CC BY
166
мнение экспертов / expert opinion
Сердечно-сосудистые и онкологические заболевания: поиск решений новых проблем
И.Е.Чазова, Е.В.Ощепкова, М.Ю.Кириллова, Г.Х.Шарипова*
Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава России. 121552, Россия, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а
*register. ihd.rus@gmail.com
Для цитирования: Чазова И.Е., Ощепкова Е.В., Кириллова М.Ю., Шарипова Г.Х. Сердечно-сосудистые и онкологические заболевания: поиск решений новых проблем. Системные гипертензии. 2015; 12 (2): 6-7.
Cardioncology: management of arterial hypertension in patients with cancer on chemotherapy
I.E.Chazova, E.V.Oschepkova, M.Yu.Kirillova, G.Ch.Sharipova*
A.L.Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation. 121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a
*register. ihd.rus@gmail.com
For citation: Chazova I.E., Oschepkova E.V., Kirillova M.Yu., Sharipova G.Ch. Cardioncology: management of arterial hypertension in patients with cancer on chemotherapy. Systemic Hypertension. 2015; 12 (2): 6-7.
Высокая частота сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний среди населения, их сочетание, взаимное отягощение прогноза, в том числе противоопухолевое лечение, потребовали создания специального междисциплинарного направления - кардио-онкологии, активно развивающейся в последние годы в мире. Одним из серьезных побочных эффектов специфической терапии рака является кардиотоксичность, влияющая на смертность этой категории больных вследствие тяжелой сердечной недостаточности, стенокардии, аритмии, артериальной гипертонии (АГ) и тромбоэмбо-лических осложнений. В настоящее время основными направлениями исследований, посвященных решению проблемы кардиотоксического действия противоопухолевой терапии, являются создание новых препаратов с меньшей кардиотоксичностью и разработка алгоритмов своевременного выявления побочных эффектов терапии онкологических заболеваний с использованием ранних маркеров кардиотоксичности [1]. В последние годы появились данные о высокочувствительных маркерах дисфункции левого желудочка, таких как оценка функции с помощью ультразвуковых индексов деформации миокарда (strain, strain rate, speckle tracking) [2]. В отличие от кар-диотоксических эффектов противоопухолевой терапии доказательства токсического воздействия химиотерапии на сосудистую стенку только появляются. Представленные в литературе результаты единичных небольших работ демонстрируют структурно-функциональные изменения сосудов на доклинических стадиях развития сердечно-сосудистых заболеваний (увеличение толщины комплекса интима-медиа, повышение скорости пульсовой волны) в ответ на терапию антрациклинами [3-7]. Продемонстрирована значимость ряда биомаркеров, ассоциированных с неблагоприятным прогнозом при сердечно-сосудистых заболеваниях (высокочувствительный тропонин I, миелопероксидаза и др.), в выявлении пациентов с высоким риском развития кардиотоксического действия противоопухолевой терапии [8, 9].
АГ является важнейшим фактором риска развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, и ее распространенность в общей популяции за последние 10-15 лет существенно не изменилась и составляет около 40% [10, 11]. Распространенность АГ среди пациентов с онкологическими заболеваниями различается, по некоторым данным, от 8 до 80%, однако оценить истинную частоту вновь возникшей АГ, индуцированной химиотерапией, представляется довольно сложным в связи с большой вариабельностью используемых курсовых схем и ввиду недостаточного времени наблюдения за пациента-
ми [12, 13]. Наиболее часто (от 17 до 80%), по данным зарубежной литературы, АГ развивается при применении в схемах противоопухолевой терапии как моноклональных антител, так и ингибиторов тирозинкиназы С, мишенью которых является рецептор эпидермального фактора роста [14]. При применении алкилирующих препаратов частота развития АГ составляет 36%, ингибиторов ДНК-ме-тилтрансферазы - 8-9% [15]. При использовании беваци-зумаба у 20-30% регистрируется впервые повышенное преимущественно систолическое артериальное давление, и 11-16% больных впервые требуется назначение антиги-пертензивной терапии, а у 1% происходит гипертонический криз [16]. Следует отметить, что при назначении су-нитиниба у 47% пациентов развивается АГ [17], при приеме сорафениба у 16% больных артериальное давление повышается более чем на 20 мм рт. ст. [18].
Первостепенными задачами антигипертензивной терапии являются предотвращение сердечно-сосудистых осложнений и возможность продолжения курсовой противоопухолевой терапии, так как повышенный уровень артериального давления может служить причиной прерывания приема химиопрепаратов. Однако целесообразным представляется верифицировать потенциальный риск возникновения осложнений со стороны сердечнососудистой системы еще до назначения противоопухолевой терапии, а также следует учитывать, что большинство пациентов вероятнее имеют гипертоническую болезнь, чем АГ, индуцированную приемом химиотерапии. В доступной литературе имеются данные исследований, в которых изучались механизмы развития АГ при лечении больных с онкологическими заболеваниями различными химиотерапевтическими препаратами и эффективность назначения при этом разных классов антигипертензив-ных препаратов. Таким образом, в зависимости от вида применяемой химиотерапии возможен выбор антиги-пертензивной терапии: есть данные, что для лечения АГ, вызванной ингибиторами фактора роста сосудистого эндотелия, и при циклоспорининдуцированной АГ эффективны ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и/или антагонисты кальция (амлодипин, фелоди-пин) [19-22]; при применении иммунодепрессантов (ми-кофенолата мофетил) эффективны блокаторы рецепторов ангиотензина 1-го типа (лозартан) [23]; при использовании глюкокортикостероидов оправдано назначение диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, спиронолактона [24]; при применении реком-бинантного эритропоэтина имеется небольшой опыт применения разных классов антигипертензивных препаратов [25].
мнение экспертов I expert opinion
7
Назначение таргетной терапии и наблюдение кардиолога должны стать неотъемлемыми составляющими при лечении каждого онкологического больного. В связи с этим появляются медицинские организации с онкокар-диологической направленностью и междисциплинарным подходом для наблюдения за этой категорией пациентов (Oncocardiology Clinic/Multidisciplinary Approach). В их сферу деятельности входит лечение пациентов с онкологическими заболеваниями и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений до, во время и в течение длительного времени после проведения специфического лечения. Так, например, в настоящее время в соответствии с базой данных www.clinicaltrials.gov инициировано исследование TITAN (Multidisciplinary Team
1. Carver JR, Szalda D, Ky B. Asymptomatic cardiac toxicity in long-term cancer survivors: defining the population and recommendations for surveillance. Semin Oncol 2013; 40: 229-38.
2. Sawaya H, Sebag I, Plana J et al. Assessment of echocardiography and biomarkers for the extended prediction of cardiotoxicity in patients treated with anthracycli-nes, taxanes, and trastuzumab. Circ Cardiovasc Imaging 2012; 5: 596-603.
3. Bar-Joseph H, Ben-Aharon I, Tzabari M et al. In vivo bioimaging as a novel strategy to detect doxorubicin-induced damage to gonadal blood vessels. PLoS One 2011; 6: e23492.
4. Chaosuwannakit N, D'Agostino R, Hamilton CA et al. Aortic stiffness increases upon receipt of anthracycline chemotherapy. J Clin Oncol 2010; 28: 166-72.
5. Drafts BC, Twomley KM, D'Agostino R Jr et al. Low to moderate dose anthracycline-based chemotherapy is associated with early noninvasive imaging evidence of sub-clinical cardiovascular disease. JACC Cardiovasc Imaging 2013; 6: 877-85.
6. Kalabova H, Melichar B, Ungermann L et al. Intima-media thickness, myocardial perfusion and laboratory risk factors of atherosclerosis in patients with breast cancer treated with anthracycline-based chemotherapy. Med Oncol 2011; 28: 1281-7.
7. Mizia-Stec K, Goscinska A, Mizia M et al. Anthracycline chemotherapy impairs the structure and diastolic function of the left ventricle and induces negative arterial remodelling. Kardiol Pol 2013; 71: 681-90.
8. Cardinale D, Colombo A, Torrisi R et al. Trastuzumab-induced cardiotoxicity: clinical and prognostic implications of troponin I evaluation. J Clin Oncol 2010; 28: 3910-6.
9. Ky B, Putt M., Sawaya H. Early increases in multiple biomarkers predict subsequent cardiotoxicity in patients with breast cancer treated with doxorubicin, taxanes and trastuzumab. JACC 2014; 63 (8): 809-16.
10. Чазова И.Е., Ощепкова Е.В. Итоги реализации Федеральной целевой программы по профилактике и лечению артериальной гипертензии в России в 20022012 гг. Вестн. РАМН. 2013; 2: 4-11. / Chazova I.E., Oshchepkova E.V. Itogi reali-zatsii Federal'noi tselevoi programmy po profilaktike i lecheniiu arterial'noi giper-tenzii v Rossii v 2002-2012 gg. Vestn. RAMN. 2013; 2: 4-11. [in Russian]
11. Чазова И.Е., Жернакова Ю.В., Ощепкова Е.В. и др. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции больных артериальной гипертонией. Кардиология. 2014; 54 (10): 4-12. / Chazova I.E., Zhernakova Iu.V., Oshchepkova E.V. i dr. Rasprostranennost' faktorov riska serdechno-sosudistykh zabolevanii v rossiiskoi populiatsii bol'nykh arterial'noi gipertoniei. Kardiologiia. 2014; 54 (10): 4-12. [in Russian]
¡^егуепТюп т САгдю-Опсо1оду), в котором планируется сравнить эффективность междисциплинарного подхода по наблюдению за больными раком и стандартного лечения.
Понимание взаимного влияния онкологических и кардиологических заболеваний при их коморбидности имеет важное значение для эффективного лечения данной категории пациентов. Появление новых химиотерапев-тических методов лечения, увеличение частоты сердечно-сосудистых заболеваний и рост численности населения делают необходимой выработку единой стратегии лечения таких пациентов кардиологами и онкологами для получения оптимальных результатов лечения и предотвращения их нежелательных последствий.
12. Chu TF, Rupnick MA, Kerkela R et al. Cardiotoxicity associated with tyrosine kinase inhibitor sunitinib. Lancet 2007; 370: 2011-9.
13. Brookes L. National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) data on hypertension. In: American Society of Hypertension 18th Annual Scientific Session. 2003.
14. Rini BI, Cohen DP, Lu DR et al. Hypertension as a biomarker of efficacy in patients with metastatic renal cell carcinoma treated with sunitinib. J Natl Cancer Inst 2011; 103: 763-73
15. Wijermans PW, Lubbert M, Verhoef G et al. An epigenetic approach to the treatment of advanced MDS; the experience with the DNA demethylating agent 5-aza-2-deo-xycytidine (decitabine) in177 patients. Ann Hematol 2005; 84 (Suppl. 1): 9-17.
16. Sane DC, Anton L, Brosnihan KB. Angiogenic growth factors and hypertension. An-giogenesis 2004; 7: 193-201.
17. Chu TF, Rupnick MA. Cardiotoxicity associated with tyrosine kinase inhibitor suniti-nib. Lancet 2007; 370: 2011-9.
18. Veronese ML, Mosenkis A, Flaherty KT et al. Mechanisms of hypertension associated with BAY 43-9006. J Clin Oncol 2006; 24: 1363-9.
19. Maitland ML, Bakris GL, Black HR et al. Initial assessment, surveil-lance, and management of blood pressure in patients receiving vascular endothelial growth factor signaling pathway inhibitors. J Natl Cancer Inst 2010; 102: 596-604.
20. Copur MS, Obermiller A. An algorithm for the management of hypertension in the setting of vascular endothelial growth factor signaling inhibition. Clin Colorectal Cancer 2011; 10: 151-6.
21. Nazer B, Humphreys BD, Moslehi J. Effects of novel angiogenesis inhibitors for the treatment of cancer on the cardiovascular system: focus on hypertension. Circulation 2011; 124: 1687-91.
22. Schmidt A, Gruber U, Bohmig G et al. The effect of ACE inhibitor and angiotensin II receptor antagonist therapy on serum uric acid levels and potassium homeostasis in hypertensive renal transplant recipients treated with CsA. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 1034-7.
23. Fujihara CK, Noronha IL, Malheiros Antunes GR et al. Combined mycophenolate mofetil and losartan therapy arrests established injury in the remnant kidney. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 283-90.
24. Grossman EMF. Management of drug-induced and iatrogenic hypertension. In: Hypertension primer. 3rd ed. Dallas, TX: Lippincott Williams & Wilkins, 2003; p. 516-9.
25. Luft FC. Erythropoietin and arterial hypertension. Clin Nephrol 2000; 53: S61-4.
Литература/References
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Чазова Ирина Евгеньевна - чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф., дир. ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК
Ощепкова Елена Владимировна - д-р мед. наук, проф., рук. отд. регистров сердечно-сосудистых заболеваний и координации и мониторинга научных программ ФГБУ РКНПК Кириллова Мария Юрьевна - канд. мед. наук, мл. науч. сотр. отд. регистров сердечно-сосудистых заболеваний ФГБУ РКНПК
Шарипова Гуландом Холмурадовна - д-р мед. наук, ст. науч. сотр. отд. координации и мониторинга научных программ ФГБУ РКНПК. E-mail: register.ihd.rus@gmail.com
