CC BY
14
www.sibac.info
Современная медицина: актуальные вопросы ________________________________№ 12 (44). 2015 г
1.4. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
СЕМИОТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА D В ВОЗРАСТНОМ АСПЕКТЕ, КЫРГЫЗСТАН, 2010-2012 ГГ.
Ногойбаева Калысбубу Асанбековна
канд. мед. наук, доцент кафедры инфекционных болезней Кыргызского Государственного медицинского института переподготовки и повышения квалификации, Кыргызская Республика, г. Бишкек E-mail: kalis35@mail. ru
Тобокалова Сапарбу Тобокаловна
д-р мед. наук, заведующая кафедрой инфекционных болезней Кыргызского Государственного медицинского института переподготовки и повышения квалификации, Кыргызская Республика, г. Бишкек E-mail: stobokalova@mail. ru
Заирова Гульзада Маматокторовна
заведующая кафедрой общей терапии южного филиала Кыргызского Государственного медицинского института переподготовки и повышения квалификации, Кыргызская Республика, г. Ош
Чынгышева Жамиля Амановна
канд. мед. наук, заведующая курса анестезиологии и реанимации в неотложной хирургии Кыргызского Государственного медицинского института переподготовки и повышения квалификации, Кыргызская Республика, г. Бишкек
60
Современная медицина: актуальные вопросы www.sibac.info________________________________
СибАК
№ 12 (44), 2015 г.
THE SEMIOTICS OF CHRONIC VIRAL HEPATITIS D IN AGE ASPECT, KYRGYZSTAN, 2010-2012
Kalys Nogoibaeva
PhD.,associate Professorof Department infectious diseases Kyrgyz State Medical Institute of Continuous Education,,
Kyrgyz Republic, Bishkek
Saparbu Tobokalova
PhD., head of Department infectious diseases Kyrgyz State Medical Institute of Continuous Education,
Kyrgyz Republic, Bishkek
Gulzada Zairova
head of Department therapy the southern branch Kyrgyz State Medical Institute of Continuous Education,
Kyrgyz Republic, Osh
Zhamilya Chyngysheva
head of course anesthesiology and intensive care in emergency surgery Kyrgyz State Medical Institute of Continuous Education,
Kyrgyz Republic, Bishkek
АННОТАЦИЯ
Целью работы явилось изучение клинико-эпидемиологических характеристик хронического вирусного гепатита D (ХВГО) в возрастном аспекте для определения особенностей течения и разработки критериев ранней диагностики болезни. Материалом исследования служили истории болезни 190 пациентов с диагнозом хронический вирусный гепатит D, находившихся на стационарном лечении в Республиканской клинической инфекционной больнице, г. Бишкек, в 2010-2012 гг.. Проанализированы данные 21 ребенка в возрасте 4-17 лет и 169 пациентов - 18-71 года. На наличие ранее перенесенного острого вирусного гепатита В и/или D указали 7 (33 %) детей и 43 (25,4 %) взрослых. Связь с медицинскими манипуляциями отметили 107 (63,3 %) взрослых и 8 (38 %) детей. Клинические проявления ХВГО характеризовались нарушениями функции ЖКТ (5,2 %-79 %), ЦНС (2,7 %-21,6 %), пигментного обмена (11,6 %-53,6 %), геморрагическими проявлениями (25 %) и асцитом (25,7 %) на фоне общеинтоксикационного синдрома (2,1-99,5 %) и не имели возрастных
61
ifC СибАК
Современная медицина: актуальные вопросы www.sibac.info_________________________________________№12 (44), 2015г.
особенностей. Биохимические показатели функции печени указывали на выраженный цитолиз гепатоцитов, с нарушением билиарного обмена и белковообразовательной функции печени. Таким образом, у большинства детей (67 %) и взрослых (75 %) наблюдалось развитие хронического вирусного гепатита D без предшествующей
манифестной формы болезни. Наряду с искусственными путями передачи имело место ибытовое инфицированиегепатитом лиц всех возрастов. Проявления болезни у детей и взрослых не имели особых отличий и характеризовались выраженной клинико-лабораторной активностью с ранним развитием признаков фиброзирования: портальной гипертензией и асцитом.
ABSTRACT
To study the clinical and epidemiological manifestations of chronic viral hepatitis D in the age aspect to determine the course and development of criteria for the early diagnosis of this disease. This was a retrospective study of medical records of 190 patients with chronic viral hepatitis D (CVHD).are hospitalized at the Republican Clinical Hospital of Infectious Diseases, Bishkek, 2010-2012. The study included 21 children 4-17 years and 169 patients aged 18-71 years. The presence of previous acute viral hepatitis B and /or D indicated 7 (33 %) children and 43 (25.4 %) adults. Contact medical manipulation noted 107 (63.3 %) of adults and 8 (38 %) pediatric patients. Clinical manifestations CVHD characterized by dysfunction of gastrointestinal (5.2 %-79 %), central nervous system (2.7 %—21.6 %), pigment metabolism (11.6 %-53.6 %), hemorrhagic manifestations (25 %), ascites (25.7 %) and intoxication syndrome (2,1-99,5 %). Biochemical liver function tests indicate a marked cytolysis of hepatocytes in violation of the biliary and protein metabolism of the liver. In Kyrgyzstan, in some cases, children and adults observed the development of chronic viral hepatitis D without prior symptomatic form of the disease. Along with artificial modes of transmission of infection is the implementation in everyday life. The manifestation of the disease in children and adults had no special differences and characterized by severe clinical and laboratory signs of activity with the development of fibrosis: portal hypertension and ascites.
Ключевые слова: хронический вирусный гепатит D;
эпидемиология; возрастные группы; клиника.
Keywords: chronic viral hepatitis D; epidemiology; age groups; clinic.
62
((Г СибАК
Современная медицина: актуальные вопросы
www.sibac.info__________________________________________№ 12 (44), 2015г.
Введение,
Преобладание некротических изменений над воспалительными процессами в печеночной ткани при внедрении вируса гепатита дельта обусловливает высокую активность заболевания, быстрое нарушение архитектоники печени и возможность появления морфологических признаков цирроза печени на ранних сроках заболевания (от 2 до 5 лет) и гепатокарциномы, что требует от врачей первичного звена навыков раннего выявления заболевания, своевременного лечения и предупреждения осложнений [3, с. 78; 4, с. 71]. В Кыргызской Республике доступ к диагностике вирусного гепатита D стал возможным с 2000 года, когда была налажена лабораторная диагностика методом ИФА. Данные системы эпиднадзора за острыми и хроническими формами гепатитов свидетельствуют о неуклонном росте выявляемости с каждым годом во всех регионах страны [1, с. 60; 2, с. 924]. Целью исследования явилось определение клинико-лабораторных проявлений хронического гепатита D в возрастном аспекте для выявления особенностей течения и разработки критериев ранней диагностики болезни.
Материал и методы.
Было проведено ретроспективное изучение историй болезни 190 пациентов, находившихся на стационарном лечении в Республиканской клинической инфекционной больнице (РКИБ), г, Бишкек, в 2010-2012 гг. с диагнозом хронический вирусный гепатит D (ХВГО). В исследование были включены пациенты имеющие антитела к вирусу гепатита D класса G (IgG) со сроком болезни более 6 месяцев. Статистическая обработка данных была проведена с использованием программы по биостатистике Epiinfo 3,8,1,
Результаты исследования.
В исследование были включены 190 пациентов в возрасте 4-71 лет, которые были разделены на 2 группы: дети - 4-17 и взрослые - старше 18 лет (рисунок 1).
63
ifC СибАК
Современная медицина: актуальные вопросы www.sibac.info__________________________________________№12 (44), 2015г.
Рисунок 1. Гендерное распределение больных ХВГБ в разрезе возрастных групп, РКИБ, n=190, 2010-2012 гг.
Из 21 (11 %) ребенка, 48 % были в возрасте 11-14 лет, 15-17 лет -28 % (6), 5—10 лет - 19 % (4) и в возрасте 4х лет был 1 ребенок (5 %), при этом средний возраст составил 12,9 лет с достоверным преимуществом мальчиков (71 % и 29 %, мальчики и девочки, соответственно, t-3,0 р<0,01). На наличие ранее перенесенного острого вирусного гепатита В указали лишь 7 (33 %) детей. Впервые получали стационарную помощь 42,8 % (9), тогда как остальные дети ранее были госпитализированы по поводуХВГБ по месту жительства. Во время настоящего лечения дети находились в отделении в среднем 18,7 дней (мин 6, макс - 36 койко-дней).
Удельный вес лиц старше 18 лет составил 89 % из всех наблюдаемых случаев,(средний возраст 36,2 лет, 18-71), с превалированием лиц мужского пола (56,3 % и 43,7 %, мужчины и женщины, соответственно, t-2,3 р<0,05). Всего четверть пациентов (25,4 % -43 сл) подтвердили факт ранее перенесенного острого вирусного гепатита В и/или D. У взрослых лиц среднее пребывание на койке составило 12,7 (мин 5, макс - 66) и больше половины (55 % - 93 сл) из них получали стационарную помощь впервые.
Анализ эпидемиологического анамнеза показал, наличие медицинских вмешательств у 63,3% (107) взрослых лиц и у 38% (8) детей (рисунок 2а,б).
Рисунок 2. Структура медицинских манипуляций у детей (а) и взрослыхпациентов (б) ХВГБ, РКИБ, n=115, 2010-2012 гг.
Гемотрансфузии и оперативные вмешательства отмечали
по 3 (37 %) ребенка, а медицинскую помощь по поводу травм и стоматологоческих проблем - по 1 случаю. Зубоврачебные
и хирургические манипуляции были у каждого третьего пациента старше 18 лет (35 % и 33 %, соответственно), к услугам гинеколога (14 %) и трав-
64
((Г СибАК
Современная медицина: актуальные вопросы
www.sibac.info_____________________________________________№ 12 (44), 2015г.
матолога (8 %) обращались несколько меньше. Наличие переливания препаратов крови отмечали 11 (10 %) пациентов старше 18 лет.
Результаты анализа клинических проявлений болезни показали, наличие нарушения функции ЖКТ, ЦНС, пигментного обмена и асцита на фоне общеинтоксикационного синдрома и у детей и у взрослых (таблица № 1.). Астенический синдром, в виде слабости, быстрой утомляемости отмечали почти всепациенты (99,5 %/189 сл). Повышение температуры тела, размах которого составил от 37° С до 39° С, больше наблюдалось у детей до 17 лет. Детальный анализ показал наличие рентгенологически подтвержденной пневмонии у двух детей, которые высоко лихорадили. При исключении данных пациентов из выборки, встречаемость лихорадки у детей и взрослых не имела различий.
Таблица 1.
Семиотика у больных с ХВГБв разрезе возрастных групп, РКИБ, n=190,2010-2012 гг.
Симптомы Всего, > 18 лет, n=169 4-17 лет, n=21
n=190 % ± m 95 % ДИ % ± m 95 % ДИ P
Общеинтоксикационные проявления
Слабость, утомляемость, п=189 99.5 99.4±0.6 98.2-100 100 > 0.05
Лихорадка, n=54 28.5 24.9±3.3 18.4-31.4 57.1±10.8 35.9-78.3 < 0.05
Артралгия, n=18 9.5 9.5±2.3 5.1-13.9 9.5±6.4 3.0-22.0 > 0.05
Миалгия, n=4 2.1 1.8±1 0.2-3.8 4.7±4.7 4.3-13.9 < 0.05
Нарушение функции ЦНС
Г оловные боли, n=41 21.6 19.5±3.0 13.5-25.5 38.1±10.4 14.7-55.5 > 0.05
Беспокойный сон, n=10 5.2 5.9±1.8 2.3-9.5 0
Инверсия сна, n=5 2.7 3±1.3 0.4-5.6 0
Нарушение функции ЖКТ
Снижение аппетита, n=61 32.1 27.2±3.4 20.5-33.9 71.4±9.9 52.1-90.7 < 0.05
Тошнота, n=87 45.8 46.2±3.8 38.7-53.7 42.9±10.8 21.7-64.1 > 0.05
Рвота, n=10 5.2 5.3±1.7 1.9-8.7 4.8±4.7 4.3-13.9 > 0.05
Боли в пр подреберье, п=150 79.0 88.8±2.4 84-93.6 0
Метеоризм, n=132 16.9 16±2.8 10.5-21.5 23.8±9.3 5.6-42.0 > 0.05
Нарушение пигментного обмена
Желтушность склер, п=102 53.6 53.8±3.8 46.3-61.3 52.4±10.9 31.0-73.8 > 0.05
Желтушность кожи, n=74 39.0 37.9±3.7 30.6-45.2 47.6±10.9 26.2-69.0 > 0.05
Кожный зуд, n=22 11.6 12.4±2.5 7.4-17.4 4.8±4.7 4.3-13.9 > 0.05
Нарушение белково образовательной функции печени
Носовые кровотечения, 25.2 23.6±3.3 17.2-30.0 38.1±10.6 17.3-58.9 > 0.05
65
с
СибАК
Современная медицина: актуальные вопросы
00 II е
Асцит, портальная гипертензия, n=49 25.7 26.6±3.4 19.9-33.3 19±8.6 2.2-35.8 > 0.05
Боли в суставах без внешне воспалительных признаков отметили 9,5 %/18 сл, миалгия на фоне артралгий (2,1 %/4 сл) наблюдалась у пациентов с лихорадкой и общеинтоксикационным синдромом.
Нарушение функции центральной нервной системы ввиде головных болей наблюдалось у каждого пятого пациента (21,6 %/41 сл) и не зависело от возраста. Изменение сна характеризовалось устрашающими сновидениями, инверсией и беспокойным сном и встречалось у15 (7,9 %) больных старше 18 лет.
Нарушения функции желудочно-кишечного тракта проявлялись болями в правом подреберье (79 %), тошнотой (45,8 %), рвотой (5,2 % - 10) и метеоризмом, которые встречались с одинаковой частотой в сравниваемых возрастных группах. Снижение аппетита наблюдалось у 61(5,3 %) пациента, с достоверным превалированием у детей (71,4 % и 27,2,2 %, дети и взрослые, соответственно, Р<0.05).
Желтушное окрашивание, только склер, встречалось несколько чаще (53,6 % - 102), чем сочетание данного симптома с изменением цвета кожи (39 % - 74.). Кожный зуд наблюдался у 11,6 % (21) с одинаковой частотой в изучаемых группах.
Геморрагические проявления в виде носовых кровотечений и кровоточивости десен отмечал каждый четвертый пациент (25,2 %), при этом кровотечение было не интенсивным и продолжалось до 2-3х минут.
Асцит, сопровождающий портальную гипертензию, и характеризующий тяжесть процесса, за счет фиброза наблюдался у 49 пациентов (25,7), из них 8 - были лица до 17 лет.
Лабораторные показатели цитолиза гепатоцитов, в виде повышения трансфераз были выявлены у 112 (66,3 %) взрослых и 18 (85,7 %) детей (таблица 2). Средний показатель АЛТ был более 6 норм, АСТ-5, при этом у некоторых пациентов старше 18 лет АЛТ повышался до 2,9, а у детей - до 1,6 мккат, что указывала на выраженную активность процесса.
У наблюдаемых пациентов средний уровень общего билирубина составил около 70 мкмоль/л, 70 % которого был представлен прямой фракцией, но было установлено, что в некоторых случаях, гипербилирубинемия достигала до 326, а у детей до 257 мкмоль/л. У пациентов имеющих асцит и портальную гипертензию уровень общего белка снижался до 50 г/л, альбуминов - до 27 г/л, у детей - до 58 г/л и 26 г/л, (общий белок и альбумины, соответственно), при относительно нормальных средних значениях. Имело место снижение ПТИ до 71,05 % и удлинение ПВ до 26,2" независимо от возраста больных.
66
((Г СибАК
Современная медицина: актуальные вопросы
www.sibac.info____________________________________________________№ 12 (44), 2015г.
Таблица 2.
Биохимические показатели функции печени у больных с ХВГБ в разрезе возрастных групп, РКИБ, n=190, 2010-2012 гг.
Взрослые Дети
M±m min-max M±m min-max
АЛТ ,мккат 0.8±0.5 0.15-2.9 0.8±0.4 0.25-1.6
АСТ ,мккат 0.6±0.4 0.15-2.1 0.7±0.3 0.27-1.05
Тимол проба, ед 12.4±6.7 6-40.0 13.8±7.2 6-30.0
Общ.билирубин, мкмоль/л 71.4±64.5 22-326 77.1±79.7 25-257
Пр билирубин 51.0±49.6 0.9-238 60.6±62.04 20-185
Общ. Белок, г/л 70.0±9.5 50-88 71.3±8.9 58-83
Альбумин, г/л 37.2±6.2 27-54 32±8.4 26-38
ПВ, сек 26.5±6.5 18-50 25.9±2.1 23-29
ПТИ, % 70.9±17.2 10-99.0 71.2±7.8 63-88
Обсуждение результатов.
Наличие активного хронического вирусного гепатита D среди детского контингента, на фоне вакцинации против ВГВ, проводимой в рамках Национального календаря прививок требует усиления профилактики антенатальной передачи ВГВ от матери ребенку. Учитывая низкую долю детей перенесших манифестную острую форму болезни и выявление детей, уже в стадии хронизации процесса, необходимо улучшить скрининг детей рожденных от матерей из группы риска. Не исключается заражение вирусом гепатита D в быту, т. к. всего 40 % детей и 64 % взрослых указали на наличие мед манипуляций, в связи с чем, необходимо привить пациентам с гемоконтактными вирусными гепатитами навыки безопасного поведения в кругу семьи.
Основные проявления заболевания в виде общеинтоксикационного синдрома, нарушения функции ЦНС, ЖКТ и пигментного обмена встречались почти с одинаковой частотой у детей и взрослых. Наличие у каждого четвертого пациента проявления фиброза печени, асцита и портальной гипертензии, лабораторных признаков цитолиза гепатоцитов, с нарушением белковообразовательной функции печени указывает на тяжесть течения заболевания и подтверждает литературные данные о быстром прогрессировании процесса с развитием осложнений [3].
Таким образом, в Кыргызстане, в некоторых случаях, у детей и взрослых наблюдалось развитие хронического вирусного гепатита D без предшествующей манифестной формы болезни. Наряду с искусственными путями передачи имело место реализация инфицирования
67
ifC СибАК
Современная медицина: актуальные вопросы www.sibac.info____________________________________________№12 (44), 2015г.
гепатитом лиц всех возрастовв быту. Проявление болезни у детей и взрослых не имело особых отличий и характеризовалось выраженной клинико-лабораторной активностью с ранним развитием признаков фиброзирования, портальной гипертензии и асцитом.
Список литературы:
1. “Здоровье населения и деятельность организаций здравоохранения Кыргызской республики” за 2010-2014 гг. МЗ КР, РМИЦ, г. Бишкек.
2. Ногойбаева К.А., Тобокалова С.Т., Касымбекова К.Т., Заирова Г.М. Динамика заболеваемости хроническим гепатитом В в форме моноинфекции и в сочеатании с гепатитом D в Кыргызской Республике за период 2010-2012 гг.//Казанский медицинский журнал, - 2014 г., -том 95, - № 6. - 921-924 с.
3. Ющук Н.Д., Климова Е.А., Знойко О.О. и др. Вирусные гепатиты. Клиника, диагностика, лечение. - М.: - «ГЭОТАР-Медиа», 2014. -С. 78-79.
4. ElhamShirvaniDastgerdi, Ulf Herbers, and Frank Tacke. Molecular and clinical aspects of hepatitis D virus infections. //World J Virol. 2012 Jun 12; 1(3): 71-78. Published online 2012 Jun12.PMCID: PMC3782269
ТРУДНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЭНТЕРОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ НА ЭТАПЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Леонтьева Ольга Юрьевна
канд. мед. наук, доцент кафедры инфекционных болезней Северного государственного медицинского университета,
РФ, г. Архангельск
Чецкая Кристина Михайловна
студент 4 группы VI курса лечебного факультета Северного государственного медицинского университета,
РФ, г. Архангельск E-mail: kris. chetskaia2010@yandex. ru
Козьмовская Наталия Васильевна
студент 4 группы VI курса лечебного факультета Северного государственного медицинского университета,
РФ, г. Архангельск E-mail: natasha [email protected]
68
