CC BY
101
ИНТЕРВЬЮ НОМЕРА
СЕРГЕЙ ЯГНИКОВ:
«ПОМОЧЬ И НЕ НАВРЕДИТЬ»
Интервью с Сергеем Ягниковым, доктором ветеринарных наук, профессором
Г. Прохорцова
Об образовании
- Сергей Александрович, вы преподаватель РУДН, профессор. У нас стало модным критиковать высшую школу и ветеринарное образование, как вы оцениваете эту ситуацию?
- Я считаю, что ветеринарное образование у нас соответствует уровню развития нашей страны и общества. Чтобы сделать скачок, необходимо в разы увеличить финансирование образования, вырастить новое поколение преподавателей, наконец, изменить менталитет общества. Сегодня же мы готовим выпускников по широкой специальности «ветеринарный врач», а не по мелким домашним животным. Из-за этого и критика.
В рамках учебной программы по данной специальности я даю знания по ветеринарной хирургии. Студентов необходимо научить таким азам, как стерилизовать инструмент, обрабатывать операционное поле, накладывать швы, останавливать кровотечение, выполнять кастрацию и т.д. у всех видов животных. В программу не входит,- как правильно оперировать разрыв передней крестовидной связки или ставить эндопротез тазобедренного сустава. Но эти знания и не нужны всем студентам, потому как лишь часть из них, будет работать и лечить собак и кошек. Некоторые из них будут работать с лошадьми, - там другие методологии, с птицами на птицефабрике, а кто-то на ферме, где другая профилактика травматизма. Но студенты, планирующие лечить собак и кошек не дополучат необходимые знания, которые позволят им быть конкурентоспособными на рынке после окончания ВУЗа, так как будут изучать патологии и методы лечения коров, лошадей с которыми никогда не столкнуться на практике.
Вероятно, до 3-го курса необходимо давать общие знания и предметы, позволяющие получить базовое образование, а затем должна идти специализация: экзотические животные, болезни собак и кошек, болезни лошадей, крупного рогатого скота, птиц и т.д. За период учебы будущий ветеринарный врач должен изучить ин-
фекционные, паразитарные заболевания, получить хирургические навыки. Вероятно, и универсальные врачи найдут применение в нашей стране.
Но для того, чтобы стать специалистом и заниматься, например, нейрохирургией или онкологией собак и кошек, врачу необходимо поступить в аспирантуру. Он каждый день будет находиться в команде специалистов, в операционной, на приеме, слышать речь, научится разбираться в терминах, понимать и мыслить как его учителя, видеть, как они читают снимки, ведут прием и общаются с владельцами животных. И через полтора-два года он защитит свою научную работу и сможет сделать самостоятельно свои первые операции. Вот тогда он - дипломированный и квалифицированный специалист, может идти работать в клинику выполнять нейрохирургические операции.
Об учителе, учениках и школе
- У вас сегодня есть уже своя школа, кого вы считаете своим учителем?
- Мне было бы лестно, если бы Владимир Никифорович Митин (ред.: выдающийся российский ученый, Уе1> РИагта, №2-2011) при жизни сказал, что я его ученик. Я учился у него и одновременно работал под его руководством в Клинике экспериментальной терапии Онкологического центра им. Н.Н. Блохина. Это было прекрасное время, работать под руководством шефа-профессионала, в команде лучших врачей страны. И одновременно учиться у лучших онкологов Российского Онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина, расположенного по другую сторону Каширского шоссе. В те далекие 90-е годы мы всегда с восхищением смотрели на наших медицинских коллег, учились у них, как необходимо работать в команде, как оперировать, следить за своим внешним видом, общаться с пациентами, коллективно, на утренних конференциях обсуждать лечение пациента и бороться за жизнь каждого больного до последнего.
Сергей Александрович Ягников
Известный российский ветеринарный хирург, доктор ветеринарных наук, профессор РУДН, главный редактор «Российского ветеринарного журнала. Мелкие домашние и дикие животные».
Круг практической и научной деятельности: нейрохирургия, онкология, травматология и ортопедия.
Лауреат премии «Золотой скальпель» (2006 г.), награжден Дипломами Ассоциации практикующих ветеринарных врачей «За вклад в развитие ветеринарной хирургии» (2005г., 2007 г.).
Профессор имеет многочисленные сертифицированные специализации в Германии, Швейцарии, США и др. странах, является автором 2-х учебников, 7 патентов, многочисленных научных статей и методических рекомендаций.
Из этой школы, хорошо усвоив эффективную бизнес-модель работы ветеринарной клиники, необходимость узкой специализации врачей, вышли многие известные ветеринарные врачи, ученые, успешные бизнесмены, владельцы клиник: Сергей Мендоса, Дмитрий Гаранин, Дмитрий Дмитриев, Михаил Карелин, Влад Ушаков, Евгений Козлов и все врачи клиники «Биоконтроль».
- Кого вы считаете своими учениками?
- Мне кажется, что ученик, - это тот, кто годами стоит с тобой в операционной, мыслит как ты, является продолжателем твоего дела. Ты на него можешь во всем положиться. И, конечно, каждый учитель мечтает, чтобы ученик его превзошел, - это лучшая награда своему учителю. Безусловно, прекрасно воспитать учеников и работать с ними в одной команде в одной клинике!
Мои пять учеников защитили кандидатские диссертации по темам опухоли полости носа, мочевого пузыря, спинного мозга и позвоночного столба, фотодинамиче-ской терапии. Онкология, как и патология суставов, травматология, ортопедия и нейрохирургия, - области, которые входят в круг моих профессиональных и на-
учных интересов. Оперируя каждый день, я постоянно соприкасаюсь с проблемами в ветеринарной онкологии, нейрохирургии, травматологии и ортопедии. Решение этих проблем позволяет улучшить результаты лечения наших пациентов. Эти темы ложатся в основу изыскания наших диссертантов.
Обращаясь к аудитории вашего журнала, мне хотелось бы сказать о нескольких важных проблемах в ветеринарии, которые меня беспокоят и волнуют.
О стерильности, стерилизации и работе операционными бригадами
- Мы продвигаемся к современным технологиям и забываем о стерильности. Руки хирурга должны быть стерильны, ему необходимо быть в маске, в чепчике, в стерильном халате, на ногах у него должны быть бахилы. Сейчас большинство врачей начали оперировать в перчатках, - были случаи, - я видел на фотографиях, -когда врачи работали без перчаток! Перед операцией необходимо обработать операционное поле и не допустить занесение инфекции. Шовный материал, синтетическую связку, пластину, другие имплантаты необходимо стерилизовать правильно, чтобы не занести с ними инфекцию в рану.
Многие врачи считают, что если бросить нитки в спирт, они будут стерильны. Стерилизовать шовный материал необходимо в автоклаве - это гарантирует его стерильность.
В ветеринарной хирургии мы сплошь и рядом сталкиваемся с тем, что у животных после операции в виде осложнений образуются лигатурные свищи. Многие врачи нашли отговорку для владельцев, что лигатурные свищи «...это отторжение организмом животного инородного предмета», забывая о том, что современный шовный материал обладает биосовместимостью, а свищевые ходы - это результат работы в нестерильных условиях нестерильными инструментами и неправильно стерилизованным шовным материалом. Я делал повторные операции после того, как животным были поставлены нестерильные связки в суставы, и эти связки нагнаивались (рис. 1а,б). Маленький фрагмент инфицированной связки будет гнить, и гнить, и никакими антибиотиками его залечить не удастся. Пока все фрагменты связки не удалишь, инфекцию победить невозможно. Но, даже победив инфекцию, искалеченный инфекцией сустав никогда не станет хорошо функционировать, а животное останется на всю жизнь с хромотой.
Наши действия должны быть направлены на то, чтобы помочь и не навредить. Подчас наши действия приводят к тому, что животные становятся калеками. А ведь у многих владельцев, - это самое дорогое, что есть в жизни!
Откуда у нас столько проблем при стерилизации животных, особенно самок? В последнее время мы повторно оперируем большое количество животных,
Рис. 1 а
Макрофото. Свищевые ходы в области коленного сустава (а). Артротомия коленного сустава. Удаление протеза передней крестообразной связки (б). Измененный суставной хрящ на фоне инфекционного артрита (в).
потому что на боковой брюшной стенке образуются огромные свищевые ходы вследствие формирования лигатурных абсцессов в области культи матки и артерии яичника после «грязной стерилизации» (рис. 2а, б) Это результат стерилизации, которая выполняется одним врачом, в целях экономии средств. Платит за этот непрофессионализм пациент и владелец животного.
Хирургическую операцию должна делать бригада врачей. Врач-анестезиолог следит за тем, чтобы животное не чувствовало боль, а физиологические параметры были в норме, врач-хирург оперирует, сестра отвечает за стерильность операционной и шовного материала. Я не смотрю на сестру во время операции, она в руку вкладывает мне иглодержатель, а мой ассистент завязывает лигатуры. Бригада в состоянии сделать 4-10 операций в день, что позволяет заработать достаточное количество денег на зарплату сотрудникам, амортизацию инструмента, аренду помещения и т.д. Но это другой уровень операции. И этот уровень позволит снизить процент осложнений, не нарушить стерильность во время операции, избежать лигатурных свищей.
Об онкологии
- Я 17 лет проработал в Онкологическом центре, мне очень близка эта тема. У многих врачей существует мнение, что маленькую опухоль нужно дорастить до величины грецкого ореха или сливы, а лишь затем удалить. Это равносильно преступлению против данного пациента! Есть маленькая опухоль, и она пальпируется. Любая «плюс-ткань», любое новообразование на теле животного должно быть подвержено исследованию и иссечению. Чем меньше опухоль, тем меньше стадия онкологического заболевания, тем лучше прогноз для жизни. Если удаленная опухоль доброкачественная, значит, предотвращено ее превращение в злокачественную. Рак молочной железы, удаленный на первой стадии, не требует проведения после операции химиотерапии и дает шанс пациенту дожить до глубокой старости. Должен быть стандарт лечения в этой области, и врач обязан отвечать своей репутацией, если он лечит нетрадиционным методом.
У меня есть страшная фотография животного с фиб-росаркомой верхней челюсти -картинка из фильма ужаса (рис. 3), - наглядный пример того, что врачи не пользовались стандартом лечения. Эта опухоль редко метастазирует и часто рецидивирует при нерадикально проведенной операции. Опухоль удаляли маленькими сегментами, она рецидивировала и быстро росла. Рецидив опухоли стал неоперабельным. Пациент платит за ошибки врачей, которым он доверял.
Коллеги, времена,когда диагноз «онкология» списывал ошибки лечения, - проходят!
Рис. 1 в
Рис. 2 б
Макрофото. Свищевые ходы в области боковой брюшной стенки, на фоне абсцесса в брюшной полости в области наложения лигатуры на артерию яичника (а). Распространение инфекционного процесса на почку (б).
Об обезболивании
- Анестезиология сделала большой шаг вперед. Каждый пациент перед операцией проходит обследование врача анестезиолога. В арсенале этих специалистов современное оборудование: аппараты вентиляции легких, инфузоматы, шприцевые насосы, машины для газовой анестезии, кардиомониторы и др. Все это позволило снизить уровень смерти во время операции и в раннем послеоперационном периоде до 1-2%.
Главная проблема у нас в стране - обезболивание пациентов. При любой операции и в послеоперационном периоде животное не должно чувствовать боль. Мы
Рис 3. Собака с фибросаркомой в области верхнечелюстной и лобной кости. Продолженный рост опухоли после нескольких нерадикальных операций.
оперируем головной и спинной мозг, выполняем сложные операции на грудной и брюшной полости. Многие владельцы хотят лечить животных даже с тяжелым онкологическим заболеванием в последней стадии. И это право владельцев. У нас сегодня есть возможность использовать для обезболивания только НПВП, анальгин и баралгин, что не отвечает современным потребностям и уровню развития ветеринарной медицины.
Такие препараты как фентанил, буторфанол, налбу-фин - острая необходимость ветеринарной медицины России, без чего невозможно говорить о цивилизованном обществе. Сегодня этой проблемой занимается инициативная группа, жаль, что без участия и поддержки профилированных вузов.
О стандартах в лечении
- Я против того, что нестероидные противовоспалительные препараты загнали в угол! На форумах НПВП «пиарятся» как «таблетки-убийцы», которые не помогают. Мы достоверно посчитали, что только 22-25% животных имеют осложнения от применения НПВП. При этом диарея и рвота проходят сразу после отмены препарата, важно просто изо дня в день контролировать стул. Печально другое, - 80% наших пациентов, пришедших на
консультацию, прошли неэффективный курс лечения БАДами. А при назначении НПВП животным, 30% владельцев отказываются от их применения, ссылаясь на негативное мнение о данных препаратах в Интернете. Я не против БАДов. Но они занимают десятое место в стандарте лечения хромоты!
Если мы говорим о лечении перелома, то результат лечения зависит от техники операции и имплантата, а не от назначения в послеоперационном периоде животному таблеток, содержащих кальций, мумие и т.д. Имплантат должен обеспечить неподвижное положение отломков до момента сращения кости. Животное в первые 2-3 дня после операции должно опираться на конечность. Это стандарт лечения.
Если мы лечим онкологию, то не иммуномодуляторами сомнительного происхождения, а химиопрепаратами, такими как цисплатина, агрессивными в отношении ЖКТ, почек и костного мозга. Но именно этот препарат способен реально продлить и улучшить качество жизни животного, страдающего онкологией. Именно химиотерапия с радикальными операциями, -стандарт лечения онкологических заболеваний. А врач, берущий на себя ответственность за выход из стандарта лечения, должен отвечать своей репутацией за потерянное время, прогрессирование заболевания пациента и ухудшение прогноза на жизнь!
О врачебной этике
- Если после проведенной мной операции животное плохо ходит, я считаю это своей виной и стараюсь решить оставшуюся проблему максимально быстро для животного и комфортно для владельцев. Если же проблема не решена, - она остается проблемой лечащего врача. Любое осложнение, возникшее после операции, следует воспринимать как свой просчет и стремиться исправить ситуацию. Необходимо иметь мужество признавать свою ошибку и при владельцах. Я никогда не списываю возникающее осложнение после операции на животное («животное «разлизало швы», «животное рано стало бегать и опираться на больную конечность»). Врач должен предупредить и предугадать осложнения, а методологии, используемые специалистом не должны допускать осложнений.
Когда ко мне поступает животное после неудачной операции моего коллеги, я ему могу позвонить и сказать: «У тебя такая ошибка». Но, к сожалению, не многие прислушиваются к советам и относятся с благодарностью за то, что ты сгладил и не допустил конфликтную ситуацию с владельцами животного, исправил чужую ошибку и помог его пациенту.
Бывает, что мне приходится участвовать в судебных разбирательствах и выступать в качестве эксперта в
суде, - я всегда говорю правду. В некоторых случаях, видя страдающее по вине ветеринарного врача животное, сложно сдерживать эмоции в адрес того, кто не помог, а навредил.
На мой взгляд, снизить процент «неквалифицированных осложнений» позволит только введение персональной ответственности врача за проводимые манипуляции и операции.
О методологии и технологиях
- Бывая на стажировках, я плачу немалые деньги за инструментарий и за то, чтобы овладеть той или иной операцией. Большинство операций в хирургии - определенная методология. Если это перелом,- у врача травматолога существует 10 инструментов для совершения операции, которые он должен последовательно применить. Если необходимо поставить протез, значит, нужно начать с инструмента №1, а закончить инструментом №10, затем вставить протез и один раз ударить молотком!
К сожалению, подобных инструментов и технологий в России нет. Моя докторская диссертация была посвящена изучению протезов, сравнению импортных и отечественных. У нас плохой металл, соответственно, плохое качество шлифовки. Нельзя отшлифовать по-
верхность так, чтобы трение было минимальным. Большое трение - большая тенденция к расшатыванию протеза, большой износ трущихся поверхностей, плохой результат.
Меня шокировал в 1998 году съезд медицинских травматологов и ортопедов в Ярославле. После развала СССР все начали на военных предприятиях делать эндопротезы для людей. Тогда не было денег для закупки импортных. Результат - огромное количество людей стали калеками в результате операций, проведенных с использованием этих несовершенных протезов.
Почему наши спутники падают, а машины ржавеют и двигатели изнашиваются? У нас нет металла. В свое время я провел исследования в Московском авиационном техническом институте и на базе ЦИТО, которые позволили сделать вывод, что наши протезы никуда не годятся и можно ставить только швейцарские или американские протезы. Подобный протез стоит -70 тыс. руб., а стоимость операции - еще дополнительные 40-50 тыс. руб.
Есть такая достаточно типичная патология у собак как разрыв передней крестовидной связки в коленном суставе. Если у собаки страдает тазовая конечность, и она хромает, то в 70% случаях, - это проблема коленного сустава. Среднеазиатские овчарки, кане корса, - все рвут связки. Мы ранее ставили синтетические протезы, лав-
сановые ленты и т.д. Американцы придумали операцию, суть которой сводится к созданию «горизонтального плато» большой берцовой кости. Методология подразумевает выполнение нескольких пропилов асциллятор-ной пилой, выпиливание костного клина и проведении стабильно-функционального остеосинтеза. Для этого нужны специальные тонкие пилы, инструмент. Опять -технология! Наши врачи не в состоянии себе это позволить, стоимость подобных инструментов, - несколько тысяч долларов. Конечно, человеческий фактор существует, но при наличии технологии он минимизирован.
Сегодня у нас складывается такая ситуация, что все хотят делать подобные операции в своей клинике. Но сделать эту операцию, имея одну отвертку и долото, -нельзя!
Сложными операциями должны заниматься не все клиники, - это может быть несколько крупных клиник -в Москве, в Питере, где врачи делают подобные операции. Я делаю две операции передней крестовидной связки в неделю, иногда четыре в день. Врач должен регулярно делать такие операции, если этого не происходит, то теряются навыки. Кроме того, для подобных операций нужен инструмент, команда врачей, стерильность. И когда я еду с лекциями в другой город, мне предлагают сделать подобную операцию, я не соглашаюсь, потому что так, как в Москве, я не сделаю её ни-
когда, потому что рядом нет коллег, которые вместе со мной составляют успех данной операции.
Единицы хотят двигаться вперед
- У нас единицы хотят двигаться вперед. Для меня ветеринарный врач состоятелен тогда, когда я вижу его печатные работы, его анализ, который он делает в определенной области. Если практикующий врач занимается наукой, то его возможности как специалиста гораздо шире и опыт ценнее. Самое большое удовольствие я получил во время работы над диссертациями, когда считал достоверность полученных мной результатов, чтобы определить, какой метод лечения эффективней.
Сегодня, благодаря талантливым врачам, нашим коллегам, мы видим большой прорыв в эндоскопии, анестезиологии, онкологии, офтальмологии и других направлениях ветеринарной хирургии.
Но в то же время необходимо отметить, что команда специалистов разного профиля определяет успех лечебного учреждения.
Следующим этапом развития ветеринарной хирургии является сосудистая хирургия. У нас нет хирурга, который бы мог сшить сосуд, владея микрохирургической техникой. Мне хочется, чтобы среди моих аспирантов
нашелся такой талантливый юноша, который бы кропотливо изучил эту тему, затем защитил кандидатскую. Этому специалисту я бы отправлял своих пациентов. Многие говорят, что на Западе тема уже изучена. Но иногда повторить, то, что уже сделано кем-то, - огромная заслуга. А самое главное - воспитать специалиста, который сможет выполнять данный спектр операций.
О концепции комфортного лечения
- В лучших ветеринарных школах существует концепция социального пациента. Задача: не просто срастить перелом кости, а срастить максимально комфортно для пациента и владельца животного. Собака после операции должна ходить, уход за ней должен быть минимальным: таблетки и один раз в сутки обработка швов. В день операции, максимум, - на следующий, - животное выписывается домой. В своей практике я придерживаюсь такой же политики. Я больше люблю пластины с винтами для остеосинтеза. В день операции собака опирается на конечность и может передвигаться. Но каждый врач, занимающийся травматологией и ортопедией должен владеть всеми методами остеосинтеза и в каждом конкретном случае применять тот метод, который является более рациональным со всех позиций.
Сегодня этой концепции соответствуют методологии эндоскопического лечения животных.
- Ваш профессиональный девиз?
- Честно конкурировать с лидерами и быть в их числе!
- Ваши планы?
- Продолжать преподавать, заниматься наукой, быть «конкурентоспособным», работать вместе со своей командой врачей. Хочу, чтобы состоялись мои дети. Надеюсь, дочка пойдет по моим стопам.
