CC BY
55ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
© Г.Г. Симуткин, Н.М. Попова, 2008 УДК 616-039.18+616.895:616-053.2
Для корреспонденции
Симуткин Герман Геннадьевич - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения аффективных состояний ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН Адрес: 634014, г. Томск, Сосновый бор, д. 14 Телефон: (382-2) 78-54-42 E-mail: simutkin@pochta.ru
Г.Г. Симуткин, Н.М. Попова
Сезонное аффективное расстройство в детском и подростковом возрасте
ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения РАМН
В статье рассматриваются литературные эпидемиологические данные о сезонном аффективном расстройстве (САР) у детей и подростков, особенности клинической картины САР в детском возрасте. Представлены результаты исследования 242 школьников с помощью опросника для оценки сезонного паттерна у детей и подростков с анализом ритма и степени сезонной чувствительности у обследуемых учеников. У школьников выявлен своеобразный ритм сезонных колебаний настроения, вегетативных, поведенческих характеристик и школьной успеваемости. Предполагается связь этих характеристик с САР и суб-САР.
Seasonal affective disorder in children and adolescents
G.G. Simutkin, N.M. Popova
In article is considered the literature review of epidemiological data about the seasonal affective disorder (SAD) in children and adolescents, clinical features of SAD in childhood. It includes the results of investigation by SPAQ-CA (Seasonal Pattern Assessment Questionnaire for Children and Adolescents) of 242 schoolchildren with the analysis of the rhythm and degree of seasonal sensitization. A peculiar rhythm of seasonal fluctuations of mood, vegetative, behavioral characteristics and school progress has been distinguished. The link of these characteristics with SAD is presented.
Несмотря на достаточно продолжительный срок, прошедший с момента клинического описания так называемого сезонного аффективного расстройства (САР) [13], и ряд работ, посвященных различным аспектам САР, данная проблема продолжает активно обсуждаться в контексте эпидемиологии, этиологии, патогенеза, диагностики и эффективных способов терапии [1-4, 7, 8]. Клиническое своеобразие САР выражается как в сезонном паттерне появления аффективных фаз, так и в самой клинической картине, где преобладают атипичные депрессивные (вегетативные) симптомы: удлинение продолжительности сна, дневная сонливость, предпочтение углеводистой пищи, увеличение аппетита и массы тела, а также обратный суточный ритм. Распространенное представление о САР как о преимущественно «зимней» депрессии в последние годы подвергается сомнению [17]. В течение последних лет широко обсуждается и проблема субсиндромальных форм САР - суб-САР [7, 9]. Эпидемиологические данные в отношении САР и суб-САР, собранные в разных странах мира, имеют весьма широкий диапазон. По данным N.E. Rosenthal [10], 6,1% населения США страдает САР, а 14,3% - суб-САР. К настоящему времени патогенез САР остается не совсем ясным, хотя указывается, что важную роль в развитии этого расстройства может играть дефицит света в осенне-зимний период [8].
74
Г.Г. Симуткин, Н.М. Попова
Эпидемиологические и клинические данные последних лет показывают тесную связь САР с детским и подростковым возрастом. Считается, что средний возраст к началу САР колеблется в диапазоне между 30 и 40 годами [10]. Однако примерно у трети больных начало САР приходится на детский возраст. При этом у девушек симптомы САР проявляются тем раньше, чем раньше происходит их половое созревание [14, 15]. По данным S.E. Swedo и соавт. [15], в возрасте 9-19 лет САР встречается у 1,7-5,5% детей и подростков, причем максимальное количество случаев приходится на лиц женского пола в постпубертатном возрасте. Согласно N.E. Rosenthal и соавт. [11, 14], в случае зимней депрессии у детей в их поведении и психическом состоянии отмечаются характерные признаки: затруднение с утренним подъемом, частые жалобы на общее недомогание, усталость, раздражительность, пропуски занятий и привычка «кусочничать». N. P. Gruber, S.C. Dilsaver [6] также отмечают, что САР часто начинается в детском возрасте (23%) и зачастую за нарушениями в аффективной сфере следуют нарушения пищевого поведения (25,5%).
M.A. Carskadon и соавт. [5] полагают, что примерно 3-4% американских школьников страдают от САР, и этим отчасти может объясняться сезонная ритмика школьных успехов. Согласно мнению S.E. Swedo и соавт. [16], детей, страдающих САР, можно эффективно лечить с помощью яркого света.
Эпидемиологические исследования в отношении САР и суб-САР в настоящее время опираются на использование скрининговых опросников, наиболее распространенным из которых является Seasonal Pattern Assessment Questionnaire - SPAQ (Опросник для оценки сезонного паттерна) [12]. Данный опросник достаточно хорошо экранирует САР и суб-САР и позволяет ретроспективно оценить величину сезонных колебаний как собственно настроения, так и таких характеристик, как сон, социальная деятельность, масса тела, аппетит и энергичность. Что касается скрининга САР у детей, то наиболее используемым в этом отношении инструментом является опросник SPAQ для детей и подростков (Seasonal Pattern Assessment Questionnaire for Children and Adolescents: SPAQ-CA) [15].
Для диагностики САР по данным SPAQ-CA необходимо соблюдение целого ряда условий. Первый раздел SPAQ-CA позволяет оценить ритм сезонной чувствительности обследуемого ребенка. Согласно рекомендациям авторов опросника, ребенок, который страдает, например, зимним САР, должен чувствовать себя наихудшим образом в январе или феврале (в принципе это возможно и в другие месяцы года для других вариантов САР) по крайней мере по одному параметру в утверждениях первого раздела опросника: «Я чувствую меньше всего энергии...», «Я больше всего раздражителен.» или «Я чувствую себя хуже всего.».
По данным второго раздела SPAQ-CA, базисным вопросом которого является вопрос о том, «насколько сильно изменяются в зависимости от сезона года нижеследующие пункты?», может быть вычислена степень сезонной чувствительности обследуемого ребенка путем суммирования баллов по отдельным пунктам этого раздела. Всего таких пунктов во втором разделе опросника представлено 11: длительность сна; злость и конфликтность; общительность; потребление сигарет, алкоголя, наркотических средств; настроение; учебные проблемы; школьные оценки; масса тела; раздражительность; уровень энергии и аппетит. Для каждого пункта возможный диапазон ответов колеблется в пределах 0-4 баллов (что соответствует ответам: нет сезонных изменений, легкие изменения, умеренные изменения, выраженные изменения и крайне выраженные изменения). Таким образом, в целом степень сезонной чувствительности может быть в пределах 0-44 баллов. По данным S.E. Swedo и соавт. [15], в качестве пограничного значения может рассматриваться показатель в 21 балл. При этом авторы подчеркивают, что это значение установлено в определенной степени произвольно и что сезонные проблемы у детей и подростков могут иметься в наличии и при более низких балльных показателях.
Третий раздел SPAQ-CA устанавливает, является ли САР проблемой для ребенка; и в случае если это так, то в какой степени выраженности. Диапазон ответов, таким образом, в третьем разделе SPAQ-СА может варьировать от отрицания сезонных колебаний до обозначения этой проблемы как «небольшой», «довольно серьезной», «очень серьезной» или «выводящей из строя». Необходимым требованием для диагностики САР у детей, согласно рекомендациям авторов опросника, является обозначение ребенком сезонных колебаний как «довольно серьезной проблемы».
S.E. Swedo и соавт. [15] отмечают, что этот критерий необходим для наличия четкой границы, не позволяющей диагностировать САР у детей слишком часто. Однако, по мнению вышеуказанных авторов, исходя из родительской точки зрения, высказывание ребенка о том, что он ощущает сезонные изменения вообще как проблему, уже может быть поводом для организации помощи. Молодые люди часто могут недооценивать проблему, которую им доставляют сезонные изменения обсуждаемых параметров. В случае незначительной выраженности сезонных изменений различных параметров, обнаруживаемых с помощью SPAQ-CA, простыми, но полезными контрмерами, по мнению S.E. Swedo и соавт. [15], могут быть, например, ежедневные прогулки на открытом воздухе в светлое время дня в течение по крайней мере получаса.
Цель настоящего исследования заключалась в изучении частоты встречаемости САР, в оценке
75
ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
ритма и степени сезонной чувствительности, а также степени выраженности проблемы сезонных колебаний таких параметров, как длительность сна; злость и конфликтность; общительность; потребление сигарет, алкоголя, наркотических средств; настроение; учебные проблемы; школьные оценки; масса тела; раздражительность; уровень энергии; аппетит и общее самочувствие, в выборочной популяции школьников г. Томска.
Материал и методы
Всего были обследованы 242 учащихся средней школы и лицея г. Томска, из которых 88 (36,4%) мальчиков и 154 (63,6%) девочки. Средний возраст обследованных мальчиков и девочек составлял соответственно 14,9±1,3 года (M±SD) и 15,4±1,6 года. Инструмент обследования - SPAQ-CA [15]. Обработка результатов проводилась с использованием пакета стандартных прикладных программ Statistica for Windows (V. 6.0).
Результаты
В соответствии с данными, полученными в ходе скринингового обследования школьников с помощью опросника SPAQ-CA, частота встречаемости САР по жестким критериям, предлагаемым S.E. Swedo и соавт. [15], в обследуемой выборке составляла 6,6% (16 человек - 9 девочек и 7 мальчиков). Следует отметить, что часть опро-
50
45
40 35 30 25
20
15 10
пи
JfrihuS^xJl
<0°
■ Наименьшая энергичность
□ Наибольшая раздражительность
□ Наихудшее самочувствие
Рис. 1. Ритм сезонной чувствительности по месяцам у обследованных школьников (п=242).
шенных учащихся (7,4% - 18 человек, из которых 10 - девочки и 8 - мальчики) соответствовала критериям суб-САР, т.е. когда в одних случаях степень сезонной чувствительности была выше 21 балла, но отрицалось наличие сезонных проблем или их выраженность оценивалась как небольшая, а в других случаях степень сезонной чувствительности была чуть ниже 21 балла, но признавалось наличие сезонных проблем с оценкой их степени выраженности как «очень серьезная» и выше.
Оценка ритма сезонной чувствительности обследуемых (т.е. выявление тех месяцев в году, когда обследуемые школьники чувствовали себя «наименее энергично», «хуже всего» и были «наиболее раздражительны») выявила своеобразный «сезонный профиль» этих показателей в исследуемой выборке. Наиболее часто в качестве первого месяца, когда школьники чувствовали себя «наименее энергично», указывался январь (18,6%), февраль (8,7%) и апрель (8,3%). Обращает на себя внимание тот факт, что эти месяцы совпадают с началом учебы после зимних и весенних каникул. Следует отметить, что 30,6% школьников не жаловались на колебания уровня своей энергичности в течение года.
Первый месяц в году, который обследуемые школьники чаще всего соотносили с месяцем «наибольшей раздражительности», - март (11,6%), сентябрь (9,5%) и январь (7,4%), но 44,6% школьников не выделяли сезонных колебаний уровня своей раздражительности.
Первый месяц в году, который обследуемые школьники чаще всего соотносили с месяцем «наихудшего самочувствия» - январь (11,6%), март (7,4%) сентябрь (7,9%) и февраль (6,6%), но 49,6% школьников не отмечали колебаний уровня своего самочувствия в течение года. Обобщенно вышеуказанные данные иллюстрирует рис. 1.
Необходимо отметить, что девочки по сравнению с мальчиками реже не отмечали сезонных колебаний в уровне энергичности, раздражительности и общего самочувствия (соответственно 27,9 и 35,2%; р<0,05, х2-статистика).
Таким образом, ритм сезонной чувствительности у обследуемых школьников (особенно у девочек) наиболее нестабилен по вектору «энергетического баланса» (три пика в течение года - январь-февраль, апрель и сентябрь), кривые частот встречаемости месяцев «наихудшего самочувствия» и «наибольшей раздражительности» имеют волнообразный профиль с двумя
iTHr
сГ #
#
Л*-
#
76
Г.Г. Симуткин, Н.М. Попова
пиками (соответственно в январе, сентябре и в марте, сентябре).
Средняя суммарная длительность «наименее энергичного периода» в году, в случае его выделения, составила 2,6±1,9 месяца, «наиболее раздражительного периода» - 2,2±1,5 месяца и «наиболее худшего по самочувствию периода» - 1,9±1,5 месяца. Другими словами, наиболее продолжительный период в году сопровождался именно снижением энергичности (р<0,05, {-критерий).
Анализ субъективных оценок школьниками степени сезонных изменений у себя таких параметров, как длительность сна, злость и конфликтность, общительность, потребление сигарет, алкоголя, наркотических средств, настроение, учебные проблемы, школьные оценки, масса тела, раздражительность, уровень энергии и аппетит (рис. 2), показал, что наиболее выраженные сезонные изменения касаются таких пунктов, как настроение (1,4±0,1 балла, М±т), уровень энергии (1,2±0,1 балла), школьные оценки (1,1±0,1 балла) и учебные проблемы (1,1±0,1 балла).
Средняя степень сезонной чувствительности у обследуемых школьников может быть оценена на уровне 11,0±7,4 балла. Данный показатель не был связан с полом обследуемых и соответственно у мальчиков составлял 11,2±7,7 балла, а у девочек 10,9±7,3 балла (ANOVA, р=0,79). Степень сезонной чувствительности была тесно связана с оценкой сезонности как проблемы (15,3±8,2 балла) и статистически значимо (ANOVA, р<0,001) отличалась от соответствующего показателя (8,7±5,8 балла) в случае отрицания сезонных колебаний как проблемы той или иной степени выраженности.
В 35,5% случаев (86 человек: 23 мальчика и 63 девочки) обследуемые школьники оценивали сезонные колебания своего самочувствия как проблему, в то время как 64,5% обследуемых (156 человек: 65 мальчиков и 91 девочка) не считали это проблемой. Частота оценки сезонных колебаний исследуемых параметров по SPAQ-CA как проблемы в исследуемой выборке школьников зависела от пола: девочки чаще (73,3%) квалифицировали наличие сезонных колебаний своего самочувствия как проблему (р<0,05, х2-статистика).
В случае признания сезонных колебаний самочувствия проблемой степень выраженности данной проблемы варьировала от «небольшой» (61 человек - 70,9%), «довольно серьезной» (17 человек -19,8%), «очень серьезной» (3 человека - 3,5%) и до «выводящей из строя» (5 человек - 5,8%).
Корреляционный анализ по Пирсону показывает, что из 11 параметров, включенных во второй раздел опросника SPAQ-CA и позволяющих оценить степень сезонной чувствительности у обследуемых школьников, наиболее тесная взаимосвязь выявляется между сезонными изменениями раздражительности (г= 0,74, р<0,01), уровнем энергии (г=0,73,
р<0,01), настроением (г=0,69, р<0,01), учебными проблемами (г=0,67, р<0,01) и суммарным показателем степени сезонной чувствительности. Следует отметить, что в целом практически все пункты второго раздела SPAQ-CA достаточно хорошо кор-релировались не только с суммарным показателем степени сезонной чувствительности, но и между собой.
Настроение, как наиболее изменяемая в течение года характеристика, в свою очередь тесно коррелировало с сезонными изменениями уровня энергии (г= 0,53, р<0,01), раздражительности (г= 0,51, р<0,01), учебных проблем (г= 0,38, р<0,01), сна (г= 0,35, р<0,01) и аппетита (г= 0,34, р<0,01).
Обсуждение
Результаты проведенного исследования позволяют говорить о достаточно высокой частоте встречаемости САР (6,6%), а также так называемого субсиндромаль-ного САР (7,4%) у школьников. Анализ ритма сезонных изменений у школьников таких характеристик, как энергичность, раздражительность и общее самочувствие, показывает наличие у них своеобразного «сезонного профиля» вышеуказанных характеристик. Наиболее часто ухудшение этих параметров приходится на сентябрь, январь и март - время, совпадающее с началом первой, третьей и четвертой четвертей учебного года. При этом наиболее нестабильным параметром у школьников (особенно у девочек) в течение года является уровень энергичности. Подобного рода нестабильность отмечается в 55,4% случаев. Средняя кумулятивная продолжительность циклически повторяющихся из года в год периодов снижения энергич-
1,6
1,4
3 1,2
о <
« 1,0
,Я 0,8
2 0,6
т
□ 1 тт А
ЛТ □ "Г п □ □ 1 ^Тт п Т X
□ ТГ т ± □ ±
□ 1
т □
и ШИП □ ±8Е I ±1,96*БЕ
0,4
0,2
0,0
Сон Общит. Настр. Оценки Раздр. Аппетит Конфл. Нарк. Уч. пробл. Масса Ур. энерг.
Рис. 2. Средние баллы по пунктам второго раздела вРДО-СД «Степень сезонной чувствительности» у обследованных школьников (п=242).
77
ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
ности, повышенной раздражительности и наихудшего самочувствия в обследуемой выборке школьников составляет около 1,9-2,6 месяцев.
Детальный анализ степени выраженности сезонных колебаний у школьников таких характеристик, как длительность сна, злость и конфликтность, общительность, потребление сигарет, алкоголя, наркотических средств, настроение, учебные проблемы, школьные оценки, масса тела, раздражительность, уровень энергии и аппетит, показал, что наиболее выраженными являются сезонные флуктуации настроения, уровня энергии и школьных успехов (оценки и учебные проблемы).
При этом, оценивая выраженность сезонных колебаний вышеуказанных параметров, школьники в 35,5% случаев обозначали это как проблему, а почти третья часть школьников (29,1%) из данной подгруппы обозначили эту проблему как «довольно серьезную», «очень серьезную» и даже «выводящую из строя».
Следует отметить, что фактор пола в данном исследовании играл статистически значимую роль в становлении ритма, но не влиял на степень сезонной чувствительности, хотя девочки чаще, чем мальчики, квалифицировали наличие сезонных колебаний своего самочувствия как проблему. Достаточно высокая коррелированность у обследуемых школьников сезонных колебаний настроения, комплекса вегетативных и поведенческих характеристик, а
Ф
также школьной успеваемости, регистрируемых с помощью опросника SPAQ-CA, указывает на возможность тесной патогенетической взаимосвязи между данными параметрами в контексте сезонного аффективного расстройства или его более мягкой субсиндромальной формы.
Таким образом, учет сезонной цикличности в настроении, общей активности, поведенческих характеристиках и учебной успеваемости у детей и подростков с помощью первичного скрининга может быть полезен для раннего выявления и профилактики сезонных аффективных расстройств уже в детско-подростковом возрасте. Профилактический подход в этом случае может опираться на ряд соответствующих мероприятий, цель которых состоит в стабилизации биопсихосоциального функционирования школьников (так называемые ритмостабилизирую-щие мероприятия: например, режим дня, планирование и корректировка ритма умственной и физической нагрузки в школьных программах, световой режим и т.д.). Школьники, страдающие САР или суб-САР, могут получить определенную терапевтическую выгоду от применения светотерапии.
Подобного рода исследования, безусловно, требуют своего продолжения в целях охвата большего количества детей и подростков, что соответственно обеспечит получение более репрезентативных данных и более надежную их интерпретацию.
Литература
1. Даниленко К.В. Клинико-биохимический анализ симптомов вегетативной дисфункции при сезонном аффективном расстройстве: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Новосибирск, 1994.
2. Путилов А.А. Хронофизиологические механизмы, опосредующие действие яркого света на активность и настроение человека: Автореф. дис. ... д-ра биол. наук. - Томск, 1999.
3. Симуткин Г.Г. Сезонные аффективные расстройства (кли-нико-конституциональные и хронобиологические закономерности). - Томск: Изд-во Том. ун-та, 2005. - 360 с.
4. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. - М.: МИА, 2003. - 432 с.
5. Carskadon M.A., Acebo C. Parental reports of deasonal mood and behaviour changes in children // J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. - 1993. - Vol. 32. - P. 264-269.
6. GruberN.P., DilsaverS.C. Bulimia and anorexia nervosa in winter depression: lifetime rates in a clinical sample // J. Psychiatr. Neurosci. - 1996. - Vol. 21. - P. 9-12.
7. Kasper S., Wehr T., Bartko J. et al. Epidemiological findings of seasonal changes in mood and behavior. A telephone survey of Montgomery County, Maryland // Arch. Gen. Psychiatry. -1989. - Vol. 46. - P. 823-833.
8. Lam R.W. (ed.): Seasonal Affective Disorder and Beyond. Light Treatment for SAD and Non-SAD Conditions. - Washington: American Psychiatric Press, 1998. - 327 р.
78
9. Rosen L.N., Targum S.D., Terman M. et al. Prevalence of seasonal affective disorder at four latitudes // Psychiatry Res. - 1990. -Vol. 31. - P. 131-144.
10. Rosenthal N.E. Seasons of the Mind. - N.Y.: Bantam, 1989. -278 p.
11. Rosenthal N.E. Winter blues: seasonal affective disorder: what is it and how to overcome it. - N.Y.: The Guilford Press, 1993. - 326 p.
12. Rosenthal N.E, Bradt G.H., Wehr T.A. Seasonal Pattern Assessment Questionnaire (SPAQ). - Bethesda: National Institute of Menthal Health, 1987.
13. Rosenthal N.E,, Sack D.A, Gillin J.C. et al. Seasonal affective disorder; a description of the syndrome and preliminary findings with light therapy // Arch. Gen. Psychiatry. - 1984. - Vol. 41. - P. 72-80.
14. Rosenthal N.E., Carpenter C.J., James S.P. et al. Seasonal affective disorder in children and adolescents // Am. J. Psychiatry. - 1986. -Vol. 143. - P. 356-358.
15. Swedo S.E., Pleeter J.D., Richter D.M. et al. Rates of seasonal affective disorder in children and adolescents // Am. J. Psychiatry. -1995. - Vol. 152. - P. 1016-1019.
16. Swedo S.E., Allen A.J., Gold C.A. et al. A controlled trial of light therapy for the treatment of pediatric seasonal affective disorder // J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. - 1997. - Vol. 36, N 6. - P. 816-821.
17. Wehr T.A, Sack D.A, Rosenthal N.E. et al. Seasonal affective disorder with summer depression and winter hypomania // Am. J. Psychiatry. - 1987. - Vol. 144. - P. 1602-1603.
Российский психиатрический журнал № 4, 2008
