CC BY
5ШЕЙНО-ЗАГРУДИННЫЙ ЗОБ: ДИАГНОСТИКА И ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОЙ
ТАКТИКИ
Ваккасов Мухаммад Хабибович1-3 Хужамбердиев Абдусалом Убайдуллаевич2, Исламова Холида Джалаловна3 Мамаджанов Акмал Исомиддинович1 Захидов Ривожиддин Камолиддинович1 Наманганский филиал РСНПМЦ Эндокринологии им. акад. Я.Х. Туракулова1 Наманганский филиал РСНПМЦКардиологии2, АО частная клиника «ДОКТОР А»3
Из проведенных 756 операцией за период с 2016 по 2023 года по поводу узлового/многоузлового зоба, аутоимммуного тиреоидита (сутотальная резекция щитовидной железы, тиреоидэктомия) у 44 больных диагностирован шейно-загрудинный зоб. Клиническая картина шейно-загрудинного зоба отличалась полиморфностью и зависела от степени компрессии того или иного органа. Длительно существующая компрессия органов шеи и средостения способствует относительной компенсации и бессимптомному течению, которое наблюдалось в 78 (34,4%) случаях. Основным методом диагностики загрудинного зоба являлся рентгенологический. Уточнить локализацию, определить степень компрессии органов шеи и оценить деформацию средостения помогала УЗИ щитовидной железы с дуплексным картированием, компьютерная томография с 3D реконструкцией. Наиболее значимыми в определении вероятности стернотомии являлись: размер загрудинной части зоба и его соотношение с наиболее узким местом - верхней грудной апертурой, локализация зоба в переднем или заднем средостение, соотношения тиреоидной ткани с жизненно важными органами, крупными сосудами и нервными стволами. Комбинированный шейный доступ с продольной стернотомией планировался в 18 случаях, однако реальная потребность в нем возникла лишь в 4 (0,9%) наблюдениях. Выводы. Компьютерная томография с трехмерной реконструкцией является ведущим методом дифференциальной диагностики и определения тактики хирургического лечения у больных загрудинным зобом. В большинстве случаев операция возможна через шейный доступ, однако необходимо предусмотреть вероятность стернотомии. Определение только абсолютных размеров зоба не всегда определяет необходимость продольной стернотомии.
Ключевые слова: шейно-загрудинный зоб, диагностика, МСКТ с 3Д реконструкцией, УЗИ с дуплексным картированием, тиреоидэктомия, стернотомия.
BO'YIN-KO'KS ORALIGIBUQOQLARI: DIAGNOSTIKA VA JARROHLIK
TAKTIKASINITANLASH
2016 yildan 2023 yilgacha bo'lgan davrda o'tkazilgan 756 ta operatsiyadan 44 ta bemorda tuguli/ko'p tugunli buqoq, autoimmun tiroidit (qalqonsimon bezning sutotal rezektsiyasi, tiroidektomiya) bo'yin-ko'ks oraligil-retrosternal buqoq tashxisi qo'yilgan. Bo'yin-ko 'ks oraligil-retrosternal buqoq klinik ko 'rinishi polimorfizm bilan ajralib turardi va u yoki bu organning siqilish darajasiga bog'liq edi. Bo'yin va mediastinal organlarning uzoq muddatli siqilishi 44 (5,8%) holatda kuzatilgan nisbiy kompensatsiya va asemptomatik oqimga yordam beradi. Bo'yin-ko'ks oraligi-retrosternal buqoq tashxislashning asosiy usuli rentgenologik tekshiruvidur. Lokalizatsiyani aniqlashtirish, bo'yin organlarining siqilish darajasini aniqlash va mediastinal deformatsiyani baholash uchun qalqonsimon bezning dupleks xaritalash ultratovush tekshiruvi, 3D rekonstruksiya bilan kompyuter tomografiyasi yordam berdi. Sternotomiya ehtimolini aniqlashda eng muhimlari quyidagilar: buqoqni
retrosternal qismining kattaligi va uning eng tor nuqta bilan nisbati - yuqori ko'krak teshigi, buqoqni oldingi yoki orqa mediastinada joylashishi, tiroid to'qimalarining hayotiy organlar, katta tomirlar va nerv tanalari bilan nisbati. Bo'ylama sternotomiya bilan birlashtirilgan servikal kirish 18 holatda rejalashtirilgan edi, ammo unga haqiqiy ehtiyoj faqat 4 (0,5%) kuzatuvda paydo bo'ldi. Xulosalar. Uch o'lchovli rekonstruktsiya qilingan kompyuter tomografiyasi retrosternal buqoq bilan og'rigan bemorlarda differentsial diagnostika va jarrohlik davolash taktikasini aniqlashning etakchi usuli hisoblanadi. Ko'pgina hollarda bachadon bo'yni orqali operatsiya qilish mumkin, ammo sternotomiya ehtimolini ta'minlash kerak Faqat guatrning mutlaq o'lchamlarini aniqlash har doim ham uzunlamasina sternotomiya zarurligini aniqlamaydi.
Kalit so'zlar: servikal-retrosternal buqoq, diagnostika, 3D rekonstruktsiyali MSCT, dupleks xaritalash bilan ultratovush, tiroidektomiya, sternotomiya
CERVICAL-THORACIC GOITER: DIAGNOSIS AND CHOICE OF SURGICAL
TACTICS
Of the 756 operations performed during the period from 2016 to 2023 for nodular/multi-nodular goiter, autoimmune thyroiditis (sutotal resection of the thyroid gland, thyroidectomy), 44 patients (5,8%) were diagnosed with cervical-thoracic goiter. The clinical picture of the cervical-thoracic goiter differed in polymorphism and depended on the degree of compression of one or another organ. Long-term compression of the neck and mediastinal organs contributes to relative compensation and asymptomatic course, which was observed in 44 cases. The main method of diagnosis of chest goiter was X-ray. Ultrasound of the thyroid gland with duplex mapping, computed tomography with 3D reconstruction helped to clarify the localization, determine the degree of compression of the neck organs and assess the deformation of the mediastinum. The most significant in determining the probability of sternotomy were: the size of the posterior part of the goiter and its ratio to the narrowest point - the upper thoracic aperture, the localization of the goiter in the anterior or posterior mediastinum, the ratio of thyroid tissue to vital organs, large vessels and nerve trunks. Combined cervical access with longitudinal sternotomy was planned in 18 cases, but the real need for it arose only in 4 (0.5%) cases. Conclusions. Computed tomography with three-dimensional reconstruction is the leading method of differential diagnosis and determination of surgical treatment tactics in patients with retrosternal goiter. In most cases, surgery is possible through cervical access, but it is necessary to provide for the possibility of sternotomy. Determining only the absolute size of the goiter does not always determine the need for a longitudinal sternotomy.
Keywords: cervical-thoracic goiter, diagnostics, MSCT with 3D reconstruction, ultrasound with duplex mapping, thyroidectomy, sternotomy.
Введение. Шейно-загрудинным называется зоб (ШЗЗ), в случае, если нижний полюс щитовидной железы (ЩЖ) или значительная ее часть спускается ниже уровня яремной вырезки грудины. Степень опущения может быть различной [1,2,3]. Частота ШЗЗ среди зобов обычной локализации колеблется в широких пределах - от 0,2 до 50%, составляя в среднем около 5-10% от общего числа случаев. Истинный внутригрудной зоб встречается заметно реже и составляет около 1% всех зобов [4,5,6]. По данным литературы, среди опухолей и кист средостения на долю внутригрудных зобов приходится более 30% и в основном они занимают первое место среди доброкачественных образований средостения [7,8,9].
В большинстве случаев ШЗЗ является находкой у женщин старшей возрастной группы (средний возраст 65 лет), и крайне редко встречается в молодом возрасте.
Связано это с длительным наблюдением и адаптацией организма к медленно растущей ЩЖ. При этом, со временем увеличивается и общая масса железы, а в связи с отрицательным давлением в грудной клетке на вдохе, железа постепенно спускается за грудину. Этому так же способствует отсутствие фасций (которые ограничивали бы движение железы книзу), потенциально большое пространство в средостении, и сопротивление, которое образуют мышцы
и фасции передней поверхности шеи [1; 2; 4; 5; 6].
Ведущими в клинической картине являются дыхательные расстройства, которые связаны со сдавлением и смещением трахеи и крупных бронхов. Длительно существующий стеноз трахеи и вызванная им хроническая дыхательная недостаточность, приводят к нарушению кровообращения и развитию легочно-сердечной недостаточности [8,9,10,11]. Сдавление крупных сосудов средостения приводит к сильному расширению, изгибу и набуханию поверхностных и глубоких сосудов шеи, цианозу и отеку лица, губ и век [2,13,14].
Цель исследования: улучшение результатов диагностики и хирургического лечения загрудинного зоба.
Диагностика зоба, частично спускающегося за грудину, обычно проста. Характерные жалобы пациентов, увеличенная ЩЖ на шее, нижний полюс, который не удается прощупать. Все это позволяет поставить правильный диагноз. При полном загрудинном и внутригрудном
расположении ЩЖ поставить диагноз нелегко.
Материал и методы. С 2016 по 2023 годы в отделении общей и эндокринной хирургии Наманганского филиала РНПМЦЭ им. акад. Я.Х. Туракулова оперированы по поводу узлового/многоузлового зобов и аутоиммунного тиреоидита со странгуляционным синдромом 756 больных, из них у 44 пациентов диагностирован ШЗЗ, протекающих под маской бронхообструктивного синдрома. Частота ШЗЗ составила 10,3% от общего числа пациентов, оперированных по поводу различных форм доброкачественных заболеваний ЩЖ. Мужчин было 7 (9,7%), женщин - 65 (90,3%), возраст - от 12 до 76 лет. Среди наблюдаемых пациентов 70,8% составили женщины репродуктивного и трудоспособного возраста. Из 72 пациентов с ШЗЗ у 5 (6,9%) были проявления тиреотоксикоза, у 67 (93,1%) - эутиреоидное состояние. Все пациенты в течение 2-10 лет обследовались и лечились у разных специалистов: кардиолога, терапевта, пульмонолога, невропатолога с различными диагнозами. Клинические проявления истинного ШЗЗ весьма вариабельны и различия зависят от степени увеличения и глубины залегания зоба, однако основным симптомом является одышка. Основные жалобы и клинические симптомы при ШЗЗ представлены в таблице 1. Основные жалобы пациентов и клинические симптомы при ШЗЗ.
Таблица №1
Клинические симптомы Количество пациентов Частота симптома в (%)
Одышка 44 100,0
Кашель 39 88,6
Стридорозное дыхание 40 90,9
Удушье в положение лежа 22 50
Сердцебиение, боли в области сердца 26 59
Нарушения ритма сердца 29 65,9
Недостаточность кровообращения 11 25
Набухание шейных вен 16 36,3
Деформация шеи 38 86,3
Изменение голоса 13 29,5
Дисфагия 15 34
Головные боли, головокружение 44 100
Снижение памяти 14 31,8
Общая слабость 44 100
Физическая утомляемость 39 88,6
Сонливость 23 52,2
По таблице видно, что у всех 44 пациентов были жалобы на одышку в покое и при незначительной физической нагрузке. У большинства пациентов жалобы были на стридорозное дыхание, на сухой приступообразный кашель, аускультативно выслушивалось жестковатое дыхание. Затрудненное дыхание - кардинальный клинический признак локальной обструкции трахеи или «центральных» бронхов отмечен у 40 пациентов. Интенсивность стридорозного дыхания максимальна при вдохе, когда локально поражена внегрудная часть трахеи - между гортанью и местом вхождения трахеи в грудную полость. В противоположность этому, при локальном поражении внутригрудной части трахеи (дистальнее места ее вхождения в грудную полость), стридорозное дыхание лучше выслушивается на выдохе, что создает известные трудности при дифференциальной диагностике с диффузными бронхообструктивными заболеваниями легких. Наиболее часто наблюдались удушье, набухание шейных вен, отеки лица, шеи, губ и век, головные боли, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (сердцебиение, боли в области сердца, нарушения ритма). Так, чувство удушья у пациентов были при положении лежа на спине, поэтому они спали на боку на стороне наличия ШЗЗ или на животе. Сдавление крупных сосудов средостения из вне приводит к сильному расширению, изгибу и набуханию поверхностных и глубоких вен шеи, цианозу, отеку лица, губ и век. Прежде всего, сдавливаются крупные вены. Почти все пациенты с жалобами на отеки лица, шеи отмечали это в основном по утрам. Изменение тембра (осиплость) голоса мы наблюдали у 13 пациентов со сдавлением возвратного гортанного нерва ШЗЗ на фоне аутоиммунного тиреоидита. У всех пациентов после операции подвижность голосовых складок восстановилась. Явления дисфагии у 15 пациентов, вначале проявляющиеся комком в горле при глотании, затем нарастающее нарушение прохождения пищи по пищеводу явилось причиной обращения к врачу.
Всем пациентам проведено УЗИ щитовидной железы с дуплексным сканированием и определение тиреоидных гормонов Т3, Т4 при гипертиреозе и ТТГ при гипотиреозе.
С целью дифференциальной диагностики ШЗЗ у пациентов с бронхообструктивным синдромом проведено амбулаторное и стационарное инструментальное обследование, включая спирограмму, пульсоксиметрию, бронхоскопию, компьютерную томографию шеи и грудной клетки с 3 Д реконструкцией (МСКТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Пульсоксиметрия проводилась всем 44 пациентам. Полученные показатели сатурации кислородом гемоглобина в пульсирующих артериальных сосудах были в пределах от 75-85% до операции. После операции насыщение кислородом гемоглобина было 90-95% у всех пациентов.
Рентгенография грудной клетки всегда отображает истинный медиастинальный зоб в виде тенью правильной овальной или продолговатой формы, непосредственно не связанной со щитовидной железой. Рентгенологическая картина ШЗЗ в прямой проекции характеризуется симметричным или асимметричным (в большей степени вправо) расширением верхней части средостенной тени, переходящей в мягкие ткани шеи. Форма этой тени чаще трапециевидная с короткой нижней стороной и более широкой верхней. В боковой проекции она обычно примыкает к грудине. Типичными признаками для любого медиастинального зоба являются наличие известковых включений, смещаемость при глотании, сдавление и оттеснение трахеи и пищевода.
Рис.1. Рентгенограмма грудной клетки
у пациентки А., 48 л. Загрудинный зоб Рис.2. Рентгенограмма грудной клетки слева. пациентки. с правосторонним загрудинным
зобом.
Рис.3. Ультразвуковая картина Рис.4. Ультразвуковое исследование с ЦДК. правостороннего загрудинного зоба Правосторонний загрудинного зоба.
Приводим клинический случай. Пациентка А. 49 лет. Поступила в клинику 23.07.2022 года с жалобами на сердцебиение, сухой кашель с трудно отделяемой скудной мокротой усиливающийся при горизонтальном положении пациент, осиплость голоса, одышку при умеренной физической нагрузке, ощущение удушья в положении на спине, общую слабость. Будучи в прошлом практически здоровой, обратила внимание на появившийся в течение последних пяти месяцев приступообразный непродуктивный кашель. Месяц спустя кашель приобрел постоянный характер присоединилась одышка при незначительных физических нагрузках. При обращении в поликлинику выполнена рентгенография органов грудной клетки, на которой было выявлено больших размеров объемное образование, гомогенное, прилежащее своим внутренним контуром к правой паратрахеальной области. Размеры и силуэт сердечно-сосудистой тени были не изменены. При осмотре у пациентки выраженная деформация шеи, при пальпации с обеих сторон шеи, больше справа определяется крупные объемные образования, нижний полюс которого не определяется. В проекции трахеи «шумное» свистящее дыхание при форсированном выдохе, тогда как при аускультации легких хрипов выявлено не было. При пальпации не определялось увеличения шейных лимфатических узлов. В анализах крови: НВ-115г/л, лейкоциты - 6,0 х 109 %/л, СОЭ - 5 мм/ч. При радиоиммунологическом исследовании сывороточной концентрации гормонов щитовидной железы: Т3 - 1,7 нмоль/т, Т4 - 87,0 нмоль/т, ТТГ - 0,2 мкЕ/мл. При исследовании функции внешнего дыхания обращено внимание на нормальные показатели статических и динамических легочных объемов (ОФВ - 2,4 л), однако, пиковая объемная скорость выдоха была существенно уменьшена (200 л в мин). На рентгенограмме грудной клетки отмечается расширение тени средостения в верхней части, усиление и деформация корней легких, очаговая инфильтрация нижней доли правого легкого. Заключение: хронический бронхит, объемное образование верхнего средостения. УЗИ с ЦДК - картина многоузлового зоба обеих долей ЩЖ с загрудинным расположением крупного узла справа.
Больному выполнена КТ органов грудной полости. При исследовании в верхнем отделе средостение справа обнаружено массивное, преимущественно мягкотканевое, опухолевидное образование с четкими, относительно ровными контурами, размером 10х6,5х10 см, нижний которого достигает дуги аорты. Последнее неоднородно и неравномерно накапливает контраст. В средостении, преимущественно вокруг опухоли,
определялись многочисленные лимфатические узлы (около 10 единиц) с максимальным размером 8 мм. Опухолевидное образование оттесняет ткань правого легкого без изменения прилегающей легочной паренхимы. Есть беспросветный контакт опухоли с правой долей щитовидной железы и трахеей с оттеснением последней влево и сужением ее просвета до 12 мм. Также отмечается оттеснение вперед опухолью плечеголовного ствола и плотный ее контакт с пищеводом со смещением последнего влево. В легочной паренхиме очаговой патологии необнаружено. Вывод: учитывая связь опухоли с правой долей щитовидной железы, а также наличие кистозного компонента и единичного кальцината, есть основания подозревать загрудинный зоб справа. Больной был осмотрен онкологом, эндокринным хирургом, сердечно-сосудистым хирургом. Результаты обследований: Тиреотропный гормон - 1,17 (К 0,27-4,20), тиреоглобулин - более 500,0 (К 3,5-77,0). Фибробронхоскопия: правая стенка трахеи в верхней и средней трети оттеснена влево. В бронхах внутрипросветной патологии не выявлено. Эхокардиоскопия: признаки умеренной гипертрофии миокарда. Нарушение диастолической функции левого желудочка. Систолическая функция сохранена, клапанный кровоток не изменен. Спирометрия: обструктивные нарушения легкого степени тяжести.
Рис.5,6,7,8. МСКТ пациентки А., 49л. Описание в тексте.
Рис.9,10,11. МСКТ с 3D реконструкцией пациентки А., 49л. Описание в тексте.
Учитывая жалобы, данные анамнеза, результаты лабораторных и инструментальных методов исследование с диагнозом: Двусторонний многоузловой зоб. Загрудинное расположение справа. Компрессионный стеноз трахеи. Больному рекомендовано плановое оперативное лечение.
27.07.2022 под общим наркозом Сделан воротникообразный разрез кожи по передней поверхности шеи длиной до 10 см, послойно выполнен доступ к щитовидной железы. При осмотре: правая доля значительно увеличена в размере, поверхность в крупных узлах, нижний полюс правой доли опускается загрудинно с оттеснением наружу внутренней яремной вены и общей сонной артерии. Опухоль опускается в заднее средостение позади подключичной артерии и вены. Поэтапно пересечен перешеек, выделен и перевязан полюсные сосуды левой доли щитовидной железы, выполнена гемитиреоидэктомия слева с перешейком. Визуализировано возвратный нерв и паращитовидные железы справа. Со значительными техническими сложностями выполнено мобилизация правой доли щитовидной железы. Медиальная часть доли тупым и острым путем отделенная от трахеи, латеральная часть мобилизована после
взятия на турникет внутренней яремной вены, над сонной артерией и n.Vagus, мобилизована подключичной вена справа. После пересечения полюсных сосудов правой доли попытки удалить через шейный доступ не представляется возможным.
Выполнена продольная стернотомия. При ревизии: в заднем средостении определяется опухолевидное образование продолговатой формы до 11x9,5*10 см в диаметре, плотной консистенции и мало смешаемый. Последнее прилегает сзади к пищеводу, медиально - к трахее, спереди - к верхней полой вены, граничащей с нижненаружным полукругом дуги подключичной вены, снизу справа - с правым главным бронхом, вызывая компрессию указанных структур. Тупым и острым путем образование отделено от окружающих тканей, от пищевода. Выполнена диссекция лимфатических узлов в данном участке. Узлы направлены на цитологическое исследования - атипичных клеток не обнаружено. Далее выполнена удаление опухоли одним блоком через стернотомный доступ.
Тщательный гемостаз-сухо. Выполнена лимфодисекция в области шестой группы лимфатических узлов шеи. Рана на шее послойно ушитой, дренируемая полихлорвиниловым дренажем с активной аспирацией. Проволочные швы грудины: Грудина сшита четырьмя проволочными швами. Швы на кожную рану.
Описание макропрепарата: щитовидная железа с опухолевидными образованиями в обеих долях, в области нижнего полюса правой доли размером 11х6 см, образование синюшно-бурого цвета, плотной консистенции с неровными краями. В первые сутки послеоперационного периода больная находилась в отделении интенсивной терапии, в дальнейшем переведена в отделение, где проводилась плановая терапия: антибиотикотерапия, обезболивание, гормональная терапия (Эутирокс 100 мкг/ сутки), введение 10% глюконата кальция в течение 3 дней (для профилактики гипокальцемии в раннем послеоперационном периоде).
Рнс.12. Ориентир доступа. Рис. 13. Ушивание раны после завершения операции
При исследовании функции внешнего дыхания у всех 44 пациентов выявлялись нарушение вентиляции по рестриктивному и обструктивному типу. У 11 (15,3%) пациентов отмечались косвенные признаки экспираторного стеноза трахеи, в дальнейшем подтвержденные при бронхоскопии. Бронхоскопия проведена 45 (62,5%) пациентам.
Эндоскопически у всех пациентов отмечалась картина атрофического, катарального эндобронхита различной степени выраженности. Наряду с этим, у 11 (15,3%) пациентов выявлены признаки экспираторного стеноза трахеи 1 степени, из них у 4 (5,5%) пациентов выявлено сдавление главных бронхов извне.
Примером может быть следующее наблюдение. Пациент Б., 58 лет, поступила в клинику 25.06.2019 года с жалобами на сердцебиение, першение в горле, субфебрильную температуру, сухой кашель с трудно отделяемой скудной мокротой, усиливающимся при горизонтальном положении, одышку при умеренной физической нагрузке, ощущение удушья в положении на спине и на правом боку (из-за которого пациент все время спал на левом боку), общую слабость, похудание. Из анамнеза: кашель беспокоит в течение года, после перенесенной острой пневмонии. С апреля месяца 2019 года из-за ощущения удушья и сухого кашля мучает бессонница. Неоднократно лечился в стационарах с диагнозом ОРЗ, пневмония, хронический обструктивный. Постоянно принимает бронхолитическую, муколитическую, противовоспалительную и ингаляционную терапию, в том числе и кортикостероидную аэрозольную терапию, без значительного эффекта. В течение года, почти каждый месяц, получает антибиотики широкого спектра действия. Однако улучшение состояния у пациента не наступало. Рентгенограмма органов грудной клетки: в верхней доле левого легкого, ближе к корню, определяется округлая тень с ровными краями средней интенсивности. Спирография: значительное нарушение функции внешнего дыхания. Смешанный тип, преобладает рестриктивный тип. Умеренные нарушения бронхиальной проходимости бронхов крупного и среднего калибра. Умеренное снижение резервов дыхания. Бронхоскопия: диффузный катаральный эндобронхит, катаральный трахеит. Сдавление главного правого бронха снаружи. МСКТ: значительная часть нижнего полюса правой доли ЩЗ расположена низко на уровне переднего средостения, дуги аорты.
Учитывая результаты обследования, был выставлен диагноз: загрудинный узловой зоб слева. При поступлении общее состояние средней тяжести. Умеренный цианоз кожных покровов. При аускультации легких выслушиваются единичные сухие хрипы, больше справа. При осмотре определяется выраженная деформация шеи (ВОЗ, 3 степени). При пальпации шейные лимфатические узлы не увеличены. ЩЖ находится на уровне яремной вырезки, при глотании прощупывается верхний полюс железы с обеих сторон, в множественных узлах, нижний полюс уходит за грудину слева. Анализы крови и мочи в пределах нормы.
29.06.2019 года выполнена операция. Под общим обезболиванием, при положении пациента лежа на спине, дугообразным разрезом на шее в нижнем отделе над яремной вырезкой послойно, с разведением претиреоидных мышц, обнажена щитовидная железа. ЩЖ расположена на уровне грудино-ключичного сочленения. Верхние полюсы и перешеек ЩЖ в плотных узлах, размером от 2,0 до 4,5см. При ревизии и выделении нижнего полюса слева обнаружен глубоко загрудинно расположенный большой узел серого цвета, продолговатой формы, размером 15,0 х7,8 см. С некоторыми техническими трудностями, острым и тупым путем, узлы выделены. Произведена гемитиреодэктомия с полным удалением гигантского узла из переднего средостения. Правая доля ЩЖ также увеличена в размерах, отмечается полное узловая трансформация. Выполнена тотальная тиреоидэктомия с визуализацией возвратного
нерва и экстирпацией перешейка. В данном случае, несмотря на большие размеры загрудинногол зоба удалось завершить операцию с цервикального доступа. Сразу после операции кожные покровы приобрели нормальную окраску, исчез приступообразный сухой кашель. Выписана 05.07.19 года в удовлетворительном состоянии. Морфологическое заключение: макрофолликулярная аденома. Пациент осмотрена через 3-6 и 12 мес. Жалоб нет.
Результаты и их обсуждения Данный случай показывает, как загрудинный узловой зоб на фоне тиреоидита Ридля в условиях эутиреоза протекал под маской хронического бронхита и частых пневмоний. И поэтому, мы считаем, что во всех случаях у пациентов с заболеваниями ЩЖ, сопровождающихся клинической картиной обструкции верхних дыхательных путей необходимо производить бронхоскопию и КТ (рисунок 1).
Современные методы диагностики - КТ и МРТ редко используется для диагностики заболеваний ЩЖ. Эти высокоинформативные методы исследования, обладающие большими возможностями в топической и дифференциальной диагностике при внутригрудном, ШЗЗ и при хронических тиреоидитах (зобе Хашимото и зобе Риделя), проведены у всех пациентов Окончательный клинический диагноз был основан на результатах планового гистологического исследования ЩЖ.
Бронхоскопия проведена у всех 44 пациентов. Эндоскопически у всех пациентов отмечалась картина атрофического, катарального эндобронхита различной степени выраженности. Наряду с этим, у 10 (22,7%) пациентов выявлены признаки экспираторного стеноза трахеи 1 степени, из них у 6 (13,6%) пациентов выявлено сдавление главных бронхов извне.
На основании проведенных исследований и полученных результатов мы считаем, что на этом этапе у лиц с подозрением на наличие ШЗЗ, для своевременного распознавания и всесторонней детальной характеристики патологии средостения необходимо проведение
рентгенологического исследования, основой которого является рентгенография и рентгеноскопия органов грудной клетки. Нередко при дисфагии возникает необходимость в контрастном исследовании пищевода. В типичных случаях этих данных зачастую оказывается достаточно для предположения о характере патологического процесса. Но основное место в диагностике внегрудной локальной бронхиальной обструкции принадлежит бронхоскопии, КТ, МРТ, поскольку эти методы позволяют установить и этиологию патологического процесса. При выявлении ШЗЗ рентгенологически дополнительно для оценки вентиляционной способности легких назначается спирография. В сложных случаях пациентам назначается бронхоскопия. Она дает возможность уточнить состояние трахеи, бронхов, степень компрессии и иногда при злокачественном перерождении зоба прорастание в нее опухоли.
В настоящее время пневмомедиастинография представляет скорее исторический интерес, так как на сегодняшний день существуют более современные методы топической диагностики, такие как МСКТ с 3Д реконструкций и МРТ, позволяющие с максимальной достоверностью определить топический диагноз. Окончательный диагноз ШЗЗ можно дать только по результатам КТ или МРТ, которые по сравнению с традиционным рентгенологическим методом, обладают гораздо большей разрешающей способностью.
КТ и МРТ следует рассматривать как основной метод диагностики ШЗЗ.
1. При локализации опухоли в заднем средостении во время выполнения оперативного вмешательства из шейного доступа могут возникать серьезные
технические сложности, зависящие от размера опухоли, срастания с прилегающими тканями и анатомическими отклонениями организма.
2. Стернотомия не в полном объеме обеспечивает адекватный и безопасный доступ к опухоли заднего средостение.
3. Наиболее рациональным доступом в случае загрудинного зоба с локализацией в заднем средостении может быть комбинация шейным воротникообразным доступом по передней поверхности шеи и продольной стернотомии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Браверманн Л.И. Болезни щитовидной железы: Пер. с англ. - М.: Медицина, 2000. -417 с.
2. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. Краткое руководство. - СПб.: 2001. -397 с.
3. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. Руководство. - СПб.: 2006. - 368 с.
4. Вагнер Е.Н. Трудности и ошибки диагностики внутригрудинных опухолей / Е.Н. Вагнер, В.А. Брунс, А.Н. Кубариков //Хирургия. - 1993. - Т. 10. - С. 88-91.
5. Мишель Л.А. Загрудинный зоб и «ENBLOC» резекции при местнораспространенном раке щитовидной железы / Л.А. Мишель // XI (XIII) Росс. симпозиум по хирургической эндокринол. - 2003. - Т. 1. - С. 99-103.
6. Тимофеева Л.А. Комплексное ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография в диагностике очаговой патологии щитовидной железы / Л.А. Тимофеева //Казанский медицинский журнал. - 2012. - Т. 93. -№ 3. - С. 484-487.
7. Трошина Е.А. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению токсического зоба /Е.А. Трошина, Н.Ю., Свириденко, B.C., Ванушко [и др.] // Проблемы эндокринологии. - 2014. - № 6. - С. 67-77.
8. Соловьев Н.А., Иванов Ю.В., Чудных С.М. Современные аспекты диагностики заболеваний щитовидной железы // Лечащий врач.-2004. - №6.-С. 26-28.
9. Пинский С.Б., Калинин А.П., Белобородов В.А. / Диагностика заболеваний щитовидной железы. - М.: Медицина, 2005. - 191 с.
10. Свириденко, B.C. Ванушко [и др.] //Проблемы эндокринологии. - 2014. - № 6. - С. 67-77.
11. Becker W., Schicha H. The thyroid // Eur. J. Nucl. Med. and Mol. Imag. [КЭ]. - 2002. -29, прил. 2. - С. 401-403.
12. Дедов И.И., Трошина Е.А., Юшков П.В., Александров Г.Ф., Бухман А.И., Игнатков В.Я. Диагностика заболеваний щитовидной железы // Атлас. М. Изд. дом Видар. М.: 2001. - 128 с.
13. Мадянов И.В., Саперов В.Н., Головина О.Н., Мизуров Н.А. Основные механизмы нарушения функции дыхания при патологии щитовидной железы // Докл. 6 Нац. конгр. по бол. орг. дых. - Новосибирск: 1996. - Р. 2147.
14. Головина О.В. Дыхательная недостаточность у лиц с патологией щитовидной железы в зависимости от ее расположения и степени увеличения // Актуал. вопр. клин. мед.: Матер. науч.-практ. конф., посвящ. 50-летию ГУЗ "РКБ N 1" МЗ ЧР, Чебоксары, [1998].-1998.- С. 23-24.
15. Головина О.В. Нарушения вентиляционной функции легких у лиц с патологией щитовидной железы в зависимости от функции и заболевания щитовидной железы // Актуал. вопр. клин. мед.: Матер. науч.-практ. конф., посвящ. 50-летию ГУЗ "РКБ N 1" МЗ
ЧР, Чебоксары, [1998].- 1998.- С. 22-23.
16. Меринова Г.Д., Провоторов В.М., Грекова Т.К. К вопросу о взаимосвязи заболеваний щитовидной железы и бронхолегочной патологии // Докл. 6 Нац. конгр. по бол. орг. дых. - Новосибирск: 1996. - Р. 2152.
17. Коровина О.В., Гаспарян Э.Г., Ласкин Г.М. Бронхообструктивный синдром как маска гипотиреоза // Докл. VI Нац. конгр. по бол. орг. дых. - Новосибирск: 1996. - Р. 2144.
18. Bennett A.M.D., Hashmi S.M., Premachandra D.J., Wright MM. The myth of tracheomalacia and difficult intubation in cases of retrosternal goitre // J. Laryngol. and Otol.-2004.- 118, № 10.- С. 778-780.
19. Малявин А.Г., Турова Е.А., Бобкова А.С., Госн Л.Д. Анализ состояния щитовидной железы у больных с обструктивной патологией легких // Докл. VI Нац. конгр. по бол. орг. дых. - М.: 1996. - Р. 2149
