CC BY
159© Коллектив авторов, 2010
СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ С ЛИХОРАДОЧНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ
Д.И. Зелинская, проф., С.Я. Сарычева, канд. мед. наук, Р.Н. Терлецкая. докт. мед. наук Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
E-mail: rterletskaya@mail.ru
Рассмотрены биологические механизмы развития лихорадки, а также принципы организации ухода за ребенком с лихорадочным состоянием. Приводятся рекомендации по доврачебной медицинской помощи ребенку с высокой температурой тела.
Ключевые слова: сестринская помощь, лихорадка, домашний уход, дети, жаропонижающие средства.
Самой распространенной причиной лихорадки у детей является вирусная инфекция (95-97% случаев), а в структуре вирусных инфекций главное место занимают острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ).
ОРВИ называют группу самых распространенных заболеваний дыхательных путей, вызываемых различными вирусами. В основном данные вирусы локализуются и размножаются в эпителии дыхательного тракта. К числу наиболее частых возбудителей ОРВИ относятся вирусы гриппа, парагриппа, аденовирус, риновирус, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирус. В период эпидемических вспышек вирусы гриппа могут на 30% определять структуру возбудителей ОРВИ.
В Российской Федерации ежегодно регистрируется 18-20 млн случаев ОРВИ у детей, причем наиболее высокий уровень заболеваемости - у детей раннего возраста, преимущественно от 6 мес до 3 лет.
Практически все случаи ОРВИ у детей протекают с повышением температуры тела, зачастую - до высоких цифр, что служит самым частым поводом для обращения в поликлинику, вызова неотложной помощи и самостоятельного применения лекарств родителями. Большинство родителей считают подъем температуры у ребенка крайне опасным признаком и стремятся в первую очередь снизить ее и удерживать на нормальном уровне.
Нормальная температура тела здорового ребенка колеблется в течение дня от 36,0 до 36,9°С при измерении в подмышечной или подвздошной областях. Ректальная температура выше на 0,5-0,7°С. Температура тела минимальна в 4-5 ч утра, максимальна - в 17-19 ч. Разница между ними может составлять у младших детей до 0,6°С, у более старших - 0,3°С. Особенно лабильна температура у детей первого полугодия жизни.
Постоянство температуры тела обеспечивается благодаря равновесию между теплопродукцией и теплоотдачей. Тепло в организме образуется в процессе обмена веществ, при работе мышц. Теплоотдача осуществ-
ляется путем: передачи тепла окружающему воздуху, непосредственно контактирующим с телом предметам (в том числе одежде) и посредством испарения воды с поверхности кожи.
Таким образом, количество тепла уменьшается при охлаждении кожи и резко увеличивается при расширении кожных сосудов и испарении пота. Эти взаимосвязанные процессы называются терморегуляцией, они контролируются специальным центром в гипоталамиче-ской области головного мозга.
При ОРВИ вирусы и продукты их жизнедеятельности (пирогены) путем сложных патофизиологических механизмов изменяют работу терморегуляторного центра, повышая температуру тела и вызывая лихорадку. Современная медицина расценивает лихорадку как защитно-приспособительную реакцию организма, возникающую в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующуюся перестройкой терморегуляции, приводящей к повышению температуры тела. Температура тела повышается вследствие одновременного повышения теплопродукции в результате усиления обмена веществ и ограничения теплоотдачи из-за сужения сосудов кожи и снижения скорости кровотока в периферических капиллярах.
В медицинской литературе отмечается положительная биологическая роль лихорадки в инфекционно-вос-палительном процессе. Многие вирусы и бактерии гибнут или частично утрачивают способность к размножению при повышении температуры тела. Параллельно под влиянием умеренной лихорадки усиливаются защитные механизмы благодаря стимуляции фагоцитоза и повышению активности лимфоцитов, вырабатывающих антитела.
В педиатрической практике в зависимости от степени повышения температуры принято выделять следующие типы лихорадки:
• субфебрильную - 37,2-38°С;
• низкую фебрильную - 38,1-39°С;
• высокую фебрильную - 39,1 °С и выше;
• гипертермическую - свыше 41,1°С.
Наиболее опасна гипертермическая лихорадка, которая зачастую приводит к отеку мозга и судорогам. Кроме того, лихорадка при ОРВИ опасна: детям первых 2 мес жизни, у которых быстро развиваются жизнеугро-жающие состояния из-за нарушения обмена веществ; детям в возрасте от 6 мес до 3 лет, если раньше у них отмечались судороги при повышении температуры; детям с тяжелыми легочными или сердечно-сосудистыми заболеваниями (последние относятся к группе риска).
Практика свидетельствует о том, что лихорадка у детей протекает по-разному даже при одинаковом уровне температуры. Высота лихорадки не всегда соответствует тяжести заболевания. Если при повышении температуры тела теплоотдача соответствует теплопродукции, это свидетельствует об адекватном течении лихорадки (так называемая «розовая лихорадка»), что проявляется нормальным поведением и удовлетворительным самочувствием, розовой окраской кожи, влажной и теплой на ощупь. Это - благоприятный по течению тип лихорадки.
Когда при повышении температуры тела теплоотдача не соответствует (ниже) теплопродукции из-за нарушения периферического кровообращения, лихорадка приобретает неадекватное течение: отмечаются озноб, нарушение состояния и самочувствия, так как вследствие сужения капилляров кожи появляются «мраморный» рисунок кожных покровов, акроцианоз, стопы и ладони становятся холодными на ощупь. Учитывая цвет кожных покровов, такую лихорадку принято называть «бледной», или «серой». Прогноз данного состояния -неблагоприятный, необходимо срочно оказать неотложную помощь. Приведенные клинические симптомы, как правило, развиваются у детей с отягощенным пре-морбидным фоном и могут привести к декомпенсации сердечно-сосудистой и дыхательной систем, спровоцировать приступ судорог, развитие токсического синдрома. Большую роль в истощении компенсаторных механизмов играет возраст ребенка: чем он моложе, тем подъем температуры для него опаснее в связи с высоким риском развития отека мозга.
При большинстве респираторных инфекций температура тела редко бывает выше 39°С в течение 1-2 дней, что не таит в себе какой-либо угрозы для ребенка старше 3 мес, ранее здорового. Для улучшения самочувствия обычно бывает достаточно снизить температуру на 1-1,5°С. Больному следует обеспечить покой, обильное питье и увлажнение воздуха, предотвращающие дегидратацию, усилить теплоотдачу.
Доврачебная помощь заключается в проведении жаропонижающих мероприятий. Согласно рекомендациям ВОЗ, жаропонижающие средства исходно здоровым детям следует давать при температуре тела >38,5°С, в том числе:
• при «розовом» типе лихорадки: ранее здоровым детям старше 3 мес - при температуре 38,5°С и выше; детям из группы риска - при 38,0°С;
• при «сером» типе лихорадки: ранее здоровым детям - при 38,0°С; детям из группы риска - при 37,5°С (указана температура, измеренная в подмышечной или паховой областях).
При благоприятном, «розовом» типе лихорадки начинают снижение температуры физическими методами, которые не дают нежелательных побочных эффектов:
• следует раздеть ребенка, можно обдуть его вентилятором;
• обтереть кожные покровы салфеткой, смоченной водой темературы 25-30°С (испарение воды усиливает теплоотдачу и тем самым снижает температуру тела);
• положить грелку с холодной водой и кусочками льда на крупные периферические сосуды (паховая область) или пузырь со льдом на расстоянии 3-4 см от головы;
• поставить очистительную клизму с прохладной водой;
• при отсутствии эффекта (снижение температуры на 1-1,5°С) после применения физических методов охлаждения следует дать жаропонижающий препарат в возрастной дозировке.
В России в качестве жаропонижающих безрецептурных средств, применяющихся у детей, лицензированы парацетамол и ибупрофен. Парацетамол рекомендован как препарат 1-го выбора с 3 мес (раствор -с 1 мес по назначению врача), ибупрофен - с 6 мес (с 3 мес - по назначению врача) - их действие эквивалентно в дозе 15 и 7 мг/кг на прием соответственно. При оценке эффективности парацетамола отмечено оптимальное соотношение максимум эффекта/минимум безопасности. В растворе он действует через 20-30 мин, эффект сохраняется 3-4 ч. Повторную дозу можно ввести только после нового подъема температуры. При тошноте, рвоте парацетамол вводят в свечах. При этом его действие начинается примерно через 2 ч и держится в течение 6 ч. Ибупрофен может применяться в качестве стартовой терапии в тех случаях, когда назначение парацетамола малоэффективно или в анамнезе имеются сведения о гиперчувствительности к нему.
При «бледном», «сером» типе лихорадки необходимы срочная консультация и наблюдение врача. На доврачебном этапе следует незамедлительно ввести жаропонижающий препарат внутримышечно (50% анальгин) в возрастной дозировке - 5 лет - 0,5 мл, 10 лет - 1 мл, и кроме того, препарат, расширяющий периферические сосуды (папаверин, но-шпу), и энергично растереть кожу до покраснения для восстановления теплоотдачи. При необходимости в последующем следует применять физические методы охлаждения, обеспечить врачебное наблюдение.
Учитывая, что абсолютное большинство детей с ОРВИ лечатся в амбулаторных условиях, чрезвычайно важна разъяснительная работа с родителями - консультирование, которое проводит медсестра. Она объясняет матери, что, как и зачем надо делать, помогая ребенку справиться с лихорадкой. Важно, чтобы родители понимали информацию и выполняли все рекомендации.
Медсестра несет ответственность за обучение матери обеспечению домашнего ухода. Невозможно переоценить роль участковой медсестры при лечении ребенка на дому. Она обсуждает с родителями меры по уходу за ребенком во время лихорадки, основываясь на принципах современной медицины, учитывая возрастные особенности больного и конкретные клинические проявления.
Хорошо организованный домашний уход означает, что мать будет правильно кормить ребенка и увеличит количество жидкости, чтобы предотвратить развитие недостаточности питания и дегидратацию, ухудшающую его состояние. Обтирание способствует снижению температуры тела. Для усиления теплоотдачи ребенка раздевают и обтирают водой комнатной температуры. Нельзя использовать спиртсодержащие жидкости или ледяную воду; так как они быстро снижают температуру кожи, что приводит к спазму сосудов и уменьшению теплоотдачи.
Медсестре необходимо знать «грозные» симптомы -появление затрудненного и учащенного дыхания, рвоты
или неспособности пить, судорог, слабости. О возможности этих явлений следует рассказать родителям и сообщить им, что в подобных случаях надо срочно обратиться за медицинской помощью.
Следует рекомендовать матери при любой лихорадке (37,5°С и выше) легко одевать ребенка. Если кутать ребенка или надевать много вещей, больной будет чувствовать себя дискомфортно, и лихорадка может усилиться. В случае высокой лихорадки ребенок лучше себя чувствует и лучше ест, если снизить температуру с помощью физических методов охлаждения и жаропонижающих медикаментов. Однако, если ребенок при лихорадке жалуется на ощущение холода или у него озноб, его надо согреть, укрыв одеялом, а при ощущении жара -освободить от лишней одежды и переодеть в сухое хлопчатобумажное белье. На лоб можно положить смоченную в холодной воде салфетку и часто ее менять.
Очень важен вопрос: как кормить ребенка? Во время болезни дети должны получать богатую питательными веществами и калориями пищу, предпочтительно -овощные и фруктовые блюда, каши. В зависимости от возраста это могут быть детские смеси из злаков и овощей или смеси из злаков и мяса или рыбы. Калорийность можно увеличить, добавляя растительное масло. Если ребенку менее 4-6 мес и его еще не начали прикармливать, рекомендуется чаще прикладывать малыша к груди.
После болезни следует увеличить количество пищи, давая дополнительную порцию на протяжении недели или дольше.
Поскольку в наших аптеках многие лекарства отпускаются без рецепта, родителей необходимо информировать об опасности большинства применяемых ранее жаропонижающих средств. Так, в настоящее время не используется аспирин ввиду доказанной его связи с развитием тяжелых поражений мозга и печени. Как безрецептурные жаропонижающие средства из-за опасности развития осложнений со стороны крови не рекомендуются анальгин, пирамидон, фенацетин. Анальгин как жаропонижающее средство применяют парентерально
по особым показаниям для быстрого снижения температуры. Не рекомендуются также свечи «Цефекон», «Це-фекон Н», «Цефекон М», «Найз», которые широко использовались ранее, и некоторые родители «по-старинке» продолжают это делать, несмотря на возможность их негативного влияния на кроветворение и вероятность других отрицательных последствий.
Рекомендуемая литература
Григорьев К.И. Простудные заболевания, лихорадка и антипиретики у детей // Мед. помощь. - 2005. - № 5. - С. 6-10.
Захарова И.Н., Заплатников А.Л. Современные терапевтические подходы к купированию лихорадки у детей // Практика педиатра. -2009; 2: 54-56.
Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Лихорадка у детей. Рациональный выбор жаропонижающих лекарственных средств. -М., 2000. - 67 с.
Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика // Научно-практическая программа Союза педиатров России. - М., 2002. - 69 с.
Рациональное применение антипиретиков у детей // Пособие для врачей. - М., 2004. - 45 с.
Таточенко В.К. Лихорадка и борьба с ней - клинические рекомендации // Практика педиатра. - 2005; 10: 22-25.
Энциклопедия лекарств - регистр лекарственных средств России. -М.: ООО «РЛС-2006», 2006. - 569 с.
NURSING CARE TO CHILDREN WITH FEBRILE STATES
Prof. D.I. Zelinskaya; S.Ya. Sarycheva, Cand. Med. Sci.; R.N. Terlitskaya, MD
Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow
The biological mechanisms of fever development and the principles in organizing care of a child with a febrile state are considered. Recommendations for premedical care to a feverish child are given.
Key words: nursing care, fever, home care, children, antipyretics.
