CC BY
377
1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом// Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. - М., 2017. - С.14-17
2. Бутенко И.А. Анкетный опрос как общение социолога с респондентами.-1989.-С.153
3. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистический отчет по данным Федерального регистра сахарного диабета // Сахарный диабет. — 2017. — Т. 20. — No1. — С. 13-41.
4. Малышева Е.А. Основные принципы этической оценки исследований на людях//Качественная клиническая практика -2001.-С.21-30
УДК 616.31-053.2-071.8
СЕДАЦИЯ ЗАКИСЬЮ АЗОТА НА ДЕТСКОМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ Маркова Е.А.
Научный руководитель - д.м.н., профессор кафедры детской стоматологии СГМУ Гинали Н.В.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской 28. Mur-mur-27@mail.ru - Маркова Евгения Андреевна
Резюме. Оказание высококвалифицированной стоматологической помощи детям является одной из сложнейших задач в детской стоматологии. Правильный выбор методик управления поведением ребенка позволяет сформировать позитивное отношение к стоматологическому лечению и провести качественную санацию. В ходе работы было раскрыто понятие «седация», определены показания и противопоказания к применению седации у детей на стоматологическом приеме, рассмотрена поведенческая классификация групп детей, изучен протокол проведения закись азота - кислородной седации. Были сделаны выводы о том, что в городе Смоленске отсутствует достаточная оснащенность современными технологиями седации структур детской стоматологической помощи. Ключевые слова: седация, закись азота-кислородная седация, показания к седации, противопоказания к седации SEDATION WITH NITROUS OXIDE IN CHILDENS DENTAL RECEPTION Markova E. A.
Scientific adviser - Doctor of Medicine, professor Ginali N. V.
Smolensk State Medical University,
28, Krupskoy St., Smolensk, 214019, Russia
Abstract. Provision of highly qualified dental care is a very difficult task for children's dentistry. The right method selection of managing children "s behavior allows to form a positive attitude towards dental treatment and to conduct a high-quality sanitation. In terms of this study, the concept of sedation was specified, indications and contraindications of the sedation usage in children were determined. Classification of behavioral groups of children was described and the protocol of nitrous oxide-oxygen sedation was studied. It was concluded that Smolensk children's dental care is insufficiently equipped with modern technologies of sedation. Key words: sedation, nitrous oxide-oxygen sedation, sedation indications, contraindications to sedation
Введение. Одной из наиболее актуальных проблем в сфере здравоохранения является высокая стоматологическая заболеваемость детей и подростков. Специфика физиологического и психологического развития ребенка, трудоемкость и длительность лечебных процедур, а также эмоциональная неподготовленность родителей объясняют тот факт, что для многих детей лечение у стоматолога является стрессогенным фактором [2]. Поведением ребенка руководят эмоции, которые могут препятствовать работе врача стоматолога и сказываться на качестве и прогнозе лечения [5]. Посещение стоматолога для ребенка связано с вынужденным положением в кресле с открытым ртом, специфическими звуками, ярким светом, неизвестными запахами, а так же с общением с посторонними людьми. Все это в совокупности рождает напряжение и страх. Память на отрицательные воздействия может возникнуть и закрепиться в сознании ребенка на всю жизнь [4]. Для оказания высококачественной стоматологической помощи ребенку необходимо создать особые условия, при которых он почувствует себя спокойно и комфортно. Такое лечение возможно при применении седации. Целью настоящей работы является конкретизирование понятия «седация», рассмотрение фармакологических свойств закиси азота, определение протокола, а также показаний и противопоказаний к применению седации закисью азота на детском стоматологическом приеме.
Методика. Исследование было организовано на базе терапевтического отделения Смоленской детской стоматологической поликлиники, ООО «Экостом» (город Смоленск, Попова 72) в 2018 году. В ходе работы был произведен анализ научной медицинской и психолого-педагогической литературы, наблюдение и изучение деятельности врачей во время выполнения протокола седации при лечении детей в клинике ООО «Экостом», а также оценка полученного в ходе наблюдений опыта.
Под седацией (от лат. sedatio «успокоение») понимают искусственно вызванное обратимое состояние организма, при котором происходит минимальное угнетение сознания, сохраняются защитные рефлексы, способность к самостоятельному дыханию и вербальному контакту. Следствиями седации являются ослабление психомоторного возбуждения и аффективного напряжения, снижение реакций на внешние стимулы, ослабление агрессивности. Наиболее часто в детской стоматологии применяется закись азота-кислородная седация (ЗАКС).
Закись азота—это химически стабильное соединение, которое при комнатной температуре является газом без запаха и цвета. N2O обладает высокой диффузионной способностью, которая в 30 раз выше по сравнению с азотом, являющимся основным компонентом атмосферного воздуха. Вследствие этого феномена, закись азота обладает выгодным с позиции
анестезиологии фармакологическим свойством— быстрым достижением насыщения в крови и тканях, и такая же быстрой элиминацией из организма.
Известно, что N20 была открыта английским химиком Джозефом Пристли в 1772 году, однако свойства данного газа подробно были изучены позже в 1796 году его соотечественником Хамфри Дэви. После опытов на себе, он впервые высказал идею о возможности ее применения для обезболивания. ^0 способна при ингаляции оказывать определенный эффект на ЦНС. За это в 1799 году Х.Дэви назвал закись азота «веселящим газом» («ЬасИ^аБ» в немецком, термин, используемый до сих пор). Впервые закись азота для обезболивания была использована в 1844 году американским дантистом Хорасом Уэллсом на самом себе, при этом его коллега Джон Риггс удалил у испытуемого здоровый моляр. Далее в 1868 году установили, что №0 только физически растворяется в крови, не изменяя химический состав последней, то есть присутствует в плазме в свободном состоянии. В этом же году профессор хирургии из Чикаго Эдмунд Эндрюс начал сочетать вдыхание закиси азота с добавлением кислорода, что дало возможность более длительного применения наркоза [3]. В России в 1869г. было впервые успешно применено обезболивание закисью азота Л.Бернардо-Беркмеером, предлагавшим безболезненное удаление зубов, а также хирургами С.П. Боткиным и С. Кликовичем при родах в 1880г [1]. В 1888г этот газ применялся в Санкт-Петербурге дантистами для наркоза. С 1948г закись азота-кислородная седация применяется в странах с прогрессивной стоматологией.
Фармакологическое действие №0 проявляется в том, что газ угнетает передачу нервных импульсов в ЦНС, изменяет корково-подкорковые взаимоотношения, неспецифически взаимодействуя с мембранами нейронов. Закись азота обладает определенным анальгезирующим эффектом, что связано с ее антиноцицептивным эффектом, развивающимся вследствие высвобождения опиоидных пептидов в стволе головного мозга, активации нисходящих тормозных путей и симпатической а1 -адренергической системы, высвобождения норадреналина в нейронах задних рогов спинного мозга. Происходит модуляция восходящего пути передачи болевых импульсов от периферии к центру на сегментарном уровне. Обезболивающего эффекта №0 недостаточно для проведения стоматологических манипуляций, поэтому дополнительно должна быть проведена местная анестезия [7].
Результаты исследования и их обсуждение. Анализ историй болезни пациентов, проходивших лечение в ООО «Экостом», свидетельствует о том, что чаще всего седация применяется у детей в возрасте от 3 до 6 лет и длится около получаса. Разницы при применении ЗАКС у мальчиков и девочек статистически не обнаружено, так как в этом возрасте психоэмоциональные различия у детей еще не сформированы.
Персоналом ООО «Экостом» был разработан следующий протокол использования закиси азота в работе с детьми. Подача N20 осуществляется с помощью специального оборудования. Аппарат представляет собой ротаметр (смеситель), позволяющий регулировать соотношение газов в смеси, резервный мешок, дыхательный контур с носовой маской и источник газов (баллоны или централизованная система). В игровой форме примеряется маска и врач объясняет ребенку, что с ним будет происходить. Важно получить добровольное согласие пациента на то, чтобы он надел маску — это первая составляющая успеха. Введение в состояние седации начинается с подачи 100% кислорода со скоростью 4-6 л/мин и постепенным добавлением закиси азота. Допустимая концентрация закиси азота составляет 70 %. Наиболее оптимальное соотношение, при котором можно проводить запланированное лечение, — это 30 % закиси азота и 70 % кислорода. Однако регулирование концентрации закиси азота зависит от его эффекта, и в каждом случае это индивидуальный показатель, который фиксируется в карте. После начала ингаляции кровь насыщается газом за 5-7 мин. Как только ингаляция прекращается, газ полностью выводится легкими в неизмененном виде. Особенностью ЗАКС, в отличие от других седативных препаратов, является быстрое наступление седации и отсутствие следового эффекта: она полностью элиминируется из организма в течение 5-10 мин благодаря вдыханию 100% кислорода на завершающем этапе. Симптомы седации проявляются как комфортное, расслабленное состояние, хорошее настроение, мягкие, заторможенные движения тела, отсутствие сопротивления, глубокое дыхание, снижение двигательной активности глаз, легко фиксируемый взгляд, сниженное восприятие звука. Пациент может быть дезориентирован и легко поддаваться внушению.
Завершение работы необходимо проводить под остаточным влиянием закиси азота. Выход из состояния седации должен быть плавным и завершаться ингаляцией 100% кислорода в течение 5-10 мин. Показаниями для использования ЗАКС в детской стоматологии являются:
1. Необходимость в снятии умеренного страха перед стоматологическим вмешательством у ребенка, способного к сотрудничеству. Первое лечение у стоматолога, что позволяет сформировать стереотип положительного лечения без страха.
2. Повышенный рвотный рефлекс.
3. Травматичные вмешательства (местная анестезия, удаление, препарирование кариозной полости).
4. Длительное лечение. Противопоказаниями к ЗАКС являются:
1. Непреодолимый страх у ребенка после полученного негативного опыта лечения у стоматолога и нежелание идти на контакт с врачом.
2. Психические заболевания и интеллектуальные нарушения, препятствующие возможности двустороннего контакта.
3. Нарушенное носовое дыхание (аденоиды, ОРВИ). Ребенок будет дышать ртом и не сможет пользоваться носовой маской.
4. Переполненный желудок, так как возможно возникновение тошноты и рвоты. Последний прием пищи должен быть осуществлен за 2 часа до начала седативного воздействия.
5. Гипервозбудимость, поскольку есть вероятность возникновения парадоксальной реакции на седацию. Врач, анализируя поведение ребенка на консультации, может прогнозировать, какое воздействие окажет ЗАКС на пациента. Основная цель седативного воздействия — успокоение пациента для проведения более качественного стоматологического лечения и формирование у него благоприятного отношения к стоматологическому лечению в будущем.
Детский врач - стоматолог должен владеть знаниями возрастной психофизиологии, уметь определить темперамент и тип характера ребенка, классифицировать его поведение по следующим группам:
-1-я — это дети с адекватным поведением, которые не боятся лечения у стоматолога, имеют позитивный опыт, расслаблены, хорошо воспринимают команды врача. Они пришли только для профилактического осмотра или получения процедур, не сопровождающихся болевыми ощущениями. Даже для данной группы обязательной является психологическая подготовка;
- 2-я — это контактные дети, лечение которых предполагает болевые ощущения. Они настроены нейтрально, способны выполнить пошаговые инструкции, могут контролировать свое поведение. Для детей данной группы показана психологическая подготовка в комплексе с местной анестезией;
- 3-я — это дети, имеющие признаки эмоционального напряжения и в слабой степени чувства страха. Для них, наряду с психологической подготовкой и, при необходимости, местной анестезией, уже показана премедикация. Для медикаментозной подготовки можно использовать разрешенные седативные средства, которые применяются самим стоматологом во время приема пациента;
- 4-я — это дети, имеющие высокую степень эмоционального напряжения или сильный страх перед лечением, а также дети с сопутствующими заболеваниями. Для детей с сильным страхом эффективно медикаментозное воздействие, которое может осуществить только анестезиолог;
- 5-я — это дети, которым для успешного лечения необходимо выключение сознания (наличие некоторых заболеваний центральной нервной системы, маленький возраст, длительное и травматическое лечение, неконтролируемый панический страх и т. д.). Для данного контингента организуется санации полости рта под наркозом [6,8].
Заключение. Оценив масштабность применения закиси азота как средства седации в детской стоматологии, мы пришли к следующим заключениям:
1. Метод ЗАКС создает комфортные условия как для пациента, так и для врача стоматолога, при этом увеличиваются качество и объем выполняемого стоматологического вмешательства, что создает возможность полноценной санации полости рта.
2. Несмотря на положительные качества ЗАКС, она должна использоваться врачом строго по показаниям, учитывая также возможные противопоказания к процедуре.
3. В областном городе Смоленске, населением около 300000 человек, имеются всего 2 клиники, оснащенные современным оборудованием, с помощью которого возможно проведение процедуры ЗАКС, что, безусловно, мало, и не может в должной степени обеспечить условия для комфортного лечения у стоматолога контингента, имеющего для этого показания.
Литература
1. Бродер Л.Я. Еще раз об истории применения закиси азота в России// Анестезиология и реаниматология. - 1985. -№1. - С. 68-69.
2. Кисельникова Л.П., Золотусский А.Г., Фадеева Е.Н., Карасева Р.В. Особенности санации полости рта детей младшего возраста в условиях седации с сохраненным сознанием // Российский медицинский журнал. - 2012. - №4. - С. 30-32.
3. Лубнин А.Ю. Закись азота: есть ли еще место для этого старого анестетика в нейроанестезиологии? // Вестник интенсивной терапии. - 2015. - №3. - С. 44-47.
4. Миленин В.В. и др. Оценка психологических методов степени тревожного напряжения у детей в стоматологии // Анестезиология и реаниматология. - 2014. - №5. - С. 59-63.
5. Назарова О.Ф., Квиткевич А.А. Опыт применения общего обезболивания при оказании стоматологической помощи детям //Проблемы стоматологии. - 2013. -№6 С.46-50.
6. Терехова Т.Н., Ковальчук Н.В., Леонович О.М., Колокольцева Д.А. Профессиональное общение на детском стоматологическом приеме //Современная стоматология. - 2014. - №2. - С. 61-63.
7. Шугайлов И.А., Рабинович С.А., Решетняк В.К. Нейрофизиологический анализ механизмов анальгетического действия закиси азота // Анестезиология и реаниматология. - 1986. - №4. - С. 14-17.
8. Небольсина Е. В. Закись азота — кислородная седация в детской стоматологии. Технология и опыт применения [Электронный ресурс] // https://dentalmagazine.ru/ Стоматологический портал (последняя дата обращения: 20.02.2018).
УДК 616-006-036.886
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Мартыновская Э.Н.
Научный руководитель - доцент к.м.н. Сёмкина Е.Н., профессор, д.м.н. Соловьев В.И., доцент к.м.н. Зуй В.С., профессор Пунин А.А.
Смоленский государственный медицинский университет,
