура со значительным участием галлюцинаторно-бредовых расстройств). Депрессии чаще носят как дисфорический, так ипохондрический характер, или ограничиваются уменьшением активности, вялостью, апатией без чувства тоски. Маниакальные (гипоманиакальные) приступы чаще протекают с моторной гиперактивностью. Критика к острому периоду восстанавливается постепенно, длительно сохраняется резидуальный бред.
По мнению некоторых авторов, к группе шизоаф-фективного расстройства близки клинические проявления «приступообразной шизофрении шизоаффектив-ного типа» (рекуррентное или периодическое течение шизофрении в отечественной классификации). Более прогредиентное течение болезни наблюдается при большом удельном весе бредовых, псевдогаллюцинаторных и кататотоно-гебефренных расстройств. Изменения личности в виде астенического сдвига отмечаются в основном после ряда повторных приступов (психическая слабость, ранимость, обидчивость, снижение психической энергии). Более выраженные изменения личности в виде истинной аутизации наблюдаются при многолетних затяжных приступах с инертной клинической картиной кататонической и кататоно-гебефренной структуры. Компенсаторными формами являются пассивная подчиняемость и формирование сверхценного отношения к своему психическому здоровью и терапии [6].
Прогноз
Если ранее основным различием между БАР и ШЗ считалось прогрессирующее ухудшение течения при последней, то недавние лонгитюдные исследования показывают, что течение БАР может быть достаточно неблагоприятиным: «течение тяжелого расстройства настроения может стать невосприимчивым к
лечению, быть хроническим, длиться от двух лет до пожизненного без ремиссий и с постепенным прогрессирующим ухудшением» [57].
Прогноз и течение ШАР достаточно неопределенны, а показатели выздоровления варьируют в широких пределах (от 29% до 83%). Примерно у 20-30% пациентов наблюдается прогрессивное утяжеление симптоматики с постоянными психотическими симптомами. В целом, прогноз у пациентов с ШАР является промежуточным между прогнозом при ШЗ и прогнозом у пациентов с аффективными расстройствами. Предикторами неблагоприятного исхода при ШАР являются плохое преморбидное функционирование, латентное начало, отсутствие провоцирующего фактора, преобладание психотических симптомов, ранний возраст начала, недостаточное восстановление между эпизодами и семейный анамнез отягощенности ШЗ. В целом прогноз для ШАР представляется более благоприятным, чем прогноз при ШЗ, но значительно хуже, чем прогноз при биполярном расстройстве. В отличии от БАР выраженная профессиональная и социальная дезадаптация при ШАР является распространенным явлением, а наличие провоцирующих событий или стрессоров связано с лучшим прогнозом [65].
Дифференциальный диагноз
Соматические заболевания и употребление психоактивных веществ могут сопровождаться сочетанием психотических и аффективных симптомов и тогда при обязательном подтверждении данными медицинского осмотра, лабораторных анализов и соответствующего анамнеза болезни они диагностируются как «Психотическое расстройство, бред или деменция, вызванные общим заболеванием». Психотическая симптоматика в этом случае, в отличие от ШАР, обусловлена экзогенным воздействием (например, наркотика, которым злоупотребляют, лекарства или воздействие токсина). Дифферен-цировка ШАР, ШЗ и расстройства настроения с психотическими чертами (БАР) часто представляет трудности. При диагностике ШАР необходимо наличие аффективного эпизода, симптомы которого совпадают по времени с симптомами активной фазы ШЗ, при этом аффективные симптомы должны присутствовать в течение значительной части общей продолжительности расстройства, а бред или галлюцинации - длиться не менее двух недель при отсутствии заметных расстройств настроения. Напротив, аффективные симптомы при ШЗ либо имеют кратковременную, по сравнению с общей, продолжительность расстройства и возникают только во время продромальной или остаточной фаз, либо не соответствуют полным критериям аффективного эпизода. Если психотические симптомы появляются исключительно в периоды аффективных нарушений, то согласно указаниям действующей классификации, ставится диагноз «Расстройство аффекта с психоти-
ческими чертами». При ШАР симптомы не следует относить к аффективному эпизоду, если они явно являются симптомами ШЗ (например, трудности со сном из-за тревожных слуховых галлюцинаций, потеря веса из-за того, что пища считается отравленной, трудности с концентрацией внимания из-за психотической дезорганизации). Потеря интересов или удовольствия часто встречается при неаффективных психотических расстройствах и поэтому для соответствия необходимым критериям ШАР большой депрессивный эпизод (БДЭ) должен включать в себя постоянно подавленное настроение. Поскольку соотношение аффективных и психотических симптомов может меняться по мере течения расстройства, соответствующий диагноз для отдельного эпизода болезни может измениться с ШАР на ШЗ. Диагноз также может меняться при различных эпизодах болезни, разделенных периодом выздоровления.
Депрессивные симптомы широко распространены на всех стадиях ШЗ, но плохо распознаются и часто «сливаются» с негативными симптомами. Аналогичным образом нарушения настроения, особенно депрессия, нередко развиваются во время бредового расстройства. Однако такие проявления не соответствуют критериям ШАР, поскольку характеристика бреда при диагнозе «Бредовое расстройство» иная. При недостаточной информации о взаимосвязи между психотическими и аффективными симптомами наиболее подходящим диагнозом может быть «Психотическое расстройство, неуточненное» [65].
Медикаментозная терапия
К сожалению, систематические исследования фармакологической терапии ШАР практически отсутствуют.
Пять открытых исследований лечения риспе-ридоном пациентов с ШАР продемонстрировали положительные результаты; при этом в четырех из пяти исследований, в которых приняли участие в общей сложности всего 183 больных, был отмечен общий терапевтический ответ 65-100% [49]. В одном двойном слепом исследовании было обнаружено, что рисперидон столь же эффективен, как и галоперидол, при лечении 13 пациентов с ШАР [35].
В другом исследовании сообщалось о превосходстве оланзапина над галоперидолом при терапии в течение шести недель 300 пациентов с ШАР [89]. Выявлено, что при сравнении клозапина с плацебо 36% пациентов с ШАР, получавших клозапин, демонстрировали умеренный/выраженный терапевтический ответ при лечении данным препаратом [66].
Обзор 39 исследований, в которых были представлены данные о лечении больных с ШАР, показал, что большинство врачей поддерживало использование лития и карбамазепина у пациентов с преобладанием аффективных нарушений и клозапина - у пациентов с ШАР и ШЗ. Авторы делают выводы о пользе такого
подхода для больных ШАР в соответствии с преобладанием аффективных или шизофренических симптомов и необходимости дальнейших проспективных контролируемых исследований, изучающих долгосрочное лечение пациентов со смешанными психотическими и аффективными симптомами, которые в настоящее время определяется как ШАР [14].
Пациенты с шизоаффективным расстройством часто придерживаются сложных фармакологических схем, что является следствием попыток клиницистов воздействовать как на психотические, так и на аффективные симптомы. Нет четких доказательств того, что какая-либо одна фармакологическая стратегия превосходит любую другую во время острого или поддерживающего лечения с использованием антип-сихотиков, нормотимиков (литий, карбамазепин, вальпроат натрия), монотерапии антидепрессантами или их комбинаций. Лечение больных в острой стадии расстройства обычно требует нейролептиков, поскольку у большинства пациентов наблюдаются выраженные психотические симптомы.
При небольшом количестве контролируемых исследований выбор стратегии поддерживающей терапии часто определяется подтипом ШАР. Например, стабилизаторы настроения могут быть использованы у пациентов с биполярным подтипом, антидепрессанты - у пациентов с депрессивным подтипом и нейролептики - у пациентов с перси-стирующим психозом. На практике для ШАР (биполярный подтип) часто назначается комбинация стабилизатора настроения и антипсихотика, тогда как для депрессивного подтипа часто используются стабилизатор настроения в сочетании с антидепрессантом. При использовании антидепрессанта при ШАР важно следить за потенциальным переходом от депрессии к мании и предотвращать переход к быстроциклическому течению [39].
Кроме того, при биполярном подтипе неполный ответ на фармакотерапию может побудить к рассмотрению вопроса об электросудорожной терапии. Имеются данные о том, что атипичные нейролептики могут обладать свойствами стабилизаторов настро-
ения [67], и в этом случае данный класс препаратов может обеспечить идеальную монотерапию для пациентов с ШАР. У пациентов, у которых эта и другие стратегии лечения не дают результатов, следует рассмотреть возможность назначения клозапина [65].
Заключение
По мнению многих исследователей, понятие шизо-аффективного расстройства в настоящее время представляется недостаточно определенным. В связи с непрекращающимися дебатами вокруг оправданности и полезности диагнозов ШАР, в будущих классификациях предлагается рассмотреть возможность выделения одной из двух альтернативных моделей для учета лиц со смешанными психотическими и аффективными симптомами: 1) ШАР существует как промежуточный вариант в континууме между ШЗ и БАР; 2) ШАР представляет собой сочетание двух отдельных расстройств - ШЗ и БАР [61]. Например, высказывается мнение, что доказательства, полученные в результате целого ряда исследований (когнитивных, генетических, нейробиологических), могут свидетельствовать в пользу прежнего взгляда на ШАР как на точку в континууме аффективно-психотической психопатологии. Однако отсутствие в настоящее время обладающих высокой чувствительностью и специфичностью патофизиологических маркеров ШАР, БАР и ШЗ, свидетельствующих в пользу того, являются ли они отдельными заболеваниями или могут быть объединены в одну группу, требует продолжения использования категории ШАР, несмотря на ее недостаточную клиническую определенность.
Статья написана в рамках Государственного задания «Разработка новых технологий диагностики, психосоциальной терапии и реабилитации пациентов с расстройствами психотического спектра на основе выделения комплексных клинико-социальных, биологических и когнитивных маркеров заболеваний как мишеней целевых воздействий». Регистрационный номер 121041300178-6
ЛИТЕРАТУРА
1. Бобров А.С., Рожкова М.Ю., Рожкова Н.Ю.Депрессивное шизо-аффективное расстройство (типология манифестных приступов // Социальная и клиническая психиатрия. 2013. Т. 23. № 1. С 12-20.
2. Дикая В.И., Коренев А.Н., Бологов П.В. О клинической дифференциации шизоаффективного психоза // Мат.научн.-практ. конф. с междунар. участием «Аффективные и шизоаффективные психозы. Современное состояние проблемы». М., 1998. С. 22-33.
3. Карлссон А., Лекрубье И. Дофаминовая теория патогенеза шизофрении. Руководство для врачей / С.Н.Мосолов (Ред.). Лондон, 2004.
4. Костюкова Е.Г., Мосолов С.Н. Нейровоспалительная гипотеза шизофрении: некоторые новые терапевтические подходы // Современная терапия психических расстройств. 2013. N° 4. С. 2-8.
5. Любов Е.Б. Шизофрения и заболевания шизофренического спектра (шизотипические и бредовые расстройства) // Психиатрия. Справочник практического врача / Под ред. А.Г.Гофмана. Москва: МЕДпрессинформ, 2008. С. 137-139
6. Любов Е.Б. Шизофрения и заболевания шизофренического спектра (шизотипические и бредовые расстройства) // Психиатрия. Спра-
вочник практического врача / Под ред. А.Г.Гофмана. Москва: МЕДпрессинформ, 2006.
7. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические отнесения и указания по диагностике. СПб., 1994. 300с.
8. Пантелеева Г.П., Артюх В.В., Копейко Г.И., Бологов П.В., Никифорова И.Ю., Щекал К.Э. Клинико-генетические особенности и нозологическая оценка шизоаффективного психоза в систематике эндогенных приступообразных психозов // Журн. неврол. и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2011. Т. 111. № 4. С.12-21.
9. Пантелеева Г.П., Бологов П.В. Шизоаффективный психоз: нозологическая оценка и дифференциальный диагноз // Журн. неврол. и психиатрии. 2008. Т.108. № 9. С. 4-10.
10. Попов Ю.В., Вид. В.Д. Современная клиническая психиатрия. М.: Экспертное бюро-М, 1997. С. 124.
11. Шмуклер А.Б. Современные подходы к диагностике шизофрении и расстройств шизофренического спектра (концепция DSM-5) // Психиатрия и психофармакотерапия. 2013. Т. 15. № 5. С. 43-53.
12. Abrams D.J., Rojas D.C., Arciniegas D.B. Is schizoaffective disorder a distinct categorical diagnosis? A critical review of the literature // Neuropsychiatr. Dis. Treat. 2008. N 4. P. 1089-1109.
13. Amann B.L., Canales-Rodríguez E.J., Madre M. et al. Brain structural changes in schizoaffective disorder compared to schizophrenia and bipolar disorder// Acta Psychiatr. Scand. 2016. Vol. 133. P. 23-33.
14. Baethge C. Long-term treatment of schizoaffective disorder: review and recommendations // Pharmacopsychiatry. 2003. Vol. 36. P. 45-56.
15. Berrettini W.H. Molecular link age studies of bipolar disorders // Bipolar. Dis. 2001. N 3. P. 276-283.
16. Callicott J.H. An expanded role for functional neuroimaging in schizophrenia // Curr. Opin. Neurobiol. 2003. Vol. 13. P. 256-260.
17. Cannon T.D., Kaprio J., Lonnqvist J., Huttunen M., Koskenvuo M. The genetic epidemiology of schizophrenia in a Finnish twin cohort. A population-based modeling study // Arch. Gen. Psychiatry. 1998. Vol. 55. P. 67-74.
18. Cardno A.G., Rijsdijk F.V., Sham P.C., Murray R.M., McGuffin P. A twin study of genetic relationships between psychotic symptoms // Am. J. Psychiatry. 2002. Vol. 159. P. 539-545.
19. Casey D.E., Daniel D.G., Wassef A.A. Effect of divalproex combined with olanzapine or risperidone in patients with an acute exacerbation of schizophrenia // Neuropsychopharmacology. 2003. Vol. Vol. 28. P. 182-192.
20. Cheniaux E., Landeria-Fernandez J., Telles L.L. et al. Does schizoaf-fective disorder really exist? A systematic review of the studies that compared schizoaffective disorder with schizophrenia or mood disorders // J. Affect. Dis. 2008. Vol. 106. P. 209-217.
21. Ceskova E, Svestka J. Double-blind comparison of risperidone and haloperidol in schizophrenic and schizoaffective psychoses // Pharma-copsychiatry. 1993. Vol. 26. P. 121-124.
22. Cornblatt B.A., Lenez T., Smith C.W., Correll C.U., Auther A.M., Nakayama E. The schizophrenia prodrome revisited: a neurodevelop-mental perspective // Schizophr. Bull. 2003. Vol. 29. P. 633-651.
23. Craddock N., Jones I. Genetics of bipolar disorder // J. Med. Genet. 1999. Vol. 36. P. 585-594.
24. Craddock N., O'Donovan M.C., Owen M.J. Genetics of schizophrenia and bipolar disorder: dissecting of psychosis // J. Med. Genet. 2005. Vol. 42. P. 193-204.
25. Craddock N., Owen M.J. The beginning of the end for the Kraepelin in dichotomy // Br. J. Psychiatry. 2005. Vol. 186. P. 364-366.
26. Culmsee C., Michels S., Scheu S., Arolt V., Dannlowski U., Alferink Mitochondria, Microglia, and the Immune System-How Are They Linked in Affective Disorders?//J. Front Psychiatry. 2019. Vol. 9. P. 739.
27. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2014.
28. Dick D.M., Foroud T., Flury L. et al. Genome wide linkage analyses of bipolar disorder: a new sample of 250 pedigrees from the National Institute of Mental Health Genetics Initiative // Am. J. Hum. Genet. 2003. Vol. 73. P. 107-114.
29. Dickerson F., Severance E., Yolken R. The microbiome, immunity, and schizophrenia and bipolar disorder // Brain. Behav. Immun. 2017. Vol. 62. P. 46-52.
30. Erlenmeyer-Kimling L., Adamo U.H., Rock D. et al. The New York High-Risk Project. Prevalence and comorbidity of axis I disorders in offspring of schizophrenic parents at 25-year follow-up. Arch Gen Psychiatry. 1997. Vol. 54. P. 1096-1102.
31. Fallin M.D, Lasseter V.K., Avramopoulos D. et al. Bipolar I disorder and schizophrenia: a 440-single-nucleotide polymorphism screen of 64 candidate genes among Ashkenazi Jewish case - parent trios // Am. J. Hum. Genet. 2005. Vol. 77. P. 918-936.
32. Faraone S.V., Kremen W.S., Lyons M.J., Pepple J.R., Seidman L.J., Tsuang M.T. Diagnostic accuracy and link age analysis: how useful are schizophrenia spectrum phenotypes? // Am. J. Psychiatry. 1995. Vol. 152. P. 1286-1290.
33. Farmer A.E., McGuffin P., Gottesman R. II. Twin concordance for DSM-III schizophrenia. Scrutinizing the validity of the definition // Arch. Gen. Psychiatry. 1987. Vol. 44. P. 634-641.
34. Gershon E.S., DeLisi L.E., Hamovit J. et al. A controlled family study of chronic psychoses. Schizophrenia and schizoaffective disorder // Arch. Gen. Psychiatry. 1988. Vol. 45. P. 328-336.
35. Gershon E.S., Hamovit J., Guroff J.J. et al. A family study of schizoaffective, bipolar I, bipolar II, unipolar, and normal control probands // Arch. Gen. Psychiatry. 1982. Vol. 39. P. 1157-1167.
36. Getz G.E., Del Bello M.P., Fleck D.E., Zimmerman M.E., Schwiers M.L., Strakowski S.M. Neuroanatomic characterization of schizoaffective disorder using MRI: a pilot study // Schizophr. Res 2002. Vol. 55. P. 55-59.
37. Ghaemi S.N. Mood Disorders: A Practical Guide. Philadephia, PA: Lippincott Williams and Wilkins, 2003.
38. Glahn D.C., Ragland J.D., Abramoff A. et al. Beyond hypofrontality: a quantitative meta-analysis of functional neuroimaging studies of working memory in schizophrenia // Brain Mapp. 2005. Vol. 25. P. 60-69.
39. Goldberg J.F., Ghaemi S.N. Benefits and limitations of antidepressants and traditional mood stabilizers for treatment of bipolar depression // Bipolar. Dis. 2005. N 7, Suppl. 5. P. 3-12.
40. Haijma S.V., Van Haren N., Cahn W, Koolschijn P.C., Hulshoff Pol H.E., Kahn R.S. Brain volumes in schizophrenia: a meta-analysis in over 18 000 subjects // Schizophr. Bull. 2013. Vol. 39. P. 1129-1138.
41. Hirayasu Y., Shenton M.E., Salisbur D.F. et al. Lower left temporal lobe MRI volumes in patients with first-episode schizophrenia compared with psychotic patients with first-episode affective disorder and normal subjects // Am. J. Psychiatry. 1998. Vol. 155. P. 13841391.
42. Hughes H.K., Mills-Ko E., Yang H., Lesh T.A., Carter C.S, Ashwood P.TREM-1 and DAP12 expression in monocytes of patients with severe psychiatric disorders. EGR3, ATF3 and PU.1 as important transcription factors // Front Cell. Neurosci. 2021. Vol. 15. P. e583351.
43. Hughes H.K., Ashwood P. Overlapp in gevidence of in nateimmunedysfunction in psychotic and affective disorders // Brain Behav. Immun. Health. 2020. N 2. P.e100038.
44. Ivleva E.I., Bidesi A.S., Keshavan M.S. et al. Gray matter volume as an intermediate phenotype for psychosis: Bipolar Schizophrenia Network on Intermediate Phenotypes (B-SNIP) // Am. J. Psychiatry. 2013. Vol. 170. P. 1285-1296.
45. Ivleva E.I., Bidesi A.S., Thomas B.P. et al. Brain gray matter phenotypes across the psychosis dimension // Psychiatry Res. 2012. Vol. 204. P. 13-24.
46. Jacob N., Miller J.N., Black D.W. Schizoaffective disorder: Are view // Ann. Clin. Psychiatry. 2019. Vol. 31. N 1. P. 47-53.
47. Kahn R.S., Sommer I.E. The neurobiology and treatment off firstepisode schizophrenia // Mol. Psychiatry. 2015. Vol. 20. P. 84-97.
48. Kasanin J. The acute schizoaffective psychoses // Am. J. Psychiatry. 1933. Vol. 90. P. 97-126.
49. Keck P.E, McElroy SL, Strakowski S.M. Schizoaffective disorder: role of atypical antipsychotics // Schizophr. Res. 1999. Vol. 35. P. 5-12.
50. Kempf L., Hussain N., Potash J.B. Mood disorder with psychotic features, schizoaffective disorder, and schizophrenia with mood features: trouble at the borders // Int. Rev. Psychiatry. 2005. Vol. 17. P. 9-19.
51. Kendler K.S., Gruenberg A.M., Tsuang M.T. Psychiatric illness in first-degree relatives of schizophrenic and surgical control patients. A family study using DSM-III criteria // Arch. Gen. Psychiatry. 1985. Vol. 42. P. 770-779.
52. Kendler KS, McGuire M, Gruenberg AM, O'Hare A, Spellman M, Walsh D. The Roscommon Family Study. IV. Affective illness, anxiety disorders, and alcoholism in relatives // Arch. Gen. Psychiatry. 1993. Vol. 50. P. 952-960.
53. Kendler K.S., McGuire M., Gruenberg A.M., O'Hare A., Spellman M., Walsh D. The Roscommon Family Study. I. Methods, diagnosis of probands, and risk of schizophrenia in relatives // Arch. Gen. Psychiatry. 1993 Vol. 50. P. 527-540.
54. Kendler K.S., McGuire M., Gruenberg A.M., Spellman M., O'Hare A., Walsh D. The Roscommon Family Study. II. The risk of nonschizophrenic nonaffective psychoses in relatives // Arch. Gen. Psychiatry. 1993. Vol. 50. P. 645-652.
55. Kendler K.S., McGuire M., Gruenberg A.M., Walsh D. Examining the validity of DSM-III-R schizoaffective disorder and its putative sub types in the Roscommon Family Study // Am. J. Psychiatry. 1995. Vol. 152. P. 755-764.
56. Kumari V., Cooke M. Use of magnetic resonance imaging in tracking the course and treatment of schizophrenia // Expert. Rev Neurother. 2006. N 6. P. 1005-1016.
57. Lake C.R, Hurwitz N. Schizoaffective disorders are psychotic mood disorders; there are no schizoaffective disorders // Psychiatry Res. 2006. Vol. 143. P. 255-287.
58. Leite D.R., Freff J., Ambrée O., Beins E.C., Forstner A.J., Dannlowski U., Baune B.T., Scheu S., Alferink Dendritic Cells: Neglected Modulators of Peripheral Immune Responses and Neuroinflammation in Mood Disorders?// J. Cells. 2021. Vol. 19. P. 941.
59. Madre M., Canales-Rodríguez E.J., Ortiz-Gil J., Murru A., Torrent C., Bramon E., Orth M., Brambilla P., Vieta E., Amann B.L. Neuropsychological and neuroimaging underpinnings of schizoaffective disorder : a systematic review // Acta Psychiatr. Scand. 2016. Vol. 134. N 1. P. 16-30.
60. Maier W., Lichtermann D., Minges J. et al. Continuity and discontinuity of affective disorders and schizophrenia. Results of a controlled family study // Arch. Gen. Psychiatry 1993. Vol. 50. P. 871-883.
61. Maier W. Do schizoaffective disorders exist at all? // Acta Psychiatr. Scand. 2006. Vol. 113. P. 369-371.
62. Maj M., Pirozzi R., Formicola A.M., Bartoli L., Bucci P. Reliability and validity of the disorder: preliminary data // J. Affect. Dis. 2000. Vol. 57. P. 95-98.
63. Malaspina D., Owen M.J., Heckers S. et al. Schizoaffective disorder in the DSM-5 // Schizophr. Res. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/ j.sch. res. 2013.04.026
64. Malhi G.S., Green M., Fagiolini A., Peselow E.D., Kumari V. Schizoaffective disorder: diagnostic issues and future recommendations // Comparative Study Psychopathology. 2009. Vol. 42, N 5. P. 293-298.
65. Malhi G.S., Green M., Fagiolin A., Peselow E.D., Kumari V. Schizoaffective disorder: diagnostic issue sand future recommendations // Bipolar. Dis. 2008. Vol. 10. P. 215-230.
66. Malholtra A.K., Litman R.E., Su T.P. Clozapine response in schizoaffective disorder. Scientific Proceedings of the 146th Annual Meeting of the American Psychiatric Association. 1993 San Francisco, CA: New Research Abstracts of the 146th Annual Meeting of the American Psychiatric Association, 1993. Vol. 146. P. 80.
67. Ma G.S., Berk M., Bourin M., Ivanovski B., Dodd S., Lagopoulos J. Atypical mood stabilizers: atypical role for atypical antipsychotics // Acta. Psychiatr. Scand. 2005. Vol. 111. P. 29-38.
68. Manoach D.S. Prefrontal cortex dysfunction during working memory performance in schizophrenia: reconciling discrepant findings // Schizophr. Res. 2003. Vol. 60. P. 285-298.
69. McDonald C., Marshall N., Sham P.C. et al. Regional brain morphometry in patients with schizophrenia or bipolar disorder and their unaffected relatives // Am. J. Psychiatry. 2006. Vol. 163. P. 478-487.
70. Mcintosh A.M., Job D.E., Moorhead T.W., Harrison L.K., Lawrie S.M., Johnstone E.C. White matter density inpatients with schizophrenia, bipolar disorder and their unaffected relatives // Biol. Psychiatry. 2005. Vol. 58. P. 254-257.
71. Miller J.N, Black D.W. Schizoaffective disorder: A review 1Ann Clin Psychiatry. 2019 Feb;31(1):47-53;
72. Miller J.N., Black D.W. Schizoaffective disorder: a challenging diagnosis // Curr. Psychiatry. 2019. Vol.19. N 8. P. 131-135.
73. Murrey R. Genetic the key to understanding the overlap between schizophrenia and bipolar disorders. A satellite symposium "Was Kraepelin wrong?" challenges to the schizophrenia -bipolar dichotomy. Abstracts of 8-th World Congres of Biological Psychiatry (WCBP). 28 June-3 Jule, Viena, Aucthia, 2005. P. 6-725.
74. Osvan J., Kenis G., Rutten B.P. The environment and schizophrenia // Nature. 2010. Vol.11, N 468. P. 203-212.
75. Parellada M., Gomez-Vallejo S., Burdeus M., Celso Arango Cardno C.A, Gottesman A.G. Developmental Differences Between Schizophrenia and Bipolar Disorder // Schizophr. Res. 2019. Vol. 210. P. 21-29.
76. Parker D.A., Hamm J.P., McDowell J.E., Keedy S.K., Gershon E.S., Ivleva E., Pearlson G.D., Keshavan M.S., Tamminga C.A., Sweeney J.A., Clementz B.A. Auditory steady-state EEG response across theschizo-bipolar spectrum // Schizophr. Res. 2019. N 4. P. 14.
77. Perala J., Suvisaari J., Saarni S.I., et al. Lifetime Prevalence of psychotic and bipolar I disorders in a general population // JAMA Psychiatry. 2007. Vol. 64. P. 19-28.
78. Popovic D., Schmitt A., Kaurani L., Senner F., Papiol S., Malchow B., FischerA., Schulze T.G., Koutsouleris N., Falkai P. Childhood trauma in schizophrenia: Current finding sand research perspectives // Front.
Neurosci. 2019. Vol. 13. P. 274.
79. Potash J.B., Chiu Y.F., MacKinnon D.F. et al. Familial aggregation of psychotic symptoms in a replication set of bipolar disorder pedigrees // Am. J. Med. Genet. Neuropsychiatr. Genet. 2003. Vol. 116. P. 90-97.
80. Potash J.B., Zandi P.P., Willour V.L. et al. Suggestive link age to chromosomal regions 13q31 and 22q12 in families with psychotic bipolar disorder // Am. J. Psychiatry. 2003. Vol. 160. P. 680-686.
81. Saha S., Chant D., Welham J., McGrath J. A systematic revie woftheg prevalence of schizophrenia // PLoS Med. 2005. Vol. 2. P. 413-433.
82. Salamon S., Santelmann H., Franklin J., Baethge C. Test-retest reliability of the diagnosis of schizoaffective disorder in childhood and adolescence - A systematic review and meta-analysis // J. Affect. Dis. 2021. Vol. 295. P. 1251-1258.
83. Salokangas R.K., Cannon T. et al. Structural magnetic resonance imaging in patients with first-episode schizophrenia, psychotic and severe non-psychotic depression and healthy controls. Results of the schizophrenia and affective psychoses (SAP) project // Br. J. Psychiatry. 2002. Vol. 43. P. 58-65.
84. Scully P.J., Owens J.M., Kinsella A. et al. Schizophrenia, schizoaffective and bipolar disorder within an epidemiologically complete, homogeneous population in rural Ireland: small area variation in rate // Schizophr. Res. 2004. Vol. 67. P. 143-155.
85. Simon A.E., Dvorsky D.N., Boesch J. et al. Defining subjects at risk for psychosis: a comparison of two approaches // Schizophr. Res. 2006. Vol. 81. P. 83-90.
86. Steullet P. Thalamus-related anomalies as candidate mechanism-based biomarkers for psychosis // Schizophr. Res. 2020. Vol. 226. P. 147-157.
87. Taylor M.A. Are schizophrenia and affective disorder related? A selective literature review // Am. J. Psychiatry. 1992. Vol. 149. P. 22-32.
88. Tollefson G.D., Beasley C.M, Tamura R.N., Tran P.V., Potvin J.H. Blind, controlled, long-term study of the comparative incidence of treatment-emergent tardive dyskinesia with olanzapine or haloperidol // Am. J. Psychiatry. 1997. Vol. 154. P. 1248-1254.
89. Tsuang M.T., Stone W.S., Faraone S.V. Toward reformulating the of diagnosis schizophrenia // Am. J. Psychiatry. 2000. Vol.157. P. 1041-1050.
90. Vollmer-Larsen A., Jacobsen T.B., Hemmingsen R., Parnas J. Schizoaffective disorder - there liability of its clinical diagnostic use // Acta Psychiatr. Scand. 2006. Vol. 113. P. 402-407.
91. Werry J.S., McClellan J.M., Chard L. Childhood and adolescent schizophrenic, bipolar, and schizoaffective disorders: a clinical and outcome study // J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. 1991. Vol. 30. P. 457-465.
92. Wilson J.E., Nian H., Heckers S. The schizoaffective disorder diagnosis: a conundrum in the clinical setting // Eur. Arch. Psychiatry. Clin. Neurosci. 2014. Vol. 264. P. 29-34.
93. Yung A.R., McGorry P.D. The prodromal phase of first-episode psychosis: past and current conceptualizations // Schizophr. Bull 1996.
Vol. 22. P. 353-370.
ШИЗОАФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА
Н.Г. Шашкова, Л.И. Сальникова, Е.М. Кирьянова
В статье представлен обзор научных публикаций, посвященных шизоаффективному расстройству (ШАР). На основе данных генетических, иммунологических, нейро-морфологических и инструментальных исследований обсуждаются вопросы этиологии и патогенеза расстройства. Анализируются проблемы распространенности, диагностики, клиники, прогноза, медикаментозной терапии ШАР. Особое внимание уделено обсуждению вопроса нозологической самостоя-
тельности диагноза ШАР, перспективам его существования в будущих международных классификациях.
Ключевые слова: шизоаффективное расстройство (ШАР), генетика, иммунология, нейроморфологические и инструментальные исследования, этиология, патогенез, диагноз, клиника, прогноз, медикаментозная терапия, нозологическая самостоятельность.
SCHIZOAFFECTIVE DISORDER: THE CURRENT STATE OF THE ISSUE
N.G. Shashkova, L.I. Salnikova, E.M.Kiryanova
The article presents a review of scientific publications devoted to schizoaffective disorder (SAD). Based on the data of genetic, immunological, neuromorphological and instrumental studies, the etiology and pathogenesis of the disorder are discussed. The problems of prevalence, diagnosis, clinic, prognosis, and drug therapy of SAD are analyzed. Special attention is paid
to the discussion of the issue of nosological independence of the diagnosis of SAD, the prospects of its existence in future international classifications.
Keywords: schizoaffective disorder, genetic, immunological, neuromorphological and instrumental studies; the etiology, pathogenesis, diagnosis, clinic, prognosis, drug therapy, nosological independence.
Шашкова Нина Геннадьевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения расстройств психотического спектра Московского НИИ психиатрии - филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П.Сербского» Минздрава России; email: ngshashakova@ gmail.com
Сальникова Людмила Ивановна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения расстройств психотического спектра Московского НИИ психиатрии - филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П.Сербского» Минздрава России; email: [email protected] Кирьянова Елена Михайловна - кандидат медицинских наук, руководитель отделения расстройств психотического спектра Московского НИИ психиатрии - филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П.Сербского» Минздрава России; email: [email protected]
