CC BY
110
8. Bojcov SA, Luk'janov MM, Jakushin SS, Marcevich SJu, Vorob'ev AN, Zagrebel'nyj AV et al. The outpatient based registry RECVASA: prospective follow-up data, risk evluation and outcomes in cardiovascular patients. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2015; 14(1): 53-62. Russian (Бойцов С.А., Лукьянов М.М., Якушин С.С., Марцевич С.Ю., Воробьев А.Н., Загребельный А.В. и др. Амбулаторно-поликлинический регистр РЕКВАЗА: данные проспективного наблюдения, оценка и исходы у больных с кардиоваскулярными заболеваниями //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2015. Т. 14, № 1. С. 53-62).
9. Hyvarinen M, Qiao Q, Tuomilehto J, Soderberg S, Eliasson M, Stehouwer CD. The difference between acute coronary heart disease and ischaemic stroke risk with regard to gender and age in Finnish and Swedish populations. International Journal of Stroke. 2010; 5(3): 152-156.
10. Anand SS, Islam S, Rosengren A., Franzosi MG, Steyn K, Yusufali AH et al. Risk factors for myocardial infarction in women and man: insights from the INTERHEART study. European Heart Journal. 2008; 29: 932-940.
11. Gordon T, Kannel WB, Hjortland MC, McNamara PM. Menopause and coronary heart disease: the Framingham study. Annals of Internal Medicine. 1978; 89: 157-161.
12. Su JJ, Park SK, Hsieh TM. The effect of testosterone on cardiovascular disease. A critical review of the literature. American Journal of Mens Health. 2014; 8(6): 470-491.
13. Jousilahti P, Vartiainen E, Tuomilehto J, Puska P. Sex, age, cardiovascular risk factors, and coronary heart disease: a prospective follow-up study of 14786 middle-aged men and women in Finland. Circulation.1999; 99(9): 1165-1172.
14. Maksimov SA, Indukaeva EV, Artamonova GV. Integral assessment of coronary heart disease risk in the epidemiological studies (ESSE-RF in the Kemerovo Region). Communication 1: Age and sex determinants. Preventive medicine. 2015; (6): 34-39. Russian (Максимов С.А., Индукаева Е.В., Артамонова Г.В. Интегральная оценка риска ишемической болезни сердца в эпидемиологических исследованиях (ЭССЕ-РФ в Кемеровской области). Сообщение I: возрастно-половые детерминанты //Профилактическая медицина. 2015. № 6. С. 34-39).
0
Статья поступила в редакцию 26.09.2015 г.
Костенко В.А., Ситникова М.Ю., Скородумова Е.А., Федоров А.Н.
ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»,
ФГБУ «Северо-западный федеральный медицинский исследовательский центр
имени В.А. Алмазова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия
РЕЗУЛЬТАТЫ ДВУХЛЕТНЕГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТАМИ, ПЕРЕНЕСШИМИ ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ ПО ПОВОДУ ОСТРОЙ ДЕКОМПЕНСИРОВАННОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Цель исследования - продемонстрировать важность квалифицированного постоянного наблюдения и контроля за состоянием больных, перенесших госпитализацию в связи с острой декомпенсацией сердечной недостаточности (ОДСН).
Методы исследования. Представлены результаты обследования, лечения и последующего наблюдения в течение двух лет 450 пациентов с ОДСН и сниженной функцией левого желудочка.
Основные результаты. Показана высокая вероятность повторных неблагоприятных событий у таких пациентов, включая летальные исходы, максимально выраженная в первые месяцы после выписки.
Выводы. Наименее благоприятным периодом для пациента с ОДСН являются первые месяцы после госпитализации. Главный фактор, предопределяющий неблагоприятный прогноз - низкая комплаентность пациентов к терапии.
Ключевые слова: острая декомпенсация; сердечная недостаточность; двухлетнее наблюдение; негативный прогноз; системная воспалительная реакция.
Kostenko V.A., Sitnikova M.Y., Skorodumova E.A., Fedorov A.N.
Institute for Emergency Medical Care of I.I. Dzhanelidze,
Northwestern Federal Medical Research Center n.a. V.A. Almazov, St.Petersburg, Russia 2-YEARS FOLLOW-UP FOR PATIENTS AFTER HOSPITALIZATION CAUSED BY ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE Objective - demonstrate as well as importance of current qualified control and observation under condition of patients after hospitalization about acute decompensated heart failure
Methods. Results of examination, treatment and 2-years follow-up of 450 patients with decompensated chronic heart failure and compromised left ventricular function submitted.
Conclusions. High probability of recurrent adverse events including death maximal in the first months after hospital discharge.
Key words: acute decompensation; heart failure; 2-years follow-up; negative prognosis;
systemic inflammatory response.
Тема сердечной недостаточности остается одной из ключевых для современной кардиологии, как в теоретическом, так и в практическом аспектах. Снижение показателей смертности от инфаркта миокарда на 25 % за последнюю декаду обернулось таким же повышением частоты госпитализаций по поводу острой декомпенсации сердечной недостаточности (ОДСН). В России от 4 до 9 % жителей имеют данный диагноз [1]. Убедительно доказано, что госпитализации по поводу ОДСН сами по себе являются одним из важнейших предикторов необходимости в повторном стационарном лечении пациента и смерти в отдаленном периоде [1-6]. Несмотря на кажущееся клиническое улучшение на момент выписки, летальность пациентов в течение 60-90 дней после нее составляет от 5 до 15 %, в зависимости от уровня артериального давления (АД) при поступлении (чем выше АД, тем ниже летальность) [1, 5, 79]. Патогенетические механизмы, ведущие к ОДСН, критерии и маркеры прогноза не очевидны и являются предметом усиленного научного и практического поиска [1, 2, 4, 5-7, 10, 11]. Дальнейшая судьба таких больных неизвестна и нередко остается за рамками внимания квалифицированных специалистов и статистиков. По-прежнему мала доля пациентов, подвергнутых высокотехнологичным методам лечения (ресинхронизирующая терапия, имплантируемые кардиовертеры, трансплантация сердца) [2, 6, 8].
Цель исследования — определить прогноз и выявить факторы его определяющие у пациентов, подвергшихся госпитализации в связи с острой декомпенсацией сердечной недостаточности.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проанализировано 450 случаев ОДСН у пациентов, лечившихся в СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе в период с 2011 по 2013 гг., из них 235 мужчин (52,2 %) и 215 женщин (47,8 %).
Давность существования хронической сердечной недостаточности (ХСН) составляла не менее одного месяца. Диагноз устанавливался на основании типичной клинической картины (как минимум два из следующих признаков — одышка, соответствующая NYHA Ш-1У функционального класса, застой в легких, периферические отеки, увеличение венозного давления в яремных венах, гепатомегалия, асцит). Наиболее частой причиной сердечной недостаточности явилась ишемическая болезнь сердца (ИБС) (436 больных — 96,9 %) на фоне гипертонической болезни. У 14 пациентов (3,1 %) выявлена дилатационная карди-омиопатия с систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса (ФВЛЖ) < 40 %). У данной когорты больных был исключен диагноз миокардита.
В стационаре использовались следующие рутинные лабораторные методы: определение уровней лейкоцитов, моноцитов, нейтрофилов, фибриногена, кре-атинина плазмы, скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD, билирубина, аланинами-нотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), количественная оценка С-реактивного белка (СРБ) на гематологическом анализаторе System XT-4000i, биохимическом анализаторе Roshe Cobas с 501 с использованием стандартных наборов реактивов. Помимо этого, в сыворотке крови методом количественного твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) исследовали количественное содержание натрийуретического пептида (BNP-32), вазопрессина и альдостерона. Учет результатов проводился с использованием автоматического фотометра вертикального сканирования с микропроцессором (ELx 800 Universal Microplate Reader Bio-Tec Instruments).
Инструментальные методы включали эхокарди-ографию в М- и В-режимах с измерением ФВЛЖ и митрально-септальной сепарации (EPSS) аппаратом Philips, электрокардиографию в 12 отведениях аппаратом MAC 1200.
Исследования выполнялись при поступлении и перед выпиской, на фоне максимальной стабилизации состояния.
Последующее наблюдение через 1-2 и 12-24 месяцев осуществлялось посредством телефонного контакта с больным или его родственниками по специально разработанному опроснику, позволявшему оценить витальный статус (жив/мертв), количество и причины повторных госпитализаций, текущую терапию по классам препаратов, функциональный класс сердечной недостаточности, качество и характер амбулаторного контроля за состоянием пациента (поликлиника, амбулаторные отделения стационаров, научные программы, в том числе в рамках международных клинических исследований), характер артериального давления в терминах гипертония, нормотония, гипотония. Кроме того, оценивали факт проведения повторной эхокардиографии и динамику показателя фракции выброса левого желудочка. При летальном исходе пациента, у его родственников по возможности узнавали причину и место смерти, уточняли факт проведения и результаты патологоанатомического вскрытия. При желании и возможности пациента осуществлялся его визит в клинику с забором крови на гематологический (гемограмма с подсчетом лейкоцитарной формулы), биохимический (альдостерон, вазоп-рессин, СРБ) анализ, объективным исследованием, электро- и эхокардиографией. Если обычным путем информацию о пациенте получить не удавалось (отсутствие или смена телефона, перемена места жительства, невозможность связаться с больным или его родственниками), отправлялись письма по адресу проживания пациента, а при отсутствии ответа данные уточнялись путем официального запроса в городской архив записи актов гражданского состояния или ретроспективным поиском в базах данных основных стационаров города.
Корреспонденцию адресовать:
КОСТЕНКО Виктор Авенирович, 192242, г. Санкт-Петербург, ул. Будапештская, д. 3. Тел.: 8 (812) 384-46-91; +7-921-945-69-21. E-mail: Vic2012tor@gmail.com
28
T. 15 № 1 2016 Mediciinn^zbass OiÚrnrna
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Microsoft office Excel 7.0, SPSS-20. При обработке результатов, полученных в исследовании, использовали методы параметрической и непараметрической статистики; однофакторного и многофакторного (дискриминантного и регрессионного) анализов. При нормальном распределении данные представляли как M ± SD где М — среднее значение, а SD — стандартное отклонение. Для оценки различий выборочных совокупностей использовали: для выборок с нормальным распределением критерий t Стьюден-та в случае равенства дисперсий и его модификацию при неравенстве дисперсий. При сравнении двух связанных между собой выборок использовали t-крите-рий, или критерий Вилкоксона. Для бинарных качественных признаков анализировали 95% доверительные интервалы (95% ДИ). Анализ взаимосвязи признаков осуществляли с помощью метода параметрического корреляционного анализа Пирсона.
Для уточнения прогностического значения полученных показателей использовали логистическую регрессию. За критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы принимали p = 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Средний возраст больных составил 69,4 ± 10,6 лет. По возрастным группам они распределились следующим образом: в возрасте от 18 до 40 лет — 4 человека (0,9 %), 41-60 лет - 89 (19,8 %), 61-80 - 295 (65,6 %), старше 80 - 62 (13,8 %). Инфаркт миокарда в прошлом перенесли 136 больных (30,2 %), сахарным диабетом страдали 124 (27,6 %), гипертонической болезнью - 436 (96,9 %), хронической обс-труктивной болезнью легких - 35 (7,8 %), ранее подверглись аортокоронарному шунтированию 12 пациентов (2,7 %), чрескожная коронарная ангиопластика была выполнена 11 больным (2,4 %). На момент первичного осмотра лишь 102 пациента (22,7 %) получали адекватную терапию по поводу ХСН, 76 человек (16,8 %) не получали вообще никакого лечения. Средний срок от начала ухудшения состояния до госпитализации пациента составил 10,0 ± 4,1 дней.
Клиническая картина ОДСН у наблюдаемых пациентов была следующей: уровень систолического артериального давления (САД) при поступлении составил 135,0 ± 27,9 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) — 98,0 ± 24,2 в одну минуту, при выписке из стационара — 126,9 ± 17,3 мм рт. ст. и 78,4 ± 12,2 удара в минуту, соответственно. Часто-
та дыхательных движений (ЧДД) при первом осмотре врача приемного отделения составляла 21,6 ± 3,7 в одну минуту. Застойные хрипы в легких исходно регистрировались у 191 пациента (42,4 %), из них у 39 имела место картина отека легких, у 3-х — карди-огенного шока. Рентгенологические признаки застоя в легких отмечались при этом у 404 больных (89,8 %). Гидроторакс был зафиксирован у 85 человек (18,9%), асцит — у 63 (14 %), периферические отеки — у 402 (89,3 %). Функциональный класс сердечной недостаточности III по Нью-Йоркской классификации отмечен у 264 пациентов (58,7 %), IV - у 186 (41,3 %). Сатурация кислорода при поступлении в стационар составляла 84,6 ± 12,9 %. Уровень международного нормализационного отношения (МНО) в первые сутки — 1,38 ± 0,55 единиц. Пребывание в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в связи с тяжестью состояния (выраженная одышка в покое, нестабильная гемодинамика, тяжелая полиорганная недостаточность) потребовалось 90 больным (20,0 %). Парентеральное лечение в ОРИТ и/или отделении кардиологии включало в себя внутривенное введение нитратов (20,0 %), фуросемида (96,2 %) (средняя суммарная доза внутривенного фуросеми-да составила 300 ± 34 мг за госпитализацию, среднедневная — 29,4 ± 13,4 мг, при этом для выписавшихся из стационара — 324,8 ± 36,6 мг и 28,1 ± 2,5 мг, р > 0,05; для умерших — 334 ± 23,1 мг и 55,6 ± 8,7 мг, соответственно, p = 0,035 для среднедневных доз), инотропы (5,4 %), парентеральные антикоагулянты (65,9 %), дигоксин (29,9 %). Базовая таблетированная терапия в стационаре состояла из p-блокаторов — у 87,8 % пациентов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)/сар-танов — 88,1 %, диуретиков — 78,8 %, антагонистов минералокортикоидов — 63,2%, оральных антикоагулянтов — 38 %, дезагрегантов — 97,3 %, что в целом согласуется с данными крупного регистра острой сердечной недостаточности ADHERE [4, 5]. Средний койко-день составил 11,7 ± 4,9.
На момент поступления функциональный класс ХСН III имели 264 пациента (58,7 %), класс IV — 186 (41,3 %). 25 (5,6 %) умерли в стационаре. Причины смерти — тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — 8 (32 %), прогрессирование сердечной недостаточности — 5 (20 %), отек легких — 4 (16 %), полиорганная недостаточность — 3 (12 %), внезапная смерть — 2 (8 %), по 1 (4 %) — инфаркт миокарда, внутри-больничная пневмония, острая почечная недостаточность. Динамика функционального класса ХСН была следующей: улучшение на два класса, с IV-го на
Сведения об авторах:
КОСТЕНКО Виктор Авенирович, к.м.н., руководитель отдела неотложной кардиологии и ревматологии, ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, г. Санкт-Петербург, Россия. E-mail: vic2012tor@gmail.com
СИТНИКОВА Мария Юрьевна, профессор, д.м.н., руководитель отдела сердечной недостаточности, ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазо-ва» Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия. E-mail: drsitnikova@mail.ru
СКОРОДУМОВА Елена Андреевна, к.м.н., ст. науч. сотрудник, отдел неотложной кардиологии и ревматологии, ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, г. Санкт-Петербург, Россия. E-mail: elskor@mail.ru
ФЕДОРОВ Артем Николаевич, врач-кардиолог, отдел неотложной кардиологии и ревматологии, ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, г. Санкт-Петербург, Россия. E-mail: artem_fedorov@inbox.ru
11-й, зарегистрировано у 11 пациентов (2,4%), улучшение на один класс (с IV на Ш-й, с Ш-го на 11-й) — у 351 (78 %), улучшение в пределах одного функционального класса или отсутствие улучшения — у 61 (13,6 %), ухудшение (с Ш-го на ^-й или прогрес-сирование в рамках ^-го) — у 27 пациентов (6 %).
Информация о витальном статусе пациентов была доступна в отношении всех 450 обследованных больных. Проанализированы данные опросников, предложенные 208 выписавшимся после первичной госпитализации пациентам по телефону или при личном контакте в клинике. Средняя длительность наблюдения составила 26,3 ± 9,3 месяцев, минимальная для выживших — 24 месяца, максимальная — 60 месяцев.
Смерть в стационаре развилась у 25 пациентов (5,6 %), еще 187 (44,0 %) умерли в течение 1-24 месяцев после выписки. Точно известна причина смерти 69 человек (включая данные патологоанатомического вскрытия 42 пациентов), скончавшихся в стационаре в ходе повторных госпитализаций. Из них 40 больных умерли от прогрессирующей ХСН (9 из этих 40 — непосредственно от ТЭЛА), 20 — от инфаркта миокарда, 5 — от инсульта, 4 — от несердечно-сосудистых причин — острая почечная недостаточность, пневмония, перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, острая кишечная непроходимость. В отношении еще 42 умерших имеется информация о том, что аутопсия не производилась.
Внезапная смерть на дому случилась у 25 пациентов (5,8 %), из них патологоанатомическому вскрытию подверглись 10: у 5 выявлен инфаркт миокарда, у 4-х — признаки острой сердечной недостаточности, причем у одного — на фоне цирроза печени, у одного — ТЭЛА.
Всего у 208 пациентов, о которых удалось получить подробные сведения, в течение 24 месяцев после первичной госпитализации произошло 397 повторных госпитализаций (в среднем 0,9 на одного пациента в год), из них 338 (85,1 %) — по поводу декомпенсации ХСН, 44 (11,1 %) — в связи с сердечно-сосудистыми событиями (острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения, парок-сизмальные нарушения сердечного ритма, гипертонические кризы, тромбоэмболия ветвей легочной артерии), 15 (3,8 %) — по несердечно-сосудистым причинам (рак, обострения хронических заболеваний легких, почек, пневмонии, заболевания желудочно-кишечного тракта). При этом только 56 пациентов (26,9 %) за два последующих после исходной декомпенсации года ни разу не госпитализировались повторно по по-
воду ОДСН. Функциональный класс сердечной недостаточности NYHA II на момент постгоспитального контакта имели 19,6 % больных, NYHA III — 35,3 %, NYHA IV - 45,1 %. По уровню АД опрошенные разделились следующим образом (80 % из них получали ту или иную гипотензивную терапию): гипертоники - 16 %, нормотоники - 56 %, гипотоники - 28 %. Эхокардиографический контроль хотя бы однократно за время наблюдения осуществлялся у 48,9 % больных.
Под врачебным наблюдением находились лишь 32,7 % обследованных пациентов (из них в условиях поликлиники 68 %, в частных клиниках - 9 %, в амбулаторных отделениях стационаров - 23 %, в том числе 5 % участвующих в международных клинических исследованиях). Кардиологами наблюдалось не более 10 % опрошенных. Терапия, которую получали больные на амбулаторном этапе, на момент контроля состояла из р-блокаторы у 55,7 % пациентов (метопролол — 40,0 %, бисопролол — 11,4 %, кар-ведилол — 4,3 %), ИАПФ/АРА II — 42,9 % (эналап-рил — 21,3 %, периндоприл — 13 %; лозартан — 7,2 %, кандесартан — 1,4 %), антагонисты минералокортико-идов 45,7 % (верошпирон — 44,3 %, инспра — 1,4 %), диуретики — 50 % (фуросемид — 42 %, диувер — 11 %, гипотиазид — 21 %; 24 % больных получали два диуретика, петлевой + тиазидный), дигоксин — 35,7 %, пе-роральные нитраты (поровну моно- и динитраты) — 7,1 %, антагонисты кальция — 14,3 % (амлодипин — 13,6 %, верапамил — 0,7 %), статины 10 % (аторвас-татин 8,6 %, симвастатин 1,4 %), пероральные антикоагулянты — 21,5 % (варфарин — 18,6 %, прадак-са — 2,9 %), кораксан — 1,4 %, дезагреганты — 35,7 % (аспирин — 32,9 %, клопидогрель — 1,4 %, тикагре-лор — 1,4 %) пациентов. При этом препараты всех четырех классов, отмеченных в последней (2013 года) редакции Национальных рекомендаций по лечению ХСН степенью доказательности ^ (р-блокатор + ИАПФ/АРА II + антагонист минералкортикоидов + диуретик) принимали лишь 5,7 % больных, а три из четырех — 35,7 %, то есть условно адекватную терапию ХСН получали менее половины — 41,4 %. При этом 12,2 % не получали вообще никакого лечения.
Следует также отметить, что из принимающих варфарин лишь половина контролировала уровень МНО. Среди тех, кто получал статины, только каждый четвертый знал свой уровень холестерина, лишь каждый десятый имел представление о целевых уровнях ли-пидов, и лишь единицы на этих уровнях находились. К сожалению, приходится констатировать, что в настоящее время отсутствует адекватная система этап-
Information about authors:
KOSTENKO Victor A., MD, PhD, Head of the Department of Emergency Cardiology and Rheumatology, Institute for Emergency Medical Care of I.I. Dzhanelidze, St.Petersburg, Russia. E-mail: vic2012tor@gmail.com
SITNIKOVA Maria U., MD, PhD, Head of the Department of Heart Failure, Federal Almazov North-West Medical Research Centre, St.Petersburg, Russia. E-mail: drsitnikova@mail.ru
SKORODUMOVA Elena A., MD, PhD, Senior Researcher, Department of Emergency Cardiology and Rheumatology, Institute for Emergency Medical Care of I.I. Dzhanelidze, St.Petersburg, Russia. E-mail: elskor@mail.ru
FEDOROV Artem N., MD, Cardiologist, Department of Emergency Cardiology and Rheumatology, Institute for Emergency Medical Care of I.I. Dzhanelidze, St.Petersburg, Russia. E-mail: artem_fedorov@inbox.ru
30 T. 15 № 1 2016 MedicLn^ ОМЗшщш
inKuzbass в Кузбасс*
ного оказания помощи и реабилитации больных с ХСН после госпитализации вследствие ОДСН, что приводит к недостаточно активной терапии, отсутствию адекватного контроля состояния таких пациентов именно тогда, когда они в наибольшей степени нуждаются в этом. Между тем, данные последних исследований и регистров [2, 6, 10] доказывают, что качественное наблюдение после выписки высококвалифицированными кардиологами - специалистами по сердечной недостаточности позволяет значительно снизить летальность среди этих больных [6, 10].
В таблице показаны данные обследования тех пациентов, которых удалось вызвать в институт, в сравнении с показателями при выписке из стационара (n = 85).
Как видно из таблицы, статистически значимых различий по всем проанализированным параметрам на амбулаторном этапе в сравнении с моментом выписки не отмечалось, хотя наблюдалась тенденция к снижению содержания лейкоцитов и нейтрофилов, незначительному улучшению ФВ ЛЖ и повышению уровня вазопрессина. Указанный тренд связан в значительной мере с тем обстоятельством, что для контрольного обследования в центр пришли наиболее мобильные, а значит клинически стабильные на момент вызова пациенты, в то время как наиболее тяжелые пациенты либо умерли, либо не смогли явиться в больницу. Тем не менее, даже у указанной категории больных концентрация BNP сохранялась на высоком уровне.
Были построены кривые Каплана-Мейера в нескольких вариантах: общая летальность, смертельные исходы в группах пациентов с осложненным течением (прошедшие через ПИТ) и тех, чье состояние не требовало интенсивной терапии, а также в подгруппах больных с уровнем СРБ менее и более 20 мг/л.
На рисунках 1, 2, 3 изображены кривые выживаемости Каплана-Майера в нескольких вариантах.
Как видно из рисунка 1, кривые выживаемости статистически значимо расходятся, начиная с первых
Таблица
Данные обследования больных с острой декомпенсацией сердечной недостаточности через 6-12 месяцев после выписки из стационара
Table
Survey data of patients 6-12 months after discharge from the hospital
Параметр Выписка Через 180-360 дней
из стационара после госпитализации
Фракция выброса левого желудочка,% 39,6 i 3,9 41,4 i 2,8
Альдостерон, пг/мл 296 i 54 279 i 42
Вазопрессин, пг /мл 5,S i 1,1 7,1 i 0,9
Лейкоциты,109 7,7 i 0,8 6,5 i 0,7
Нейтрофилы, 109 63,6 i 2,S 59,0 i 3,4
Лимфоциты, 109 25,8 i 2,7 28,3 i 3,0
Моноциты, 109 8,7 i 0,6 7,1 i 0,4
BNP, пг/мл 949 i 71 927 i 52
дней наблюдения, причем у пациентов с уровнем СРБ (маркера неблагоприятного статуса) более 20 мг/л летальность существенно выше, и во времени различия нарастают. Рисунок 2 демонстрирует характер выживаемости пациентов в общей группе. Из рисунка видно, что наибольшее количество летальных исходов приходится на первые 5-6 месяцев после выписки из стационара, что согласуется с данными литературы. К 40-му месяцу погибает практически половина больных. Рисунок 3 показывает различия в выживаемости у пациентов с осложненным (потребовавшим лечения в условиях ПИТ) и неосложненным тече-
Рисунок1
Кривая Каплана-Майера у пациентов с острой декомпенсацией сердечной недостаточности (ОДСН) и концентрацией С-реактивного белка менее и более 20 мг/л
Figure 1
Kaplan-Meier for CRP < and > 20 mg/l
Зипг.и Ги-ïimn^i ГЖ11ГП1 I :
t—;—i—Ηt—t lW4
Рисунок 2
Кривая Каплана-Майера для показателей общей летальности у пациентов с ОДСН
Figure 2
Kaplan-Meier for total mortality
bnhd Гипгтл il ши и in айн
b:nj..4,
Примечание: значимость различий отсутствует.
Рисунок 3
Кривая Каплана-Майера в зависимости от пребывания пациента с ОДСН в ПИТ Figure 3
Kaplan-Mayer, depending on the stay in the ICU
нием заболевания. Из рисунка следует, что осложненное (главным образом, полиорганной недостаточностью) течение ОДСН является предиктором достоверно более тяжелого прогноза — практически 70 % таких больных умирают к концу 2-го года наблюдения, еще большее расхождение кривых наблюдается и впоследствии.
В целом, наши данные находятся в согласии с результатами исследований других авторов, выполненных на других контингентах больных [2, 9, 10].
ВЫВОДЫ:
1. Первые месяцы после госпитализации пациента с ОДСН являются крайне уязвимыми и критически важными для его дальнейшей судьбы — большинство летальных исходов и повторных госпитализаций приходятся именно на этот период.
2. Прогностически неблагоприятными факторами для дальнейшего течения ХСН на момент выписки пациента после клинической компенсации ОДСН являются факт пребывания больного в ПИТе с наличием показаний для этого, активная СВР, высокие уровни МНП без тенденции к нормализации, низкая ФВ, анемия и возраст старше 75 лет.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Cardiology. National guidelines. Belenkov UN, Oganov RG. editors. Moscow GEOTAR-Media Publ., 2010. 1232 p. Russian (Кардиология. Национальное руководство / под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. - М.: Гэотар-Медиа, 2010. 1232 с.)
2. Arutunov AG, Rilova AK, Arutunov GP. Modern clinical characteristics of patients with circulatory decompensation. The clinical phenotypes of patients. Heart failure. 2014; 15(1-82): 23-32. Russian (Арутюнов А.Г., Рылова А.К., Арутюнов Г.П. Регистр госпитализированных пациентов с декомпенсацией кровообращения (Павловский регистр). Сообщение 1. Современная клиническая характеристика пациента с декомпенсацией кровообращения. Клинические фенотипы пациентов //Журнал сердечная недостаточность. 2014. Т. 15, № 1(82). С. 23-32).
3. Belenkov UN, Mareev VU, Ageev FT. The modern image of the patient with chronic heart failure in the European part of Russia. Heart failure. 2011; (5): 255-259. Russian (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Современный образ пациента с хронической сердечной недостаточностью в европейской части РФ //Журнал сердечная недостаточность. 2011. № 5. С. 255-259).
4. Gheorghiade M, Pang PS. Acute Heart Failure Syndromes. Journal of the American College of Cardiology. 2009; 53(7): 557-573.
5. Oxford Textbook of Неart Failure / еdited by T. McDonagh, RS. Gardner, AL. Clark, HJ. Dargie. Oxford, 2012. 524 p.
6. Sitnikova MU, Urchenko AV, Liasnikova EA, Trukshina MA et al. Experience of creation and the first results of the Russian hospital register of chronic heart failure in the three regions of the Russian Federation. Translationalmedicine. 2014; (1): 73-81. Russian (Ситникова М.Ю., Юрченко А.В., Ляс-никова Е.А., Трукшина М.А. и др. Опыт создания и первые результаты работы Российского госпитального регистра хронической сердечной недостаточности (RUS-HFR) в трех субъектах Российской федерации //Трансляционная медицина. 2014. № 1. С. 73-81).
7. Borisova MV. On the question of risk stratification in patients with acute decompensated heart failure. Siberian Medical Journal (Irkutsk). 2013; 118(3): 8-12. Russian (Борисова М.В. К вопросу о стратификации риска у больных с острой декомпенсацией сердечной недостаточности //Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2013. Т. 118, № 3. С. 8-12).
8. Mareev VU, Ageev FT, Arutunov GP. National guidelines on the diagnosis and treatment of chronic heart failure (fourth revision). Heart failure. 2013; 14 (7-81): 379-382. Russian (Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр). Утверждены на конгрессе ОССН 7 декабря 2012 года, на правлении ОССН 31марта 2013 года и конгрессе РКО 25 сентября 2013 года //Журнал сердечная недостаточность. 2013. Т. 14, № 7 (81). С. 379-482).
9. Fomin IV, Belenkov UN, Mareev VU. The prevalence of chronic heart failure in the European part of Russia. Heart failure. 2011; (5): 254. Russian (Фомин И.В., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Распространенность хронической сердечной недостаточности в европейской части РФ - данные ЭПОХА-ХСН //Журнал сердечная недостаточность. 2011. № 5. С. 254).
10. Sitnikova MU, Urchenko AV, Lasnikova EA, Trukshina MA et al. Results of the study «The Russian hospital case of chronic heart failure in the three regions of the Russian Federation». Part 1: Stationary phase. Cardiology. 2015; (9): 73-81. Russian (Ситникова М.Ю., Юрченко А.В., Лясникова Е.А., Трукшина М.А. и др. Результаты исследования «Российский госпитальный регистр хронической сердечной недостаточности (RUS-HFR) в трех субъектах Российской федерации». Часть 1. Стационарный этап //Журнал Кардиология. 2015. № 9. С. 73-81).
11. Anker SD, von Haehling S. Inflammatory mediators in chronic heart failure: an overview. Heart. 2004; (90): 464-470.
32 T. 15 № 1 2016 MedicLn^ ОМЗшщш
inKuzbass вК^бага
