CC BY
50
Озық мақала / Оригинальная статья / Original article
Материал поступил в редакцию: 13-08-2015 Материал принят к печати: 22-09-2015 УДК: 616.3
Clinical manifestation of viral hepatitis A in adults depending on epidemics intensity
Ainura Dzhangaziyeva
I.K. Akhunbaev Kyrgyz State Medical Academy, Department ofInfectious Diseases, Bishkek, Kyrgyzstan
The Objective of research: To determine the clinical manifestations of hepatitis A in hospitalized patients over 15 years of Republican Clinical Infectious Diseases Hospital of Bishkek city in different of the epidemics intensity periods.
Methods: A retrospective analysis of case histories of patients over 15 years old hospitalized in 2002-2003 and 2012-2013 with confirmed hepatitis A by serology (ELISA, detection of a-HAV-IgM) is worked out. For the statistical analysis of the obtained results the EPI INFO 3.8.1 program and the «STATISTICAL application program package are used.
Results: In epidemics the group of 15-20 years old patients of (62.6%) dominates and in «interepidemics» 31-40 years old patients (28.1%) prevail. Clinical features in adult patients during both periods generally have a typical icteric-cytolytic form (72% in 2002-2003, 82.3% in 2012-2013). The preicteric period does not have classic symptoms, but in «interepidemics» it has a tendency to prolongation. In icteric period there is no positive dynamics, and in the epidemics the intoxication and hemorrhagic syndrome (18.4%) become more intensive.
Conclusions: The Kyrgyz Republic is a high endemic country of hepatitis A with the disease incidence up to 560, 20/oooo. In different epidemics intensity the clinical and epidemiological aspects of HAV in adults varies.
Keywords: viral hepatitis A - adult age group - clinic - clinical forms - epidemics intensity.
J Clin Med Kaz 2015; 3(37):26-30
Автор для корреспонденции: Джангазиева Айнура Асанкалиевна, Кыргызская республика, Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева, кафедра инфекционных болезней. Тел.:(996)555338650. E-mail: adhzangazieva@list.ru.
ЭПИДЕМИЯЛЫҚ ПРОДЕССТЩ АУЫРЛЫҒЫНА ҚАРАй ЕРЕСЕКТЕРДЕГІ А ВИРУСТЫ ГЕПАТИТТНТҢ КЛИНИКАЛЫҚ КӨРТНТСТЕРТ
Джанғазиева А.А.
И.К. Ахунбаев атындағы Қырғыз мемлекеттік медициналық академиясы, Бішкек қ., Қырғызстан
Зерттеудің мақсаты: Эпидемиялық процесстің ауырлығының әр түрлі кезеңінде Бішкек қаласының Республикалық клиникалық жұқпалы аурулар клиникасында (РКЖК) ем алған, жасы 15-тен асқан, А вирусты гепатитімен ауыратын науқастардағы клиникалық көріністерді анықтау.
Әдістері: 2002-2003 ж. және 2012-2013 жылдар аралығында РКЖК-да А вирусты гепатитінің расталған (ИФА әдісімен, a-HAV-IgM анықталып) диагноызмен стационарлы ем қабылдаған, 15 жастан асқан науқастардың ауру тарихын ретроспективті зерттеу жүргізілді. Зерт-теу нәтижелерін статистикалық талдау EPI INFO 3.8.1. бағдарламасын «STATISTICA^^^a^ бағдарлама пакетін қолданумен жүзеге асы-рылды.
Нәтижесі: Эпидемиялық «өсу» жылдарында 15-20 жастағы науқастар (62,6%) көбірек анықталды, ал «эпидемия аралық» кезеңде - 3140 жас аралығындағы науқастар (28,1%) басым екендігі анықталды. АВГ клиникалық көрінісі осы екі кезеңде де сарғаю-цитолиздік формада (2002-2003 жж. - 72%, 2012-2013 жж. - 82,3%) өтті. Эпидемиялық өсу кезеңінде сарғаю алдында әдеттегі тұмау тәріздес белгілер болма-ды. Ал «эпидемия алды» кезеңінде бұл белгі ұзақ байқалды. Сарғаю белгілері пайда болған ересектерде аурудың оң ағымы байқалмады. Эпидемиялық өсу болған жылдары уыттану мен геморрагиялық синдромның күшеюі анықталды (18,4%).
Қорытынды: Қырғыз Республикасы А вирусты гепатиті бойынша жоғары эпидемиялық аумақ болып табылады. Ондағы аурушаңдық көрсеткіші 560,2%000 құрайды. АВГ клиникалық-эпидемиологиялық тұстары эпидемиологиялық процесстің ауырлығына қарай әр түрлі өзгерістерге ұшырайды.
Маңызды сөздер: А вирусты гепатиті - ересек жас тобы - клиникасы - клиникалық түрлері - эпидемиялық процесс.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А У ВЗРОСЛЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИНТЕНСИВНОСТИ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
Джангазиева А.А.
Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева, г Бишкек, Кыргызстан
Цель исследования: определить клинические проявления вирусного гепатита А у больных старше 15 лет, госпитализированных в Республиканскую клиническую инфекционную больницу (РКИБ) г. Бишкек, в различные периоды интенсивности эпидемического процесса.
Методы: ретроспективный анализ историй болезни лиц старше 15 лет, подтвержденным вирусным гепатитом А (методом ИФА, обнаружение a-HAV-IgM), госпитализированных в РКИБ в 2002-2003 гг. и 2012-2013 гг. Статистическая обработка результатов проведена по программе EPI INFO 3.8.1. и с использованием пакета прикладных программ «STATISTICA» с вычислением общепринятых показателей.
Результаты: Выявлено преобладание больных 15-20 лет (62,6%) в годы эпидемического подъема, а в «межэпидемический» период - возрастной категории 31-40 лет (28,1%). Клиническая картина ВГА у взрослых в оба периода протекала преимущественно в типичной желтушно-цитолитической форме (72% в 2002-2003 гг., 82,3% в 2012-2013 гг.). В период эпидемического подъема в преджелтушном периоде отсутствовал классический гриппоподобный вариант, а в «межэпидемическом» - имел еще и тенденцию к удлинению. У взрослых с появлением желтухи положительная динамика заболевания отсутствовала, а в годы эпидемического подъема отмечено даже нарастание интоксикации и усиление геморрагического синдрома (18,4%).
Выводы: Кыргызская Республика является высокоэндемичной страной по вирусному гепатиту А, с показателями заболеваемости до 560,2%000. Клинико-эпидемиологические аспекты ВГА у взрослых претерпевают ряд изменений в зависимости от интенсивности эпидемического процесса.
Ключевые слова: Вирусный гепатит А - взрослая возрастная группа - клиника - клинические формы - эпидемический процесс.
26
№3 (37) 2015 Clinical Medicine of Kazakhstan
Введение
Одной из приоритетных проблем здравоохранения Кыргызской Республики (КР) являются инфекции передающихся водным путем, в частности, вирусный гепатит А (ВГА). Согласно данным Абдикаримова С.Т. [1] показатели заболеваемости ВГА в Кыргызстане превышают таковые соседних стран, являющихся традиционно неблагополучными. Так, в 2007 году показатель заболеваемости ВГА в КР составил 249,1 против 128,5 в Узбекистане и 161,1 в Таджикистане. В 2008 году этот показатель составил 199,5 против 119,9 и 108,7 соответственно, что подтверждает принадлежность Кыргызстана к регионам с высокой интенсивностью эпидемического процесса по ВГА. В общей этиологической структуре острых вирусных гепатитов доля ВГА доходит до 93,2% случаев [1,2]. Анализ заболеваемости данной инфекцией за последние 20 лет выявил циклические подъемы с интервалом 1 - 3 года с вариацией показателей от 126,60/оооо и 127,20/оооо (2002 и 2003 гг.) до 606,0 на 100 тыс. населения (1990 г.). Последний эпидемический подъем инфекции в республике регистрировался в 2012-2013 гг., когда интенсивные показатели составили 381,2о/оооо и 345,9о/оооо соответственно [3].
Литературные данные по ВГА в отношении возрастной структуры показывают преобладание заболеваемости среди детей младшего школьного возраста, однако в последние годы многие исследователи стали отмечать значительное повышение этой инфекции среди урбанизированного, взрослого населения [4,10-12]. Тенденция к «повзрослению» ВГА наиболее наглядно прослеживается с периода спада инфекции в 2001 г., когда в возрастных группах 15-19 лет и 20-29 лет заболеваемость составила 14,7% и 19,1% соответственно, тогда как среди детей от 1 до 6 лет было зарегистрировано 10,3% случаев. За годы последнего эпидемического подъема (2012-2013 гг.) показатели данной инфекции среди возрастной категории 15-29 лет достигала 60,3% [5-7]. В Кыргызской Республике в последние годы клинические исследования посвящены вопросам ВГА у взрослых только в период последнего эпидемического подъема заболеваемости, а клинические вопросы «межэпидемического» периода остаются не изученными.
Материалы и методы исследования
Для оценки эпидемиологической ситуации ВГА изучены данные: а) Национальной статистической учетной формы №1 «Отчет по инфекционной и паразитарной заболеваемости» за 1994-2014 годы; б) Республиканской клинической инфекционной больницы (РКИБ) отчетной формы №14. Клиническая картина ВГА изучена у 457 пациентов с ВГА, находившиеся на лечении в РКИБ (г. Бишкек), из них 107 больных, составившие I группу были под наблюдением в межэпидемический период (2002-2003 гг) и 350 больных, составившие II группу - в период эпидемического подъема (2012-2013гг.). Больные были сгруппированы по клиническим формам согласно классификации Национального клинического руководства по энтеральным вирусным гепатитам (Приказ МЗ КР № 479 от 25.08.2014 г) [8]: а) желтушная типичная (n=365 больных, из I группы было 77 человек, II группы - 288 человек), характеризовалась выраженностью клинических проявлений цитолитического синдрома со специфическим биохимическим маркером - повышением уровня
трансаминаз (АсАТ, АлАТ) в 10 и более раз; в) желтушная типичная с холестатическим компонентом (n=80 больных, из I группы было 26 человек, II группы - 54 человек), типичным было наличие кожного зуда с интенсивной желтухой длительностью более 3-4 недель и относительно меньшим уровнем гиперферментемии; с) желтушная атипичная холестатическая, которая по определению Соринсона С.Н. [9], близка к механической желтухе (n=12 больных, из I группы было 4 человек, II группы - 8 человек). Ведущим клиническим признаком служила интенсивная желтуха с продолжительностью до 30-40 дней и больше, сопровождавшаяся мучительным упорным кожным зудом и субфебрилитетом 37,0-37,50С. При данной форме наблюдалась билирубин-трансаминазная диссоциация, проявляясь сравнительно невысоким повышением АлАТ при значительном уровне билирубина и тенденции к повышению СОЭ. Больные с безжелтушной формой ВГА в исследование не включены, поскольку госпитализации не подлежат.
Этиологическая верификация ВГА проводилась методом иммуноферментного анализа (ИФА) тест - системой фирмы «Вектор Бест» г. Новосибирск, обнаружением в сыворотке крови специфических маркеров ВГА (anti-HAV IgM) в референс-лаборатории ВГ CDC. Дополнительно были использованы стандартные лабораторно-инструментальные биохимические исследования.
По данному исследованию получено одобрение Локальной комиссии по биоэтике Кыргызской государственной медицинской академии им. И.К. Ахунбаева. У всех пациентов получены информированные согласия.
Полученные результаты подвергались статистической обработке программой EPI INFO 3.8.1. и пакета прикладных программ «STATISTICA», системы электронных таблиц Microsoft Excel 2000, с вычислением общепринятых показателей.
Результаты
Данные Национальной статистической учетной формы №1 за 1994-2014 годы демонстрируют волнообразное течение эпидемического процесса при ВГА в КР (рисунок 1). Обращаемость пациентов в РКИБ зависела от напряженности эпидемического процесса в исследуемые годы. Так, в 20022003 гг. с диагнозом ВГА всего было госпитализировано 1801 больных, из них взрослые составили 45,3±1,2%.
Рисунок 1 - Многолетняя динамика заболеваемости вирусным гепатитом А в Кыргызской Республике (1994-2014 гг.)
№3 (37) 2015 Clinical Medicine of Kazakhstan
27
В годы эпидемиологического подъема заболеваемости в 2012-2013 гг. было госпитализировано 6215 пациентов, из них доля взрослого населения составила 31,8±0,6%, различия были достоверными (р<0,001), что свидетельствует о том,
что и в «межэпидемический» период заболеваемость среди взрослых достаточно высока. По половозрастному составу больные распределились следующим образом (таблица 1):
Таблица 1
Гендерное распределение наблюдаемых пациентов с ОВГА в разрезе возрастных групп за 2002-2003 годы и 2012-2013 годы
Возраст 2002-2003 гг. 2012-2013 гг.
мужчины (n= 53) женщины (n=54) Всего мужчины (n= 198) женщины (n=152) Всего
абс % абс % абс % абс % абс % абс. %
15 - 20 лет 13 54,2 11 45,8 24 22,4 119 54,3 100 46,7 219 62,6
21 - 30 лет 25 51 24 49 49 45,8 67 64,4 37 35,6 104 29,7
31 - 40 лет 13 43,3 17 56,7 30 28,1 10 52,6 9 47,4 19 5,4
41 - 50 лет 2 66,7 1 33,3 3 2,8 1 14,3 6 85,7 7 2
51 лет и > 0 0 1 100 1 0,9 1 100 0 0 1 0,3
Всего 53 49,5 54 50,5 107 100 198 56,6 152 43,4 350 100
Удельный вес каждой клинической формы в
желтушно-цитолитическая желтушнаяс холестатическая форма
форма холестатическим
компонентом
^ 2002-2003 гг. « 2012-2013 гг.
Рисунок 2 - Распределение больных с ВГА по клиническим формам, РКИБ, 2002-2003 годы и 2012-2013 годы
Заболевание характеризовалось циклическим течением с выделением типичных периодов. Средняя продолжительность преджелтушного периода при всех клинических формах была до недели с некоторыми
исследуемые годы представлен на рисунке 2.
вариациями в зависимости от интенсивности эпидемического процесса, так, в 2002-2003 гг. составляла 7,1±3,5 дней и в 2012-2013 гг. - 5,2±2,0 (p>0,05). Таким образом, в межэпидемический период средняя продолжительность преджелтушного периода имела тенденцию к удлинению.
В наших исследованиях установлено отличие в клиническом течении преджелтушного периода ВГА у взрослой категории больных, заключающееся в отсутствии классического гриппоподобного варианта, однако острое начало с субфебрилитетом имело место в оба периода наблюдения. Кроме того, в возрастной группе старше 30 лет, в 30±4,4% случаев нами выявлена ломота в теле с артралгиями, чаще коленных суставов.
Особенностью клиники ВГА у взрослых в желтушном периоде явилось отсутствие положительной динамики в клинике заболевания. А в годы эпидемического подъема наблюдалось даже нарастание тяжести состояния больных. Учитывая отсутствие положительной динамики и продолжающуюся интоксикацию в желтушном периоде, нами были выделены нижеследующие симптомы, которые мы представили в зависимости от клинической формы болезни (таблица 2).
Таблица 2
Сравнительная характеристика желтушного периода, типичной цитолитической формы за 2002-2003 годы и 2012-2013 годы
Желтушный период при типичной желтушной форме
№ Симптомы 2002 - 2003 гг. (n=77) 2012 - 2013 гг. (n=288) t Р
% ДИ % ДИ
1 повышение температуры тела 40,3±5,6 29,3-51,3 8,3±1,6 5,1-11,5 5,5 <0,005
2 слабость, вялость 93,5±2,8 88,0-99,0 82,6±2,2 78,2-87,0 3 <0,05
3 головные боли 40,3±5,6 29,3-51,3 19,1±2,3 14,6-23,6 3,5 <0,05
4 снижение аппетита 92,2±3,1 86,2-98,2 81,3±2,3 76,8-85,8 2,9 <0,01
5 снижение питьевого режима 44,2±5,7 33,1-55,3 73,6±2,6 68,5-78,7 4,7 <0,005
6 тошнота 76,6±4,8 67,1-86,1 68,6±2,7 63,2-74,0 1,4 >0,05
7 рвота 44,2±5,7 33,1-55,3 55,9±2,9 50,2-61,6 -1,8 >0,05
8 абдоминальные боли 63,6±5,5 52,9-74,3 72,9±2,6 67,8-78,0 -1,5 >0,05
9 геморрагии 5,2±2,5 0,2-10,2 18,42,3 13,9-22,9 3,9 <0,005
10 зуд кожных покровов 33,8±5,4 23,2-44,4 28,1±2,7 22,9-33,3 0,9 >0,05
11 нарушение сна 16,9±4,3 8,5-25,3 5,2±1,3 2,6-7,8 2,6 <0,02
28
№3 (37) 2015 Clinical Medicine of Kazakhstan
Во II группе пациентов выраженность симптомов интоксикации и диспепсического синдрома сохранялись (таблица 3).
Таблица 3
Сравнительная характеристика желтушного периода, типичной формы с холестатическим компонентом за 2002-2003 годы и 2012-2013 годы
Желтушный период при типичной форме с холестатическим компонентом
№ Симптомы 2002 - 2003 гг. (n=26) 2012 - 2013 гг. (n=54) t Р
% ДИ % ДИ
1 повышение температуры тела 50±9,8 30,8-69,2 16,7±5,1 6,8-26,6 3 <0,05
2 слабость, вялость 100±0 100-100 92,6±3,6 85,6-99,6 2,1 <0,05
3 головные боли 34,6±9,3 16,3-52,9 18,5±5,3 8,1-28,9 1,5 >0,05
4 снижение аппетита 92,3±5,2 82,1-102,5 85,2±4,8 75,7-94,7 1 >0,05
5 снижение питьевого режима 46,2±9,8 27,0-65,4 59,3±6,7 46,2-72,4 -1,1 >0,05
6 тошнота 73,1±8,7 56,1-90,1 75,9±5,8 64,5-87,3 -0,3 >0,05
7 рвота 46,2±9,8 27,0-65,4 50±6,8 36,7-63,3 -0,3 >0,05
8 абдоминальные боли 57,7±9,7 38,7-76,7 75,9±5,8 64,5-87,3 -1,6 >0,05
9 геморрагии 11,5±6,3 0,8-23,8 14,8±4,8 5,3-24,3 -0,4 >0,05
10 зуд кожных покровов 61,5±9,5 42,8-80,2 40,7±6,7 27,6-53,8 1,8 >0,05
11 нарушение сна 23,1±8,3 6,9-39,3 13±4,6 4,0-22,0 1,1 >0,05
Обсуждения
За последние 20 лет в Кыргызской Республике зарегистрированы два пика заболеваемости с высокими показателями в 1997г. - 560,3о/оооо и в 2012 году - 409,3о/оооо. В годы относительного стихания эпидемического процесса в 2002-2003 гг. интенсивные показатели снижались до 126,6о/оооо и 127,2о/оооо соответственно, но циклические подъемы инфекции наблюдаются с интервалом в 1-3 года. Для сравнения, в различных регионах России периодические подъемы заболеваемости гепатитом А регистрируются с интервалом 3 - 5 лет или 8 - 10 - 15 лет [13]. По нашим данным, в межэпидемический период (2002-2003 гг.) среди больных ВГА отмечено преобладание возрастной категории 31-40 лет m±8,21; (min-12,0, max-44,2), t=2,3; р<0,02. Тогда как в период эпидемического подъема (2012-2013 гг.) преобладала возрастная категория 15-20 лет m±3,27; (min-56,2, max-69,0), t=4,4; р<0,001. В межэпидемический период (2002-2003 гг.) среди больных различий по половому признаку не выявлено (р>0,05), а в 2012-2013 гг. преобладали мужчины - 56,6%±2,65; (min-51,4, max-61,8), женщин -43,4%±2,65; (min-38,2, max-48,6), t=3,5; p<0,001.
В оба наблюдаемых периода превалировала желтушная типичная форма заболевания, атипичные холестатические формы диагностировались редко. Достоверной разницы в преобладании какой-либо клинической формы за исследуемые годы мы не выявили. В отличие от исследований Балаяна М.С. [14], посвященных изучению клиники ВГА у взрослых в сравнении с детьми, нами выявлено сохранение симптомов интоксикации в желтушном периоде у взрослых, для обоих сезонов. Однако в межэпидемический сезон выраженность интоксикационного синдрома была достоверно больше и проявлялась такими симптомами как: повышение температуры тела до субфебрильных цифр, сохраняющуюся слабость, вялость, головные боли, снижение аппетита и нарушение сна. Диспепсический синдром в желтушном периоде так же сохранялся в большинстве случаев в обоих периодах эпидемического процесса. Проявлениями данного синдрома были - тошнота, снижение питьевого режима и такой объективный симптом, как рвота, до 63,6% в 2002-2003 гг. и 72,9% больных в 20122013 гг. предъявляли жалобы на боли в эпигастрии или в правом подреберье. Хочется обратить внимание на усиление
выраженности геморрагического синдрома в период подъема заболеваемости, который проявлялся носовыми, десневыми кровотечениями и у женщин обильными месячными. Еще из достоверных отличий в сравнительной клинической характеристике I группы было нарушение сна, которое мы связали с выраженным зудом кожных покровов у около 30% больных обоих сезонов. Тяжелых признаков развития печеночной недостаточности и ОПЭ, среди наблюдаемых больных выявлено не было. Тенденция к преобладанию интоксикационного синдрома, с достоверной разницей для межэпидемического периода так же сохраняется во II исследуемой группе. Хотя, других достоверных отличий в преобладании, каких-либо симптомов в сравнительном аспекте мы не выявили, но их выраженность обращает на себя внимание. В сравнении с I клинической группой частота кожного зуда во II группе больных логично возросла, но статистических отличий для двух сезонов не имела.
Учитывая, что это ретроспективный анализ нам не удалось расширить группу пациентов с III клинической формой, малая выборка не позволила провести достоверный статистический анализ, поэтому из исследования данная группа была исключена.
Выводы
Кыргызская Республика является высоко эндемичной страной с колебаниями напряженности эпидемического процесса по вирусному гепатиту А до трех лет. Были выявлены особенности клинического течения ВГА у взрослых в зависимости от напряженности эпидемического процесса. Большая выраженность интоксикационного синдрома в межэпидемический сезон, но для периода подъема заболеваемости выявлено усиление выраженности геморрагического синдрома.
Благодарность
Выражаем глубокую благодарность руководству и специалистам Республиканской клинической инфекционной больницы, за возможность проведения данного исследования, за предоставление архивного материала и отчетных данных. При проведении данного исследования конфликта интересов не было и было получено одобрение комиссии по биоэтике.
№3 (37) 2015 Clinical Medicine of Kazakhstan
29
Литература
1. Epidemiologicheskie osobennosti infekcij peredayushchihsya vodnym putem v Kyrgyzskoj Respublike (Epidemiological features of water-borne infections in the Kyrgyz Republic), Abdikarimov S.T, B.: 2013, 113 р.
2. Usmanov R.K. Epidemicheskie i virusologicheskie zakonomernosti virusnyh gepatitov na primere Kyrgyzskoj Respubliki (Epidemic and virological patterns of viral hepatitis on the example of the Kyrgyz Republic). Avtoref. dic. dok.med.nauk.-M., 1995, 59 p.
3. Ministerstvo zdravoohraneniya Kyrgyzskoj Respubliki. Departament profilaktiki zabolevanij i ehkspertizy, Informacionnyj byulleten’ OZ i ZN, 2013, No.13, 16 p.
4. Isakova ZH.S., Kozukeev T.B., Usmanov R.K. i dr. Epidemiologicheskie osobennosti gepatita A (GA) po rezul’tatam dozornogo slezheniya v 2000 - 2001 gg. v g. Bishkek (Epidemiological features of hepatitis A (HA) on the results of sentinel surveillance in 2000 - 2001. in Bishkek), Materialy IV s”ezda gigienistov, ehpidemiologov, mikrobiologov, parazitologov i infekcionistov KR, pp. 194 - 196.
5. Kutmanova A.Z., Dzhumagulova A.Sh., Uzakbaeva A.Z. i dr. Kliniko - epidemiologicheskie harakteristiki virusnogo gepatita A u vzroslyh v period ehpidemicheskogo pod”ema v 2012 godu (epidemiological characteristics of viral hepatitis A in adults during the epidemic rise in 2012), Zhurn. Zdravoohranenie Kyrgyzstana, 2013, No. 4, pp.26 - 28.
6. Nogojbaeva K.A, Bekenova D.S., Abilov B.A., Zairova G.M. Epidemiologicheskaya harakteristika virusnogo gepatita A v Kyrgyzskoj respublike v 2000 - 2012 gg (Epidemiological characteristics of viral hepatitis A in the Kyrgyz Republic in 2000 - 2012 years), Zhurn. Medicina Kyrgyzstana, 2013, No.4, pp. 213 - 216.
7. Beregovoj A.A., Dzhumagulova A.SH. Kliniko - ehpidemiologicheskie osobennosti virusnogo gepatita A u vzroslyh na sovremennom ehtape (- epidemiological features of hepatitis A in adults at the present stage), Zhurn. Vestnik KGMA, 2013, No.2, pp. 34 - 38.
8. Nacional’noe klinicheskoe rukovodstvo po ehnteral’nym virusnym gepatitam (National clinical guideline for enteric viral hepatitis), Prikaz Ministerstva zdravoohraneniya nomer 479 ot 25.08.2014.
9. Virusnye gepatity (Viral hepatitis), S.N. Sorinson, SPb.: Teza, 1998, 325 p.
10. Shlyahtenko L., Plotnikova V, Levakova L. Sovremennaya ehpidemiologiya virusnogo gepatita A v severo-zapadnom regione Rossijskoj Federacii (Modern epidemiology of hepatitis A in the north-western region of the Russian Federation), Zhurn. Virusnye gepatity, 2008,T.15 (prilozhenie 2), pp.38-42.
11. Hussain Z., Husain S., Almajhdi F., et al. Immunological and molecular epidemiological characteristics of acute and fulminant viral hepatitis A., Virology Journal, 2011, Vol.8 (254), pp.2-10.
12. Xie Xiao-hua., Shan Ai-lan., Xia Wei-dong. Analysis on epidemiological characteristics of viral hepatitis A in Tianjin City from 1996 to 2005, Disease Surveillance, 2007, Vol. 22, pp. 85-86.
13. Yushchuk N.D., Karetkina G.N. Virusnyj gepatit A - vazhnaya obshcheklinicheskaya problema (. Viral hepatitis A - an important general clinical problem), Klinicheskaya medicina, 2006, No. 5 (84), pp. 19 - 24.
14. Balayan M.S. Gepatit A: vchera, segodnya, zavtra (Hepatitis A: Yesterday, Today, Tomorrow), www.medi.ru periodika «Medicina dlya vsekh»,1999, T. 2, No. 13, pp. 22-25.
30
№3 (37) 2015 Clinical Medicine of Kazakhstan
