CC BY
120
СЕПТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
SEPTIC COMPLICATIONS IN POLYTRAUMA
Агаджанян В.В.
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
На основе принципов доказательной медицины представлены сильные и слабые стороны существующих определений сепсиса и сопутствующих ему состояний, идентифицированы пути улучшения уже имеющихся определений, установлены методологические подходы, позволяющие улучшить точность, воспроизводимость и/или клиническую ценность диагноза сепсиса для широкого использования в клинической практике, что является необходимым для улучшения понимания процесса и оптимизации его лечения при политравмах.
Ключевые слова: инфекция, сепсис, септический шок, политравма.
Agadzhanyan V.V.
Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of the miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia
The strength and weaknesses of existing estimations of sepsis and its concomitant condition are represented on the ground of evidentiary medicine principles, ways of improvement of present estimations are identified, methodological approaches permitting to improve accuracy, reproducibility, clinical value of sepsis diagnosis for common use in clinical practice are established that is necessary for improvement of understanding the process and optimization of its treatment in polytrauma.
Key words: infection, sepsis, septic shock, polytrauma.
Гнойно-септические заболевания и осложнения представляют сферу исключительного внимания врачей различных специальностей в силу своей распространенности и высокого уровня летальности [1]. Невозможно предсказать общее количество осложнений, которые могут возникнуть даже у одного и того же пострадавшего. В то же время, известны многие осложнения, которые встречаются довольно часто, хотя варианты их течения у каждого больного имеют свои особенности, зависящие от его возраста, предшествующих заболеваний, адекватности проводимого лечения, квалификации медицинского персонала, качества ухода за больным и множества других факторов [2].
Политравма редко протекает без осложнений, и наличие их является скорее правилом, чем исключением. Среди большого количества обследованных нами пострадавших с политравмой, находившихся на лечении в Федеральном государственном лечебно-профилактическом учреждении «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», только у 18 % не наблюдалось развитие осложнений. При не осложненном течении посттравматический период политравмы заканчивается благоприятным исходом. В зависимости от характера развивающихся осложнений течение посттравматического периода политрав-
№ 1 [июнь] 2006
мы бывает весьма вариабельным, а подчас непредсказуемым [3].
По данным ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», у 11,1 % пострадавших с политравмой течение травматической болезни осложняется развитием различных гнойно-септических осложнений [3]. Наиболее частыми осложнениями являются нагноение ран (8,8 %) и различные виды некрозов (6,7 %). Открытые переломы костей и, особенно, наличие свободно лежащих костных отломков могут привести к развитию остеомиелита (4,6 %).
В последние годы снижение летальности в остром периоде травматической болезни стало «компенсироваться» увеличением тяжелых инфекционных осложнений в ее раннем и, особенно, позднем периодах. Состояние пострадавшего в этом периоде травматической болезни значительно утяжеляется при развитии сепсиса.
По нашим данным, это осложнение отмечается у 3,9 % пациентов с политравмой (1995-2005 гг.), количество больных с осложненным течением политравмы увеличилось, в том числе с сепсисом, почти в три раза. В половине случаев сепсис возникает на 2-3-й неделе после политравмы, когда наиболее вероятен пик истощения защитных функций иммунной системы. Наиболее частыми причинами смерти при
9
осложненном течении политравмы являются пневмонии, перитониты и раневая инфекция. Несмотря на относительно небольшое число случаев сепсиса, высокий уровень летальности (40 %) и большая длительность лечения заставляют уделять этой проблеме повышенное внимание.
Все осложнения позднего периода травматической болезни при политравме связаны с присоединением вторичной инфекции. Как известно, возбудителем инфекций является условно-патогенная грам-положительная и/или грамотрица-тельная микрофлора [4]. Бактериальные патогены выступают в роли триггера клеток иммунного реагирования, активация которых приводит к запуску сложного каскада цитокиновых взаимодействий, лежащих в основе развития врожденных (неспецифических) и приобретенных (специфических) реакций иммунитета. Механизмам естественной резистентности, которые являются одним из компонентов воспалительной реакции, отводят доминирующую роль в защите от условно-патогенной микрофлоры. При незначительном количестве возбудителя резерва тканевых, гуморальных и клеточных факторов, как правило, хватает для эффективной инактивации и элиминации патогена посредством его опсониза-ции и фагоцитоза. В случае массив-
ной бактериальной контаминации или неэффективности локального ответа происходит диссеминация инфекции, что клинически манифестирует развитием генерализованного внутрисосудистого воспаления (сепсиса).
Клиническая картина сепсиса многогранна, обусловлена токсическим поражением различных органов и тканей и может проявляться циркуляторными расстройствами, нарушениями свертывающей системы крови, кардио- и нефропатией, развитием токсического гепатита, неврологическими расстройствами и острой дыхательной недостаточностью [5]. Указанные дисфункции и нарушения лежат в основе синдрома полиорганной недостаточности (ПОН).
За последнее десятилетие представление о патогенезе сепсиса и ПОН существенно расширилось [6]. Стало очевидным, что ответная реакция со стороны клеток иммунной системы на бактериальную агрессию носит двухфазный характер. Первая фаза сопряжена с продукцией провоспалительных цитокинов, участвующих в организации воспалительного ответа. Вторая обусловлена выбросом противовоспалительных медиаторов и направлена на ограничение воспаления. При этом чрезмерная выраженность или продолжительность той или иной фазы может негативно сказываться на исходе заболевания, что во многом предопределяет летальный исход на поздних этапах гнойно-септического процесса при политравме.
Следует отметить, что бимодальная концепция септического процесса опирается преимущественно на данные экспериментальных исследований и теоретические представления о закономерностях развития системной воспалительной реакции [6].
Какова же объективная ситуация в практической оценке наличия взаимосвязи между характером развития системной воспалительной реакции и клиническими особенностями гнойно-септического процесса, в частности, связанного с формированием полиорганных нарушений при тяжелых травматических повреждениях?
СЕПСИС
Слово «сепсис» впервые письменно употреблено Гиппократом для описания одного из двух противоборствующих механизмов разрушения ткани.
В начале 21-го столетия мы сталкиваемся с неразрешимыми проблемами, которые, по всей видимости, отражают не только терминологическую несогласованность, но и, фактически, являются следствием расширения нашего понимания комплексных взаимодействий между инфекцией и другими формами острого повреждения, такими как адаптивный ответ хозяина на пагубное воздействие и специфические вмешательства в отделении интенсивной терапии, направленные на выживание больного. Активизация воспалительного ответа — это высоко специализированный процесс, который защищает организм. Однако внедрение эффективных технологий реанимации и поддержки органных систем изменило такую реакцию на некий новый ятроген-ный механизм заболевания.
В данном обзоре мы преследовали три цели: 1) оценить сильные и слабые стороны существующих определений сепсиса и сопутствующих ему состояний; 2) идентифицировать пути улучшения уже имеющихся определений; 3) установить методологии, позволяющие улучшить точность, воспроизводимость и/или клиническую ценность диагноза сепсиса. Мы думаем, что описание терминологии, максимально пригодной для широкого использования в клинической практике, необходимо, чтобы улучшить понимание процесса и оптимизировать его лечение.
ИНФЕКЦИЯ
Инфекцию определили как патологический процесс, вызываемый инвазией патогенных или потенциально патогенных микроорганизмов в обычно стерильные ткани, жидкости или полости организма. В здоровых эпителиальных и слизистых тканях организма сложные популяции природных, в основном не патогенных, организмов представляют собой нормальную флору хозяина [7]. Физические свойства эпителиального барьера, а также
множество локальных иммунологических организмов, предотвращают проникновение этих организмов в более глубокие ткани. Присутствие этой флоры называется колонизацией. Если нормальный состав природной флоры изменяется и это изменение приводит к заболеванию, то говорят о существовании патологической колонизации. Поскольку колонизация является необходимым первым шагом к инвазии ткани микроорганизмами, по крайней мере, в отсутствии крупного повреждения анатомического эпителиального барьера, то патологическая колонизация становится предпосылкой к инфекции. Изменений в составе нормальной флоры, как таковых, достаточно для того, чтобы обеспечить инвазию ткани. Например, как было показано Berg R.D. (1981) [7], нарушение нормальной анаэробной флоры кишечника после пероральной антибиотикотера-пии приводило к значительному увеличению концентрации грам-отрицательных организмов в слепой кишке и микробиологическим признакам бактериальной транс-локациии в брыжеечные лимфоузлы [8].
Это определение в значительной мере сходно с используемыми в документах согласительной конференции (1992 г.) Американской коллегии торакальных хирургов /Общества медицины критических состояний (ACCP/SCCM) [6], но оно не совершенно.
В прошлом считалось, что сепсис неотъемлемым образом сопровождается бактериемией (присутствие бактерий в крови) и, в результате этого, в качестве синонима для «сепсиса» использовалось понятие «септицемия». Не так давно было установлено, что бактериемия присутствует только у небольшого числа больных с клиническими признаками сепсиса: в многоцентровом исследовании истории развития сепсиса. К примеру, было установлено, что всего 32 % больных имели подтвержденную бактериемию в кровотоке [9]. Более того, бактериемия у критических больных обычно отражает наличие колонизации в сосудистом русле, нежели диссеминацию организмов из очага инфекции [10]. Соответственно,
ПОЛИТРАВМА
10
наличие сепсиса (наличие инфекции + системный ответ на нее) можно предполагать и без микробиологического подтверждения.
ОТВЕТ МАКРООРГАНИЗМА
(ХОЗЯИНА)
Понятие инфекции охватывает взаимодействия хозяин-патоген с позиции патогена; описание ответа хозяина более проблематично. Локализованная инфекция дает кардинальные признаки воспаления, описанные Цельсусом более 2000 лет назад — rubor (покраснение), calor (жар), dolor (боль), tumor (опухоль), а Galen добавил function lae-sa (потеря функции). Клиническая картина воспаления представляет собой скорее функциональный ответ хозяина, нежели возбуждающий стимул: воспаление сустава, например, может быть следствием нарушения обмена веществ (подагра), аутоиммунного нарушения (ревматоидный артрит) или инфекционного процесса (септический артрит).
Однако когда воспаление представляет собой исключительно локализованный процесс, то системное дисфункционирование может быть выражено в форме недомогания, лихорадки, тошноты и ми-алгии в совокупности с лабораторными признаками активированного системного ответа, представленного чаще всего лейкоцитозом. Эти симптомы известны большинству людей, перенесших локализованный воспалительный процесс типа фарингита или ринита при обычной простуде. Более тяжелая системная симптоматика возникает при таких серьезных инфекциях, как пневмония и перитонит, из которых и следует концепция сепсиса — системная воспалительная реакция на инфекционную инвазию [6].
В рамках рассматриваемой концепции клинические проявления воспаления могут быть представлены как в виде локализованного процесса, так и в виде системного расстройства, которые в самых тяжелых формах своего проявления одинаково угрожают жизни. Именно это экстремальное состояние реаниматологи принимают за тяжелый сепсис или септический шок. Но, в то время как концепция сепсиса в целом принята, его характеристика
№ 1 [июнь] 2006
как клинического процесса представляется более противоречивой. Очень важно, чтобы клиницисты и исследователи были способны к немедленному распознаванию и диагностике сепсиса, эффективному лечению инфекции распространенными и доступными препаратами.
Если определять сепсис как системный ответ хозяина на инфекцию, то к неопределенности, которая является неотъемлемой частью диагностики инфекции, добавляется проблема выбора диагностических критериев для описания этого ответа. К сожалению, используемые в клинической практике диагностические критерии сепсиса отчасти выбраны произвольно, отсутствует «золотой стандарт», основываясь на котором можно было бы «откалибровать» предлагаемые критерии.
Для клинициста, осуществляющего уход за отдельным больным, эти головоломки представляют только теоретический интерес. Поскольку диагностика инфекции может быть затруднена, решения, возникающие по постановке диагнозов, выбору антибиотикотерапии, выполнению, например, лапаротомии и дренирования абсцесса, принимаются скорее на основании клинического опыта, нежели на использовании произвольно установленной группы диагностических критериев. У одного больного, например, после абдоминальной травмы наличие потенциально летального перитонита вследствие разрыва анастомоза можно подозревать и при необъяснимой респираторной недостаточности или тромбоцитопении, что, в свою очередь, обязывает продолжить дальнейшие исследования и вводить антибиотики. У того же самого больного появление лихорадки и лейкоцитоза в ранний послеоперационный период может быть связано с ателектазом.
Критерии должны широко использоваться как клиницистами, оказывающими помощь у постели больного, так и исследователями, проводящими обсервационное наблюдение и клинические наблюдения, чтобы улучшить понимание процесса и оптимизировать его лечение; быть достаточно чувствительными для идентификации
большей части пациентов с этим синдромом и, в то же время, с минимально возможной потерей специфичности.
Критерии не должны быть громоздкими, затруднительными, чтобы не вызвать сопротивление клиницистов при их запоминании и использовании. Любые критерии, включающие лабораторные исследования, должны быть испытанными, а также либо широко доступными в настоящее время, либо общедоступными в ближайшем будущем. Критерии должны быть применимы к взрослым, детям и новорожденным.
СЕПСИС КАК СИНДРОМ
Любой синдром представляет собой совокупность симптомов, признаков и лабораторных показателей, которые имеются у больных с различными заболеваниями. С другой стороны, критерии, связанные с септическим синдромом, широко распространены у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии.
Неудовлетворенность имеющейся терминологией для описания сепсиса у критических больных явилась основанием для того, чтобы Американская коллегия грудных хирургов (ACCP) и Общество медицины критических состояний (SCCM) созвали Согласительную конференцию по терминологии в Чикаго в 1991 г., на которой появилась новая концепция — синдром системного воспалительного ответа (SIRS). Участники Согласительной конференции попытались «предложить концептуальные и практические ограничения для определения системного воспалительного ответа на инфекцию, который является нарастающим повреждающим процессом, попадающим под общее определение сепсиса, и включает также связанную с сепсисом органную дисфункцию». Таким образом, SIRS был определен как клинические проявления системного воспаления. Вне зависимости от причины; сепсис определен как клинический синдром системного воспаления и инфекции [6]. Предполагалось, что SIRS запускается локальной или генерализованной инфекцией, травмой, термическим
11
повреждением или асептическим воспалительным процессом. SIRS диагностировали при наличии более чем одного из перечисленных ниже симптомов (табл. 1).
По критериям SIRS выделяется большая и разнородная группа больных, включая и тех, у которых инфекция отсутствует. Согласно предложенной схеме, больные с SIRS и инфекцией имеют сепсис. Если сепсис сопровождается серьезными нарушениями функции органных систем, тогда говорят, что у больного тяжелый сепсис. И, если сепсис сопровождается артериальной гипотензией, несмотря на «адекватное» восстановление внутрисосудистого объема, тогда ставится диагноз септического шока [6].
Данные последних испытаний, касающихся новых вмешательств, определили необходимость возврата к определениям 1992 г. и их модификации для лучшего отражения сегодняшнего понимания патофизиологии этих синдромов [11, 12]. Кроме того, многие клиницисты уверены, что определения Согласительной конференции 1992 г. не обеспечивают четкого определения сепсиса. Недавнее исследование Европейского общества специалистов по интенсивной терапии (ES-ICM) и Общества медицины критических состояний (SCCM) обнаружило, что 71 % респондентов не ссылаются на общепринятые определения сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока, принятые Согласительной конференцией AC-CP/SCCM [13]. Это расхождение в клиническом понимании и, соответственно, в анализе клинических испытаний делает необходимым пересмотр определений сепсиса и сопутствующих ему состояний 1992 г. В связи с этим, в декабре 2001 г. в Вашингтоне состоялась Международная конференция по
определению сепсиса, спонсированная SCCM, ESICM, АССР, Американским торакальным обществом и Обществом по хирургическим инфекциям.
Таблица 1
СИСТЕМНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
В ОТВЕТ НА ИНФЕКЦИЮ
Авторы составили список возможных симптомов системного воспаления в ответ на инфекцию (табл. 2) [14]. В конечном итоге эта схема, приводящая в систему физикальные и лабораторные данные, помогает опытному клиницисту заключить, что у инфицированного пациента, по-видимому, сепсис («выглядит, как больной с сепсисом»). Признаки, указывающие на начальные проявления органной дисфункции, могут быть первыми симптомами, отмечаемыми клиницистом при оценке состояния больного. По этой причине авторы включили в список критериев, которые могут использоваться в диагностике сепсиса, такие проявления, как гемодинамическая нестабильность, артериальная ги-поксемия, олигурия, коагулопатия, нарушение функции печени.
Важно отметить, что среди симптомов, представленных в таблице 2, нет ни одного специфичного для сепсиса. Высокий сердечный выброс обычно наблюдается после политравмы и обширных хирургических вмешательств. Артериальная гипотензия может вызываться множеством причин, таких как острая вторичная левожелудочковая недостаточность вследствие ОИМ или кровопотери. Коагулопатия может вызываться лекарственными средствами или же быть связанной со многими другими заболеваниями, помимо сепсиса. Важно, чтобы практикующий врач «держал в уме» только те симптомы, которые невозможно объяснить другими, кроме сепсиса, причинами.
Диагностическими критериями сепсиса у детей служат показате-
12
ли воспаления + инфекция с гипер- или гипотермией (ректальная температура >38,5°С или <35,0°С), тахикардия (может отсутствовать у пациентов с гипотермией) и по крайней мере одно из следующих проявлений органной дисфункции: изменение психического статуса, ги-поксемия, гиперлактатемия или скачущий пульс.
Выбор наиболее значимого показателя в каждой из групп признаков, приведенных в таблице 2, остается спорным, авторы этого сделать не смогли. Предполагается, что наиболее значимый показатель должен отражать или степень отклонения от нормы, или степень предрасположенности к сепсису.
В связи с этим, принято решение остановить выбор на необходимости ежедневного мониторинга приведенных показателей у конкретного пациента. Группа пришла к согласию, что в будущем пациентам, по возможности на ранних стадиях воспалительного ответа на инфекцию, диагноз сепсиса будет ставиться с использованием четырех произвольных критериев. Вместо этого пока клиницисты должны идентифицировать у постели больного множество симптомов и, несмотря на доказательства инфекции, декларировать, что пациент «выглядит как больной с сепсисом». Если нет очевидного источника инфекции, клиницисты предпринимают поиск инфекционного начала по признакам и симптомам, связанным с сепсисом.
Использование слова «некоторые» в большей степени отражает клинические реалии, возникающие у постели больного, чем необходимость изобретать произвольный список симптомов в качестве критериев включения в клиническое испытание. Определение сепсиса должно отражать реальную ситуацию у постели больного и этим облегчить клиническую диагностику, или же определение дает возможность исследователям разработать простые и четкие критерии включения в клиническое испытание. С точки зрения группы авторов, облегчение процесса прикроватной диагностики является более приоритетным, чем усовершенствование исследовательских критериев включения [15].
ПОЛИТРАВМА
Признаки SIRS (ССВР)
1. Температура >38,0°С или <36,0°С;_
2. ЧСС >90 ударов в минуту;
3. Частота дыхания >20 вдохов в минуту или РаСО2 <32 мм рт. ст.;_
4. Лейкоциты >12000 клеток/мм3, <4000 клеток/мм3 или >10 % незрелых или дисковых форм.
Таблица 2
Диагностические критерии сепсиса
Инфекция,1 документированная или предполагаемая, и несколько из представленных ниже симптомов
Общие симптомы
Лихорадка (температура > 8,0°С) Гипотермия (температура <36,0°С)
Частота сердечных сокращений >90 в минуту или более двух квадратичных отклонений от возрастной нормы Тахипноэ
Изменение психического статуса
Значительный отек или задержка жидкости >20 мл/кг в течение 24 ч.
Гипергликемия (концентрация глюкозы в плазме крови >120 мг/дл или 7,7 ммоль/л) в отсутствии диабета
Показатели воспаления
Лейкоцитоз (число лейкоцитов >12000/мкл)
Лейкопения (число лейкоцитов <4000/мкл)
Более чем 10 % лейкоцитов представлены незрелыми клетками
Уровень С-реактивного белка в плазме крови превышает нормальные значения на 2 квадратичных отклонения Содержание прокальцитонина в плазме крови превышает нормальные значения на 2 квадратичных отклонения
Гемодинамические показатели
Артериальная гипотензия2 (систолическое давление <90 мм рт. ст., среднее артериальное давление <70 мм рт. ст. или систолическое давление снизилось на 40 мм рт. ст. от рабочего уровня у взрослого или на 2 квадратичных отклонения от возрастной нормы у детей) Svo2 >70 %
Сердечный индекс >3,5 л/мин м2
Признаки органной дисфункции
Артериальная гипоксемия (Ра02^Ю2 <300)
Острая олигурия (диурез <0,5 мл/кг в час или мочевина >45 ммоль/л в течение, по крайней мере, 2 ч.) Концентрация креатинина в крови >0,5 мг/дл
Коагуляционные нарушения (время свертывания в 1,5 раза выше нормы или активированное частичное тромбопластиновое время >60 с
Илеус (отсутствие перистальтики) Тромбоцитопения (число тромбоцитов < 10000/мкл) Гипербилирубинемия (общий билирубин >4 мг/дл или 70 ммоль/л)
Признаки нарушения тканевой перфузии
Гиперлактатемия (> 1 ммоль/л в артериальной крови)
Уменьшение капиллярного наполнения или появление симптома белого пятна
Примечания:
1. Инфекция определяется как патологический процесс, индуцированный микроорганизмами.
2. У детей в норме Svo2 выше 70 % (75-80 %), а сердечный выброс равен 3,5-5,5 л/мин м2, следовательно, приведенные критерии не могут использоваться при диагностике сепсиса у новорожденных и детей
ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И СИНДРОМ ПОЛИОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ Данный процесс получил немалое число названий — полиорганная недостаточность, полисистемная органная недостаточность, недостаточность отдаленных органов и, совсем недавно, синдром полиорганной дисфункции (M0DS/СП0Д) [6]. На Согласительной конференции АССР^ССМ было рекомендовано использовать термин СПОД для описания рассматриваемого процесса с двух позиций. Во-первых, физиологические нарушения СПОД представляли некую совокупность потенциально обратимой дисфункции. Во-вторых, было
№ 1 [июнь] 2006
учтено, что данный процесс представляет собой определенный синдром — последовательность активации системного воспалительного ответа. Однако на этой конференции не были даны специфические критерии для данного синдрома.
Для количественной оценки степени тяжести органной дисфункции при критическом заболевании был разработан ряд описательных систем [12, 16, 17, 18]. Эти системы трудно различить, однако имеющиеся небольшие отличия очень существенны (табл. 3).
Все предлагаемые системы дают оценку дисфункции шести систем: сердечно-сосудистой, респираторной, почечной, печеночной, гематологической и ЦНС. Показатели
увеличиваются по мере ухудшения дисфункции. Шкала оценки полиорганной дисфункции [18] была разработана для определения нарушенной физиологии вне зависимости от терапии, и все ее показатели — физиологические. В результате, для количественной оценки сердечно-сосудистой функции был разработан новый показатель — частота сердечных сокращений в зависимости от давления, вычисляемый как сумма ЧСС и ЦВД, поделенная на среднее артериальное давление. В соответствии с этой шкалой регистрируются репрезентативные ежедневные величины каждой переменной, а не наихудшие зарегистрированные показатели, что отражает состояние стабильной дисфункции и позволяет снизить объем
13
Таблица 3
Сравнение систем оценки синдрома полиорганной дисфункции
MOD Brussels score
Marshall J.C. et al., SOFA LOD Брюссельская система
1995 Vincent J.-L. et al., 1996 Le Gall J.R. et al., 1996 оценки Bernard G., 1997
Шкала 0-4 (max 24) 0-4 (max 24) 0-5 (max 22) 0-4 (max 24)
Тип переменной Физиологическая Физиологическая и терапевтическая Физиологическая Физиологическая
Сердечно- Артериальное давление, ЧСС, артериальное Артериальное давление,
сосудистая ЧСС по давлению дозировка вазопрессоров давление рн
переменная
Время Репрезентативное Наихудшее значение Наихудшее
установления значение (первое АМ)
Примечания: MOD (multiple organ dysfunction) - полиорганная дисфункция), SOFA (sepsis-related organ failure assessment) - оценка органной недостаточности, связанной с сепсисом, LOD (logistic organ dysfunction) - логистическая органная дисфункция.
артефактов, возникающих по причине аномальных значений и отражающих более интенсивное измерение.
Противоречия в методах, используемых для описания органной дисфункции, отражают внутреннюю сложность процесса. Активация системной воспалительной реакции является частым предшественником развития СПОД, а этот синдром представляет, в некотором смысле, системную ^п^ю laesa тяжелого воспаления. Но СПОД развивается только потому, что мы можем замедлять и даже предотвращать смертельный исход посредством использования специфических технологий для поддержки органных систем. С другой стороны, СПОД представляет собой метафору для описания процесса медицинской помощи при интенсивной терапии. И, наконец, органная дисфункция часто развивается у больного с определенным, ранее возникшим хроническим физиологическим дефицитом, а дифференциация между острой обратимой дисфункцией и хронической необратимой недостаточностью может быть затруднена.
Несмотря на то, что клиническое проявление системного воспаления при политравме многообразно, его метаболические характеристики могут быть более упорядоченными. Мы выявили повышение уровня ли-пополисахарид-связывающего протеина, циркулирующих интерлей-кинов ИЛ-1, ИЛ-2И, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, фактора некроза опухоли, фактора активации тромбоцитов, С-реактивного белка, аполипопро-
теина, церулоплазмина, гапто- и макроглобулина у пациентов с политравмой, соответствующих критериям SIRS 1992 г.
Выявленная гиперпродукция провоспалительных цитокинов находится в тесной зависимости с вентиляционными нарушениями и клиническими проявлениями тяжести состояния при политравме. Наличие прямой взаимосвязи концентрации первичных и вторичных медиаторов воспаления (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, СРБ) и обратной корреляционной зависимости (ФНО-а, ИЛ-2R, ЛПС-СП) определяет выраженность системного воспалительного ответа организма и формирует клинические варианты течения политравмы.
Таким образом, последовательность патофизиологических процессов в становлении синдрома системного воспалительного ответа при ВП может быть представлена в следующем виде (рис.). При появлении в крови ЛПС, являющегося инициатором воспаления, активируется синтез макрофагами первичных медиаторов воспаления — цитокинов (ФНО-а, ИЛ^, ИЛ-6, ИЛ-8), запуская in vivo синдром системного воспалительного ответа. В свою очередь, последние активируют синтез гепатоцитами белков острой фазы — вторичных медиаторов воспаления (СРБ, а1-глобу-лины, а2-глобулины, у-глобулины, фибриноген), действие которых направлено на ограничение очага воспаления и предотвращение системных проявлений воспаления.
14
Как правило, такого генерализованного ответа вместе с локальной воспалительной реакцией оказывается достаточно для пресечения действия инфекционного патогена. Когда же ЛПС чрезмерно воздействует на макрофаги, in vivo формируется синдром компенсаторной противовоспалительной защиты. Если же сдерживание воспаления оказывается неэффективным, большое количество первичных медиаторов воспаления (цитокинов) приводит к тяжелой интоксикации: нарушение вентиляционной способности легких, недостаточность кровообращения, синдром полиорганной недостаточности паренхиматозных органов, септицемия и шок, а выраженность повышения медиаторов воспаления в крови может определять степень тяжести течения политравмы.
В последующем, если это подтвердится дальнейшими эпидемиологическими исследованиями, возможно, что использование чисто биохимических и иммунных показателей будет предпочтительнее для идентификации критериев системного воспаления, нежели клинические данные. Но для подтверждения данного заключения необходимы масштабные проспективные испытания.
ТЯЖЕЛЫЙ СЕПСИС
(СЕПСИС С ОРГАННОЙ
ДИСФУНКЦИЕЙ)
Определение тяжелого сепсиса остается неизменным и относится к такому осложнению сепсиса, как органная дисфункция, кото-
ПОЛИТРАВМА
Рис. Схема формирования этапов системного воспалительного ответа при политравме
Экзогенный патоген - инициатор воспаления (микроорганизм)
_ I _
-Токсины - ЛПС-СП-
I
Умеренное повышение
— Первичные медиаторы воспаления —
(Этап 1) - ФНОа, ИЛ^
I
Первичные медиаторы воспаления (Этап 2) - ИЛ-6, ИЛ-8
I
— Вторичные медиаторы воспаления — СРБ, (.^-глобулины, а2-глобулины,
у-глобулины, фибриноген
I
Ограничение очага воспаления и предотвращение системных проявлений
Резкое повышение
Среднетяжелое течение политравмы
I
Благоприятный прогноз
Синдром компенсаторной противовоспалител ьной защиты
Тяжелое течение политравмы
Неблагоприятный прогноз
рая может диагностироваться с использованием критериев Marshall J.C. et al. (1995) [18], оценок по шкале SOFA [Vincent J.-L. et al., 1996]. В педиатрической практике используются критерии органной дисфункции, разработанные Wilkinson et al., Proulx et al., Doughty et al., или шкалы PEMOD или PELOD [13].
СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
Понятие «септический шок» у взрослых относится к состоянию острой циркуляторной недостаточности, характеризующейся перси-стирующей артериальной гипотен-зией, необъяснимой какой-либо другой причиной [6]. Гипотензия определяется как снижение артериального давления (<90 мм рт. ст., у детей — менее 2 квадратичных отклонений от возрастной нормы), среднее артериальное давление <60 мм рт. ст. или падение систолического давления на 40 мм рт. ст. ниже «рабочих» величин, несмотря на адекватное возмещение объема в отсутствии какой-либо другой причины гипотензии.
№ 1 [июнь] 200S
Новорожденные и дети способны лучше поддерживать сосудистый тонус, по сравнению с взрослыми, поэтому у них шоковое состояние развивается задолго до того, как выявляется гипотензия. В педиатрической практике септический шок определяется как тахикардия (может отсутствовать при гипотермии) с симптомами уменьшения перфузии (ослабление периферического пульса по сравнению с центральным, изменение его наполнения, времени капиллярного наполнения более чем на 2 с, «мраморные» или холодные конечности, снижение диуреза). Гипотензия у детей — это поздний признак шока, признак де-компенсированного шока.
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ СТАДИЙ СЕПСИСА
Несмотря на то, что описание сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока приведены выше, эти термины не позволяют точно охарактеризовать и выявить стадию патологического процесса. Клиническое использование стратификации
пациентов в зависимости от стадии заболевания позволяет определить как исходный уровень риска развития неблагоприятного исхода, так и выявить потенциальный ответ на инфекцию. Такие системы, как формальные, так и неформальные, широко используются в клинической медицине. Возможно, наиболее развитые и точные подходы к стратификации заболевания существуют в онкологии. Система TNM, разработанная Pierre Denoix в 1946 г. [19], классифицирует злокачественные опухоли, основываясь на описании самой первичной опухоли (T), метастазов в региональные лимфатические узлы (N) и отдаленных метастазов (M). Каждый домен располагается в последовательном порядке для того, чтобы обозначить размерность патологического участка. Для любого типа опухоли выживаемость коррелирует с определенной подгруппой системы TNM.
Используя вариации подхода TNM, авторы разработали схему классификации сепсиса, названную PIRO, которая стратифицирует пациентов на основе предрас-
15
полагающих условий, природы и характера повреждения (в случае сепсиса-инфекции), природы и величины ответа хозяина и степени сопутствующей органной дисфункции (табл. 4) [14]. Очень важно обратить внимание на то, что концепция PIRO рудиментарна, и потребуется ее широкое тестирование и дальнейшая доработка, чтобы она могла реально войти в широкую клиническую практику.
Предлагаемая модель PIRO обладает потенциальной способностью к отделению заболевания в результате инфекции от заболевания в результате ответа на инфекцию. Вмешательства, которые модулируют ответ, могут неблагоприятно воздействовать на способность к сдерживанию инфекции, напротив, вмешательства, у которых маловероятно наличие инфекционных мишеней, будут полезны, если заболевание развивается в результате ответа хозяина. Преморбидные условия устанавливают исходный
риск вне зависимости от инфекционного процесса, в то время как возникновение органной дисфункции исходно должно быть предотвращено.
Система PIRO предлагается как матрица для будущих исследований и работ по ее развитию в большей степени, чем модель, которая будет принята. Для ее детальной разработки потребуется широкая историческая оценка природы сеп-
сиса для того, чтобы выделить те переменные, которые предсказывают не только неблагоприятный исход, но также потенциальный ответ на лечение. Избранные параметры могут значительно различаться в зависимости от аспектов сепсиса, подлежащих изучению, быть различными, например, если сосредоточиться на антибиотиоте-рапии пневмонии, на оценке нового ингибитора тирозинкиназы или оптимизации микроциркуляции при сепсисе. Методологический выбор столь же обширен, как и
16
вставший перед онкологами и системой TNM более чем за полувековую историю после ее внедрения.
Таким образом, приведенный обзор данных на основе принципов доказательной медицины и различных мнений многих авторов свидетельствует о том, что проблемы определения сепсиса еще будут обсуждаться в медицинском сообществе.
Основным обсуждаемым и приоритетным вопросом остается важность точной диагностики сепсиса у постели больного. Улучшение ведения больных с политравмой в критическом состоянии является следствием развития системы стадийности сепсиса с учетом предрасполагающих факторов и преморбид-ных условий, природы сопутствующей инфекции, характеристики ответа хозяина и степени выраженности органной дисфункции.
Медицинские знания — это не просто статический набор неоспо-
ПOЛИTPABMA
Таблица 4
Система стадий сепсиса PIRO (Levy M.M., Fink M.P., Marshall J.C. et al., 2003)
Область Настоящее Будущее Объяснение
Предрасположенность (Predisposition) Преморбидная инвалиди-зация со снижением возможности кратковременной выживаемости. Культурные или религиозные убеждения, возраст, пол Генетический полиморфизм компонентов воспалительного ответа (TIR, TNF, IL-4, CD 14); углубление понимания специфического взаимодействия между патогенами и хозяином при болезни (Настоящее) Преморбидные факторы при остром повреждении воздействуют на потенциальную инвалиди-зацию и летальность. Последствия нежелательных событий отягощаются при наличии генетической предрасположенности (Будущее)
Инфекционное повреждение (Insult infection) Выделение культуры и определение чувствительности возбудителей к антибиотикам, определение ответственности за контроль над инфекцией Испытание микробных продуктов (липополисахарид, человеческая, бактериальная ДНК); профиль генов транскрипции Специфическая терапия, непосредственно направленная против внутриклеточных повреждений, требует обнаружения и характеристики этого повреждения
Ответ (Response) SIRS, другие признаки сепсиса, шока, содержание С-реак-тивного белка Неспецифические маркеры активации воспаления (про-кальцитонин, IL-6) или нарушение ответной реакции хозяина (HLA-DR); определение специфических мишеней терапии (протеин C, TNF, RAF) Как риск гибели, так и потенциальный ответ на терапию очень отличаются при неспецифической оценке при различной тяжести заболевания (шок). Специфическая, медиатор-направленная терапия назначается на основании присутствия и активности медиатора
Органная дисфункция (Organ dysfunction) Органная дисфункция как число пораженных систем или данные оценки по шкалам MODS, SOFA, LODS, PEMOD, PELOD Мониторинг клеточного ответа на повреждение - апоптоз, цитопатическая гипоксия, клеточный стресс Ответ на опережающую повреждение терапию (нацеленную на микроорганизмы или ранние медиаторы) невозможен, если повреждение уже существует. Терапия, нацеленная на их наличие
римых фактов, прежде всего, это динамический, постоянно развивающийся процесс, что обуслав-
Литература:
ливает постоянное усовершенствование в области изменений концепций и терминологии. Дебаты,
ведущиеся по поводу терминологии, отражают эволюционный процесс.
1. Гельфанд, Е.Б. Абдоминальный сепсис: интегральная оценка тяжести состояния больных и полиорганной дисфункции /Гельфанд Е.Б., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. //Анест. Реаним.
- 2000. - № 3. - С. 29-33.
2. Травматическая болезнь и ее осложнения /Под ред. С.А. Селезнева, С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапота, А.А. Курыгина. - СПб., 2004. - 414 с.
3. Политравма /В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева и др. - Новосибирск, 2003. - 492 с.
4. Бочоришвили, В.Г. Новая иммунологическая концепция сепсиса и ее клиническое значение /Бочоришвили В.Г., Бочоришвили Т.В. //Int. J. Immunorehabilitation. - 1997. - № 6. - С. 20-26.
5. Руднов, В.А. Сепсис: терминология, патогенез, оценка тяжести и интенсивная терапия /Руднов В.А. //Вестн. Инт.терапии.
- 1997. - № 3. - С. 33-36.
6. ACCP/SCCM consensus conference. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis /Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. et al. //Chest. - 1992.
- V. 101. - P. 1644-1655.
7. Lee, A. Neglected niches. The microbial ecology of the gastrointestinal tract /Lee A. //Adv. Microb. Ecol. - 1985. - N 8. - P. 115162.
8. Berg, R.D. Promotion of the translocation of enteric bacteria from the gastrointestinal tracts of mice by oral treatment with penicillin, clindamycin, or metronidazole /Berg R.D. //Inf. Immun. - 1981.
- V. 33. - P. 854-61.
9. Epidemiology of sepsis syndrome in 8 academic medical centers /Sands K.E., Bates D.W., Lanken P.N. et al. //JAMA. - 1997.
- V. 278. - P. 234-240.
10. Brun-Buisson, C. The French Bacteremia-Sepsis Study Group: Bacteremia and severe sepsis in adults: a multicenter prospec-
tive survey in nlCUs and wards of 24 hospitals /Brun-Buisson C., Doyon F., Carlet J. //Am. J. Resp. Crit. Care Med. - 1996. - V. 154.
- P. 617-624.
11. The use of maximum SOFA score to quantify organ dysfunction/failure in intensive care. Results of a prospective, multicenter study. Working Group on Sepsis-Related Problems of the ESICM /Moreno R., Vincent J.-L., Matos R. et al. //Intens. Care Med. - 1999.
- V. 25. - P. 686-696.
12. The SOFA (sepsis-related organ failure assessment) score to describe organ dysfunction/failure /Vincent J.-L., Moreno R., Takala J. et al. //Intens. Care Med. - 1996. - V. 22. - P. 707-710.
13. Vincent, J.-L. Scoring systems for assessing organ dysfunction and survival /Vincent J.-L., Ferreira F., Moreno R. //Crit. Care Clinics.
- 2000. - V. 16. - P. 353-366.
14. 2001 SCCM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference /Levy M.M., Fink M.P., Marshall J.C. et al. //Crit. Care Med.
- 2003. - Vol. 31, № 4. - P. 1250-1256.
15. Changing pattern of organ dysfunction in early human sepsis is related to mortality /Russell J.A., Singer J., Bernard G.R. et al. //Crit. Care Med. - 2000. - V. 28. - P. 3405-3411.
16. Bernard, G. The Brussels score /Bernard G. //Sepsis. - 1997.
- N 1. - P. 43-44.
17. The logistic organ dysfunction system - a new way to assess organ dysfunction in the intensive care unit /Le Gall J.R., Klar J., Lem-eshow S. et al. //JAMA. - 1996. -V. 276. - P. 802-810.
18. Multiple organ dysfunction score: A reliable descriptor of a complex clinical outcome /Marshall J.C., Cook D.J., Christou N.V. et al. //Crit. Care Med. - 1995. - V. 23. - P. 1638-1652.
19. Denoix, P.X. Enquete permanent dans les centers antican-cereaux /Denoix P.X. //Bull. Inst. Natl. Hyg. - 1946. - V. 1.
- P. 70-75.
T
№ 1 [июнь] 2006
