CC BY
2037
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Ширина распределения эритроцитов -потенциально новый маркер острой декомпенсации сердечной недостаточности
Скородумова Е.Г., Костенко В.А., Скородумова Е.А., Рысев А.В.
ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»
Острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности сопровождается развитием ряда адаптивных и дезадаптивных изменений сердечно-сосудистой системы, доступных определению посредством клинико-анамнестического и лабораторно-инструментального обследования. В работе рассматриваются изменения, выявляемые посредством электро-, эхокардиографического и биохимического исследования у пациентов с хронической сердечной недостаточностью высоких функциональных классов, в частности особенности эксцентрического ремоделирования миокарда, нарушений ритма и проводимости, миоэндокринной функции кардиомиоцитов во взаимосвязи с шириной распределения эритроцитов. Цель данной работы - оценка роли ширины распределения эритроцитов как предиктора неблагоприятного исхода при острой декомпенсации сердечной недостаточности. Для ее достижения был поставлен ряд задач: изучение активности ряда показателей, отражающих системную воспалительную реакцию, определение уровня мозгового натрийуретического пептида в крови таких пациентов, а также взаимосвязь с фракцией выброса.
Red cell distribution width - a potential new marker of acute decompensation of chronic heart failure
Skorodumova E. G., Kostenko V.A., Skorodumova E. A., RysevA.V.
Saint Petersburg Research Institute of Emergency Medicine named after I.I. Dzhanelidze
Ключевые слова:
острая
декомпенсация сердечной недостаточности, мозговой
натрийуретический пептид,
эхокардиография, ширина распределения эритроцитов
Acute decompensation of chronic heart failure is accompanied by the development of a number of adaptive and maladaptive changes in the cardiovascular system, available through the definition of clinical and anamnestic and laboratory and instrumental examination. The paper deals with the changes detected by electro-, echocardiography and biochemical studies in patients with chronic heart failure, high functional class, in particular, especially eccentric remodeling, arrhythmias and conduction mioendokrine cardiomyocytes function in conjunction with the wide distribution of red blood cells. The aim of this study was to evaluate the role of the red cell distribution width, as a predictor of adverse outcome in AD CHF. To achieve this raised a number of problems, namely the study of the activity of a number of indicators that reflect the systemic inflammatory response, to determine the level of brain natriuretic peptide in the blood of these patients, and the relationship with the ejection fraction.
Keywords:
heart failure, brain natriuretic peptide, echocardiography, red cell
distribution width
В настоящее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) рассматривается как проявление кардиоваскуляторной патологии, в значительной мере определяющее клиническую симптоматику и прогноз пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Витальный прогноз данного заболевания неблагоприятен: 1-летняя и 5-летняя летальность, по данным отечественных и зарубежных исследований, составляют 12 и 65% соответственно, причем до половины больных погибает внезапно, вследствие острой декомпенсации сердечной недостаточности (ОДСН) или развития тяжелых желудочковых аритмий [4].
В связи с этим в настоящее время активно ведется поиск новых прогностических маркеров ХСН. К оптималь-
ному маркеру предъявляются следующие требования: простота, дешевизна, специфичность, патогенетическая обоснованность, независимость от других факторов. Все маркеры ХСН разделяют на 6 групп: гемодинамиче-ские, клинические, функциональные, метаболические, системно-воспалительные и определяющие миокарди-альный фиброз. Среди гемодинамических параметров выделяют коэффициент анизотропии эритроцитов ^Ш), который условно делят на 2 типа: стандартное отклонение анизотропии эритроцитов ^Ш^) и коэффициент вариации анизотропии эритроцитов, определяемый как стандартное отклонение, деленное на средний объем эритроцитов, выраженный в процентах ^Ш-СТ) [2, 3, 5].
Первые данные о возможности использования RDW как прогностического фактора ОДСН были получены у па-
Скородумова Е.Г., Костенко В.А., Скородумова Е.А., Рысев А.В. ШИРИНА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ - ПОТЕНЦИАЛЬНО НОВЫЙ МАРКЕР ОСТРОЙ ДЕКОМПЕНСАЦИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
циентов, принимавших участие в исследовании CHARM (Candesartan in Heart Failure: Assessment of reduction in mortality and morbidity). В этом исследовании RDW был отмечен как независимый маркер общей смертности пациентов [6].
Несмотря на кажущуюся изученность данного показателя, невыясненным остается ряд вопросов, в частности патогенез изменений RDW-CV и его связь с ОДСН. Также нужно отметить, что в исследованиях мало уделялось внимания изучению клинических исходов при повышении RDW.
В связи с изложенным выше целью работы стала оценка роли RDW как предиктора неблагоприятного исхода при ОДСН.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: изучение у пациентов с ОДСН предикторов неблагоприятного прогноза из числа рутинных методов исследования; анализ влияния RDW-CV на риск неблагоприятного витального прогноза у пациентов с ОДСН; определение значения RDW-CV в отношении комбинированной конечной точки: количества повторных госпитализаций и вероятности наступления летального исхода.
В исследование включены 112 пациентов в возрасте от 37 до 82 лет (средний возраст - 66,8+2,3 года) с хронической кардиальной патологией и обусловленной ею ХСН III-IV функциональных классов (ФК) по Нью-Йоркской классификации (NYHA), находившихся на лечении в кардиологическом стационаре с 2012 по 2014 г. по поводу ОДСН. В исследование не включались пациенты с острым коронарным синдромом (ОКС), острым или обострением хронического инфекционного заболевания, в том числе с воспалительным повреждением миокарда, декомпен-сированными пороками сердца, злокачественными новообразованиями или иными, помимо ХСН, причинами, способными значимо повышать RDW в плазме крови. Тендерное распределение исследуемых больных: 92 пациента - мужчины, 43 - женщины. Средняя продолжительность периода манифестации ХСН у исследуемых больных на момент поступления составила 5,8+2,6 года. У 31 пациента установлен сахарный диабет типа 2. У 31 больного на момент поступления в клинику диагностирована ХСН III ФК, у 48 пациентов - ХСН IV ФК. По уровню RDW-CV вся группа была поделена на 2 выборки: с уровнем >16% и <16. Группа А составила 58 человек, группа Б - 54.
Обе выборки исходно сравнимы по возрасту. Всем пациентам определялись лабораторные маркеры, в том числе RDW-CV, СРБ, СОЭ, гемоглобин, креатинин, общий билирубин, мозговой натрийуретический пептид (МНУП) при поступлении, на 4-й день и при выписке на амбулаторное лечение. Также выполнялась эхокардиография для оценки систолической функции сердца. Данные статистически обработаны с использованием пакетов Microsoft Excel 10 и SPSS Statistics 23. Достоверность оценивалась по i-критерию Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В группе А отмечалось достоверное преобладание мужского пола: 38 мужчин и 26 женщин (t-критерий Стьюдента - 3,21 при p<0,01). В выборке Б, наоборот, в гендерном распределении преобладали женщины: 20 против 27 (i-критерий - 2,03 при уровне достоверности p<0,05).
Показатели, определяющие системную воспалительную реакцию, характеризовались разнонаправленной тенденцией (табл. 1).
При поступлении уровень гемоглобина в крови у пациентов группы А составил 117,2+3,08 против 136,9+ 2,4 г/л в выборке Б (t=5,05 при p<0,001). На 4-й день и при выписке выявлена схожая динамика: 118,84+3,63 против 138,43+3,04 г/л (t=4,14 при p<0,001) и 122,02+3,97 г/л против 141,0+4,5 соответственно (t=3,48 при p<0,001). При этом определена прямая корреляционная связь средней силы этих показателей с уровнем RDW-CV, r=0,56. Повышение креатинина в выборке А доходило до 139,4+ 18,5 ммоль/л против 114,7+4,7 в группе Б (t=2,54 при p<0,05). Через 4 дня отмечалась схожая динамика: 124,68+15,7 ммоль/л против 100,36+5,1 соответственно (t=3,18 при p<0,01). К выписке уровень креатинина в группе А увеличился до 146,6+19,0 ммоль/л против снизившегося до 92,4+4,3 ммоль/л показателя в выборке Б (t=5,43 при p<0,001). Выявлена прямая корреляционная связь средней силы этих параметров с уровнем RDW-SD, r=0,52.
Отличия в уровне общего билирубина (ОБ) между группами также были статистически значимыми. При поступлении уровень ОБ в когорте А составил 26,4+2,8 Ед/л против 15,2+1,21 в выборке Б (t=3,68 при p<0,001). На 4-й день происходило уменьшение уровня билирубина у всех больных. В группе А - 17,7+1,87 Ед/л против 12,7+0,8 в выборке Б (t=2,46 при p<0,05). К выписке отмечалось дальнейшее снижение билирубина, составившее в когорте А 15,8+ 1,87 Ед/л, в группе Б - 11,6+0,8 (t=2,07 при p<0,05).
Таблица 1. Показатели, отражающие выраженность системной воспалительной реакции
Показатель СРБ, мг/л СОЭ, мм/ч
при поступлении на 4-й день при выписке при поступлении на 4-й день при выписке
Группа А 47,2±6,05 24,8±5,54 26,7±6,4 15,9±1,73 21,8±2,7 18,1±2,1
Группа Б 31,3±5,09 21,1±6,28 11,2±3,5 17,5±1,99 15,7±2,7 10,5±1,7
t; р t=2,01; p<0,05 t=1,4; р>0,05 t=2,12; p<0,05 t=0,63; p>0,05 t=2,48; p<0,05 t=2,81; p<0,05
r 0,32 0,55
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В выборке А средний уровень МНУП составил 1607,17+50,4 нг/мл против 1399,33+75,4 в когорте Б ^=2,29 при p<0,05), но корреляционной связи с уровнем RDW-CV здесь не выявлено (г=0,02).
Обращала на себя внимание отрицательная корреляционная связь с показателями фракции выброса (ФВ). Так, в группе А средняя ФВ при поступлении составила 28,39+1,6% против 30,83+3,3 в выборке Б, но статистиче-
Таблица 2. Конечные точки в группах в отдаленном периоде
ски значимых отличий не получено ^ =0,07 при p>0,05). При выписке на амбулаторное лечение данный параметр в когорте А повысился до 31,5%, а в группе Б отмечался более существенный рост этого показателя, составивший 43,1+2,8% ^ =3,27 при р<0,01).
Параметры, отражающие конечные точки прогноза ОДСН, представлены в табл. 2.
Показатель Госпитализации Летальность
годичная ОДСН ОКС другие
Группа А 49 26 26 26 32
Группа Б 38 12 13 12 18
t; р t=3,56; р<0,01 t=3,49; р<0,01 t=3,25; р<0,01 t=3,49; р<0,01 t=3,56; р<0,01
ОБСУЖДЕНИЕ
Высокие цифры уровня RDW-CV у больных ОДСН связаны с риском неблагоприятного исхода. Стоит отметить, что RDW-CV имеет большую прогностическую ценность, чем другие показатели клинического анализа крови, включая такой важный параметр, как гемоглобин, определяющий наличие и степень выраженности анемии. Ширина распределения эритроцитов также позволяет оценить вероятность наступления неблагоприятной конечной точки у пациентов с ОДСН при хронической болезни почек. Значения RDW-CV положительно коррелируют с уровнями СРБ, СОЭ, гемоглобина, общего билирубина, креа-тинина и отрицательно - с ФВ как при поступлении, так и при выписке. Следует обратить внимание, что уровень RDW-CV имеет независимое прогностическое значение в отношении наступления комбинированной конечной точки, включающей повторные госпитализации и отдаленные летальные исходы, что, в общем, согласуется с данными других авторов [3, 6, 10]. В нашей работе показаны высокие значения критерия Стьюдента, укладывающиеся в 99% доверительный интервал.
Стоит отметить, несмотря на полиэтиологичность, синдром сердечной недостаточности представляет собой типовой патологический процесс, при котором нарушение функции сердечно-сосудистой системы патофизиологи-
чески обусловлено сочетанием ряда гемодинамических и нейроэндокринных реакций. Данные литературы и результаты этого исследования свидетельствуют о том, что клинически значимая патология сердца, обусловливающая развитие ХСН высоких ФК, находит свое отражение в различных морфофункциональных феноменах, фиксируемых лабораторно и инструментально. Наряду с классическими факторами риска и уровнем МНУП можно заключить, что RDW-CV может служить маркером неблагоприятного прогноза у пациентов с ОДСН.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На основании изложенного выше сформулированы следующие выводы.
1. Значения RDW-CV положительно коррелируют с уровнями СРБ, СОЭ, гемоглобина, креатинина, общего билирубина.
2. Высокие цифры RDW-CV вне зависимости от других факторов достоверно прогнозируют увеличение летальности от всех причин.
3. У пациентов, находящихся в стационаре по поводу ОДСН, целесообразно определять RDW-CV в целях оценки ближайшего и отдаленного прогноза заболевания.
Конфликт интересов не заявлен.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»: Скородумова Елизавета Геннадьевна - врач-кардиолог отделения кардиохирургии E-mail: [email protected]
Костенко Виктор Авенирович - кандидат медицинских наук, руководитель отдела неотложной кардиологии и ревматологии
E-mail: [email protected]
Скородумова Елена Андреевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела неотложной кардиологии и ревматологии E-mail: [email protected]
Рысев Александр Васильевич - кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по терапии E-mail: [email protected]
Скородумова Е.Г., Костенко В.А., Скородумова Е.А., Рысев А.В. ШИРИНА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ - ПОТЕНЦИАЛЬНО НОВЫЙ МАРКЕР ОСТРОЙ ДЕКОМПЕНСАЦИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ЛИТЕРАТУРА
1. Беленков Ю.Н., Мареев В. Ю., Агеев Ф.Т. Современный образ пациента с хронической сердечной недостаточностью в европейской части РФ // Сердечная недостаточность. 2011. № 5. С. 255-259.
2. Костенко В.А., Арискина О.Б., Осипова И.В., Пивоварова Л.П. и др. Острая декомпенсация сердечной недостаточности у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка в свете концепции системной воспалительной реакции и напряженного иммунного ответа // Сердечная недостаточность. 2015. № 5. С. 263-269.
3. Прокопова Л.В., Ситникова М.Ю., Дорофейков В.В. Место нерутинных биомаркеров СН-нФВ в оценке одногодичной выживаемости: куда ведет дорога от «доступного прогноза» // Сердечная недостаточность. 2016. Т. 17, № 2. С. 82-90.
4. Фомин, И.В. Беленков Ю.Н. Мареев В.Ю. Распространенность хронической сердечной недостаточности в европейской части РФ — данные ЭПОХА-ХСН // Сердечная недостаточность. 2011. № 5. С. 254.
5. Anker S.D., von HaehlingS., Anker S.D. Inflammatory mediators in chronic heart failure: an overview // Heart. 2004. Vol. 90. P. 464-470.
6. Felker G.M., Allen L.A., Pocock S.J. et al. (2007) Red cell distribution width as a novel prognostic marker in heart failure: Data from the CHARM Program and the Duke Databank // J. Am. Coll. Cardiol. 2007. Vol. 50, N 1. P. 40-47.
7. Fonarow G.C. Risk Stratification for In-hospital Mortality in Acutely Decompensated Heart Failure. Classification and Regression Tree Analysis // JAMA. 2005. Vol. 293. P. 572-580.
8. Gheorghiade M., Pang P.S. Acute heart failure syndromes // J. Am. Coll. Cardiol. 2009. Vol. 53, N 7. P. 557-573.
9. McDonagh T., Gardner R.S., Clark A.L. et al. Oxford Textbook of Heart Failure. Oxford, 2012. 524 p.
10. Testa E., Melchio L., Rinaldi G. et al. Red Cells Distribution (RDW) predicts long-term prognosis in patients hospitalized with acute heart failure: the RDW in Acute Heart Failure (REAHF) study // Eur. J. Heart Fail. 2016. Vol. 18, suppl. S1. P. 10.
