CC BY
23
wwwiaznmu.kz В G L I НИК ^/n^ois
K.S. KAZBEKOVA, A.SH. SADYKOVA, E.N. ALIYEVA
International Kazakh-Turkish University A. H. Yassawi, Shymkent Medicai Institute, Shymkent
HEMODYNAMICS, LEFT VENTRICULAR HYPERTROPHY AND ACTIVITY OF THE RENIN-ANGIOTENSIN-ALDOSTERONE SYSTEM IN HYPERTENSIVE PATIENTS
Resume: This article analyzes the state of hemodynamic, left ventricular hypertrophy and cardiac renin-angiotensin-aldosterone system in two clinical forms of essential hypertension - uncomplicated and complicated. At which found that in complicated hypertension had high systolic blood pressure, increased left ventricular mass, statistically significant reduction in blood supply to the brain and increase peripheral vascular tone indicator. Renin activity and plasma aldosterone concentrations were increased, as in complications and in uncomplicated hypertension, in complicated hypertension are the highest, but these differences did not show statistical significance. Keywords: hypertension, hemodynamic, myocardial hypertrophy, renin-angiotensin-aldosterone system
УДК 576.85.006.25
Ш.Т. МАЙТАНОВА, М.С. СЫЗДЫКОВ, А.К. ДУЙСЕНОВА, А.Н. КУЗНЕЦОВ
Казахский Национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова, кафедра инфекционных болезней Центр военной медицины Министерства Обороны Республики Казахстан
СЕРОКОНВЕРСИЯ К CHLAMYDOPHILA PNEUMONIAE КАК ФАКТОР РИСКА РАЗВИТИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА У
ВОЕННОСЛУЖАЩИХ
Изучено влияние положительной сероконверсии к Chiamydophiia pneumoniae на развитие сердечно-сосудистых нарушений и инфаркта миокарда у военнослужащтх с ишемической болезнью сердца (n = 74). Кроме того, изучалось влияние на развитие инфаркта миокарда таких факторов риска как курение, профессиональный стресс, индекс массы тела, артериальное давление и уровень общего холестерина сыворотки
На основании исследований в группах наблюдения и контроля установлено, что положительная сероконверсия является независимым фактором риска развития инфаркта миокарда у военнослужащих. Ключевые слова: сероконверсия, инфаркт миокарда, фактор риска
В последнее время увеличилось число работ доказывающих связь между персистирующей хламидийной инфекцией и развитием ишемической болезни сердца, атеросклероза периферческих сосудов и, как следствие, инсульта и инфаркта миокарда [1-4].
Гипотеза об инфекционной этиологии поражения коронарных сосудов была высказана ещё сэром W. Osler в начале прошлого века [5].
В исследовании P. Saikku et al., опубликованном в 1988 году, было сделано предположение, что инфекция, обусловленная Chlamydia pneumoniae, является вероятной причиной ишемической болезни сердца [6]. С тех пор было опубликовано несколько десятков систематических обзоров, посвящённых взаимосвязи маркёров Chlamydia pneumoniae с сердечно-сосудистыми заболеваниями [7-9]. Хотя во многих работах сообщается о двойном и более отношении шансов (odds ratio) развития ИБС у лиц с положительными маркёрами хронической хламидийной инфекции, но эти исследования были ретроспективными, либо выполненными на небольшом числе наблюдений [7-9]. Последние эпидемиологические исследования выявили связь между развитием таких сердечно-сосудистых нарушений, как ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда, и хламидийной инфекцией, особенно обусловленной Chlamydophila pneumoniae. В то же время проведённые в последние годы клинические и эпидемиологические исследования показывают, что этиология атеросклероза и ишемической болезни сердца является поливалентной и до конца не определена. Факторы риска, такие как гиперхолестеринемия, курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет и поведенческие особенности, являются лишь условиями, способствующими проявлению заболевания [10]. Внутриклеточный паразитизм хламидий может способствовать развитию хронических патологических процессов, включая атеросклеротический, через индукцию оксидазного стресса, сигнальных систем и
провоспалительной системы [11]. Однако до сих пор неясно, является ли действие положительной сероконверсии к хламидиям независимым фактором риска и его отношение к
демографическим и социальным факторам. В этой связи целью настоящего исследования явилось изучение возможной связи между положительной сероконверсией к Chiamydophiia pneumoniae и риском развития сердечно-сосудистых нарушений и ишемического инсульта у военнослужащих. Материалы и методы.
Принципы отбора и базовые исследования.
Данное исследование проводилось в период с 2010 по 2013 годы на лабораторной базе Казахского научного центра карантинных и зоонозных инфекций Комитета по защите прав потребителей Министерства национальной экономики РК и Санитарно-эпидемиологического центра (СЭЦ) Министерства обороны РК.
Исследование типа случай — контроль проводилось среди действующих военнослужащих Вооружённых Сил Республики Казахстан для проверки гипотезы о том, что предшествовавшая или текущая хламидийная инфекция является независимым фактором риска развития сердечнососудистых нарушений. Сбор клинического материала осуществлялся на базе военно-медицинских учреждений Республики Казахстан.
Исследованная выборка была представлена мужчинами в возрасте от 18 до 54 лет (36,0 ± 10,33), находившихся на действительной военной службе в период проведения исследования.
Случаями (основная группа, n = 74) послужили военнослужащие, обратившиеся в военно-врачебные учреждения, которым был выставлен диагноз ишемической болезни сердца согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра, МКБ-10, с лабораторно-инструментальной верификацией диагноза. Случаи, включённые в основную группу, не должны были ранее иметь эпизода сердечно-сосудистых заболеваний (I20, I21 по МКБ-10) .
Лица, отнесённые к группе контроля (n = 74), индивидуально подбирались по возрастному соответствию (± 1 год) и национальному составу из числа действующих военнослужащих, не имеющих сердечно-сосудистых нарушений. Выборка осуществлялась из имеющейся
когорты с использованием функции 'sample' свободного пакета статистической обработки данных R. Серологические исследования.
Образцы крови забирались у случаев и контролей в день включения в исследование, а также в процессе курации (не менее 4 раз за время наблюдения). Все образцы сепарировались на месте забора и исследовались в СЭЦ не позднее 2 дней от момента забора.
Все образцы сывороток, полученные от каждого случая и контроля, исследовались одновременно дабы исключить случайные отклонения титров при использовании различных тестовых наборов. Диагностика хламидийной инфекции осуществлялась с применением метода прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с поликлональными и моноклональными антителами.
Использовался метод двойных разведений сыворотки, начиная с разведения 1:8. Положительными считались сыворотки при титрах Ig G и A 1:16 и выше. Сероконверсия, подтверждающая хламидийную инфекцию,
диагностировалась в случае четырёхкратного нарастания титров противохламидийных антител (Ig G и / или Ig A) в парных сыворотках. Определения и кодирование.
Для изучения информации о факторах риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, таких как курение, профессиональный стресс, индекс массы тела (ИМТ), артериальное давление, уровень общего холестерина сыворотки.
Отношение к курению у случаев и контролей кодировалось как «курит», «не курит» (подразумевая, что испытуемый ранее не курил) и «бросил».
Подверженность профессиональному стрессу участники исследования оценивали посредством анкетирования по следующим градациям: «никогда», «редко», «иногда», «часто».
Результаты измерения роста и массы тела наблюдавшихся
лиц использовались нами для расчёта ИМТ, которые, в свою очередь, использовались для разбивки случаев и контролей на категории: «нормальная масса тела» (< 25,0 кг / м2), «избыточная масса тела» (25,0 — 29,9 кг / м2) и ожирение (> 30,0 кг / м2).
Участники исследования, имевшие среднее систолическое артериальное давление выше 140 мм ртутного столба, расценивались как подверженные гипертонии. Пороговое значение общего холестерина сыворотки было определено в качестве фактора риска в соответствии с руководством the National Cholesterol Education Program США (Adult Treatment Panel III) [12]. Статистическая обработка данных.
Статистический анализ данных выполнялся в свободной среде R версии 3.2.0 с графическим фронт-эндом RStudio версии 0.99.441. Демографические показатели в основной и контрольной группах сравнивались с использованием теста Мак-Немара для выявления возможных конфоундеров. Для сравнения связи между исходом (развитие ИБС и иных сердечно-сосудистых нарушений) и другими факторами риска (инфицированность хламидиозом, демографические показатели, поведенческие факторы, биохимические нарушения) использовалась множественная логистическая регрессия.
Результаты и их обсуждение
Всего в исследовании приняло участие 148 пациентов (74 — основная группа и 74 — контроли) в возрасте от 18 до 54 лет, которые были обследованы для выявления возможных ассоциаций между положительной сероконверсией к хламидиям, липидных нарушений в сыворотке и развитием инфаркта миокарда (исход). Средний возраст всех участников составил 36,15 лет (стандартное отклонение -9,83).
Сравнительная характеристика демографических показателей в группе пациентов и контроле приведена в таблице 1.
Таблица 1 — Демографические показатели популяции (генеральной совокупности) случаев и контролей
Характеристика
Случаи (n = 74)
Контроли (n = 74)
Возраст (среднее число лет : стандартное отклонение)
Национальность
Казах
Русский
Уйгур
Татарин
Украинец
36,0 ± 10,33
56 (75,68%) 14 (18,92%) 2 (2,70%) 1 (1,35%) 1 (1,35%)
36,27 ± 9,38
45 (60,81%) 25 (33,78%) 0 (0%) 1 (1,35%) 3 (4,05%)
NA**
NA
Группа
A
B
13 (17,57%) 61 (82,43%)
16 (21,62%) 58 (78,38%)
0,6892
Семейный статус
Женат
Холост
69 (93,24%) 5 (6,78%)
60 (81,08) 14 (18,92)
0,03887
Р
* - уровень рассчитан в тесте Мак-Немара ** ЫА - неприменимо
Учитывая возможное негативное влияние условий службы на состояние сердечно-сосудистой системы, случаи и контроли были подобраны таким образом, чтобы не было статистически значимых различий в военном статусе (группа A - военнослужащие срочной службы, курсанты военно-учебных заведений; группа B — военнослужащие кадра: рядовой и сержантский состав, офицеры).
Среди случаев из основной группы (пациенты) было статистически значимо больше женатых, нежели в группе контролей.
В таблице 2 показаны результаты серологических исследований сыворотки на противохламидийные антитела (^ и ВД.
Таблица 2 — Результаты серологических исследований на хламидии в популяции случаев и контролей
Результат Случаи (n = 74) Контроли (n = 74)
Титры IgG к Chi. pneumoniae
1:8 21 (28,38%) 20 (27,03%)
1:16 7 (9,46%) 2 (2,70%)
1:32 13 (17,57%) 12 (16,22%)
1:64 11 (14,86%) 13 (17,57%)
1:128 10 (13,51%) 14 (18,92%)
1:256 8 (10,81%) 9 (12,16%)
1:512 2 (2,70%) 2 (2,70%)
> 1:1024 2 (2,70%) 2 (2,70%)
Титры IgA к Chi. pneumoniae
1:8 30 (40,54%) 38 (51,35%)
1:16 10 (13,51%) 16 (21,62%)
1:32 7 (9,46%) 11 (14,86%)
1:64 13 (17,57%) 6 (8,11%)
> 1:128 14 (18,92%) 3 (4,05%)
При интерпретации результатов исследования титр противохламидийных антител класса IgG выше 1:128 и класса IgA выше 1:64 расценивался как высокий. Из числа 74 наблюдавшихся пациентов 12 (16,22%) имели высокие титры ДО, а 27 (36,49%) - ДО.
Группы случаев и контролей статистически значимо не не различались по уровням противохламидийных IgG ^ = -0,34, p = 0,7324), однако уровень IgA в основной группе был статистически значимо выше ^ = 3,44, p = 0,0008). Ни в основной группе, ни в группе контролей не было выявлено статистически значимой связи между возрастом пациентов и нарастанием уровней противохламидийных антител классов IgG ф = 0,7831 для случаев и p = 0,3987 для контролей) и IgA ф = 0,0752 и p = 0,0575, соответственно). Для оценки факторов риска развития инфаркта миокарда мы провели полиномиальный логистический регрессионный анализ в среде статистической обработки данных R версии 3.2.2. В качестве объясняющих переменных были представлены возраст, военный статус (группа А -военнослужащие срочной службы, курсанты военно-
учебных заведений; группа B — военнослужащие кадра), семейный статус, титры IgG и IgA, гиперхолестеринемия, стресс, систолическое артериальное давление, индекс массы тела, отношение к курению.
Подбор модели с оптимальным количеством предикторов выполнялся с использованием функции 'step' среды R. Установлено, что значимыми факторами риска развития инфаркта миокарда у военнослужащих явились возраст старше 40 лет, активное курение, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела или ожирение и повышенные титры противохламидийных антител.
У пациента 43 лет с сочетанием всех факторов риска (1 случай) развился инфаркт миокарда.
Также у 1 пациента 46 лет с сочетанием неинфекционных факторов риска, но низкими титрами противохламидийных антител (IgG = 1:64, IgA = 1:32) развился инфаркт миокарда. Повышение титра противохламидийных IgA может служить независимым предиктором развития инфаркта миокарда (p = 0,000146 для титра 1:64 и выше, рисунок 1).
Рисунок 1 — Регрессионная модель влияния титров противохламидийных IgG и IgA на развитие инфаркта миокарда Таким образом, на репрезентативной выборке мы показали влияние положительной сероконверсии к Chlamydia
pneumoniae на развитие сердечно-сосудистых нарушений и инфаркта миокарда.
На основании исследований в группах наблюдения и
контроля установлено, что положительная сероконверсия является независимым фактором риска.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Saikku P., Leinonen M., Mattila K. et al. Serological evidence of an association of a novel Chlamydia, TWAR, with chronic coronary heart disease and acute myocardial infarction // Lancet. - 1988. - V 2. - P. 983-986.
2 Ngeh J., Anand V, Gupta S. Chlamydia pneumoniae and atherosclerosis -- what we know and what we don't // Clin Microbiol Infect. -2002. - V. 8. - P. 2-13.
3 Ramirez J.A. Isolation of Chlamydia pneumoniae from the coronary artery of a patient with coronary atherosclerosis. The Chlamydia pneumoniae / Atherosclerosis Study Group // Ann Intern Med. - 1996. - V. 125. - P. 979-982.
4 Nabipour I., Vahdat K., Jafari S.M. et al. Correlation of hyperhomocysteinaemia and Chlamydia pneumoniae IgG seropositivity with coronary artery disease in a general population / / Heart Lung Circ. - 2007. - V. 16. - P. 416-422.
5 Osler W. Diseases of the arteries // Modern Medicine: Its Theory and Practice / Ed. W. Osler. - Lea & Febiger: Philadelphia: 1908. - P. 426447.
6 Danesh J., Collins R., Peto R. Chronic infections and coronary heart disease: is there a link? / / Lancet. - 1997. - V. 350. - P. 430-406.
7 Danesh J., Appleby P. Persistent infection and vascular disease: a systematic review // Expert Opin. Invest. Drugs. - 1998. - V. 7. - P. 691713.
8 Wong Y.K., Gallagher P.J., Ward M.E. Chlamydia pneumoniae and atherosclerosis // Heart. - 1999. - V 81. - P. 232-238.
9 Castelli W. Epidemiology of coronary artery disease / / Am. J. Med. - 1984. - V 76. - P. 4-12.
10 DeFraites R.F., Krauss M.R. Attendance and referral patterns in a health promotion program for soldiers // Mil Med. - 1992. - V. 157. - P. 214-218.
11 Campbel L.A., Kuo C.C. Chlamydia pneumoniae pathogenesis / / J Med Microbiol. - 2002. - V. 51. - P. 623-625.
12 Expert Panel on D, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in A. Executive summary of the third report of the national cholesterol education program (ncep) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment panel iii) // JAMA. - 2001. - V. 285. - P. 2486-2497.
SH.T. MAYTANOVA, M.S. SYZDYKOV, A.K. DUYSENOVA, A.N. KUZNETSOV
SEROCONVERSION TO CHLAMYDOPHILA PNEUMONIAE AS A FACTOR OF RISK OF THE MYOCARDIAL INFARCTION
DEVELOPMENT IN A MILITARY PERSONNEL
Resume: It was studied the influence of a positive seroconversion to Chlamydophila pneumoniae on development of cardiovascular violations and a myocardial infarction in military personnel with coronary heart disease (n = 74). Besides, the influence on development of a myocardial infarction of such risk factors as smoking, a professional stress, a body mass index, arterial pressure and level of the general cholesterol of serum were studied.
On the basis of researches in groups of supervision and control it was established that the positive serokonversion is an independent risk factor of development of a myocardial infarction in the military personnel. Keywords: seroconversion, myocardial infarction, risk factors
УДК 616.12 - 008.464
Н.Е. АЙДАРГАЛИЕВА, А.К. МАХМУДОВА, А.Т. КУДАСБАЕВ, А.Т. АБЕНОВА, Г.К. ИСКАКОВА, А.Т. СЫДЫКБАЕВА, Г.С. ТЮТЕБАЕВА, К.А. ЕНДЫБАЕВА, М.Т. ПАЗЫЛОВА, З.А. УШУЗОВА
Кафедра интернатуры и резидентуры по терапии №2 КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова, Городской Кардиологический Центр, г.Алматы
ОЦЕНКА СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОСЛЕ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА
Работа посвящена раннему выявлению сердечной недостаточности у 60 больных после реваскуляризации миокарда (стентирование коронарных артерий и аортокоронарное шунтирование) в связи с острым коронарным синдромом и инфарктом миокарда. Произведена комплексная оценка функционального состояния пациентов с помощью классификации Нью-Йоркской Ассоциации сердца, эхокардиографии, коронароангиографии, 6-минутного теста - ходьбы, определения уровней кардиоспецифического маркера -тропонина, маркера воспаления - высокочувствительного С-реактивного белка и Ы-терминального натрийуретического пептида -ЫТ-ргоВЫР. Установлены тесные корреляционные взаимосвязи маркера миокардиального воспаления высокочувствительного СРБ, ЫТ-ргоВЫР с изменениями систолической функции миокарда и процессами адаптивного ремоделирования.
Ключевые слова: сердечная недостаточность, реваскуляризация, высоко-чувствительный СРБ, Ы-терминальный натрийуретический пептид.
Введение.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых тяжелых и прогностически неблагоприятных осложнений заболеваний сердечнососудистой системы. Приблизительно 1-2% взрослой
популяции в развитых странах имеют ХСН, с преобладанием риска >10% среди пациентов в возрасте старше 70 лет [1]. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является причиной приблизительно 2/3 случаев систолической СН. У пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ после перенесенного
