Анестезиология и реаниматология 2018, №5, с. 91-98
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201805191
The Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology 2018, №5, pp. 91-98 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201805191
Селективная плазмосорбция и плазмообмен при печеночной недостаточности у с механической желтухой
© А.М. ФОМИН, Г.В. ТИТОВА
ГБУЗ МО «Московским областной научно-исследовательскии клиническим институт им. М.Ф. Владимирского», 129110, Москва, Россия
Новые методы экстракорпоральной гемокоррекции и детоксикации при печеночной недостаточности у больных с механической желтухой нуждаются в оценке их эффективности и безопасности применения, особенно на фоне исходной гипоко-агуляции и необходимости введения гепарина.
Цель исследования — провести сравнительную оценку эффективности селективной плазмосорбции и плазмообмена при печеночной недостаточности у больных с механической желтухой.
Материал и методы. Исследование проведено у 32 пациентов (возраст от 48 до 67 лет) с механической желтухой, развившейся в результате желчнокаменной болезни и холедохолитиаза, которым выполнено билиодигестивное оперативное вмешательство. Из них 18 пациентам выполнена селективная плазмосорбция, 14 — плазмообмен. Исходный уровень общего билирубина колебался от 285 до 589 мкмоль/л. Процедуры селективной плазмосорбции проведены на аппарате Octo Nova («Asahi Kasei Médical», Япония, Германия) с использованием сорбента Plasorba BR-350, разработанного на основе анио-нообменной смолы для выполнения плазмосорбции. Каждому пациенту проведены 3 процедуры с обработкой 2 объемов циркулирующей плазмы за процедуру. При этом 1 процедуру проводили непосредственно накануне операции и 2 — в раннем послеоперационном периоде. Длительность процедуры составляла в среднем 4 ч 05 мин, скорость кровотока — 130—160 мл/мин, скорость плазмотока — 25—30 мл/мин. Перед началом процедуры промывали магистрали и колонку с сорбентом раствором гепарина 4000 ЕД на 1 л физиологического раствора, кроме того, внутривенно болюсно вводили 5000 ЕД гепарина. Процедуры плазмообмена выполнены на аппарате Haemonetics PCS-2 («Haemonetics Corporation», США). Каждому пациенту проведены 3 процедуры плазмообмена с эксфузией 0,7—1 объема циркулирующей плазмы. Удаляемый объем плазмы восполняли введением 5% раствора альбумина и донорской свежезамороженной плазмы в соотношении 1:1. С целью антикоагуляции применяли 4% раствор цитрата натрия в соотношении цитрат:кровь 1:14 — 1:16. Изучали динамику биохимических показателей и показателей коагулограммы до начала, во время и по окончании процедуры. Результаты. В результате селективной плазмосорбции отмечено статистически значимое снижение уровня общего билирубина на 39,8±3,8%, конъюгированного билирубина — на 38,2±18%, неконъюгированного билирубина — на 32,5±11,9%, аланинаминотрансферазы (АЛТ) — на 23,5±3,4%, аспартатаминотрансферазы (АСТ) — на 37±2,3%, желчных кислот — на 31,4±2,8%. Другие биохимические показатели существенно не менялись. Изучение динамики гемоглобина, тромбоцитов в процессе лечения не выявило их снижения. Отсутствовала отрицательная динамика показателя международного нормализованного отношения, активированного частичного тромбопластинового времени, уровня фибриногена, протромбина, антитромбина III. В ходе процедуры плазмосорбции геморрагических осложнений не было ни у одного пациента. В результате плазмообмена отмечено снижение уровня общего билирубина на 38,5±6,4%, конъюгированного билирубина — на 37,2±5,0%, неконъюгированного билирубина на 27,5±2,3%, АЛТ — на 23,4±4,1%, АСТ — на 30,4±3,5%, желчных кислот — на 30,3±5,4%, щелочной фосфатазы — на 34,2±3,5%.
Заключение. Селективная плазмосорбция и плазмообмен являются эффективными методами экстракорпоральной гемокоррекции при печеночной недостаточности у больных с механической желтухой. Отсутствие геморрагических осложнений и выраженных изменений в коагулограмме при выполнении селективной плазмосорбции и плазмообмена позволяет рекомендовать данные методы пациентам с высоким уровнем билирубина при механической желтухе на этапах подготовки к оперативному разрешению обструкции желчевыводящих путей и в раннем послеоперационном периоде. Отмечено преимущество селективной плазмосорбции по сравнению с плазмообменом из-за отсутствия необходимости дополнительного переливания донорской плазмы и минимизации риска посттрансфузионных осложнений.
Ключевые слова: печеночная недостаточность, механическая желтуха, селективная плазмосорбция, плазмообмен, экстракорпоральная гемокоррекция.
Для корреспонденции: Титова Галина Васильевна, мл. науч. сотр. отд. хирургической гемокоррекции и детоксикации ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», 129110, Москва. E-mail: galinatitova@mail.ru
Для цитирования: Фомин А.М., Титова Г.В. Селективная плазмосорбция и плазмообмен при печеночной недостаточности у больных с механической желтухой. Анестезиология и реаниматология. 2018;5:91-98. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201805191
Selective plasmasorption and plasma exchange in liver failure in patients with mechanical jaundice
© A.M. FOMIN, G.V. TITOVA
Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI); 129110, Moscow, Russia
New methods of extracorporeal hemocorrection and detoxification in patients with mechanical jaundice under impaired hepatic function need to be assessed in terms of their effectiveness and safety, especially considering the initial hypocoagulation and the need for heparin.
The research aims — to make a comparative assessment of the effectiveness of the selective plasmosorption and plasma exchange under liver failure in patients with mechanical jaundice.
Material and methods. The research has been conducted in 32 patients aged 48 to 67 with mechanical jaundice, which developed as a result of cholelithiasis and choledocholithiasis, who had bioliodigestive surgeries. 18 patients underwent selective plasma sorption; 14 patients underwent plasma exchange. The baseline level of total bilirubin ranged from 285 to 589 ^mol/l. Selective plasmosorption procedures were performed using the Octo Nova apparatus manufactured by Asahi Kasei Medical (Japan, Germany) with the Plasorba BR-350 sorbent that is developed on the basis of an anion exchange resin for performing plasma sorption. Each patient had three procedures with processing of two volume of plasma circulation per procedure. Herewith, one procedure was performed immediately before the operation, and the other two — in the early postoperative period. The duration of the procedure averaged 4 hours and 05 minutes. The blood flow velocity was 130—160 ml/min. The plasma flow rate was 25—30 ml/min. Before the beginning of the procedure, the lines and the column with the sorbent were rinsed with a solution of heparin 4000 IU per 1 liter of saline. In addition, 5,000 units of heparin were injected intravenously bolus at the beginning of the procedure. Plasma exchange procedures were performed using the USA-manufactured Haemonetics PCS-2 continuous-flow centrifugation machine. Each patient had three procedures with the exfusion of 0.7—1 VCP and the replacement of donor fresh frozen plasma and 5% albumin solution in the ratio 1:1. Anticoagulation — a solution of sodium citrate in the ratio of 1:14 to 1:16. Biochemical indices and coagulogram indices of patients were studied before the procedure, during the procedure and after the procedure. Results. By the end of the procedure there was a significant decrease in the level of total bilirubin after selective plasmosorption by 39.8±3.8%, of conjugated bilirubin by 38.2±18%, of unconjugated bilirubin by 32.5±11.9%, of ALT by 23.5±3. 4%, of AST by 37±2.3%, and of bile acids by 31.4±2.8%. However, other biochemical parameters did not change significantly. The study of the dynamics of hemoglobin and thrombocytes during the treatment did not reveal their decrease. There was no negative dynamics in the change in the international normalized ratio, activated partial thromboplastin time, the level of fibrinogen, prothrombin or anti-thrombin III. None of the patients had any hemorrhagic complications during the procedure of plasmosorption. In terms of plasma exchange, by the end of the procedure the levels of total bilirubin decreased by 38.5±6.4%, of conjugated bilirubin by 37.2±5.0%, of unconjugated bilirubin by 27.5±2.3%, of ALT by 23.4±4.1%, of AST by 30.4±3.5%, of bile acids by 30.3±5.4%, and of alkaline phosphatase by 34.2±3.5%.
Conclusion. The selective plasmosorption and the plasma exchange are effective methods of extracorporeal hemocorrection for patients with mechanical jaundice under liver failure, after which the levels of bilirubin, transaminases and bile acids decrease. The absence of hemorrhagic complications and coarse changes in the coagulogram during the selective plasmosorption and the plasma exchange allows to recommend these extracorporeal hemocorrection methods for patients with a high level of bilirubin in condition of mechanical jaundice at the stages of preparation for the operative resolution of bile duct obstruction and in the early postoperative period. The advantage of the selective plasmosorption over the plasma exchange is noted because there is no need for additional transfusion of the donor plasma, which minimizes the risk of posttransfusion complications.
Keywords: liver failure, mechanical jaundice, selective plasmosorption, plasma exchange, extracorporeal hemocorrection.
For correspondence: Titova Galina Vasilievna, Junior Research Fellow, Department of Surgical Hemocorrection and Detoxification, Moscow Regional Research and Clinical Institute, 61/2-11 Shchepkina ul., 129110, Moscow, Russia. Tel.: +7 (495) 631 72 19. E-mail: galinatitova@mail.ru
For citation: Fomin AM, Titova GV. Selective plasmoperfusion and plasma exchange in patients with mechanical jaundice complicated with liver failure. Russian Journal of Anaesthesiology andReanimatology = Anesteziologiya IReanimatologiya. 2018;5:91-98. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/ anaesthesiology201805191.
Information about authors:
Aleksandr Mikhaylovich Fomin — MD, PhD, Professor, Head of Department of Surgical Hemocorrection and Detoxification, Moscow Regional Research and Clinical Institute
Galina Vasilievna Titova — Junior Research Fellow, Department of Surgical Hemocorrection and Detoxification, Moscow Regional Research and Clinical Institute
Financial support. The study had no sponsorship. Received 05.07.17
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Accepted 09.08.18
В последнее десятилетие прослеживается стойкая тенденция роста частоты заболеваний, сопровождающихся развитием внепеченочного холестаза. В ближайшие 15 лет прогнозируется рост заболеваемости органов желчевыде-лительной системы на 30—50% в мире. В Российской Федерации число больных механической желтухой различной этиологии ежегодно увеличивается на 800 000 человек [1].
Хирургические вмешательства у больных с механической желтухой, выполняемые по экстренным показаниям, сопровождаются большим числом осложнений, связанных с нарушением в системе гемостаза и повышенной кровоточивостью в зоне операции. Летальность достигает 15— 30%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда холестаз удается ликвидировать до операции, или, по крайней мере, уменьшить его [1—6].
Клинические симптомы и общепринятые лабораторные показатели не всегда соответствуют глубине патологического процесса, поэтому продолжаются поиски объективных критериев оценки тяжести состояния больных при механической желтухе. Специализированные оценочные шкалы в отношении определенных форм печеночной недостаточности имеют статистически значимую прогностическую точность (шкала Schindl — для смешанной формы печеночной недостаточности и гепаторенального синдрома, шкала Child—Turcotte—Pugh — для определения тяжести цирроза печени, шкалы MELD и SOFA — для оценки печеночной энцефалопатии). Ни одна из предложенных шкал не обладает прогностической значимостью по отношению ко всем формам печеночной недостаточности.
Таблица 1. Оценка тяжести печеночной недостаточности при механической желтухе [4]
Показатель
Балл
1
2
3
Длительность желтухи, дни Общий билирубин, мкмоль/л Альбумино-глобулиновый коэффициент Наличие неврологической симптоматики
<7 7—14 <100 100—200 > 1,2 1,2—0,9 0_Слегка выраженная
>14 >200 <0,9 Выраженная
Таблица 2. Степень тяжести механической желтухи и исход заболевания [4]
Степень тяжести Количество баллов Общая летальность, %
Легкая 4—5 0
Средняя 6—8 10,5
Тяжелая 9—12 42,9
В.Д. Федоров и В.А. Вишневский в 2004 г. предложили балльную классификацию печеночной недостаточности при механической желтухе (табл. 1, 2) [4]. В 2009 г. на пленуме Правления Ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ отмечено, что печеночная недостаточность при механической желтухе чаще носит скрытый характер и редко сопровождается явлениями энцефалопатии в отличие от печеночной недостаточности при циррозе печени. Тогда же Э.И. Гальперин и соавт. [2] предложили рабочую классификацию печеночной недостаточности, которая позволяет определить прогноз предстоящей операции и лечебные действия в зависимости от тяжести холестаза.
Риск хирургического вмешательства значительно снижается, если явления печеночной недостаточности купированы в дооперационном периоде [7]. Длительный анамнез желтухи с высоким уровнем билирубина приводит к тяжелой печеночной недостаточности, а ее прогрессирование в послеоперационном периоде в 50% случаев является причиной летального исхода при общей летальности 12,5% [1—8].
Основными целями применения экстракорпоральных методов гемокоррекции при печеночной недостаточности являются временное протезирование и поддержание де-токсикационной функции печени, предотвращение дальнейшего развития и усугубления печеночной недостаточности, создание условий для регенерации поврежденных гепатоцитов, предупреждение и сведение к минимуму развития вторичных осложнений органов и систем [9].
В лечении больных печеночной недостаточностью используют такие методы экстракорпоральной гемокоррекции, как плазмообмен, плазмофильтрация, плазмосорбция [10]. Эффективность плазмообмена и плазмофильтрации в основном ограничена объемами удаляемых компонентов крови [10, 11]. Системы MARS (молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система) и Prometheus (сепарация и адсорбция фракционированной плазмы, или FPSA) широко не используются в связи с высокой стоимостью расходного материала. В настоящее время перспективным направлением в экстракорпоральной гемокоррекции является применение сорбционных методов, обладающих определенной селективностью [6].
Цель исследования — провести сравнительную оценку эффективности селективной плазмосорбции и плазмо-обмена при печеночной недостаточности у больных с механической желтухой.
Материал и методы
В отделении хирургической гемокоррекции и деток-сикации ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» в период с 2014 по 2016 г. проведен сравнительный анализ 2 методов экстракорпоральной гемокоррекции — селективной плазмосорбции (СПС) и плазмообмена (ПО) при печеночной недостаточности у больных с механической желтухой.
Исследование проведено у 32 (15 мужчин и 17 женщин) больных с механической желтухой обструктивного генеза и длительным желтушным периодом. Средний возраст пациентов составил 57+10 лет (минимальное значение 48 лет, максимальное значение — 67 лет). Длительность желтушного периода в среднем составляла 9,1+1,5 (3—14) нед.
Основными причинами механической желтухи были желчнокаменная болезнь с холедохолитиазом и стриктура общего желчного протока (ductus choledochus) с локализацией на разных уровнях, при этом у 9 пациентов установлен диагноз острый холангит. Исходный средний уровень общего билирубина был 385,6+34,6 (285—589) мкмоль/л. Всем больным выполнены билиодигестивные вмешательства — эндоскопическая папиллосфинктеро-томия и эндоскопическая литоэкстракция, либо лапаро-томия, холедохолитотомия и дренирование общего желчного протока.
Степень печеночной дисфункции и тяжесть состояния оценивали по следующим параметрам: степень тяжести холестаза (уровень билирубинемии, аланинаминотрансфе-разы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), желчных кислот, щелочной фосфатазы — ЩФ), степень тяжести печеночной энцефалопатии, состояние гемостаза (фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение (МНО), протромбин, антитромбин III.
Поскольку, как указано выше, ни одна из предложенных ранее шкал не обладает прогностической значимостью по отношению ко всем формам печеночной недостаточности [12], нами с целью определения прогноза заболевания использована классификация печеночной недостаточности при механической желтухе, предложенная В.Д. Федоровым и В.А. Вишневским в 2004 г. [3, 4] (см. табл. 1, 2).
Критериями исключения из исследования были: пациенты моложе 18 и старше 80 лет, выявленные у пациентов в процессе обследования и лечения злокачественные опухоли гепатопанкреатобилиарной зоны с обструкцией желчевыводящих путей.
Исходные клинико-демографические характеристики пациентов с механической желтухой представлены в табл. 3.
Пациенты, участвующие в исследовании, разделены на две группы. 1-я группа — 18 пациентов (9 мужчин и 9 женщин), которым в качестве экстракорпоральной гемокоррекции выполняли СПС. 2-я группа — 14 пациентов
Таблица 3. Исходная клинико-демографическая характеристика пациентов с механической желтухой
Показатель
1-я группа
2-я группа
Всего пациентов (мужчины/женщины) Средний возраст, годы
Уровень среднего артериального давления, мм рт.ст. Средняя длительность желтухи, нед
Средняя длительность желтухи у пациентов обеих групп, нед Диагноз (п)
ЖКБ. Холедохолитиаз. Холангит. Механическая желтуха ЖКБ. Холедохолитиаз. Механическая желтуха ЖКБ. Стриктура холедоха. Механическая желтуха Степень энцефалопатии, п (% от числа больных в группе): легкая
средней тяжести тяжелая
Тяжесть состояния до начала экстракорпоральной гемокоррекции, баллы Тяжесть состояния после окончания экстракорпоральной гемокоррекции, баллы Характер оперативного вмешательства на желчных путях (% от общего числа оперативных вмешательств) Эндоскопическая папиллосфинктеротомия и эндоскопическая литоэкстракция 12
Лапаротомия, холедохолитотомия, дренирование общего желчного протока 6
Умерли 1
18(9/9) 54,4+3,4 93,3+10 8,3+1,8 (4—12) 10 9,1+1,5 (3—
5 10 3
10 (55,5) 7 (38,9) 1 (5,6) 9+1,4 7+1,1*
14 (6/8) 56,3+4,2 90,1+11,3 3+2,3 (3—14) 14)
4
7
3
8(57,1) 4 (28,6) 2(14,3) 10+1,6 8+0,9*
10
4 1
Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD) (минимальное значение — максимальное значение), абсолютных (п) и относительных (%) величин. * — статистическая значимость различий с исходным показателем при р<0,05. Тяжесть состояния приведена по классификации В.Д. Федорова и В.А. Вишневского [4].
(6 мужчин и 8 женщин), которым в качестве экстракорпоральной гемокоррекции выполняли ПО. Каждому пациенту выполнены по 3 процедуры СПС или ПО — по 1 процедуре перед операцией и по 2 — в раннем послеоперационном периоде.
СПС выполняли на аппарате Octo Nova («Asahi Kasei Medical», Япония—Германия) с использованием сорбента Plasorba BR-350. Многофункциональный аппарат Octo Nova разработан для проведения заместительной почечной терапии, каскадной плазмофильтрации и плазмосорбции, в том числе для плазмосорбции с целью поддержания функции печени (Liver Support). Схема процедуры СПС представлена на рисунке.
Кровь от пациента с помощью роликового насоса поступает в плазмофильтр Plasmaflo, где происходит отделение плазмы от крови, после чего плазма проходит через сорбционную колонку Plasorba BR-350, далее соединяется с деплазмированной кровью и возвращается обратно к пациенту. Сорбент Plasorba BR-350 состоит из самой адсорбирующей колонки и фильтра (см. рисунок).
Процесс очищения крови основан на принципе ионо-обмена, т.е. на замещении ионов на поверхности сорбента ионами сорбата. По виду ионообмена выделяют кати-ониты, аниониты и полиамфолиты. Сорбционная способность колонки Plasorba BR-350 основана на принципе анионного обмена для селективного удаления билирубина и желчных кислот из крови при печеночной недостаточности различной этиологии [13]. Действующим веществом являются дивинилбензола стирол и пропилен, покрытый этиленвиниловым спиртом сополимера. В данной системе лиганд представляет собой заряженную четвертичную соль аммония, которая позволяет селективно захватывать билирубин, имеющий отрицательный заряд на карбоксильных группах [14].
Каждому пациенту 1-й группы проведены по 3 процедуры СПС с обработкой двух объемов циркулирующей плазмы (2 ОЦП). При этом 1 сеанс проводили непосредственно за 1 день перед операцией, а 2 других — в раннем послеоперационном периоде с перерывом между процедурами 1—2 дня. Длительность процедуры варьировала от 3 ч 45 мин до 4 ч 25 мин, скорость кровотока — от 130 до 160 мл/мин. Скорость плазмотока поддерживалась на уровне 25—30 мл/мин. Антикоагуляцию проводили раствором гепарина: магистрали и фильтр промывали раствором гепарина из расчета 4000 ЕД на 2 л физиологического раствора, болюсно вводили 5000 ЕД гепарина в магистраль в начале процедуры. Для сосудистого доступа использовали двухпросветный диализный катетер, установленный в центральную вену.
Для проведения ПО использовали аппарат Haemonetics PCS-2 («Haemonetics Corporation», США) с соответствующим комплектом магистралей и расходного материала Haemonetics. Аппарат представляет собой полностью автоматизированную систему для сбора плазмы методом центрифугирования и работает по принципу прерывисто-поточного центрифугирования крови. За один цикл удаляется не более 400 мл плазмы, комплект расходного материала рассчитан на удаление до 1000 мл плазмы. Эритроцитарная масса возвращается пациенту перед началом нового цикла.
Каждому пациенту 2-й группы проведено по 3 сеанса ПО с эксфузией 0,7—1 ОЦП, что в среднем составило 2976+243 мл. При этом 1 сеанс проводили непосредственно за 1 день перед операцией, а 2 других — в раннем послеоперационном периоде с перерывом между процедурами 1—2 дня. В качестве сосудистого доступа чаще всего использовали периферическую вену, в основном кубиталь-ную, устанавливали иглу для диализа. Антикоагулянт цитрат натрия подавался автоматически с регулировкой со-
Схема процедуры селективной плазмосорбции (Liver Support).
Plasmaflo — плазмофильтр; Sorba — сорбент; Feinfilter — мелкопористый фильтр.
отношения антикоагулянт : кровь, стандартное соотношение — 1:14 — 1:16. Удаляемый объем плазмы восполняли введением 5% раствора альбумина и донорской свежезамороженной плазмы (СЗП) в соотношении 1:1. С целью снижения потерь плазменных факторов свертывания замещение начинали 5% раствором альбумина в 1-й половине процедуры, а СЗП вводили во 2-й части плазмообмена.
Для оценки эффективности СПС и ПО нами изучена динамика некоторых биохимических показателей и показателей коагулограммы в ходе процедуры (табл. 4—5). Полученные данные обрабатывали при помощи описательной и параметрической статистики. Количественные данные представлены как среднее значение и стандартное отклонение (M±SD). Попарные сравнения связанных выборок (до и после процедур) проводили парным критерием Стьюдента в программе SPSS. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты
У пациентов обеих групп перед подключением пациента к экстракорпоральному контуру оценивали показатели гемодинамики и волемический статус. Для профилактики гемодинамических реакций проводили введение раствора хлористого натрия 0,9% 500—1000 мл или изотонического раствора стерофундина 500—1000 мл [7]. При явлениях гиповолемии проводили необходимую дополнительную инфузионную терапию. Во время проведения ПО у 10 (71,5%) пациентов в середине процедуры отмечалось снижение среднего артериального давления (САД) до 70 мм рт.ст. При проведении СПС примерно на 30—40-й минутах от начала процедуры у 12 (66,6%) пациентов отмечалось снижение САД до 65 мм рт.ст. У пациентов обеих групп гипотензия купировалась путем внутривенного вве-
дения солевых растворов и преднизолона. После окончания процедуры ни у кого из пациентов выраженных гемо-динамических нарушений не отмечали.
После окончания экстракорпоральной гемокоррекции оценена тяжесть состояния пациентов по классификации В.Д. Федорова и В.А. Вишневского. К моменту окончания процедур состояние пациентов обеих групп улучшилось, что нашло отражение в балльном исчислении. Уменьшение количества баллов в каждой группе (см. табл. 3), согласно этой классификации, существенно влияет на дальнейший прогноз и исход заболевания. В этом случае летальность составляет уже не 42,9%, а 10,5% (см. табл. 1, 2), что статистически значимо.
Для оценки эффективности СПС и ПО исследовали динамику некоторых биохимических показателей. В табл. 4 показаны сравнительная характеристика и динамика биохимических показателей у пациентов исследуемых групп. Проводили забор венозной крови перед процедурой и сразу после нее. Установлено снижение уровней общего билирубина на 39,8+3,8% после проведения СПС, по сравнению с ПО, после которого снижение общего билирубина составляло 38,5+6,4%, что может расцениваться как сопоставимое снижение у пациентов обеих групп. Уровень конъюгированного билирубина после СПС снизился на 38,2+18%, после проведения ПО — на 37,2+5%, что также может быть расценено как равнозначное снижение.
Однако уровень неконъюгированного билирубина после СПС снизился на 32,5+11,9%, а после ПО — на 27,5+2,3%, что почти на 5% больше. Динамика АЛТ в виде снижения на 23,5+3,4% после СПС и снижения АЛТ на 23,4+4,1% после ПО была примерно одинаковой. АСТ снизилась после СПС на 37+2,3%, а после ПО — на 30,4+3,5%, что составляет разницу почти в 6,5% в пользу СПС. Уро-
Таблица 4. Влияние селективной плазмосорбции и плазмообмена на основные биохимические показатели у пациентов с механической желтухой
1-я группа («=18) 2-я группа («=14) Уровень снижения (%)
Показатель до процедуры после процедуры до процедуры после процедуры 1-я группа («=18) 2-я группа («=14)
Общий билирубин 385,6+34,6 232,13+43* 288,3+10,2 177,3+11,7* 39,8+3,8 38,5+6,4
Конъюгированный билирубин, мкмоль/л 200,3±98,3 123,79+14,5 176,2+15,1 110,65+7,5 38,2+18 37,2+5
Неконъюгированный билирубин, мкмоль/л 185,4+82,4 125,15+10,4 122,3+11,2 88,67+9,4 32,5+11,9 27,5+2,3
Общий белок, г/л 53,8+12,7 52,7+7,8 62,4+10,5 58,3+5,6 2,05+0,8 6,6+1
Альбумин, г/л 30,8+9,17 29,6+8,9 32,2+8,2 30,1+7,5 3,9+2,4 6,5+1,3
АЛТ, ЕД/л 92,4+8,6 70,69+5,9* 68,4+13,3 52,4+11,2* 23,5+3,4 23,4+4,1
АСТ, ЕД/л 121,21+40 76,36+5,9 102,4+17,2 71,3+10,2 37+2,3 30,4+3,5
Желчные кислоты, ммоль/л 98,8±9,1 67,78+3,2* 86,5+10,1 60,3+9,3* 31,4+2,8 30,3+5,4
Щелочная фосфатаза, ЕД/л 135+8,9 133+6,7 183,4+9,8 120,5+8,6 1,5+0,9 34,2+3,5
Калий, ммоль/л 4,3+1,2 4,2+0,8 4,1+0,8 4+0,6 2,32+1,3 2,3+1,1
Натрий, ммоль/л 138+12,5 137+10,3 137+10,2 136+9,7 0,72+0,5 0,6+0,06
Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD), относительных (%) величин. * — статистическая значимость различий с исходным показателем при р<0,05. АЛТ — аланинаминотрансфераза; АСТ — аспартатаминотранс-фераза.
Таблица 5. Влияние селективной плазмосорбции и плазмообмена на показатели коагулограммы у пациентов с механической желтухой
Референсные значения 1-я группа («=18) 2-я группа («=14)
Показатель до после до после
процедуры процедуры процедуры процедуры
МНО 0,9—1,2 (индивидуально при приеме АНД) 1,34+0,8 1,32+1,2 1,43+0,9 1,5+1,1
АЧТВ, с 25,4—39,9 41,6+3,16 40,2+2,9 39,6+3,1 35,2+3,4
Антитромбин III, % 83—128 72,5+12,3 75,8+13,1 69,3+9,2 74,2+10,4
Фибриноген, г/л 2—3,93 4,12+1,1 4,16+0,9 3,91+1,12 4,18+0,8
Протромбиновая активность по Квику, % 70—140 67,2+13,5 68+10,3 68,5+11,3 75,9+9,2
Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD), МНО — международное нормализованное отношение; АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; АНД — антикоагулянты непрямого действия.
вень желчных кислот после СПС снизился на 31,4+2,8%, после ПО — на 30,3+5,4%; это снижение мы посчитали равнозначным.
Обращает на себя внимание снижение уровня щелочной фосфатазы после ПО на 34,2%, в то время как после СПС снижения уровня щелочной фосфатазы не происходило. По окончании процедур СПС и ПО выявлено незначительное снижение уровня общего белка и альбумина. Так, после проведения СПС уровень общего белка снизился на 2,05+0,8%, уровень альбумина — на 3,9+2,4%. После ПО уровень снижения общего белка составлял 6,6+1%, уровень альбумина — 6,5+1,3%. Несмотря на отсутствие статистически значимого снижения уровня белка у пациентов обеих групп, снижение уровня белка у пациентов 2-й группы было более выраженным и превышало таковое у пациентов 1-й группы. Отмечен больший уровень (в 2—3 раза больше) снижения содержания общего белка и альбумина при проведении ПО, чем при СПС.
Исходный уровень электролитов плазмы у пациентов обеих групп был в пределах нормы. Процедуры СПС не оказывали влияния на уровень электролитов плазмы.
У пациентов обеих групп произведен забор крови до и после процедур для исследования показателей коагулограммы (см. табл. 5). Исходно у больных отмечены признаки гипокоагуляции. При сравнительном исследовании ко-
агулограмм у пациентов обеих групп не отмечено существенных изменений.
После проведения ПО у 4 пациентов отмечены пост-трансфузионные реакции в виде озноба, кожных высыпаний (крапивница), зуда, повышения температуры тела до 38,0 °С. Эти симптомы появились примерно через 1,5—2 ч после окончания процедуры ПО и купировались внутривенным введением антигистаминных препаратов, предни-золона и 10% раствора хлористого кальция.
Обсуждение
Снижение артериального давления (АД) наблюдали у части больных, и оно носило кратковременный характер, максимальное снижение показателей САД наблюдали у 2 пациентов 1-й группы и у 1 пациента — 2-й. При этом показатели АД составляли 82/57 мм рт.ст. и 79/56 мм рт.ст. Данный факт мы можем объяснить рядом причин. Во-первых, состояние многих пациентов было тяжелым. Печеночная недостаточность, независимо от ее причины, часто связана с гемодинамической нестабильностью, при этом снижается системное сосудистое сопротивление и САД, в этих условиях эксфузия крови в экстракорпоральный контур также оказывала негативное воздействие на гемодинамику. Во-вторых, имеются данные, что на колонке
РЫогЪа ВЯ-350 сорбируется кортизол (патент на изобретение №2607193 «Способ лечения желтухи у больных острой печеночной недостаточностью», зарегистрированный в Государственном реестре изобретений РФ 10.01.17). Возникающее в связи с этим снижение уровня кортизола крови может приводить к снижению АД, которое может быть купировано внутривенным введением преднизолона. В-третьих, одной из причин снижения АД может быть усиление ваго-тропного эффекта, связанного с дисбалансом между парасимпатическим и симпатическим отделами нервной системы у больных с механической желтухой [15].
По окончании процедур экстракорпоральной гемокор-рекции у больных исследуемых групп происходила стабилизация гемодинамики, по-видимому, связанная с коррекцией эндотоксикоза и адекватной инфузионной терапией.
Из представленных данных видно, что использование методов экстракорпоральной гемокоррекции — СПС и ПО при печеночной недостаточности у пациентов с механической желтухой — одинаково положительно влияют на динамику биохимических показателей, эффективность ПО согласуется с данными литературы [16]. Полученные результаты позволяют нам сделать вывод о снижении уровня билирубина, АСТ, АЛТ, желчных кислот после проведения СПС и ПО. Так, билирубин снизился на 39,8+3,8% после СПС и на 38,5+6,4% после ПО. Динамика снижения не-конъюгированного билирубина отличалась на 5% в пользу СПС. Снижение желчных кислот признано равнозначным у пациентов обеих групп и составляло немного больше 30%. В динамике некоторых биохимических показателей статистически значимых различий не отмечено, возможно, это обусловлено малым количеством наблюдений.
При анализе предварительных результатов отмечена четко однонаправленная тенденция к улучшению анализируемых показателей. Это позволяет нам считать, что предварительные результаты нашего исследования являются удовлетворительными. Следует отметить, что в целом при равнозначном эффекте для достижения нужного уровня детоксикации необходимо соблюдение принципа достаточного объема эксфузии плазмы при проведении ПО, что в свою очередь требует адекватного восполнения СЗП и раствором альбумина. Увеличение объема введения компонентов и препаратов крови может способствовать увеличению числа посттрансфузионных осложнений. В нашем исследовании отмечено большее (в 2—3 раза) снижение уровня общего белка и альбумина при проведении ПО, чем при СПС даже при адекватном его восполнении. Так, после проведения СПС уровень общего белка снизился на 2,05+0,8%, уровень альбумина — на 3,9+2,4%. После ПО уровень снижения общего белка составлял 6,6+1%, уровень снижения альбумина составлял 6,5+1,3%. Отсутствовало статистически значимое снижение уровня белка у пациентов обеих групп. Нами отмечено, что СПС не оказывает отрицательного влияния на показатели гемостаза.
Согласно данным литературы [17, 18], другие сорб-ционные методы детоксикации, такие как МАИ8-терапия, позволяют нормализовать показатели коагулограммы в постперфузионном периоде, а ПО не оказывает влияния на показатели коагуляционного гемостаза при печеноч-но-клеточной недостаточности. На фоне исходной гипо-коагуляции у пациентов с печеночной недостаточностью
применение ПО может иметь преимущество по сравнению с СПС, так как трансфузия донорской СЗП может способствовать нормализации показателей гемостаза. С другой стороны, мы не можем не рассматривать риск развития посттрансфузионных осложнений и аллергических реакций у данной категории больных, связанных с введением донорской плазмы и альбумина. Следует учитывать, что при ПО для восполнения белковых и жидкостных потерь использовали 5% раствор альбумина и донорскую СЗП.
Преимуществом СПС является отсутствие необходимости во введении раствора альбумина и донорской плазмы, что уменьшает риск посттрансфузионных осложнений. Это связано с особенностями проведения данной процедуры. Кроме того, при СПС снижается риск заражения опасными инфекционными заболеваниями такими, как ВИЧ, гепатит В и С.
После оперативного лечения умерли по 1 пациенту из обеих групп, на 31-е сутки — пациент из 1-й группы и на 28-е сутки — пациент из 2-й. При анализе причин смерти следует отметить, что длительность желтухи у каждого пациента составляла более 12 нед, кроме того, у 2 пациентов установлен диагноз гнойного холангита, осложнившийся сепсисом и синдромом полиорганной недостаточности, что явилось причиной смерти. В нашем исследовании смертность составила 5,5 и 7,14% в 1-й и во 2-й группах соответственно. Уровень смертности в обеих группах сопоставим.
Выводы
1. Селективная плазмосорбция и плазмообмен являются безопасными методами экстракорпоральной гемокоррекции при печеночной недостаточности у больных с длительной механической желтухой, позволяющими эффективно корригировать эндотоксикоз при высоком уровне билирубина на этапах подготовки к оперативному вмешательству, а также в послеоперационном периоде.
2. Установлено, что селективная плазмосорбция имеет преимущества по сравнению с плазмообменом. Потери белка и альбумина после селективной плазмосорбции минимальные, и нет необходимости в дополнительной трансфузии донорской плазмы и альбумина, что исключает возможность развития связанных с этим осложнений.
3. Отсутствие геморрагических осложнений у пациентов во время селективной плазмосорбции и плазмообме-на, отсутствие статистически значимых изменений в показателях коагулограммы после процедуры позволяют рекомендовать данные методики поддержки функции печени у больных с печеночной недостаточностью при механической желтухе.
4. В ходе процедуры селективной плазмосорбции не отмечено снижение уровня общего белка и альбумина плазмы, а также и некоторых других показателей, что подтверждает селективность данного сорбента. При проведении плазмообмена отмечено снижение уровней общего белка на 6,5% и альбумина на 3,9%.
Финансирование. Работа не имела финансовой поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Хорошилов С.Е., Половников С.Г., Асташев В.Л., Скворцов С.В., Ку-дряшов С.К., Хазанов А.И. Острая (молниеносная) и острая/хроническая печеночная недостаточность: возможности коррекции альбуминовым диализом на аппарате MARS. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007;17(2):57—62. [Khoroshilov SE, Polovnikov SG, Astashev VL, Skvortsov SV, Kudryashov SK, Khazanov AI. Acute (lightning) and acute/chronic liver failure: the possibility of correction for albumin dialysis unit MARS. [Ostraya (molnienosnaya) i ostraya/ khronicheskaya pechenochnaya nedostatochnost': vozmozhnosti korrektsii al'buminovym dializom na apparate MARS. Rossijskij zhurnal gastroehnter-ologii, gepatologii, koloproktologii. 2007:17(2):57-62. (In Russ.)].
2. Гальперин Э.И., Семендяева М.Н., Неклюдова Е.А. Недостаточность печени. М.: Медицина; 1978;328. [Gal'perin EI, Semendyaeva MN, Nek-lyudova EA. Nedostatochnost' pecheni [Liver failure]. Мoscow: Меditsina; 1978;328. (In Russ.)].
3. Натальский А.А., Тарасенко С.В., Зайцев О.В., Песков О.Д. Современные представления о печеночной недостаточности в хирургии. Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. 2014; (4): 138-147. [Natal'skiy AA, Tarasenko SV, Zaytsev OV, Peskov OD. Modern understanding of liver failure in surgery [Sovremennye predstavleniya o pechenochnoy nedostatochnosti v khirurgii]. Rossiyskiy mediko-biologiches-kiy vestnikim. akad. I.P. Pavlova. 2014;(4):138-147. (In Russ.)].
4. Бокерия Л.А., Ярустовский М.Б. (ред.). Руководство по экстракорпоральному очищению крови. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2009; 468. [Bokeriya LA, Yaroustovskiy MB. (editors). Guidelinesfor extracorporeal blood purificatio« [Rukovodstvopo ekstrakorporal'«omu ochishche«iyu kro-vi]. Moscow: NTsSSKh im. A.N. Bakuleva RAMN [Bakulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery]; 2009;468. (In Russ.)].
5. Фомин А.М., Ладенкова Л.С., Бабушкин В.Ю. Селективная плазмо-фильтрация при механической желтухе. Эфферентная терапия. 2013; 19(1):108-109. [Fomin AM, Ladenkova LS, Babushkin VYu. Coupled plasma filtration adsorption in abdominal severe sepsis [Selektivnaya plazmo-fil'tratsiya pri mekhanicheskoy zheltukhe]. Effere«t«aya terapiya. 2013; 19(1):108-109. (In Russ.)].
6. Симутис И.С. Экспериментально-клиническое обоснование применения озонмодифицированных гемосорбентов в интенсивной терапии механической желтухи. Дисс... канд. мед. наук. Нижний Новгород. 2006;8-28. [Simutis IS. Experimental-clinical substantiation oof application oof hemosor-bents ozonedepleting in intensive therapy of obstructive jaundice [Eksperimen-tal'no-klinicheskoe obosnovanie primeneniya ozonmodifitsirovannyh haemo-sorbentov v intensivnoy terapiimekhanicheskoyjeltukhi.]: Diss. ... kand. med. nauk. Nijniy Novgorod. 2006;8-28. (In Russ.)].
7. Семенов В.Б., Яковлев А.Ю., Зайцев Р.М., Смирнова Е.М., Ули-тин Д.Н., Мокров К.В. Метаболическая коррекция желчеоттока при механической желтухе. Анестезиология и реаниматология. 2012;(2):58-61. [Semeonov VB, Yakovlev AYu, Zaytsev RM, Smirnova EM, Ulitin DN, Mokrov KV. Metabolic correction of bile flow in mechanical jaundice [Meta-bolicheskaya correktsiya jelcheottokapri mekhanicheskoy jeltukche]. Anestezi-ologiya i reanimatologiya. 2012;(2):58-61. (In Russ.)].
8. Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей:руководство для врачей. М.: М-Вести; 2005;416. [Ivashkin VT. Diseases of the liver and biliary tract: a guide for doctors [Boleznipecheni i zhelchevyvodyashchikh putey: rukovodstvo dlya vrachey]. Moscow: M-Vesti; 2005;416. (In Russ.)].
9. Еремеева Л.Ф., Ямпольский А.Ф. Экстракорпоральные методы лечения у пациентов с печеночно-клеточной недостаточностью. Актуальные проблемы транспортной медицины. 2010;(4):139-149. [Eremeeva LF, Yampol'skiy AF. Eхtracorporal methods of treatment in patients with hepatocellular insufficiency [Ekstrakorporal'nye metody lecheniya u patsientov s pechenochno-kletochnoy nedostatochnost'yu]. Aktual'nyeproblemy trans-portnojmediciny. 2010;(4):139-149. (In Russ.)].
10. Садыков Р.А., Ким О.В., Хайбуллина З.Р. Терапевтический плазма-ферез на этапе экстракорпоральной детоксикации. Вестник интенсивной терапии. 2015;(4):49-52. [Sadykov RA, Kim OV, Khaybullina ZR. Therapeutic apheresis at the Stage of extracorporeal detoxification [Terape-
vtichesky plasmafers na etape ekstrakorporal'noy detoxikatsii]. Vestnik intensivnoj terapii. 2015;(4):49-52. (In Russ.)].
11. Ярустовский М.Б., Абрамян М.В., Комардина Е.В., Репьев Е.В., Назарова Е.И., Кротенко Н.П., и др. Экстракорпоральные методы гемо-коррекции при острой печеночной недостаточности у пациентов после кардиохирургических вмешательств. Анестезиология и реаниматология 2014;(5):4-10. [Yaroustovskiy MB, Abramyan MV, Komardina EV, Repiyev EV, Nazarova EI, Krotenko NP, et al. Artificial liver support devices in patients with acute liver failure after cardiac surgery [Ekstrakorporal'nye metody haemokorrektsii pri ostroy pecheonochnoy nedostatochnosti u patsientov posle kardiokhirurgicheskyh vmeshatelstv]. Anesthesiology and re-animatology. 2014;(5):4-10. (In Russ.)].
12. Синьков С.В., Жилин И.В., Заболотских И.Б. Прогнозирование различных форм послеоперационной острой печеночной недостаточности. Анестезиология и реаниматология. 2017;62(1):73-76. [Sin'kov SV, Zhilin IV, Zabolotskich IB. The prediction of the various forms of postoperative acute liver failure [Prognozirovanie razlichnyh form posleoperatsion-noy ostroy pecheonochnoy nedostatochnosti]. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2017;62(1):73-76. (In Russ.)].
13. Иоффе И.В., Потеряхин В.П. Печеночная недостаточность у больных с механической желтухой неопухолевого генеза. Украшський журнал клжчноХталабораторной медицини. 2009;4(3):130-132. [Ioffe IV, Poter-yakhin VP. Liver insufficiency in patients with mechanical jaundice caused by choledocholithiasis [Pechenochnaya nedostatochnost' u bol'nykh s mekhanicheskoy zheltukhoy neopukholevogo geneza]. Ukrams'kij zhurnal klinichnoi ta laboratornoi medicini. 2009:4(3):130-132. (In Russ.)].
14. Морозов А.С., Бессонов И.В., Нуждина А.В., Писарев В.М. Сорбенты для экстракорпорального удаления токсических веществ и молекул с нежелательной биологической активностью (обзор). Общая реаниматология. 2016;12(6):82-107. [Morozov AS, Bessonov IV, Nuzhdi-na AV, Pisarev VM. Sorbents for extracorporeal removal of toxic substances and unwanted molecules with biological activity (review) [Sorbenty dlya ekstrakorporal'nogo udaleniya toxicheskih veschestv i molecule c neje-latel'noy biologicheskoy aktivnost'yu (obzor)]. Obshchaya reanimatologiya. 2016;12(6): 82-107. (In Russ.)].
15. Бирюшев В.И. Оптимизированный плазмаферез в комплексном лечении механической желтухи: Дисс. ... канд. мед. наук. 1992;21-23. [Birush-ev VI. Optimized apheresis in the complex treatment of mechanical jaundice [Op-timizirovanny plasmafers v complexnom lechenii mekhanicheskoy zheltukhi]: Diss. ... kand. med. nauk. 1992;21-23. (In Russ.)].
16. Кутепов Д.Е. Использование экстракорпоральных методов лечения печеночной недостаточности. Казанский медицинский журнал. 2014; 95(1):75-79. [Kutepov DE. Use of extracorporeal methods of treatment of liver failure [Ispol'zovaniye ekstrakorporal'nyh metodov lecheniya pecheonochnoy nedostatochnosti]. Kazanskijmeditsinskijzhurnal. 2014;95(1):75-79. (In Russ.)].
17. Еремеева Л.Ф., Ямпольский А.Ф., Заболотских И.Б., Менщиков В.В. Гемостаз в условиях МАРС-терапии и плазмосорбции у больных с пе-ченочно-клеточной недостаточностью. Общая реаниматология. 2010; 5:35-39. [Eremeeva LF, Yampolsky AF, Zabolotskikh IB, Menshcikov VV. Haemostasis in the conditions of MARS-therapy and plasmasorbtion in patients with hepatocellular insufficiency [Hemostaz v usloviyah MARS-ther-apii i plasmosorbtsiyi u bol'nyh s pecheonochno-kletochnoy nedostatochnost'yu]. Obshchaya reanimatologiya. 2010;5:35-39. (In Russ.)].
18. Фомин А.М., Лобаков А.И., Титова Г.В., Захаров Ю.И. Оценка эффективности плазмосорбции (Liver Support) при печеночной недостаточности у больных с механической желтухой. Альманах клинической медицины. 2015;40:101-108. [Fomin AM, Lobakov AI, Titova GV, Zakha-rov YuI. Efficiency of plasma adsorption (liver support) in patients with mechanical jaundice complicated with liver failure [Otcenka effektivnosty plasmosorbtsiyi (Liver Support) pri pecheonochnoy nedostatochnosti u bol'nyh s mekhanicheskoy zjeltuchoy]. Al'manah klinicheskoj meditsiny. 2015;40:101-108. (In Russ.)].
Поступила 05.07.17 Recieved 05.07.17
Принята к печати 09.08.18 Accepted 09.08.18