CC BY
116
[гиена и санитария 5/2012
деятельностью, и необходимо привлекать внимание к проблемам разрушающего здоровье стресса в медицинской практике [5, 10].
"Эмоциональное выгорание" в различных стадиях своего развития значительно чаще встречается у среднего медицинского персонала фтизиатрической и онкологической службы (75% респондентов), по сравнению с врачами-фтизиатрами, онкологами (менее 50% тестируемых). У среднего медицинского персонала фтизиатрических и онкологических учреждений "профессиональное выгорание" формируется достоверно чаще в более выраженной форме и при меньшем стаже профессиональной деятельности. Зависимость развития выгорания от возраста и профессионального стажа более характерна для врачей-фтизиатров, онкологов.
Таким образом, существует настоятельная необходимость изучения эпидемиологии синдрома "эмоционального выгорания" и определения путей социальной профилактики его формирования у персонала фтизиатрической и онкологической службы.
Литер атура
1. АвхименкоМ. М. // Мед. помощь. - 2003. - № 2. - С. 25-29.
2. Бойко В. В. Энергия эмоций в общении: взгляд на себя и на других. - М: Академический проект, 1996.
3. Винокур В. А. // Гедион Рихтер в СНГ. - 2001. - № 4. - С. 71-71.
4. ВодопьяноваН. Е. // Психология здоровья. - СПб.: изд-во СпбГУ 2000. - С. 548-573.
5. Миронов П. И., АсафьеваН. В. // Интенсив. тер. - 2007. - № 3.
6. ОвчинниковаМ. Г. Гигиеническая оценка условий труда и состояние здоровья женщин, занятых в лечебно-профилактических учреждениях Приморского края: Автореф. дис. ... канд. мед. наук - Владивосток, 2005.
7. Плоткин Ф. Б. // Мед. панорама. - 2001. - № 6. - С. 24-27.
8. Рогинская Т. И. // Психол. журн. - 2002. - № 3, - С. 85-95.
9. Скугаревская М. М. //Мед. новости. - 2002. - № 7. - С. 3-9.
10. Соловей Е. Синдром "эмоционального выгорания" среди медицинских работников - сущность проблемы, методы профилактики и лечения - Красавж, 2009.
11. Юрьева Л. Н. Профессиональное выгорание у медицинских работников: формирование, профилактика, коррекция. - Днепропетровск: ДМА, 2003.
12. Maslach C., Schaufeli W. // Recent development in theory and research, hemisphere. - New York, 1993.
Поступила 16.12.11
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 613.6:331.451
Э. И. Денисов1, Л. В. Прокопенко1, Г. В. Голованева1, И. В. Степанян2
СДВИГ ПАРАДИГМЫ В ГИГИЕНЕ ТРУДА: ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И КАУЗАЦИЯ КАК
основа управления риском
'ФГБУ Научно-исследовательский институт медицины труда РАМН; 2Учреждение РАН Институт машиноведения им. А. А. Благонравова РАН, Москва
Рассмотрено управление профессиональными рисками (УПР) на основе доказательной медицины и с использованием биоинформационных технологий. Проанализированы прогнозирование и каузация нарушений здоровья как элементы системы УПР. Представлен Интернет-справочник "Оценка профессионального риска" с он-лайн программами и информационными материалами как практичный инструмент УПР.
Ключевые слова: гигиена труда, прогнозирование, каузация, управление профессиональным риском, биоинформационные технологии
E. I. Denisov1, L. V Prokopenko1, G.V., Golovaneva1,I. V Stepanyan2 — PARADIGM SHIFT IN HEALTH:
FORECASTING AND CAUSATION AS A BASIS FOR RISK MANAGEMENT
1Federal State budgetary institution, "Research Institute of Occupational Medicine" of the Russian Academy of Medical Sciences, Moscow; 2Federal Budget-Funded Research Institute for Machine Science named after A.A. Blagonravov of the Russian Academy of Sciences, Moscow
The problem of occupational risk management (ORM) is discussed using the evidence-based medicine approach and bio- and IT-technologies. The prognosis and causation of work-related health disorders are analyzed as components of ORM system. The Web-based handbook "Occupational risk assessment" with software and information materials as practical tool is presented.
Key words: occupational hygiene, prognosis, causation, occupational risk management, bioinformation technologies
введение
В гигиене труда многие годы господствовала парадигма, основанная на ПДК и ПДУ в предположении обязательности и возможности их соблюдения, что должно гаранти-
Денисов Э. И. - д-р биол. наук, проф., гл. науч. сотр., группа инновационной политики в медицине труда (denisov28@yandex.ru); Прокопенко Л. В. - д-р мед. наук, проф., зам. директора (niimt@ niimt.ru); Голованева Г. В. - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. лаб. профилактики нарушений репродуктивного здоровья работников (golovaniov@mail.ru); Степанян И. В. - канд. тех. наук, ст. науч. сотр. лаб. биомеханических систем (skwwks@gmail.com)
ровать сохранение здоровья работников. Действительно, ПДК и ПДУ являются основой гигиенической безопасности, но они не всегда соблюдаются, и возникает необходимость оценить последствия их превышения и выбрать тактику профилактики. Решение этих задач потребовало новых теорий, среди которых оценка и управление риском, интенсивно развивающиеся в последние годы. Это предопределило сдвиг парадигмы к методологии оценки профессионального риска в медицине труда [5, 11].
Но возникает вопрос: состоялся ли сдвиг парадигмы в части управления профессиональными рисками. До сих пор имелись работы лишь c эмпирическим подходом к этой проблеме [6].
62
Конституция Российской Федерации в статье 37 провозглашает: ".... Каждый имеет право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены.". Закон от 21 ноября 2011 г. N° 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определяет здоровье как "состояние физического, психического и социального благополучия человека.". Задача медицины труда - сохранение и укрепление здоровья работников, обеспечение здоровья их будущего потомства как трудового, оборонного и интеллектуального потенциала страны. Она реализуется в рамках инновационной социально-ориентированной модели развития РФ.
В "Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года" [14] одной из главных угроз в области экономического роста названа прогрессирующая трудонедостаточность.
Президент РФ Д. А. Медведев на совещании по вопросам улучшения условий труда рабочих заявил, что это - "одна из важнейших составляющих модернизации нашей экономики в целом. более четверти рабочих трудятся в условиях, не отвечающих санитарным нормам. Считаю необходимым ускорить внедрение современной системы управления профессиональными рисками" [8]. На этом же совещании Президент РСПП А. Н. Шохин добавил: "Переход к оценке и управлению профрисками должен сопровождаться . внедрением актуарных и прогностических механизмов управления системой охраны труда" [15].
Принятый ВОЗ Глобальный план действий по здоровью работающих на 2008-2017 гг. поставил задачу внедрения доказательных данных в профилактические действия [4].
В последние годы в связи с ускоряющимся прогрессом в таких областях, как информационные технологии, биотехнологии, нанотехнологии и когнитивная наука, в мире наметился новый научный тренд - BNIC (НБИК)-конвергенция от слов нано-, био-, инфо-технологии и когнитивная наука [17]. Благодаря НБИК-конвергенции появляется возможность качественного роста возможностей человека за счет его технологической перестройки. Появляются работы по применению интеллектуальных систем для оценки риска в медицине труда [13]. Отсюда вытекает задача совершенствования системы управления профессиональными рисками (УПР) на основе доказательных данных [1] с включением прогностических механизмов и на основе современных биоинформационных технологий.
Цель работы - проанализировать состояние проблемы УПР и наметить пути её решения на основе доказательной медицины с использованием современных биоинформационных технологий.
Концепция профессионального риска. Это понятие впервые встречается в Рекомендации МОТ № 112 "О службах здравоохранения на предприятии" (1959), статья 20 которой гласит: "Для эффективного выполнения своих функций службы здравоохранения на предприятии должны:
d) иметь возможность самостоятельно или через посредство утвержденных технических органов:
i) производить обследования и изыскания относительно возможного профессионального риска (в оригинале "potential occupational health hazards"), например, путем взятия проб и проведения анализа используемых на производстве продуктов, веществ и любых материалов, которые могут оказать вредное действие на здоровье, а также воздуха на местах работы, и
ii) измерять интенсивность вредных физических факторов." [9].
Тем самым Рекомендация МОТ нацеливала на изыскание возможного риска от любого вредного воздействия на здоровье работника.
Термин "риск" введен в гигиену труда рекомендацией ИСО Р 1999:1971 "Акустика. Оценка потери слуха от шума" для вероятности профессиональной тугоухости ("Риск, %"), что перешло в стандарт ИСО 1999: 1990 [7].
В 2011 г. в статью 209 Трудового кодекса РФ внесены определения терминов "профессиональный риск" (ПР) и "управление профессиональными рисками". ПР - вероятность причинения вреда здоровью в результате воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов при исполнении работником обязанностей по трудовому договору. УПР - комплекс взаимосвязанных мероприятий, включающих в себя меры по выявлению, оценке и снижению уровней ПР. Цель - переход от реагирования на несчастные случаи и профзаболевания к УПР [12].
Методические основы УПР. Для построения современной системы УПР необходимо было решить две задачи:
- гигиеническую - прогнозирования нарушений здоровья от действия основных профессиональных факторов риска и
- клиническую - каузации, установления связи с работой нарушений здоровья эпидемиологическими методами [16].
Для этого междисциплинарным подходом был решен ряд теоретических и методических вопросов [10], а также разработаны компьютерные программы.
Прогнозирование основано на моделировании. В медицине труда важно определение системы медикосоциальных ценностей и этических норм, а также анализ особенностей влияния вредного фактора и патогенеза болезни.
Научной основой прогнозирования и каузации являются принципы доказательности в медицине труда [3]. Они основаны на современных медико-социальных концепциях: доказательная медицина [1], конфликтующие принципы предосторожности и социального партнерства, а также на теории клинических решений и логикоматематических методах [3].
Методическими основами оценки ПР являются:
- руководство Р 2.2.2006-05 - априорная гигиеническая оценка по данным аттестации рабочих мест (АРМ) по условиям труда,
- руководство Р 2.2.1766-03 - апостериорная медикобиологическая оценка по данным периодических медосмотров (ПМО).
На сегодня инструменты УПР - приказы Минздрав-соцразвития РФ:
- от 26 апреля 2011 г. № 342н "Об утверждении Порядка проведения аттестации рабочих мест по условиям труда",
- от 12 апреля 2011 г. № 302н "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда".
63
[гиена и санитария 5/2012
Эта система охраны здоровья работников в принципе согласуется с рекомендациями МОТ, по которым мониторинг медицины труда включает мониторинг рабочей среды и мониторинг здоровья работников [18].
В рамках социально-гигиенического мониторинга (СГМ) АРМ и ПМО образуют единый блок по формуле: СГМ = АРМ + ПМО. Но не все так хорошо, как кажется.
Новый порядок проведения АРМ. В приказе № 342н сделаны уточнения относительно предыдущего приказа № 569 от 29 сентября 2007 г., но исключена важная цель "оценки профессионального риска как вероятности повреждения (утраты) здоровья или смерти работника ..., контроля и управления профессиональным риском, которые предполагают проведение анализа и оценки состояния здоровья работника в причинно-следственной связи с условиями труда.". Это ослабляет возможность УПР в пользу констатации ПР для компенсаций. В сводной ведомости результатов АРМ указаны 4 класса условий труда, а не 7, как предусмотрено Руководством Р 2.2.2006-05, что обедняет оценку ПР.
Более того, приказом Минздравсоцразвития РФ от 15 августа 2011 г № 918н "О внесении изменений в Приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 мая 2001 г. № 176" из санитарно-гигиенической характеристики условий труда работника при подозрении у него профзаболевания (отравления) исключены оценки по классам условий труда для всех вредных факторов. Это затрудняет количественную оценку степени вредности и установление связи заболевания с работой.
При проведении АРМ оценку соответствия условий труда гигиеническим нормам выполняют по Руководству P 2.2.2006-05. Этот документ уникален в мировой практике, так как содержит количественные критерии ПР по всем вредным факторам условий труда.
К сожалению, упомянутые приказы № 342н и № 918н Минздравсоцразвития РФ усложняют оценку ПР и затрудняют установление связи нарушений здоровья с работой, что может снизить выявляемость профзаболеваний, которая и так ниже, чем в странах Евросоюза до 17 раз [4]. Это ослабляет профилактическую суть УПР и ставит под вопрос эффективность системы АРМ для защиты здоровья работника.
Путь совершенствования мониторинга здоровья работников - внедрение документов МОТ. С учетом российских реалий необходимо возрождение МСЧ и их взаимодействие со службами охраны труда организаций или создание на их основе служб "Охраны здоровья и безопасности труда" с учетом Конвенции МОТ 161 "О службах гигиены труда", ратификация которой Россией планируется в ближайшее время. Но необходимо решение ряда правовых, организационных и кадровых вопросов.
В последние годы Минздравсоцразвития РФ издал ряд приказов по кадровым вопросам, в частности:
- приказом № 415н от 7 июля 2009 г. утверждены квалификационные требования по специальностям: "гигиена труда" ("врач по гигиене труда") и "профпатология" ("врач-профпатолог");"
- приказом № 541н от 23 июля 2010 г. утверждена квалификационная характеристика для должности "врач-терапевт участковый цехового врачебного участка";
- приказом № 801н от 7 сентября 2011 г. в номенклатуре должностей предусмотрены: врач акушер-гинеколог
цехового врачебного участка; врач по гигиене труда; врач-профпатолог; врач-терапевт участковый цехового врачебного участка; помощник врача по гигиене труда, а также специалист по физиологии труда, специалист по эргономике и др.
Эти приказы в кадровом плане создают хорошую инфраструктуру для служб гигиены (медицины) труда, которые могут быть созданы в целях реализации Конвенции МОТ 161 "О службах гигиены труда".
В методическом плане ГОСТ Р ИСО 31000-2010 [2] поможет организациям управлять рисками. Он не обязателен к сертификации; внедряя стандарт, организация может сравнить свою практику управления рисками с международным опытом. Руководство ИСО 73:2009 Словарь терминов управления рисками дополняет ИСО 31000 списком терминов и определений.
Роль прогнозирования и каузации нарушений здоровья в УПР. Система ПМО действует в стране десятки лет; в последние годы развивается АРМ. Эти две системы зародились в разных ведомствах и пока действуют независимо, хотя их разобщенность снижает эффективность профилактики. Введение в ТК РФ концепции УПР подталкивает их к объединению, возможная основа
- прогнозирование и каузация нарушений здоровья как элемент системы УПР.
В отечественной медицине труда разработана методология ПР. Она позволяет прогнозировать вероятность заболеваний от основных факторов риска на работе [10], а также оценивать степень связи с работой заболеваний, выявляемых при ПМО. Звенья прогнозирования и каузации принципиально важны для УПР, так как они дают количественные оценки априорного и апостериорного рисков с гигиенической и клинической сторон соответственно. Сравнение расчетных (по данным АРМ) и фактических (по данным ПМО) уровней морбидности
- профзаболеваний, болезней, связанных с работой, и общесоматических болезней - позволило бы оценить действенность обеих ветвей объединенной системы и настраивать их.
В настоящее время с помощью прогностических моделей по стандартам Международной организации по стандартизации (ИСО) и данным литературы можно рассчитывать вероятность развития около 3/4 профзаболеваний от шума, вибрации и др., ряда болезней сердечно-сосудистой, нервной систем и других, связанных с работой [10], а также оценить степень связи с работой общих заболеваний, выявляемых при ПМО. Другим важным направлением является применение искусственных нейросетевых алгоритмов.
Определение материнских факторов риска врожденных пороков развития с помощью нейросетевых технологий. Разработана программа с применением технологий искусственного интеллекта, которая позволила определить материнские факторы риска возможного развития врожденных пороков развития (ВПР).
Анализ материалов по 40 параметрам для 2084 женщин показал, что комплекс факторов риска включает такие показатели, как соматические заболевания (органов дыхания, сердечно-сосудистой и эндокринной систем); гинекологические заболевания (воспалительные и невоспалительные заболевания женских половых органов), доброкачественные образования (миомы, кисты), леченое бесплодие, предшествующие беременности; патологию беременности в анамнезе (угроза прерывания беременности, гестоз 1-й половины, железодефицитная анемия, хроническая внутриутробная гипоксия плода,
64
самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды; а также работа во вредных условиях труда (класс условий труда 3). Эти данные согласуются с результатами метаанализа [19].
Выявленные факторы риска были положены в основу модели, позволяющей прогнозировать ВПР отдельных систем с точностью от 70 до 86% (адрес программы - http://neurocomp.ru/cgi-bin/opr/vpr/start.py). На основе этих исследований разработано пособие для врачей по профилактике риска ВПР у женщин, работающих во вредных и(или) опасных условиях труда.
Реализация разработок - в электронном интерактивном директории-справочнике "Оценка профессионального риска" (URL: http://neurocomp.ru/). Справочник включает компьютерные программы для расчета вероятности профзаболеваний и их каузации, а также информационные материалы по отечественным нормам и ГОСТам, стандартам ИСО и документам МОТ и ЕС. Он предназначен для дистанционного консультирования работодателей и работников, врачей по гигиене труда и профпатологов, врачей МСЧ и ЛПУ, специалистов по охране труда организаций, специалистов Роспотребнадзора, Рострудинспекции, ФСС РФ и др., а также учебных целей.
Заключение
Таким образом, реальное направление создания научно обоснованной системы УПР - объединение систем АРМ и ПМО с введением подсистем прогнозирования и каузации. Это будет, возможно, последней точкой в сдвиге гигиенической парадигмы: от статической оценки вреда к динамическому управлению рисками на основе доказательных данных и современных технологий. Внедрение такой системы повысит обоснованность управленческих решений по улучшению условий труда и профилактике нарушений здоровья, связанных с работой.
Литер атура
1. Власов В. В. Введение в доказательную медицину. - М: Медиа Сфера, 2001.
2. ГОСТ Р ИСО 31000-2010. Риск-менеджмент. Принципы и руководство. - М., 2010.
3. Денисов Э. И., Чесалин П. В. // Медицина труда и пром. экол. - 2006. - № 11. - С. 6-14.
4. Денисов Э. И., Прокопенко Л. В., Чесалин П. В. Медицина труда за рубежом. Международные и национальные доку-
менты и практика / Под ред. Н. Ф. Измерова. - М.: РЕИН-ФОР, 2010.
5. Измеров Н. Ф., Капцов В. А., Денисов Э. И., Овакимов В. Г. // Медицина труда и пром. экол. - 1993. - № 3-4.- С. 1-4.
6. Измеров Н. Ф., Денисов Э. И., Молодкина Н. Н. // Медицина труда и пром. экол. - 1998. - № 3. - С. 1-5.
7. ИСО 1999:1990 Акустика. Определение воздействия шума на рабочем месте и оценка его влияния на ухудшение слуха. URL: http://www.standards.ru/document/3620977.aspx (дата обращения: 20.01.2012).
8. Медведев Д. А. Вступительное слово на совещании 6 апреля 2011 г. URL: http://президент.рф/news/10828 (дата обращения: 7.11.2011).
9. МОТ. Конвенции и рекомендации, принятые Международной конференцией труда. - Женева: МБТ, 1991. - Т. 2.
10. Прогнозирование воздействия вредных факторов условий труда и оценка профессионального риска для здоровья работников: Метод. рекомендации. Утв. Научным советом № 45 "Медико-экологические проблемы здоровья работающих" РАМН 9 ноября 2010 г. - М.: НИИ МТ РАМН, 2010.
11. Профессиональный риск для здоровья работников: Руководство / Под ред. Н. Ф. Измерова, Э. И. Денисова. - М.: Тро-вант, 2003.
12. Сафонов А. Л. // Вестн. НИИ труда и соц. страх. - 2011. -№ 1 (6). - С. 27-30.
13. Степанян И. В., Денисов Э. И. // Нейрокомпьютеры: разработка, применение. - 2009. - № 12. - С. 69-74.
14. Стратегия национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года. URL: http://www.scrf.gov.ru/documents/99. html (дата обращения: 20.01.2012).
15. Шохин А. Н. Тезисы выступления на совещании 5 апреля 2011 г. URL: http://рспп.рф/viewpoint/view/53 (дата обращения: 7.11.2011).
16. Anonym. Epidemiologic approach to causation. URL: http:// www.docstoc.com/docs/432974/The-Epidemiologic-Approach-to-Causation (дата обращения: 20.01.2012).
18. ILO. Technical and ethical guidelines for workers’ health surveillance. - OSH N 72. Geneva: International Labour Office, 1998.
19. VriyheidM., Martines D., Mansanares S. et al. // Environ. Health Perspect. - 2011. - Vol. 119, N 5. - P. 598-606.
Поступила 31.01.12
65
